基于多學(xué)科合作的延續(xù)護理路徑在膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后恐動癥患者中的應(yīng)用

鄭麗麗 王桂芬 汪瑾

膝關(guān)節(jié)周圍骨折是常見的骨科疾病,其中以股骨遠(yuǎn)端骨折、髕骨骨折和脛骨近端骨折發(fā)生率最高,常造成膝關(guān)節(jié)僵化[1]。膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜,靈活度大,損傷后功能恢復(fù)時間長,術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)程度及速度有賴于患者進行康復(fù)鍛煉的依從性水平。但恐動癥患者術(shù)后因為害怕活動或運動引起疼痛或造成膝關(guān)節(jié)的二次損傷而不愿意進行康復(fù)鍛煉,進而影響膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)[2]。研究表明,多學(xué)科合作的延續(xù)護理模式,在促進內(nèi)外科患者康復(fù)、提高患者自我護理能力方面效果顯著[3-5]。為此,筆者對選取的2020年50例膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后恐動癥患者,在多學(xué)科合作的基礎(chǔ)上,對其采取延續(xù)護理路徑化措施,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019至2020年膝關(guān)節(jié)周圍骨折、入住我院創(chuàng)傷骨科行手術(shù)治療,且術(shù)后恐動癥陽性患者100%為研究對象?；颊吆图覍僮栽竻⒓舆@項研究,醫(yī)院倫理委員會已通過此研究。選取2019年入院的50例作為對照組,實施常規(guī)延續(xù)護理措施,2020年入院的50例作為觀察組,實施基于多學(xué)科合作的路徑化延續(xù)護理措施。2組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般情況比較 n=50,例

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合膝關(guān)節(jié)周圍骨折臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),順利經(jīng)過手術(shù)治療者;②隨訪時間≥3個月;③具備信息文化溝通交流能力;④術(shù)后經(jīng)篩查恐動癥陽性患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①先天性骨病、骨腫瘤、能導(dǎo)致病理性骨折的疾病;②合并精神障礙、無法溝通或無法配合完成隨訪者③年齡<10歲、>70歲。

1.3 方法

1.3.1 組建多學(xué)科協(xié)作的延續(xù)小組:組員有骨科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生、健康管理師、藥劑師及骨科?？谱o士、康復(fù)科護士等,共10名。其中高級職稱4名,中級職稱6名;碩士3人,本科7人。骨科科主任及護士長負(fù)責(zé)監(jiān)督項目實施;骨科?？谱o士負(fù)責(zé)患者術(shù)后恐動癥篩查、評估,制定管理方案和工作流程,收集管理患者資料;康復(fù)師負(fù)責(zé)術(shù)后康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)、效果的評價;健康管理師及藥劑師分別負(fù)責(zé)心理、飲食方面的指導(dǎo)和藥物使用方面的指導(dǎo)工作;骨科醫(yī)師負(fù)責(zé)診療,查看傷口及骨折愈合、評估疼痛等情況,制訂治療方案。建立延續(xù)醫(yī)護患微信群,納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者,延續(xù)小組通過面對面(門診定期復(fù)查)、微信群以及家庭隨訪的方式對患者進行指導(dǎo)和評估。

1.3.2 制定膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后延續(xù)護理需求調(diào)查表:制定膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后延續(xù)護理需求調(diào)查表。包括患者一般情況、延續(xù)性(出院后)護理需求方式、出院后最希望的健康教育形式、出院后疾病相關(guān)需求、心理社會支持及開放性問題共6個方面。門診、電話、網(wǎng)絡(luò)和上門入戶訪視的形式是患者出院后最希望的隨訪方式;健康宣教處方、彩色圖片、動態(tài)小視頻是患者出院后最希望接受的健康教育的形式;出院后疾病需求包括骨折知識、飲食指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉、安全用藥、傷口護理和觀察、疼痛護理、下地活動、居家環(huán)境需要改造程度共8個方面的需求;心理社會支持包括出院后需要來自家人、親友的支持程度、需要心理情緒控制與調(diào)節(jié)方法的程度、需要社交的程度;開放性問題:出院后其他需求有哪些、對這些其他需求的程度。其中在出院后疾病需求、心理社會支持及開放性問題需求程度中,設(shè)定了非常需要、比較需要、不確定、不太需要及完全不需要5個選項。

