單孔TEP 手術(shù)腹直肌后鞘前方與后方入路的對比

施承民 ，張 同 ，吳志忠 ，羅華友 ，曾玉劍

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科，云南 昆明 650032;2）普洱市人民醫(yī)院胃腸及燒傷整形外科，云南 普洱 665099）

腹股溝疝的腹腔鏡修補術(shù)是已證實的臨床最有效的手術(shù)方式之一[1]，目前臨床應(yīng)用越來越多。隨著手術(shù)技術(shù)的進步，單孔腹腔鏡技術(shù)在微創(chuàng)外科的基礎(chǔ)上發(fā)展越來越快，幾乎所有的腹腔鏡外科專業(yè)均已開展單孔腹腔鏡手術(shù)[2?4]。腹股溝疝規(guī)范化的腹腔鏡手術(shù)可取得良好的臨床效果[5]，加之患者對手術(shù)創(chuàng)口更微創(chuàng)及更美觀的要求越來愈高[5]，使得單孔腹腔鏡腹膜外腹股溝疝修補術(shù)在臨床應(yīng)用越來越多，其中單孔腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)（single port laparoscopic surgery of totally extraperitoneal，SILS-TEP）開展最多[6?9]，其報道單孔位置選擇的研究多，但手術(shù)入路的研究較少，本研究回顧分析昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科同一手術(shù)組2 a 內(nèi)相同單孔位置而入路不同的SILS-TEP 手術(shù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床確診腹股溝原發(fā)疝，年齡在（20～80）歲，可耐受腹腔鏡手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：自身情況不能耐受手術(shù)者；既往有腹股溝疝手術(shù)史者。

共納入65 例患者，均為男性，腹直肌后鞘前方入路組44 例，平均年齡（55.63±10.24）歲，BMI（20.80±2.08）kg/m2；腹直肌后鞘后方入路組21 例，平均年齡（51.63±8.06）歲，BMI（21.63±2.23）kg/m2。2 種術(shù)式患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，手術(shù)均為同一醫(yī)療組主刀醫(yī)生操作。

1.2 手術(shù)方式

腹直肌后鞘前方入路組44 例采用臍周建立單孔通道，以臍部下緣1 cm 處縱行形切開，進入腹直肌后鞘前方間隙，利用腹直肌支撐作用植入單孔裝置建立氣腹后，同傳統(tǒng)三孔法靜推擴大腹膜前間隙，越過弓狀下緣后進入腹膜前筋膜后層，沿腹膜前間隙分別拓展恥骨膀胱間隙及髂窩間隙，分離疝囊并完全顯露肌恥骨孔區(qū)后，使用預(yù)成型3D 補片修補缺損。

腹直肌后鞘后方入路組21 例采用同樣位置開放切口，深部打開腹直肌后鞘，進入腹直肌后鞘后方間隙，利用腹直肌及后鞘支撐作用植入單孔裝置并建立氣腹，直接拓展腹膜前間隙至恥骨膀胱間隙及髂窩間隙，余手術(shù)步驟相同。腹壁切口縫合方式相同。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定

觀察術(shù)中出血情況，腹膜破損比例；術(shù)后1月復(fù)查評判臨床療效，主要觀察臨床癥狀有無改善，均行超聲檢查明確有無復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0 軟件，符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法比較臨床指標(biāo)及療效，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2 個組比較，腹直肌后鞘后方入路組出血更多，手術(shù)中腹膜破損修補比例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；2 組術(shù)后臨床效果，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 臨床指標(biāo)比較[n（%）/ ]Tab.1 Comparison of clinical indicators [n（%）/ ]

表1 臨床指標(biāo)比較[n（%）/ ]Tab.1 Comparison of clinical indicators [n（%）/ ]

*P <0.05。

3 討論

單孔腹腔鏡行腹股溝疝修補的手術(shù)方式，既滿足了臨床療效的要求，又能夠滿足患者手術(shù)切口美觀的需求[10]，將微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢進一步擴大，其單孔位置的選擇在臨床應(yīng)用有明顯不同。腹股溝疝的TEP 手術(shù)是建立腹膜前間隙后行無張力修補肌恥骨孔區(qū)，以臍下置入單孔Port，如何進入腹膜前間隙可有不同的手術(shù)選擇，傳統(tǒng)三孔法手術(shù)均采用腹直肌后鞘前方向下拓展間隙，切開腹膜前筋膜進入腹膜前間隙做修補，主要原因是直視下可選擇性進入腹直肌后鞘的后方，但操作孔植入極易損傷腹膜，影響手術(shù)的順利進行[11]；單孔法亦可采用腹直肌后鞘前方間隙向下延續(xù)及拓展切開腹膜前筋膜，結(jié)合單孔腹腔鏡手術(shù)特點，一次性進入腹膜前間隙，延續(xù)拓展腹膜前間隙后行肌恥骨孔薄弱區(qū)的修補，成為一種可行的方案。

本研究中發(fā)現(xiàn)不同手術(shù)入路下臨床有效果均滿意，且無明顯區(qū)別，經(jīng)臨床及超聲檢查雙重判斷，術(shù)后1 月均無復(fù)發(fā)病例。前期也存在一些問題如：單孔Port 置布局、手術(shù)器械干擾、漏氣、排煙及縫合等問題[12?13]。恰當(dāng)?shù)那虚_及Port 放置有效的減少漏氣等情況；單側(cè)疝手術(shù)時切開腹直肌鞘長度相仿，能安全置入Port 即可。雙側(cè)疝則是一側(cè)手術(shù)完成后進行對側(cè)操作時，因中線處腹白線阻擋，往往需切開后鞘白線融合處或者重新切開對側(cè)前鞘，Port 置入對側(cè)肌后間隙，進入對側(cè)鞘后間隙方可施術(shù)。筆者團隊根據(jù)腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)操作指南[14?15]，積累經(jīng)驗豐富同時開展TEP 手術(shù)2 000 臺左右，人員固定搭配，配備蛇型器械，可有效減少筷子效應(yīng)、視野平行、缺乏操作三角、器械相互碰撞等因素。單孔操作，鏡頭及操作器械進出易出現(xiàn)視野模糊，巧妙的使用電刀切的功能，除非止血的情況才使用止血功能，可有效減少煙霧的產(chǎn)生。

