新形勢下醫(yī)療檔案信息化存在問題及優(yōu)化策略

摘 要：醫(yī)療檔案是醫(yī)院的重要資料，做好醫(yī)療檔案的科學(xué)管理工作，可以為醫(yī)院提供可靠支持，不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。本文論述了醫(yī)療檔案管理工作的重要意義，從分析醫(yī)療檔案普遍存在的問題著手，并對現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)檔案工作發(fā)展趨勢以及開展的現(xiàn)狀進行了分析，提出了優(yōu)化策略，希望具有借鑒意義。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療檔案；信息化；管理

醫(yī)療檔案管理水平可以直接體現(xiàn)醫(yī)院綜合實力，當下愈來愈多的醫(yī)院管理者已經(jīng)意識到醫(yī)療檔案在醫(yī)院工作中不容小視，傳統(tǒng)的檔案管理模式已經(jīng)無法適應(yīng)醫(yī)院的發(fā)展要求。在大數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)時代，互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)的發(fā)展為醫(yī)療檔案管理創(chuàng)造了新的機會。醫(yī)院管理層需要跟隨時代的步伐，不斷完善管理模式，才能使檔案管理具備可持續(xù)性。對存在的問題加以改進，彌補不足，提高工作效率，這就要求醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層在信息化的背景下，對當前醫(yī)院檔案管理工作的分析和研究，探索出最適合醫(yī)院實際的檔案信息化管理策略。

1 醫(yī)院檔案信息化管理的意義

1.1 有助于增強醫(yī)院綜合實力

從醫(yī)療檔案的定義來看，其記載了醫(yī)院建院至今的發(fā)展歷程，梳理醫(yī)療檔案可以探尋不同時期的醫(yī)療事件及人物記錄的發(fā)展規(guī)律。這在建設(shè)現(xiàn)代化強院建設(shè)中有著不可替代的作用。醫(yī)療檔案還承載較強的歷史意義，其能夠?qū)⒉∪藦娜朐旱脑\斷、住院期間的治療以及出院愈后進行全過程的記錄，因此，醫(yī)療檔案能夠通過將每個個案的數(shù)據(jù)為今后醫(yī)院綜合服務(wù)的發(fā)展提供指引。醫(yī)療檔案信息化能夠通過網(wǎng)絡(luò)云計算大數(shù)據(jù)對檔案進行有效的采集和保存，醫(yī)護人員在信息化平臺上調(diào)取資料會極為高效，最大可能地實現(xiàn)資源共享，為醫(yī)生的臨床診治提供必要地輔助支持。不久的將來，醫(yī)療檔案信息化建設(shè)將會以大數(shù)據(jù)為核心，借助人工智能、云計算，提高醫(yī)院檔案管理能力進而提升醫(yī)院核心競爭力，從而推動醫(yī)院綜合實力的飛躍。

1.2 資源共享，提高效率

醫(yī)療檔案在傳統(tǒng)管理模式中利用率較低，難以將檔案資源形成共享。而在信息化管理模式中，檔案得到重新整理，所有電子化檔案都存儲到統(tǒng)一的檔案管理平臺中，用戶只需要登錄就可以快速搜索檔案資料。傳統(tǒng)的醫(yī)療檔案管理工作，以人力為主，在收集整理中極易出差錯。因檔案數(shù)量及其種類較多，傳統(tǒng)的紙質(zhì)版檔案都放置在檔案庫中，不僅需要占據(jù)較大的面積，而且在調(diào)閱利用檔案過程中比較煩瑣，在一定程度上影響醫(yī)療檔案的使用效率，很難做到檔案資源共享。醫(yī)院檔案信息化后，不僅節(jié)約了檔案查找的時間，更能提高了檔案利用的效率。

1.3 建立個體化醫(yī)療檔案

醫(yī)學(xué)中有一個熱點課題就是建設(shè)個體化醫(yī)療，個體化醫(yī)療能夠有效降低并發(fā)癥發(fā)生率以及醫(yī)療費用已經(jīng)成為專家共識。利用已建成的醫(yī)療檔案信息化管理平臺，醫(yī)院可以針對每一個患者打造專屬的醫(yī)療檔案，主要是幫助患者及時記錄各個階段的身體健康情況以及相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)和信息，進一步制定出適合每位患者獨特的、最優(yōu)的預(yù)防和治療方案，為醫(yī)生診治病情提供了輔助支持，提高診治的針對性，從而取得較好的臨床療效。醫(yī)生可以利用信息化平臺對患者進行遠程診斷，徹底變革傳統(tǒng)的就診方式，極大地縮短患者就診等候時間，能大幅度提升醫(yī)院診療效率，對人民群眾看病難問題的，具有直接的推動作用。