1.3.3 制定膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后延續(xù)護理路徑表:膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后延續(xù)護理需求調(diào)查表100份,回收100份,有效回收率100%。調(diào)查結(jié)果:有需求占比=(非常需要+比較需要)人數(shù)/總?cè)藬?shù)。多學(xué)科共同制定膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后傷口觀察和護理、疼痛治療和護理、功能鍛煉、行走及骨科助行器具使用方面的內(nèi)容; 飲食根據(jù)《中國居民膳食指南(2016)》并結(jié)合骨折特點,做好計劃;健康管理師通過評估患者心理狀態(tài)及社會支持程度,制定了一系列建立正面情緒的措施。最后結(jié)合臨床經(jīng)驗及檢索結(jié)果,初步形成膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后延續(xù)護理路徑。邀請骨科、康復(fù)科和護理專家共9名,年齡39～60歲,平均(48.0±6.42)歲;工作年限11～39年,平均(23.1±8.01)年;其中碩士4名,本科5名;職稱有教授2名,副教授3名,副主任護師2名, 主管護師及主管康復(fù)師各1名;工作領(lǐng)域有創(chuàng)傷醫(yī)療4名,關(guān)節(jié)醫(yī)療1名,康復(fù)醫(yī)療1名,骨科護理3名。通過召開2次專家工作會議,對初步制定的路徑內(nèi)容進行循證和修訂完善。專家權(quán)威系數(shù)為0.71,表明路徑內(nèi)容科學(xué)、可信。延續(xù)小組根據(jù)專家建議對完成的路徑內(nèi)容進行最終修改。見表2。

表2 膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后延續(xù)護理服務(wù)需求程度 n=100,%

1.3.4 膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后延續(xù)護理路徑表[6-9]內(nèi)容:①訪視時段:出院前1～3 d、術(shù)后3周、術(shù)后4～6周、術(shù)后7～10周、術(shù)后11～14周。②護理措施:包括生物(疼痛、功能鍛煉、行走、切口護理及飲食)、心理、社會3方面。③訪視方式:出院前1～3 d,面對面及微信。出院后電話、微信、面對面、家庭隨訪。④訪視內(nèi)容:疼痛、情緒、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動度、生活質(zhì)量、傷口、飲食及家庭支持情況,術(shù)后11～14周要訪視重返工作準(zhǔn)備度及滿意度。

1.3.5 觀察組:按照路徑內(nèi)容,制定醫(yī)護膝關(guān)節(jié)周圍骨折相關(guān)理論、操作培訓(xùn)計劃,醫(yī)護經(jīng)培訓(xùn)并考核通過后方可加入延續(xù)工作小組。①入院后建立醫(yī)護患家屬延續(xù)護理微信群,出院前患者和家屬也參與到患者康復(fù)計劃制定中,出院后家屬也參與到對患者每日康復(fù)鍛煉的督促中。②兩名主管護師負(fù)責(zé)建立患者檔案表,根據(jù)路徑結(jié)合患者康復(fù)情況進行隨訪并詳細(xì)記錄回訪情況和時間。③骨科每一治療小組醫(yī)師、責(zé)任護士及傷口造口?？谱o士各1名、康復(fù)科醫(yī)師、健康管理師各1名,在微信群內(nèi)根據(jù)延續(xù)護理路徑表內(nèi)容并結(jié)合患者康復(fù)情況,進行健康指導(dǎo)及為患者答疑。④醫(yī)護患通過微信群或電話預(yù)約門診復(fù)查時間,術(shù)后復(fù)查時間為術(shù)后1、2、3個月,門診復(fù)查時醫(yī)護詳細(xì)記錄、評估患者康復(fù)情況并進行宣教指導(dǎo)。

