黑色素瘤免疫治療現(xiàn)狀及研究進展

方翠華 ，潘茂華 ，周隆參 ，覃宇城 ，黃亞銘 ，馬 佳 ，陳 熙 ，楊照青

（1）云南經濟管理學院醫(yī)學院，云南 昆明 650106;2）廣西上林縣人民醫(yī)院內科，廣西 上林 530500;3）昆明醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院，云南 昆明 650500）

黑色素瘤，是指一類來源于表皮、黏膜等組織中黑色素細胞的惡性腫瘤。據統(tǒng)計，每年在全球估計有超過28 萬新發(fā)病例，死亡患者6 萬多名[1]。黑色素瘤發(fā)生率在全國范圍內也持續(xù)上升[2]。國內每年黑色素瘤患者病死率超過3.5%，轉移性黑色素瘤患者的5 a 生存率僅為15%～20%[3]。導致高死亡率的主要原因為腫瘤細胞已經大量遷移到淋巴系統(tǒng)和人體其他主要器官[4]。黑色素瘤發(fā)病早期主要采用手術治療，對于腫瘤細胞已經深度轉移或已擴散至淋巴結者主要依賴免疫療法、化療和放療等治療手段[5]。在疾病發(fā)展的過程中，黑色素分子常伴隨著絲裂原激活蛋白激酶MAPK 的通路相關基因突變或蛋白過度激活，導致腫瘤細胞增殖水平和侵襲能力過度增強[6]。黑色素瘤屬于免疫惡性腫瘤，即機體免疫力低者，或患有免疫缺陷病癥者，患病率較高。研究證明，黑色素瘤抗原的識別，通過腫瘤浸潤的T 淋巴細胞激發(fā)和調動機體免疫應答[7?9]。免疫治療的關鍵，主要針對人類免疫應答的反調節(jié)機理的特定靶點[10?12]。就目前對黑色素瘤的免疫治療情況和研究進展予以綜述，供同行參考。

1 治療方法

1.1 白細胞介素2（interleukin-2，IL-2）

IL-2 是機體內主要的免疫因子，可以誘導T細胞和NK 細胞的繁殖，同時激活T 細胞和NK細胞，從而大大提高NK 細胞的殺傷力；且可促使B 細胞的快速增殖并使?jié){細胞產生抗體；還可活化吞噬細胞，增強其吞噬能力。臨床研究發(fā)現(xiàn)[13]，經過高度隨機篩選患者重復用藥數(shù)次后，受試患者機體耐受性仍表現(xiàn)出持久的毒性免疫應答，同時其機體的耐受反應與其藥物表現(xiàn)出的慢性毒副作用也都會呈現(xiàn)出規(guī)律的穩(wěn)態(tài)水平，停止用藥治療數(shù)周后慢性毒副作用很快消失。探究合適劑量的IL-2 用于抑制黑色素瘤，是未來的研究方向之一。

1.2 干擾素（interferon，IFN）

IFN 具有誘導免疫應答調節(jié)、誘導免疫細胞異常分化、抗腫瘤血管增生反應等多方面的多重生理功能，IFN-α-2b 與聚對乙二醇IFN-α-2b均已成功由美國FDA 先后注冊為用于人類黑色素瘤術后腫瘤切除化療的臨床輔助和治療的藥品，美國國際臨床與腫瘤防治學會年會報道[14]，高劑量的IFN 可幫助診斷BRAF 和NRAS 基因突變的黑色素瘤術后高危患者。

1.3 細胞毒性T 淋巴細胞相關蛋白4（cytotoxic Tlymphocyte-associated protein 4，CTLA-4）抑制劑

CTLA-受體4 是一種主要來源于人類細胞的白細胞抗原，T 免疫淋巴細胞膜靶體上形成的另一種免疫跨系膜受體，與CD28 共用B7 配體，當CD28 于B7 配體上結合后可于隨后誘發(fā)T 細胞失去免疫反應酶活性，增加對人體免疫反應的負作用。而藥物依匹單抗與該抑制劑融合時，可抑制該抑制劑與其B7 配體相互作用，進而增強T細胞的活性與繁增值速度，依匹單抗先后2 次被分別獲準用來診治不能手術切除的晚期黑色素瘤和Ⅲ期黑色素瘤。