1.4 統(tǒng)計醫(yī)療數(shù)據(jù)，規(guī)劃醫(yī)院的發(fā)展

病案能夠直接有效地反映醫(yī)療工作質(zhì)量和經(jīng)濟效益。醫(yī)院的臨床水平和醫(yī)療服務(wù)精神在病案中能夠直接體現(xiàn)，如是否有充足的診斷依據(jù)、治療方案是否正確，治療方案是否合理有效，是否對病人負責(zé)等都會從病案中得到最直接的反映。所以病案不僅僅記載著患者在院期間診治的情況，更是醫(yī)護技術(shù)水平和責(zé)任心的最好的體現(xiàn)。另外，病案是醫(yī)療統(tǒng)計準確、及時、系統(tǒng)和完整的原始資料。年度總結(jié)時，統(tǒng)計就診人次、就診病種、護理質(zhì)量、醫(yī)療事故、某些疾病診斷治療質(zhì)量、傳染病上報情況、出入院數(shù)量、床位使用率等，都必須有病案做依據(jù)。醫(yī)療檔案信息化后，統(tǒng)計數(shù)據(jù)更加便捷，能夠從中挖掘患者就診病種趨勢，設(shè)置新興科室，打造優(yōu)勢病種，以順應(yīng)時代發(fā)展潮流，為建設(shè)特色現(xiàn)代化強院打下堅實的基礎(chǔ)。

2 醫(yī)療檔案管理存在的問題

2.1 重視程度較低

醫(yī)院管理層對檔案工作的重視度較低是醫(yī)療檔案管理中首要問題，亦是關(guān)鍵問題。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層往往傾向于臨床新技術(shù)開展、高新設(shè)備購入以及高學(xué)歷、高新人才的引進，由于醫(yī)療檔案管理不能直接轉(zhuǎn)化為經(jīng)濟效益，管理層對醫(yī)療檔案方面的關(guān)注自然就少，未能意識到檔案管理在醫(yī)院工作中的具有重要地位，導(dǎo)致人浮于事和形式主義的情況時常發(fā)生，檔案管理理念還是停留在紙質(zhì)版檔案管理的理念中，還是簡單的檔案收集和存檔就是檔案管理。因此，檔案管理往往只是一收了之，沒有把檔案看作是一個活的數(shù)據(jù)庫，不能對檔案資源進行充分的挖掘和利用。特別是各科室的醫(yī)療檔案具有差異性，很多情況下，沒有意識到在全院工作中醫(yī)療檔案管理具有獨特的串聯(lián)功能，在工作中檔案管理被看作為只是簡單分類和歸檔，難以滿足醫(yī)院工作的實際需求[1]。各部門之間的協(xié)作性不高，很難保障醫(yī)療檔案信息采集的時效性和整理的真實性，對醫(yī)療檔案整體質(zhì)量產(chǎn)生負面影響。

2.2 檔案管理體制不健全，采集使用率較低

由于缺乏完善科學(xué)的醫(yī)療檔案管理機制，導(dǎo)致檔案接收不及時，部門之間的檔案資源缺乏優(yōu)化整合。多數(shù)醫(yī)院沒有設(shè)置專職的檔案管理崗位，未建立良性的考評獎懲標準，導(dǎo)致檔案管理工作不夠完善及人員職責(zé)不明，就會造成在工作中相互推脫責(zé)任，檔案管理工作相當形式化，這就為醫(yī)療檔案管理工作的持續(xù)發(fā)展帶來諸多不便，更不利于未來醫(yī)療檔案更好的利用[2]。隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷擴大和就診人次數(shù)量的增加，醫(yī)療檔案工作復(fù)雜性的特點日益凸顯，檔案資料也逐漸具有多樣性和海量化的特點，如果僅僅依靠傳統(tǒng)的手工管理模式和紙質(zhì)的檔案管理，就會給醫(yī)院實際工作帶來巨大的負擔(dān)和不便，同時大大降低醫(yī)療工作效率，更會對醫(yī)療質(zhì)量造成難以想象的影響。傳統(tǒng)的手工管理與紙質(zhì)檔案相結(jié)合的管理模式與醫(yī)院的信息化發(fā)展已經(jīng)嚴重不相匹配，對于信息化技術(shù)和新設(shè)備的投入傾向依然太低，對于手工操作的老舊模式未能及時轉(zhuǎn)變，更沒有結(jié)合就診病人的實際需求對信息化管理系統(tǒng)實施優(yōu)化升級，致使醫(yī)療檔案管理效率低下，較容易出現(xiàn)資源分配不均的情況。系統(tǒng)功能的單一化問題顯著，這就導(dǎo)致在醫(yī)療檔案資料使用效率低下，更談不上深入開發(fā)利用。

