影響富血小板血漿聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療III 度半月板損傷膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間的因素分析

譚晉殿 ，胡華明 ，楊 松 ，林堅(jiān)平 ，吳巨峰

（1）海南省人民醫(yī)院/海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，海南 ?？?570311;2）湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院骨外一科，湖北 宜昌 443000;3）海南省人民醫(yī)院/海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院輸血科，海南 ?？?570311）

半月板損傷是膝關(guān)節(jié)最常見(jiàn)、并需及時(shí)治療的疾病類型之一，治療不及時(shí)或治療不當(dāng)往往可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙，甚至誘發(fā)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[1]。半月板損傷后的治療有保守治療和手術(shù)治療2 大類，III 度半月板損傷一般需要采取半月板切除和半月板成形手術(shù)治療；相較于半月板切除手術(shù)，半月板成形手術(shù)在改善患者疼痛、促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面效果更佳[2]。從臨床來(lái)看，盡管半月板成形手術(shù)在治療半月板損傷方面取得了進(jìn)步，仍有相當(dāng)部分患者術(shù)后恢復(fù)不佳，出現(xiàn)關(guān)節(jié)黏連、關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥，最終導(dǎo)致下肢運(yùn)動(dòng)功能下降及肌肉萎縮，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。因此，手術(shù)和非手術(shù)生物輔助方法聯(lián)合治療III 度半月板損傷越來(lái)越受到關(guān)注。

目前來(lái)看，生物輔助的富血小板血漿聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療半月板損傷療效確切[4?5]。但是，在臨床中仍然有部分患者在上述治療后伴有半月板愈合不良、膝關(guān)節(jié)功能下降等，筆者認(rèn)為可能與年齡、膝關(guān)節(jié)負(fù)重、膝關(guān)節(jié)伴隨損傷等因素有關(guān)。因此，有必要以III 度半月板損傷的患者為研究對(duì)象，分析富血小板血漿聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響因素，為臨床制定合理術(shù)式治療III 度半月板損傷患者和有效干預(yù)患者康復(fù)提供借鑒，現(xiàn)將研究情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

將2020 年10 月1 日至2022 年08 月20 日在海南省人民醫(yī)院骨科診斷為III 度半月板損傷并行半月板成形手術(shù)并富血小板血漿的97 例患者納入研究，患者一般資料見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料 [（）/n]Tab.1 The common resource of the included patients[（）/n]

表1 患者一般資料 [（）/n]Tab.1 The common resource of the included patients[（）/n]

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《實(shí)用骨科學(xué)》[6]中半月板損傷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，即 ①具有膝關(guān)節(jié)“扭傷”史，②膝關(guān)節(jié)半月板損傷的體征，包括McMurray Test 征陽(yáng)性，研磨試驗(yàn)陽(yáng)性，側(cè)方擠壓實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，膝關(guān)節(jié)靜息痛，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛或絞鎖；（2）MRI 檢查顯示單膝、單側(cè)半月板損傷，且撕裂部位在紅區(qū)或紅白交界區(qū)（III 度半月板損傷）[7]；（3）能夠耐受并愿意接受關(guān)節(jié)鏡及富血小板血漿治療；（4）簽署書(shū)面知情同意書(shū)；（5）醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）除半月板外，伴有交叉韌帶、側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)軟骨病變及損傷者；（2）膝關(guān)節(jié)先天發(fā)育障礙、既往外傷導(dǎo)致肢體功能障礙者；（3）合并惡性腫瘤、嚴(yán)重感染或心、肝、腎等嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；（4）凝血異常不耐受手術(shù)者；（5）無(wú)法配合完成治療及隨訪者。

1.3 方法

收集患者術(shù)前一般資料，包括性別、年齡、身高、體重、BMI；術(shù)前患者損傷情況，包括患肢（左/右）、半月板損傷部位（紅區(qū)/紅白交界區(qū)）。

具體手術(shù)治療措施包括：硬膜外麻醉起效后，患肢大腿綁好氣囊止血帶，并指導(dǎo)患者呈仰臥位，選擇膝關(guān)節(jié)髕下前外側(cè)與前內(nèi)側(cè)入路，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡清理關(guān)節(jié)腔，給予半月板全內(nèi)縫合法治療。具體操作包括：采用 Omnispan 半月板縫合器，首先對(duì)半月板損傷的部分縫合，再對(duì)準(zhǔn)半月板損傷的部分給予縫合固定，縫合線需要穿過(guò)距脛骨以及半月板裂傷處厚度的1/3～1/2 處。術(shù)后佩戴膝關(guān)節(jié)支具，術(shù)后第1 天即指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

PRP 制備：肘前嚴(yán)格消毒，取靜脈血40 mL、抗凝管儲(chǔ)存血液，按照操作流程1 h 內(nèi)離心去紅細(xì)胞，2 次離心去除血漿層后獲得3～5 mL PRP，混勻、備用[8]。