筆者開展SILS-TEP 手術(shù)均選擇相對手術(shù)難度較小的患者，亦是手術(shù)療效滿意的關(guān)鍵因素。此次探索SILS-TEP 不同入路的區(qū)別，主要關(guān)注間隙拓展中最容易出現(xiàn)的出血及腹膜破損問題，同樣關(guān)注可能存在的手術(shù)難度是否會影響手術(shù)效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)2 種手術(shù)入路下出血量有明顯區(qū)別，筆者分析可能與多種因素相關(guān)：（1）腹直肌后鞘前方間隙緊貼腹直肌，手術(shù)靜推法不可避免損傷腹直肌及滋養(yǎng)血管，因此傳統(tǒng)入路仍有出血可能；（2）腹膜前間隙入路需緊貼腹直肌后鞘后方進入，傳統(tǒng)的理解認(rèn)為腹膜與腹直肌鞘界限欠清，分離容易出血，但筆者團隊手術(shù)時發(fā)現(xiàn)，當(dāng)正中切口植入單孔戳卡時，其下緣距離弓狀下緣距離已明顯縮短，手術(shù)分離腹膜前間隙較為容易分離并越過弓狀下緣，因此腹膜前間隙入路并不絕對增加手術(shù)出血；筆者曾經(jīng)嘗試將單孔裝置植入腹正中弓狀下緣位置，無論進入腹膜前筋膜淺層或后層，均明顯減少出血，但因其不增加手術(shù)切口的美觀，且距離肌恥骨孔區(qū)較近，影響手術(shù)操作，因此未做較多的臨床實踐；（3）腹膜前間隙入路需直視下入進，相對于傳統(tǒng)入路下腹直肌后鞘的強度，腹膜前間隙更易損傷，牽拉后易造成出血，戳卡置入時手術(shù)創(chuàng)面容易形成出血較多的主觀印象，本次回顧性研究，無法統(tǒng)一出血計量辦法，均以手術(shù)記錄中數(shù)值為主，而手術(shù)記錄基本是主刀醫(yī)生主觀評價，相對于傳統(tǒng)入路下近似“白色無血”的創(chuàng)面，腹膜前間隙入路容易被記錄為“較多的”出血。

SILS-TEP 手術(shù)過程中腹膜破損會明顯增加手術(shù)難度，因此筆者專門統(tǒng)計了不同入路下腹膜破損的占比，探索腹膜前間隙入路是否明顯增加手術(shù)難度，不利于臨床開展。本次回顧性研究發(fā)現(xiàn)，2 種入路下的不同手術(shù)組，術(shù)中腹膜破損比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為[16]由于腹膜前間隙入路時，單孔裝置植入位置更靠近薄弱的腹膜，因此腹膜破損應(yīng)更多，但本次研究結(jié)果并不支持這種觀點，筆者團隊分析后認(rèn)為原因較多：（1）本次統(tǒng)計為單孔裝置植入后，建立氣腹并單孔內(nèi)操作過程中的腹膜破損比例，并不包含單孔裝置直視下置入時腹膜破損的情況，而筆者團隊手術(shù)時發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹膜前間隙入路時，直視下進入手術(shù)間隙較易損傷腹膜，手術(shù)往往需修補腹膜后繼續(xù)進行，而腹直肌后鞘前方入路幾乎無直視下腹膜損傷的發(fā)生，但其數(shù)據(jù)未納入統(tǒng)計，因此與傳統(tǒng)觀點不同；（2）單孔裝置起始至弓狀下緣的間隙游離均無腹膜破損，手術(shù)中腹膜破損主要是肌恥骨孔區(qū)的間隙拓展及疝囊游離中出現(xiàn)腹膜損傷，因此兩種入路腹膜破損的部位幾乎相同，所以本次研究提示類似的腹膜破損比例；（3）針對直視下腹膜破損情況的分析，筆者手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，BMI >27 kg/m2、臍部較大較淺的患者無論哪個層面置入單孔裝置均較為簡單，且極少出現(xiàn)腹膜損傷，BMI >33 kg/m2的肥胖患者置入單孔裝置亦較為困難，腹膜損傷概率較高，且出血風(fēng)險偏高。

綜上所述，SILS-TEP 手術(shù)不同入路的選擇，在有經(jīng)驗的手術(shù)團隊開展均是安全可靠的，腹膜前間隙入路出血風(fēng)險稍大，但影響手術(shù)難度的術(shù)中腹膜破損率無明顯區(qū)別，通過合理的選擇患者，2 種入路均可達到滿意的臨床療效，初學(xué)者仍建議采用腹直肌后鞘前方入路更為合理。但目前針對SILS-TEP 手術(shù)的美容效果尚有爭議，且SILSTEP 手術(shù)相對難度較大，臨床高級別證據(jù)的RCT研究匱乏，臨床客觀評價結(jié)論尚需時間，本研究提出的SILS-TEP 手術(shù)不同入路的選擇，希望能為臨床開展SILS-TEP 手術(shù)的學(xué)者提供一種不同的思路及探索。