2.3 檔案管理人員業(yè)務(wù)水平急需提升

目前我國大部分基層醫(yī)院檔案管理人員都是行政部門人員兼職，多是醫(yī)院注重他們的工作能力，但是忽略了檔案管理工作具有很強的專業(yè)性，在實際工作中就很容易造成檔案管理雜亂無章的現(xiàn)象。部分醫(yī)療檔案管理人員的專業(yè)基礎(chǔ)薄弱，也會對整體管理成效產(chǎn)生負面影響。由于體制編制數(shù)量較為緊張，在檔案管理中常常出現(xiàn)兼職的情況，極易造成工作中出現(xiàn)差錯，無法保障檔案的安全性。安排兼任人員就導(dǎo)致崗位人員流動的可能性增加，不能制定長期有效的培訓(xùn)方案，影響了整體管理水平的提升。管理人員專業(yè)素養(yǎng)有待提高，在信息化的背景下，檔案采集對專業(yè)性要求很強，應(yīng)當具有檔案知識、信息化知識與一體相關(guān)專業(yè)的人員擔(dān)任。當下檔案管理人員其專業(yè)素養(yǎng)與專業(yè)要求之間仍有懸殊，難以滿足檔案管理工作的需求[3]。

2.4 ?醫(yī)療檔案硬件設(shè)施等物質(zhì)資源的投入不足

受當前社會醫(yī)療需求及醫(yī)院經(jīng)營收入等方面的影響，諸多醫(yī)院將工作重心都集中在醫(yī)學(xué)科研及臨床等業(yè)務(wù)方面，這就造成醫(yī)院檔案的維護管理工作往往投入有限，分配資金就更加不足。很多醫(yī)院因為自身醫(yī)療臨床面積占比較少，所以檔案管理區(qū)域常與辦公區(qū)域等混用，專門的醫(yī)療管理檔案室相當少，醫(yī)療檔案管理室的整體規(guī)劃不科學(xué)，面積逼仄，各種不同類型的檔案被混放在一起，功能分區(qū)規(guī)劃不合理，檔案的收集管理和檔案存放使用地點公用，不符合我國當前在檔案管理方面的要求，同時，不及時地對老舊的檔案管理設(shè)備更新在一定程度上阻礙了檔案管理工作的進一步發(fā)展。

3 醫(yī)療檔案管理信息化優(yōu)化對策

3.1 建立并完善良好的檔案管理制度

針對醫(yī)院規(guī)模龐大的就診檔案信息，完善的檔案管理制度就顯得尤為重要，它能夠保障醫(yī)院檔案管理的有效運行。因此，醫(yī)院在設(shè)立醫(yī)療檔案信息化管理體制中，要著眼于未來可持續(xù)發(fā)展的需要，在以往醫(yī)療檔案管理基礎(chǔ)上，細化規(guī)章制度，融合先進的管理理念，進而打造系統(tǒng)性的醫(yī)療檔案管理制度，不僅對檔案管理的標準進行規(guī)定，同時還要細化到對每個流程以及經(jīng)辦人進行具體的規(guī)定，這樣才能保證檔案的利用符合制度，不僅能夠提高工作效率，同時保證檔案管理中的安全性，更是能夠讓檔案管理工作愈加規(guī)范[4]。所以當務(wù)之急是結(jié)合醫(yī)院內(nèi)部的運行體系，制定出一套適合醫(yī)院實際情況的檔案管理制度。對檔案信息的價值進行合理的區(qū)分，對檔案管理工作制定詳細的工作要求。

3.2提高醫(yī)療檔案建設(shè)的重視程度

積極宣傳醫(yī)療檔案工作，使醫(yī)院的中高層領(lǐng)導(dǎo)及各科室負責(zé)人都認識到醫(yī)院檔案是醫(yī)院工作的重要組成部分，把醫(yī)療檔案視為寶貴的數(shù)據(jù)庫，意識到檔案的重要作用不容忽視，愈來愈多高水平發(fā)展的強院通過實踐證實，醫(yī)療檔案的重要度與醫(yī)院醫(yī)療水平乃至綜合實力的穩(wěn)固提高成正比。領(lǐng)導(dǎo)層提高醫(yī)院檔案管理的地位，制定一系列檔案管理工作相關(guān)制度，持續(xù)增強對檔案工作管理的重視度。與此同時，對當下檔案管理中存在的缺陷定期或不定期地進行調(diào)研分析，具體解決在實際工作中遇到的問題和存在的欠缺，結(jié)合實際工作的需求加快檔案信息化管理建設(shè)的逐步推進。同時，在醫(yī)療檔案管理硬件配套設(shè)施方面應(yīng)給予充分滿足，比如設(shè)置單獨的檔案管理室并配備除濕機、加濕器、防磁柜、文件消毒柜等檔案必要的配套設(shè)施。