富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）注射：在術(shù)中、術(shù)后2 周進(jìn)行患膝關(guān)節(jié)腔PRP 注射?；颊哐雠P位、患膝略屈曲；嚴(yán)格消毒后以髕腱內(nèi)側(cè)或外側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)，將過(guò)量關(guān)節(jié)液（若有）抽出后進(jìn)行PRP 注射，3～5 mL/次。操作后無(wú)菌敷料包扎，被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)數(shù)次。

術(shù)后24 h 即囑患者進(jìn)行功能鍛煉，由專業(yè)康復(fù)師指導(dǎo)患者主動(dòng)活動(dòng)及助行器輔助下肢不負(fù)重站立，4 周后下肢輔助負(fù)重站立，8 周后完全負(fù)重行走。共隨訪2 月，期間研究人員監(jiān)督并囑患者家屬每天應(yīng)用Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)價(jià)患膝功能，記錄患者Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分達(dá)到70 分及以上的天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，首先采用Kaplan-Meier 生存曲線圖記錄并分析富血小板血漿聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療III 度半月板損傷患者后Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分達(dá)到70 分所需的天數(shù)。將性別、年齡、BMI 等因素納入Cox 回歸分析模型，探究影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)（Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分）的因素；組間數(shù)據(jù)符合獨(dú)立、正態(tài)、方差齊性，則組間比較采用方差分析，否則采用非參數(shù)檢驗(yàn)；以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪中4 例患者失訪，其余93 例患者均完成隨訪，并發(fā)生終點(diǎn)事件（Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分達(dá)到70 分及以上）。失訪患者作為不完全數(shù)據(jù)納入研究。

2.1 Kaplan-Meier 法分析患者恢復(fù)到Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分70 分的時(shí)間

術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)Lysholm 評(píng)分達(dá)70 分的最短時(shí)間是20 d，平均（34.58±6.50）d，見(jiàn)圖1。

圖1 Kaplan-Meier 法分析患者恢復(fù)到Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分70 分的時(shí)間Fig.1 The time of patients’ injured knee recovering to 70 scores of Lysholm knee score

2.2 影響富血小板血漿聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療III 度半月板損傷膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的因素分析

以Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分達(dá)到70 分及以上的時(shí)間為結(jié)局變量，將性別、年齡、BMI、患膝部位（左/右）、半月板損傷部位（紅區(qū)/紅白交界區(qū)）因素納入多因素COX 比例風(fēng)險(xiǎn)模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：年齡（HR=0.953，95%CI=0.925～0.982，P=0.002），BMI（HR=0.650，95%CI=0.549～0.770，P<0.001），相對(duì)于紅區(qū)、紅白交界區(qū)半月板損傷（HR=0.463，95%CI=0.296～0.726，P=0.001）對(duì)富血小板血漿聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療III 度半月板損傷術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間具有影響；單因素COX 比例風(fēng)險(xiǎn)模型也證實(shí)了上述結(jié)論，見(jiàn)表2。

表2 影響富血小板血漿聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療III 度半月板損傷膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的因素分析Tab.2 Analysis of factors affecting knee joint function recovery after platelet-rich plasma and arthroscopy for III degree meniscus injury

2.3 治療后影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的年齡、BMI 因素的分層分析

發(fā)現(xiàn)年齡、BMI 可以顯著影響富血小板血漿聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療III 度半月板損傷后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，因此，將年齡及BMI 進(jìn)行分層（年齡按照5 歲分層，BMI 按照3 kg/m2分層），進(jìn)一步分析兩者對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間的影響。組間數(shù)據(jù)符合獨(dú)立、正態(tài)、方差齊性，組間比較采用方差分析；發(fā)現(xiàn)隨著年齡和BMI 的增加膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有不斷延長(zhǎng)的趨勢(shì)，見(jiàn)圖2。

圖2 富血小板血漿聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療III 度半月板損傷膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的年齡、BMI 因素的分層分析Fig.2 The hierarchical analysis of age and BMI affecting knee joint function recovery after platelet-rich plasma and arthroscopy for III degree meniscus injury

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)III 度半月板損傷經(jīng)過(guò)富血小板血漿聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療后恢復(fù)到Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分70分的平均時(shí)間為（34.58±6.50）d。而年齡、BMI 和半月板損傷部位則可以顯著影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的時(shí)間。臨床研究發(fā)現(xiàn)單純采用關(guān)節(jié)鏡治療半月板損傷患者膝關(guān)節(jié)Lysholm 功能評(píng)分為70 及其以上分?jǐn)?shù)的時(shí)間約1 月半到3 月[9]。因此，在臨床中為了加快半月板愈合達(dá)到膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的目的，而在關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)中及術(shù)后一味采用富血小板血漿膝關(guān)節(jié)注射值得進(jìn)一步商榷。尤其對(duì)于老年人和肥胖人群來(lái)說(shuō)尤為如此，因?yàn)檫@可能會(huì)增加上述免疫功能降低人群患者的臨床感染風(fēng)險(xiǎn)[10?11]和顯著增加醫(yī)療支出。