1.4 程序性死 亡受體-1（programmeddeath-1，PD-1）抗體

PD-1 抗體是位于T 細胞細胞膜受體上的一類具有凋亡抑制作用的蛋白成分，通過和腫瘤分子的PD-1 融合，因而使得T 細胞失去了功能。作用原理是抗PD-1 單克隆抗體競爭性地結合了PD-1，因而消除了腫瘤分子對T 細胞的控制，進而破壞了腫瘤分子。藥物派姆單抗（Pembrolizumab）是一款針對人類PD-1 受體的一種具有高度選擇性作用的仿人型的IgG4 抗體。2014 年在美國經FDA 許可批準將該藥用于那些對口服其他藥物應答缺陷的晚期惡性黑色素瘤患者。約75%黑色素瘤患者對PD-1 抑制劑治療有效，在繼續(xù)使用納武單抗后仍能產生較持續(xù)的效果，但在晚期則可由于免疫逃逸機制而致黑色素瘤延遲恢復[15]。

1.5 其它抗黑色素瘤藥物

相關藥物研究證實：伊匹木單抗（Ipilimumab）、帕博利珠單雙抗（Pembrolizumab）和納武利尤單抗（Nivolumab）對抑制黑色素瘤有一定的療效。美國一項研究將伊匹木單抗作為安慰劑對照化療后的急性Ⅲ黑色素瘤者并觀察療效，研究結果表明，10 mg/kg 伊匹木單抗和普通安慰劑使用效果對比后發(fā)現(xiàn)，前者延長無復發(fā)效果好[16?17]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，伊匹木單抗能延長Ⅲ期黑色素瘤術后患者總生存期（overall survival，OS），相較于普通安慰劑，帕博利珠單抗輔助劑治療連續(xù)1 a 后可以明顯延遲患者平均的RFS，包括對BRAF V600 型患者和對BRAF 野生型患者的RFS 患者兩者效果都好[16]。CheckMate 238 研究表明，納武利尤單抗在延長Ⅲ治期～Ⅳ期黑色素瘤治療術后的患者的平均RFS[17]方面比伊匹木單抗療療效好；Yokota等[18]分析了CheckMate 238 日本黑色素瘤亞組的研究，納武利尤單抗輔助治療的FS 率為56%，伊匹木單抗的RFS 率為30%，納武利尤單抗效果顯著。

1.6 疫苗接種

腫瘤疫苗療法的主要原理是使用腫瘤類抗原，采用特異性免疫學的方法誘發(fā)病人自身形成特殊的抗腫瘤免疫應答，起到治愈惡性腫瘤或防止復發(fā)的作用[19]。針對黑色素瘤細胞的疫苗是一種高活性的、高特異性的基于患者自身或供體的免疫治療的疫苗[20]。DC 能有效的激活初始免疫T 細胞，誘導抗體啟動、調控、并能維持免疫和應答活動中心環(huán)節(jié)，誘導T 細胞免疫應答。但DC 疫苗的效力有限，因為腫瘤往往存在于免疫抑制的微環(huán)境中[21?22]。病毒疫苗也是溶瘤劑，并且它能夠分泌細胞素以及其他具有免疫功能的物質，從而刺激免疫系統(tǒng)發(fā)揮功能抑制腫瘤細胞。幾種溶瘤病毒疫苗都是基于其他的病毒疫苗來進行制作的，這些疫苗都包含腮腺病毒、單純皰疹病毒，逆轉錄病毒、水泡腫型傷口炎病毒和單純麻疹病毒。以上這些病毒在I 期臨床試驗中被證實是安全的，如膠質瘤和黑色素瘤患者體內注射該病毒疫苗試驗獲得成功。

1.7 腫瘤浸潤T 淋巴細胞（tumor infiltrating lymphocytes，TIL）

TIL 是指一種新型的抗腫瘤生物效應細胞。TIL 經IL-2 的誘導后，可進行大規(guī)模體外培養(yǎng)和擴增。根據MerhaviShoham 等[23]對TIL 在治療晚期惡性黑色素瘤分析TIL 在惡性黑色素瘤中的效果也較為滿意。Andersen 等[24]分別對25 例轉移性黑色素瘤患兒開展了含較高濃度低劑量的IL-2藥物的TIL-ACT 臨床I/L 期毒性試驗，IL-2 藥物相關臨床毒性表現(xiàn)雖然仍存在，但基本沒有病情持續(xù)加重和轉化為晚期的情況。