3.3 重視檔案管理人員業(yè)務(wù)能力的培養(yǎng)

為了更好推動醫(yī)療檔案的管理建設(shè)，醫(yī)院應(yīng)大力引進和培養(yǎng)一批業(yè)務(wù)水平強、具有信息化專業(yè)背景的檔案信息化管理人才隊伍，提高檔案管理人員的業(yè)務(wù)水平，總結(jié)和探索檔案管理的科學(xué)性方法，打造一批優(yōu)秀的具有檔案管理基本知識與信息技術(shù)技能的高水平復(fù)合型人才，進而帶動醫(yī)院檔案管理信息化水平。醫(yī)院可以定期或不定期組織工作人員進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，從而充實其專業(yè)知識。通過定期培訓(xùn)學(xué)習(xí)，確保醫(yī)院檔案建設(shè)的質(zhì)量。作為檔案管理人員一定要端正工作態(tài)度，積極主動學(xué)習(xí)，對工作進行查漏補缺，不斷提高自己的技能，彌補工作中的不足。認識到采集和上傳的每一條數(shù)據(jù)都會對病患產(chǎn)生一定的影響，認真對待工作也是對每一個生命的尊重。此外，不斷將醫(yī)院檔案管理人員外派到發(fā)達區(qū)域?qū)W習(xí)先進的檔案管理模式和規(guī)范化的管理知識，把學(xué)到的寶貴經(jīng)驗與本院實際相結(jié)合，做到舉一反三，進一步推動醫(yī)院檔案管理制度的轉(zhuǎn)型和優(yōu)化升級。

3.4 制定合理健全的檔案管理考核機制

建立健全檔案管理考核制度，把檔案管理工作與各部門的醫(yī)療工作的考評看齊，以考評促發(fā)展?？荚u內(nèi)容需結(jié)合院方實際情況，制定詳細合理的獎懲細則，檔案管理工作與個人評優(yōu)評先等考核掛鉤，確?？荚u機制的科學(xué)性、持續(xù)性、導(dǎo)向性。通過考核調(diào)動檔案管理人員的主觀能動性，自發(fā)地去學(xué)習(xí)醫(yī)療檔案的管理經(jīng)驗，提高自身的業(yè)務(wù)水平，增強對檔案管理的意識，提高重視程度[5]。

3.5 醫(yī)療檔案信息化必須保護患者隱私權(quán)

隨著公民隱私權(quán)意識的不斷增強，醫(yī)療機構(gòu)需要重視加強對患者隱私權(quán)的保護，這對提升目前醫(yī)患信任度、促進醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展有非常重要的意義，不能讓患者因泄露隱私導(dǎo)致二次身心傷害。維護醫(yī)患關(guān)系良性發(fā)展，提供和諧就醫(yī)氛圍，就需要在醫(yī)療檔案的采集、保存和共享過程中使用加密技術(shù)。在大網(wǎng)絡(luò)時代下，信息化管理系統(tǒng)面臨各種因素的風(fēng)險，如網(wǎng)絡(luò)病毒入侵和黑客惡意攻擊等，導(dǎo)致系統(tǒng)崩潰，數(shù)據(jù)泄露，因此還應(yīng)該做好系統(tǒng)安全防護工作。以身份訪問認證、加密技術(shù)等為基礎(chǔ)，打造堅牢的醫(yī)院檔案防御系統(tǒng)，確保檔案信息的安全性及保密性，防止信息泄露而造成嚴重損失。規(guī)范工作人員的操作行為，設(shè)置不同檔案的涉密等級以及相對應(yīng)的管理權(quán)限，以免因操作失誤或者不規(guī)范而影響安全性。最重要的是檔案的安全不能只停留在喊口號，更需要層層落實，制定行之有效的責(zé)任追究制度，不斷提高檔案安全意識，做到防患于未然、未雨綢繆。

提高醫(yī)學(xué)檔案管理工作的質(zhì)量，就要意識到醫(yī)療檔案信息化的重要性，健全醫(yī)院檔案管理機制，不斷提高檔案管理工作人員的專業(yè)素質(zhì)，持續(xù)加強檔案管理工作資金投入，完善基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，通過檔案考評獎懲機制，提高管理重視度，推動醫(yī)學(xué)檔案信息化方向發(fā)展，確保檔案管理真實性、完整性和準確性，為醫(yī)院工作發(fā)展提供更堅實的保障。

參考文獻

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[5]喬曼，王國倩.醫(yī)院檔案管理規(guī)范化建設(shè)新模式探討[J].中國標準化，2021（18）：138-140.

作者簡介：李艷，大學(xué)學(xué)歷，駐馬店市中醫(yī)院館員，研究方向：檔案管理。