艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚在無痛人流術(shù)中的應(yīng)用

張寧麗，周 臣，思永玉，歐陽杰，林 嵐，陳 瑩，牛 欽，李 鴻

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，云南 昆明 650101）

人工流產(chǎn)術(shù)作為婦科常規(guī)開展的手術(shù)之一，也是終止妊娠的有效手段。術(shù)中因擴(kuò)張宮頸、搔刮宮壁等有創(chuàng)操作引起疼痛不適，導(dǎo)致患者煩躁、體動，嚴(yán)重影響手術(shù)醫(yī)生操作，同時也導(dǎo)致子宮穿孔、術(shù)后出血的風(fēng)險增加[1]。為減輕疼痛，消除患者恐懼心理，無痛人流術(shù)逐漸成為了患者的首選。因手術(shù)時間短，需要適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜且蘇醒快，如何合理配伍麻醉藥物一直是麻醉醫(yī)生所關(guān)注的。丙泊酚具有起效快、蘇醒快、可控性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，廣泛用于無痛診療中。指南推薦在無痛人流麻醉中僅用鎮(zhèn)靜藥或鎮(zhèn)靜藥復(fù)合鎮(zhèn)痛藥使用[2]。丙泊酚復(fù)合阿片類藥物靜脈麻醉是我國無痛人流術(shù)主要的麻醉方式，常用的配伍有丙泊酚復(fù)合芬太尼[3]、舒芬太尼[4]、瑞芬太尼[5]。芬太尼起效迅速，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，廣泛運(yùn)用于外科手術(shù)、人工流產(chǎn)術(shù)[6?8]。但芬太尼會引起呼吸抑制、呼吸遺忘，與丙泊酚聯(lián)用雖能夠?qū)崿F(xiàn)良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，但增加了呼吸循環(huán)抑制的風(fēng)險。艾司氯胺酮通過作用于N-甲基-D 天冬氨酸（N-methyl-Daspartic acid receptor，NMDA）受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的作用，不抑制呼吸且可輕微興奮循環(huán)，代謝迅速，獨(dú)特的藥理學(xué)特性使其在無痛人流術(shù)麻醉應(yīng)用中具有明顯的優(yōu)勢。本研究將艾司氯胺酮運(yùn)用于無痛人流術(shù)，探討其在無痛人流術(shù)中應(yīng)用的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 病例資料

經(jīng)昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)同意，選取2022 年2 月至4 月于昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院行無痛人流術(shù)的患者50 例。該試驗(yàn)為平行對照試驗(yàn)，根據(jù)文獻(xiàn)檢索無痛胃鏡中應(yīng)用芬太尼后不良反應(yīng)發(fā)生率為85%，而應(yīng)用艾司氯胺酮對照組發(fā)生率48%，1 類錯誤α=0.05，power 值（1-β）=0.80，2 組人數(shù)比例為1，設(shè)計為雙側(cè)（Two-sided），根據(jù)公式計算可得樣本量為每組22 例，考慮存在失訪、退出等因素，故樣本量定為每組25 例，共計50 例。納入標(biāo)準(zhǔn)[9]：（1）年齡（18～38）歲，ASA（Ⅰ～Ⅱ）級；（2）對所研究藥物無過敏。排除標(biāo)準(zhǔn)[9]：（1）艾司氯胺酮禁忌癥；（2）既往精神系統(tǒng)疾??；（3）合并OSAHS 者、肥胖的患者（BMI >28 kg/m2）。分組：用隨機(jī)數(shù)字法將50 例患者分為觀察組（S，n=25）和對照組（F，n=25）；對照組（F 組）：芬太尼復(fù)合丙泊酚，觀察組（S 組）：艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚。本研究經(jīng)昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

入組患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食。入室后開放靜脈通路，接心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓、心率、氧飽和度，予面罩吸氧6 L/min。待患者生命體征平穩(wěn)后開始麻醉。F 組先靜注芬太尼1.5 μg/kg，后靜注丙泊酚1.5 mg/kg；S 組，先靜注艾司氯胺酮0.3 mg/kg，后緩慢靜注丙泊酚1.5 mg/kg。待睫毛反射消失，開始手術(shù)。若患者體動追加丙泊酚0.5 mg/kg；血壓低于90 mmHg 或下降幅度超過基礎(chǔ)值的20%，靜脈注射間羥胺每次0.25～0.5 mg；心率低于50 次/min，靜脈注射阿托品0.5 mg；氧飽和度低于90%，給予手動托下頜或面罩加壓通氣改善氧合。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄誘導(dǎo)前（T1）、手術(shù)開始時（T2）、手術(shù)開始后3 min（T3）、手術(shù)結(jié)束時（T4）的心率HR、MAP、SpO2；記錄患者意識消失時間、意識恢復(fù)時間、手術(shù)時長、丙泊酚總用量；記錄2 組患者術(shù)中體動，注射痛發(fā)生率，循環(huán)抑制（MAP 低于60 mmgHg 或心率低于50 次/min），呼吸抑制（氧飽和度低于90%）發(fā)生情況、不良反應(yīng)發(fā)生率、術(shù)后10 min VAS 評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料若符合正態(tài)分布，則用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，方差齊用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊用校正t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用Fisher 精確檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

