經(jīng)皮內(nèi)固定支架治療骨盆前環(huán)不穩(wěn)定型骨折的臨床研究

胡大蛟 裴濟(jì)民

1)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院 新鄉(xiāng) 453000;2)河南新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院骨科 新鄉(xiāng) 453000

高能量暴力(車禍、塌方、墜落)及低能量暴力(跌傷、撞傷)均是導(dǎo)致骨盆前環(huán)骨折的主要原因。前者多見于青年人群,后者多見于合并骨質(zhì)疏松癥的老年人群[1]。對于不穩(wěn)定型骨盆前環(huán)骨折患者,多需手術(shù)治療。本研究應(yīng)用經(jīng)皮內(nèi)固定支架(percutaneous internal fixation,INFIX)通過增強固定強度,降低了并發(fā)癥風(fēng)險,提高了骨折復(fù)位質(zhì)量,改善了骨盆功能[2-3]?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-01—2021-12新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院骨科行INFIX治療的48例骨盆前環(huán)不穩(wěn)定型骨折患者的臨床資料。男38例,女10例;年齡41.3歲(范圍：25.5～63.6歲)。致傷原因：車禍19例,高處墜落12例,塌方致傷10例,摔(撞)傷7例。損傷嚴(yán)重度評分(ISS)為26.8分(范圍：11～58分)。骨盆骨折(Young and Burgess)分型：20例為不穩(wěn)定側(cè)方壓縮骨折(LC2型和LC3型),23例為APC-Ⅱ型骨盆骨折,5例為復(fù)雜不穩(wěn)定型骨折。所有患者均有骨盆前環(huán)(恥骨支或體部)骨折。

1.2方法全身麻醉,患者取仰臥位。C型臂X線機透視并拍攝骨盆出口位、入口位,以及髂骨斜位片。自雙側(cè)髂前下棘體表投影處作2.5～3.0 cm 的斜形切口,鈍性分離軟組織,于縫匠肌內(nèi)側(cè)緣與闊筋膜張肌之間暴露髂前下棘。注意保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)及其周圍血管。以髂前下棘稍外側(cè)緣為進(jìn)針點,向髂后上棘方向進(jìn)針。透視確定螺釘開口位置后,采用椎弓根開路器建立釘?shù)?并植入合適長度螺釘,使螺釘尾部突出髂前下棘 2.0～4.0 cm,螺釘在骨內(nèi)長度需>6.5 cm。于腹外斜肌腱膜平面作皮下隧道,通過皮下隧道置入預(yù)彎鈦棒。先固定一端,用骨盆復(fù)位鉗復(fù)位骨折后,鎖緊另外一端。C型臂X線機透視確定骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定物位置滿意后,徹底止血,生理鹽水沖洗切口,逐層縫合。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性予以抗生素和加強預(yù)防下肢深靜脈血栓形成措施。術(shù)后均進(jìn)行12個月隨訪,依據(jù)X線攝片結(jié)果適時移除INFIX裝置。末次隨訪時,根據(jù)愛荷華骨盆評分系統(tǒng)(lowa pelvic Score,IPS)[4]標(biāo)準(zhǔn)評價骨盆功能。優(yōu)：85～100分,良：70～84分,可：55～69分,差：<55分。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間為45.3 min(范圍：30～70 min),住ICU時間為6.8 d(范圍：0～15 d),總住院時間為24.6 d(范圍：8～78 d),移除INFIX裝置時間為18.7周(范圍：12～24周)。48例患者中,股外側(cè)皮神經(jīng)損傷/激惹11例(22.9%),移除經(jīng)皮INFIX裝置后,9例(18.7%)患者隨訪期間神經(jīng)癥狀消失,但有2例(4.1%)患者在最近一次隨訪時仍存在神經(jīng)癥狀。5例(10.4%)患者有異位骨化,4例(8.3%)患者在住院期間發(fā)生了靜脈血栓栓塞(VTE),2例(4.1%)患者發(fā)生切口裂開和淺表感染。末次隨訪時的IPS 評分為82.7分(范圍：55～100分)。其中,優(yōu)18例,良21例,可7例,差2例。優(yōu)良率達(dá)81.3%(29/48)。