1.3.6 對照組:實施傳統(tǒng)的出院后護理模式,術(shù)后1、2、3個月,患者于門診復(fù)診,骨科醫(yī)師予以評估、診療及指導(dǎo)。

1.4 觀察指標(biāo) 分別在術(shù)后1、2、3個月評估患者功能鍛煉依從性得分、恐動癥得分及膝關(guān)節(jié)功能評分。 (1)骨科患者功能鍛煉依從性量表[10],用于評價骨科患者功能鍛煉依從性,共16個條目,采用Likert5級評分法,計1(根本做不到)～5(完全做得到)分,總分越高表明術(shù)后患者功能鍛煉依從性越好,本研究 Cronbach’s α系數(shù)為0.873。(2)恐動癥Tampa評分表(Tampa scale of kinesiophobia,TSK)。用于評價骨科患者的恐動癥水平,運用胡文[11]漢化版本,共17個條目,采用4級評分,計1(強烈不同意)～4(強烈同意)分,總分17～68分,其中4個條目(4,8,12,16)呈反向計分,>37分評定為恐動癥陽性,總分越高說明恐動癥水平越高。(3)美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分(hospital for special surgery knee score,HSS評分)[12]。用于進行評價膝關(guān)節(jié)功能,由關(guān)節(jié)評分和功能評分組成,總分越高說明膝關(guān)節(jié)功能越好。依據(jù)評分分為4個等級:優(yōu)(80～100分)、良(70～ 79分)、一般(60～69分)、差(<60分)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件,2組術(shù)后1、2、3個月的功能鍛煉依從性得分、恐動癥得分、膝關(guān)節(jié)功能得分比較用重復(fù)測量的方差分析,術(shù)后1個月2組關(guān)節(jié)活動度比較采用t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組不同時間功能鍛煉依從性得分比較 對照組及觀察組于術(shù)后1、2、3個月的功能鍛煉依從性時間效應(yīng),組間效應(yīng)和交互效應(yīng)顯著(P<0.05)。見表3。

表3 2組不同時間功能鍛煉依從性比較 n=50,分,

2.2 2組不同時間恐動癥得分比較 對照組及觀察組于術(shù)后1、2、3個月的恐動癥得分時間效應(yīng),組間效應(yīng)和交互效應(yīng)顯著(P<0.05)。見表4。

表4 2組不同時間恐動癥得分比較 n=50,分,

2.3 2組不同時間膝關(guān)節(jié)功能得分比較 對照組及觀察組于術(shù)后1、2、3個月的膝關(guān)節(jié)功能得分時間效應(yīng)、組間效應(yīng)和交互效應(yīng)顯著(P<0.05)。見表5。

表5 2組不同時間膝關(guān)節(jié)功能得分比較 n=50,分,

2.4 2組功能鍛煉依從性得分時間效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng) 不同時間2組患者膝關(guān)節(jié)功能鍛煉依從性得分時間效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng)顯著(均P=0.000)。100例患者隨著出院時間向后遞推,患者功能鍛煉依從性水平發(fā)生顯著變化,呈現(xiàn)下降趨勢;組間對比,2組患者出院后實施不同的延續(xù)護理措施會對患者功能鍛煉依從性得分造成顯著性影響,2組患者在術(shù)后三個不同時間點的功能鍛煉依從性得分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000);2組圖形狀不一致,表明2組患者隨著時間變化功能鍛煉依從性走勢不一致,二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。見圖1。

圖1 2組患者不同時間功能鍛煉依從性得分圖

2.5 2組恐動癥得分時間效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng) 不同時間2組患者恐動癥得分時間效應(yīng)、組間效應(yīng)顯著(均P=0.000),交互效應(yīng)不顯著(P=0.610),100例患者隨著出院時間向后遞推,患者恐動癥水平發(fā)生顯著變化,呈現(xiàn)下降趨勢;組間對比,2組患者出院后

實施不同的延續(xù)護理措施對患者恐動癥得分有顯著性影響,2組患者在術(shù)后3個不同時間點的恐動癥水平比較均有顯著差異性(均P=0.000);圖22組圖形狀一致,表明2組患者隨著時間變化恐動癥水平走勢一致,二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.610)。見圖2。