2 組患者的年齡、孕周、體重比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 一般資料比較（）Tab.1 Comparison of the general data（）

表1 一般資料比較（）Tab.1 Comparison of the general data（）

2.2 術(shù)中情況比較

F 和S 組丙泊酚用量、手術(shù)時長、意識恢復(fù)時間和術(shù)后疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；S 組患者的意識消失時間比F 組患者的短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 術(shù)中情況比較（）Tab.2 Comparison of anesthesia-related indexes and VAS between the two groups（）

表2 術(shù)中情況比較（）Tab.2 Comparison of anesthesia-related indexes and VAS between the two groups（）

與F組比較，*P <0.05。

2.3 不同時刻的血流動力學(xué)指標(biāo)比較

在T1、T2、T4時刻，F(xiàn)組的MAP、HR、SpO2和S 組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；在T3時刻，F(xiàn) 組的MAP、HR、SpO2和S 組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3～表5。

表3 不同時刻的MAP 比較[（），mmHg]Tab.3 Comparison of MAP at different times between F and S [（），mmHg]

表3 不同時刻的MAP 比較[（），mmHg]Tab.3 Comparison of MAP at different times between F and S [（），mmHg]

與F組比較，*P <0.05。

表4 不同時刻HR 比較[（），次/min]Tab.4 Comparison of HR between F and S at different times [（），times/min]

表4 不同時刻HR 比較[（），次/min]Tab.4 Comparison of HR between F and S at different times [（），times/min]

與F組比較，*P <0.05。

表5 不同時間點(diǎn)的SpO2 比較[（），%]Tab.5 Comparison of SpO2 at different time points between F and S [（），%]

表5 不同時間點(diǎn)的SpO2 比較[（），%]Tab.5 Comparison of SpO2 at different time points between F and S [（），%]

與F組比較，*P <0.05。

2.4 2 組患者不良反應(yīng)比較

F 組的注射痛發(fā)生率、術(shù)后頭暈、惡心、嘔吐的發(fā)生率和S 組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；F 組的體動、循環(huán)抑制、呼吸抑制發(fā)生率和S 組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；F 組的總體不良反應(yīng)和S 組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表6。

表6 不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]Tab.6 The incidence of adverse reactions in F andS was compared [n（%）]

3 討論

在無痛人流的麻醉發(fā)展中，局部麻醉、宮頸旁阻滯、椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉等方式都被證明是可行的，靜脈全麻能消除患者緊張焦慮情緒，更好的配合手術(shù)操作，目前已成為我國無痛人流術(shù)最主要的麻醉方式。

丙泊酚因其起效快、消除快、蘇醒快、可控易調(diào)節(jié)的優(yōu)點(diǎn)使之成為了無痛人流的首選藥物。但丙泊酚幾乎沒有鎮(zhèn)痛作用，單用丙泊酚難以產(chǎn)生完善的鎮(zhèn)痛作用，而增加劑量會顯著抑制呼吸和循環(huán)，所以只能與鎮(zhèn)痛藥配合使用，才能夠較大程度地減輕疼痛的刺激[10]。丙泊酚復(fù)合阿片類藥物、丙泊酚復(fù)合NSAIDs 類藥物[11?12]的藥物配伍常用于臨床。丙泊酚復(fù)合阿片類藥物是無痛人流中的經(jīng)典配伍，阿片類藥物在產(chǎn)生強(qiáng)大鎮(zhèn)痛作用的同時，也產(chǎn)生了呼吸抑制、瘙癢、頭暈、惡心、嘔吐等副作用。這些副作用嚴(yán)重影響患者的舒適體驗(yàn)感和滿意度。