3 討論

傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療骨盆前環(huán)不穩(wěn)定骨折的創(chuàng)傷較大。外固定支架(anterior pelvic external fixation,APEF)固定前環(huán),雖可改善骨折復(fù)位質(zhì)量,但針道感染和螺紋釘無菌性松動等并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)62%[5],故僅適于在緊急創(chuàng)傷情況下使用,或因故不能行切開復(fù)位內(nèi)固定時使用。INFIX固定骨盆前環(huán)不穩(wěn)定骨折是一種微創(chuàng)技術(shù),是在髂前下棘置入螺釘,并經(jīng)皮下隧道放置預(yù)彎的鈦棒連接固定,以穩(wěn)定骨盆前環(huán)不穩(wěn)定型骨折。在3個月骨折愈合后可取出INFIX裝置[6]。陳俊柱等[7]的研究從理論上論證了INFIX的方法、適應(yīng)證,及其相較于APEF有利于降低感染風(fēng)險、提升患者的舒適度和對護(hù)理需求的優(yōu)勢。

INFIX手術(shù)操作簡單,易于在基層醫(yī)療單位推廣使用。作為手術(shù)團(tuán)隊的一部分,有經(jīng)驗的放射技師在場輔助,對術(shù)中獲得理想的C型臂X線機透視圖像和骨盆X線片是非常重要的,有助于縮短手術(shù)時間,減少手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險。

INFIX治療骨盆前環(huán)不穩(wěn)定型骨折較常見的并發(fā)癥有股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、切口感染和VTE、異位骨化等,以股外側(cè)皮神經(jīng)損傷/刺激發(fā)生率較高[8]。Vaidva等[9]對496例行INFIX治療的骨盆前環(huán)不穩(wěn)定型骨折患者的并發(fā)癥進(jìn)行了綜述,其中股外側(cè)皮神經(jīng)損傷/激惹為26.3%、異位骨化占36%、感染和切口并發(fā)癥發(fā)生率約為3%、股神經(jīng)麻痹占1%。Reichel等[10]的研究發(fā)現(xiàn),股外側(cè)皮神經(jīng)與INFIX螺釘?shù)钠骄嚯x只有2.2 mm。這可以解釋所有文獻(xiàn)中股外側(cè)皮神經(jīng)損傷的高發(fā)生率。本研究在闊筋膜張肌和縫匠肌之間鈍性分離,并注意對保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)的保護(hù)。但由于它的位置比較靠近螺釘,在患者活動時該神經(jīng)可能會在螺釘周圍移動摩擦,或在患者坐位時被螺釘壓迫,而引起神經(jīng)癥狀。故術(shù)后仍有11例患者出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷/刺激癥狀,但在INFIX裝置取出后,僅有2例患者存在股外側(cè)皮神經(jīng)損傷/刺激癥狀(麻木)。隨著時間的推移,我們預(yù)計患者的麻木癥狀會逐漸緩解,但需進(jìn)行更長時間的隨訪,才能收集到最終的神經(jīng)癥狀改善數(shù)據(jù)。本研究中5例(10.4%)患者發(fā)生了異位骨化,在隨訪時拍攝的X線片上,可在髂前下棘處明顯觀察到螺釘原來的位置。經(jīng)過至少12個月隨訪,無1例患者因出現(xiàn)持續(xù)癥狀而需要進(jìn)一步治療,故也不需要使用藥物預(yù)防異位骨化。本研究中還有4例患者在住院期間發(fā)生了VTE。因此,需在骨折發(fā)生12 h內(nèi)開始使用低分子量肝素,除非存在活動性出血或顱內(nèi)出血等禁忌證;為防止手術(shù)中出現(xiàn)意外,對這些患者需盡快放置下腔靜脈濾器,術(shù)后定期行下肢血管超聲檢查,監(jiān)測有否下肢深靜脈血栓形成(DVT)。對VTE的預(yù)防一般需持續(xù)到術(shù)后12周[11-12]。

綜上所述,與APEF比較,INFIX治療骨盆前環(huán)不穩(wěn)定型骨折的適應(yīng)證范圍較寬,并發(fā)癥風(fēng)險相對較小[12],是一種安全、有效的治療手段。