圖2 2組患者不同時間恐動癥得分圖

2.6 2組膝關(guān)節(jié)功能得分時間效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng) 不同時間2組患者膝關(guān)節(jié)功能評分時間效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng)顯著(均P=0.000),100例患者隨著出院時間向后遞推,患者膝關(guān)節(jié)功能評分發(fā)生顯著變化,呈現(xiàn)改善趨勢;組間對比,2組患者出院后實施不同的延續(xù)護理措施對膝關(guān)節(jié)功能評分有顯著性影響,術(shù)后1個月2組患者的膝關(guān)節(jié)功能評分比較無明顯差異(P=0.621),然對照組膝關(guān)節(jié)活動度(105.58±5.81)°和觀察組膝關(guān)節(jié)活動度(112.73±7.55)°,在術(shù)后1個月比較有顯著差異性(t=5.293,P=0.000)。隨著時間遞推,膝關(guān)節(jié)功能評分在術(shù)后2個月及術(shù)后3個月比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P=0.000);2組圖形狀不一致,表明2組患者隨著時間變化膝關(guān)節(jié)功能評分走勢不一致,二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。見圖3。

圖3 2組患者不同時間膝關(guān)節(jié)功能得分圖

3 討論

3.1 基于多學(xué)科合作的延續(xù)護理路徑可提高膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后患者功能鍛煉依從性 類似郭玉茹等[13]的研究結(jié)果。分析原因:(1)延續(xù)護理路徑的制定是基于調(diào)查患者需求和多學(xué)科合作的基礎(chǔ)上,內(nèi)容針對性和專業(yè)性更強,其中康復(fù)鍛煉需求占比達(dá)96%;(2)醫(yī)護患家屬合作共同參與到患者出院后的整個康復(fù)鍛煉過程中,醫(yī)護制定個體化的康復(fù)方案,通過多種方式全程指導(dǎo),醫(yī)護家屬全程督促、支持,有效避免了患者對康復(fù)計劃的疑慮,掌握了更多康復(fù)知識,使患者樹立了科學(xué)認(rèn)知。2組患者功能鍛煉依從性水平伴隨出院時間的遞推不斷降低,究其原因,伴隨膝關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù),部分患者未按要求堅持膝關(guān)節(jié)的活動鍛煉,圖1中對照組表現(xiàn)的更為明顯,由此可見家屬對患者出院后活動鍛煉的督促、支持尤其重要,骨科醫(yī)護人員也需關(guān)注患者出院后的活動鍛煉依從性情況。

3.2 基于多學(xué)科合作的延續(xù)護理路徑可降低膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后患者恐動癥水平 可能有以下原因:基于患者需求基礎(chǔ)上,各專科醫(yī)護開展?？菩缘闹笇?dǎo)糾正了患者對術(shù)后康復(fù)運動會造成膝關(guān)節(jié)損傷的錯誤認(rèn)知,減少甚至避免了患者對術(shù)后活動的恐懼心理;文字、圖片、視頻、門診復(fù)診及上門隨訪也起到了引導(dǎo)患者的作用;2組患者隨著時間變化恐動癥水平走勢一致,可能是由于患者出院后經(jīng)過定期復(fù)診,疼痛控制比較理想的結(jié)果。2組患者恐動水平隨時間遞推顯著降低,究其原因,伴隨膝關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù),疼痛程度逐漸降低,恐動水平隨之逐步降低。

3.3 基于多學(xué)科合作的延續(xù)護理路徑可促進膝關(guān)節(jié)功能康復(fù) 可能與延續(xù)護理路徑的實施可以提高患者功能鍛煉依從性、使患者恐動水平下降有關(guān),術(shù)后針對性的康復(fù)方案、骨科及康復(fù)科醫(yī)師的專業(yè)指導(dǎo),使得患者能夠自愿遵從醫(yī)護建議進行康復(fù)鍛煉,家屬共同參與并支持,增加了患者康復(fù)的信心,所以加速了膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。2組患者膝關(guān)節(jié)功能雖逐漸恢復(fù),但術(shù)后3個月關(guān)節(jié)功能評分顯示仍有患者膝關(guān)節(jié)功能仍處于一般及良好水平,作為骨科醫(yī)護人員仍需加強關(guān)注這類患者膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)狀態(tài),堅持長期的隨訪與評估體系。

本研究基于大量循證,經(jīng)過兩次專家會議及多學(xué)科開展合作,實施了針對膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后患者的延續(xù)護理路徑措施,結(jié)果表明延續(xù)護理路徑的實施可以提高膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后患者功能鍛煉依從性,降低恐動水平,提高關(guān)節(jié)功能。