艾司氯胺酮[13]是氯胺酮的右旋體，與NMDA和阿片μ受體有更高的親和力，代謝更快，不良反應(yīng)較氯胺酮更少，兼具鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛雙重效果，可引起交感神經(jīng)張力增加，呼吸抑制和低血壓的發(fā)生率低，在門診檢查及短小手術(shù)具有光明的應(yīng)用前景。研究發(fā)現(xiàn)[14]，在無痛人流術(shù)中使用丙泊酚復(fù)合艾司氯胺酮麻醉是安全有效的，血流動力學(xué)較平穩(wěn)，同時能夠減少手術(shù)應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，縮短手術(shù)時間。艾司氯胺酮（0.5 mg/kg）復(fù)合丙泊酚可以提高宮腔鏡檢查患者的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組和對照組在手術(shù)時長、丙泊酚總用量、意識恢復(fù)時間、術(shù)后疼痛評分方面的比較無明顯差異，但S 組患者的意識消失時間短于F 組（P<0.05），表明艾司氯胺酮（0.3 mg/kg）復(fù)合丙泊酚能夠安全有效用于無痛人流術(shù)，且不會延長蘇醒時間。這可能是由于艾司氯胺酮的鎮(zhèn)靜催眠作用與丙泊酚的鎮(zhèn)靜催眠作用疊加，使得患者入睡時間縮短。由于沒有進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測，尚不得知2 組患者入睡時麻醉深度是否有差異。S 組術(shù)中體動的發(fā)生率低于F 組（P<0.05），可能是由于艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚產(chǎn)生的麻醉深度較深。有研究表明[16]，在使用小劑量艾司氯胺酮或阿片類藥物復(fù)合丙泊酚用于無痛人流術(shù)時，會發(fā)生術(shù)中知曉，患者從而發(fā)生體動。因?yàn)楸狙芯课催M(jìn)行術(shù)中知曉評估，體動是否與術(shù)中知曉發(fā)生具有相關(guān)性需要進(jìn)一步研究，對于該類手術(shù)所需的麻醉深度、鎮(zhèn)靜水平也需要進(jìn)一步研究。無痛人流術(shù)手術(shù)操作中，手術(shù)醫(yī)生約在手術(shù)開始后3 min 開始進(jìn)行搔刮宮壁及宮腔內(nèi)操作，該時刻患者應(yīng)激反應(yīng)達(dá)高峰，麻醉的管理過程中，根據(jù)藥物的藥代動力學(xué)特點(diǎn)，通常應(yīng)在此時使藥物的作用效果達(dá)到峰效應(yīng)以抑制應(yīng)激反應(yīng)。但藥物產(chǎn)生最大效應(yīng)的同時往往伴隨不良反應(yīng)的出現(xiàn)，因此，此時是觀察藥物作用效果及副作用的關(guān)鍵時刻。S 組患者在T3時刻的血壓、心率、血氧飽和度高于F 組（P<0.05），S 組心動過緩、呼吸抑制、低血壓發(fā)生率較F 組低（P<0.05）。這驗(yàn)證了艾司氯胺酮對呼吸抑制輕微。研究發(fā)現(xiàn)，艾司氯胺酮能夠舒張支氣管平滑肌，還能興奮交感神經(jīng)，間接興奮心血管系統(tǒng)，減少阿片類藥物引起的呼吸、循環(huán)抑制[17]。Jonkman 等的研究[18]還發(fā)現(xiàn)，艾司氯胺酮提高機(jī)體對CO2的敏感性，能夠降低瑞芬太尼引起的呼吸抑制。

在使用艾司氯胺酮進(jìn)行無痛人工流產(chǎn)術(shù)的麻醉時，如果所用藥量過小，則麻醉鎮(zhèn)痛效果不佳，若劑量較大，則可能使患者的蘇醒時間延長，并且容易出現(xiàn)頭暈、惡心嘔吐、心率過快、血壓過高、精神異常等不良反應(yīng)。本次研究結(jié)果顯示，艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚沒有增加術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐的風(fēng)險，雖然有部分患者術(shù)后出現(xiàn)頭暈狀況，但程度較輕，且多在術(shù)后10～30 min 內(nèi)緩解，通常無需干預(yù)，關(guān)于艾司氯胺酮麻醉后出現(xiàn)頭暈的機(jī)制需進(jìn)一步研究。

綜上所述，艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚能夠安全有效的運(yùn)用于無痛人流術(shù)，能夠顯著降低術(shù)中呼吸循環(huán)抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率，維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，降低術(shù)后并發(fā)癥，較芬太尼復(fù)合丙泊酚具有一定的優(yōu)勢。