1.8 T 細胞抗原識別受體（T-cell recepted，TCR）

TCR 是指體外經過基因標記及改良和培養(yǎng)產生的新型人的T 免疫抗原細胞，T 細胞免疫抗原系統(tǒng)中，在經過大量的免疫活性增值或培養(yǎng)后可直接傳輸信號于目標病人，從而能最終實現(xiàn)在體外實現(xiàn)對多種腫瘤和其細胞特殊生物學功能細胞的高度特異性和抗腫瘤效果[25]。針對細胞腫瘤抗原p53（Cellular tumor antigen p53），癌胚抗體抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、黑色素瘤抗體-a3（melanoma-associated antigen 3，MAGE-a3）和紐約食管鱗狀細胞癌胚抗體-1（new york esophageal squamous cell carcinoma 1，NY-eso-1）等惡性腫瘤相關抗原而研制的高特異性TCR 基因改良的T 細胞，臨床實驗證明，已經取得了一定的成果[23]。

1.9 嵌合抗原受體修飾的T 細胞（chimeric antigen receptor T-cell，CAR-T）

CAR-T 細胞療法是一種細胞免疫細胞靶向療法。作用機理是篩選出一個能夠具有高度特異性和識別功能的某種特殊的癌癥抗原分子的一種特異的抗體，然后再設法將這種特定的抗體分子之間的一個可變的區(qū)域通過與腫瘤患者體內T 細胞膜分子鏈上的一個特定的肽群鏈的基因的染色體上相應部位的細胞內的信息傳遞，然后在腫瘤患者體外發(fā)生特異性偶聯(lián)，構成為一個嵌合式的抗原受體，最后才能在通過利用基因組轉染等工藝技術在輸入信號到腫瘤病人體內的T 細胞基因組系統(tǒng)中，并能繼續(xù)使基因正常的表達并發(fā)揮調控的作用，激發(fā)出對基因抗體特異表達的高特異性抗體的生物識別能力，從而實現(xiàn)特殊的抗腫瘤效果[25]。CAR-T 細胞療法雖然在血液惡性腫瘤中表現(xiàn)出了理想的抗腫瘤效果，其研究重點主要聚焦在B 細胞惡性腫瘤如淋巴細胞瘤、白血病和多發(fā)性骨髓瘤上等[26]。

2 寄生蟲療法

目前，利用寄生蟲感染，作為治療腫瘤的療法，被學者們高度關注。研究發(fā)現(xiàn)弓形蟲、瘧原蟲和部分蚜蟲具有抗腫瘤作用。寄生蟲在抑制腫瘤方面可能有以下作用：（1）寄生蟲感染機體通過刺激免疫系統(tǒng)內的免疫細胞，使機體產生免疫活性物質來抗腫瘤；（2）寄生蟲自身就具有抗腫瘤的能力。寄生蟲在人體細胞內和腫瘤細胞形成生存競爭機制，互相抑制；（3）寄生蟲在人體內能代謝一些生物活性物質來抑制腫瘤細胞增值。

陳小平教授[26]的鼠癌癥模型研究表明，通過瘧原蟲的感染，激活了被腫瘤細胞抑制的免疫系統(tǒng)，打破了腫瘤免疫抑制微環(huán)境，從而抑制腫瘤血管新生，抑制腫瘤生長和轉移，并延長了荷瘤小鼠的生存時間。研究還表明，瘧原蟲感染后可誘導機體特異性免疫應答并促使多種細胞因子的產生：如IFN-γ，TNF-α 等，且還能介導非特異性免疫應答激活更多的自然殺傷細胞NK 和樹突狀細胞DC，它們可以殺死或抑制釋放腫瘤抗原的癌細胞，且能誘導腫瘤抗原特異性T 細胞快速反應到全身組織，促進效應分子滲透和分泌，從而達到抑制腫瘤細胞增值或直接殺傷腫瘤細胞的效果[26]。目前還見于瘧原蟲感染治療小鼠肺癌模型[27]，以及肝癌模型的荷瘤小鼠[28]的報道。兩者都取得了很好的治療效果。但是，到目前為止，瘧原蟲用于治療黑色素瘤的治療，尚未見報道，有待繼續(xù)探索。

3 小結

綜上所述，黑色素瘤的免疫治療在臨床上已經有較多嘗試：細胞因子療法，其它黑色素瘤藥物，疫苗接種，過繼性細胞免疫治療等，但治療效果不明顯，還應進一步努力。在過去的幾年中，人們特別關注腸道微生物群在免疫治療反應和副作用發(fā)生中的作用。臨床前研究表明腸道微生物群可以影響免疫療法。試驗將明確，微生物群的調控是否能提高免疫治療的效率[29]。目前多項研究已證實，寄生蟲的感染與腫瘤的發(fā)展有相關性，利用這一規(guī)律來探索瘧原蟲的感染是否能抑制黑色素瘤的生長是未來黑色素瘤免疫治療研究的一條路徑。