BMI 是影響半月板損傷術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要因素，可能與肥胖靜態(tài)壓力過(guò)高導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨承壓損傷和康復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)受傷半月板承受較大剪切應(yīng)力有關(guān)[12]。但是在醫(yī)院康復(fù)和患者自行康復(fù)中筆者并沒(méi)有要求患者進(jìn)行負(fù)重鍛煉，因此肥胖影響患膝功能恢復(fù)的能力可能較為有限。Rai M F 等[13]認(rèn)為肥胖誘發(fā)的持續(xù)性低炎癥反應(yīng)可伴隨發(fā) 生B 細(xì)胞淋巴瘤/白血病-2 基因（B-cell CLL/lymphoma 2，Bcl-2）表達(dá)抑制和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因 子-A（vascular endothelial growth factor-A，VEGFA）濃度降低。動(dòng)物研究[14]發(fā)現(xiàn)Bcl-2 可抑制成骨細(xì)胞和成軟骨細(xì)胞增殖，Bcl-2 表達(dá)降低則誘發(fā)小鼠膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生和半月板退變。VEGFA 是一種重要的血管生成蛋白，被證明是軟骨細(xì)胞存活、修復(fù)所必需的生物活性物質(zhì)，具有促進(jìn)成骨/成軟骨分化和微小血管生成的作用[15]。Peiyan Huang 等[16]在分子生物學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，除外BMI、年齡也是促進(jìn)Bcl-2 轉(zhuǎn)錄表達(dá)抑制和VEGFA 濃度水平降低的主要因素，同時(shí)在兩者交互影響下也可以顯著抑制轉(zhuǎn)鐵蛋白基因的轉(zhuǎn)錄和表達(dá)；而轉(zhuǎn)鐵蛋白是紅細(xì)胞生成的基本底物。PRP 作為膝關(guān)節(jié)外源性促半月板修復(fù)物質(zhì)，其中本身含有豐富的生長(zhǎng)因子和蛋白，如成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1、VEGF 等，這些生物介質(zhì)通過(guò)參與血管生成、膠原合成和免疫應(yīng)答調(diào)節(jié)等途徑促進(jìn)半月板愈合[17]。但是PRP 的來(lái)源依然為患者自身的靜脈血，經(jīng)制備后，PRP 中的Bcl-2、VEGFA 等物質(zhì)的基礎(chǔ)水平并未改變；促進(jìn)半月板修復(fù)的能力有限。

根據(jù)半月板血供豐富程度，將半月板外側(cè)1/3 能夠通過(guò)血管及關(guān)節(jié)液滲透獲得營(yíng)養(yǎng)的血供豐富區(qū)稱為紅區(qū)，中1/3 血供較少的部位稱為紅/白交界區(qū)；相較于紅白交界區(qū)，半月板紅區(qū)的損傷更容易得到修復(fù)。但是總體來(lái)看，上述兩部分區(qū)域的半月板損傷均可以通過(guò)半月板縫合得到修復(fù)[18]。

臨床相關(guān)PRP 聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療半月板損傷療效的文獻(xiàn)并不少見(jiàn)。胡爭(zhēng)波等[19]的研究發(fā)現(xiàn)PRP 聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡修復(fù)手術(shù)治療半月板損傷后1 月患者的膝關(guān)節(jié)Lysholm 評(píng)分即可達(dá)到70 分左右，認(rèn)為該方法能緩解疼痛，改善體征，提高生活質(zhì)量。這與筆者的研究結(jié)論相一致。伍衛(wèi)剛等[20]的研究則認(rèn)為PRP 聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)還可以改善半月板損傷并膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的相關(guān)癥狀。從總體來(lái)看，目前對(duì)于手術(shù)對(duì)象和影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的因素關(guān)注度尚顯不足。從本研究結(jié)果來(lái)看，如果不考慮手術(shù)對(duì)象的年齡和BMI 等因素，一味采用PRP 膝關(guān)節(jié)注射治療半月板損傷，可能并不能獲得該治療方法的完全受益。因此，對(duì)于PRP的體外改造和活性成分組合可能是未來(lái)研究的重點(diǎn)。

綜上所述，BMI 和年齡是影響PRP 聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療半月板損傷膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間的重要因素。對(duì)于肥胖和高齡患者來(lái)說(shuō)，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后PRP膝關(guān)節(jié)注射對(duì)于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的促進(jìn)作用可能較為有限。