優(yōu)化脈沖光治療基于活體共焦顯微鏡分類下瞼板腺功能障礙相關(guān)干眼的臨床療效

蔡明玉，曹 倩，龍俊君，高郭俊，李 蘭

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬甘美醫(yī)院眼科，云南 昆明 650051）

瞼板腺功能障礙（meibomian gland dysfunction，MGD）是瞼板腺的慢性、非特異性炎癥，以瞼板腺終末導(dǎo)管阻塞或瞼板腺分泌物異常為特征，可造成眼部多種不適癥狀[1]。MGD 是質(zhì)脂異常型干眼最常見的病因[2]，也是干眼癥狀的主要決定因素[3]。隨著電子終端產(chǎn)品的廣泛使用及人口逐漸老年化，MGD 患病率逐年攀升，有研究表明在西方國家的患病率為5%～20%，在亞洲人群中為45%～70%[4]。MGD 及其相關(guān)干眼成為眼科門診常見病，影響患者的眼部舒適度、視覺功能、生活質(zhì)量以及心理健康，所以逐漸重視對MGD 及其相關(guān)干眼的治療。近年來研究較多的是強(qiáng)脈沖光（intense pulsed light，IPL），治療有效且療效維持時間相對較長，但通過對MGD 分類，探討IPL 治療不同類型的MGD 及其相關(guān)干眼的研究少?；铙w共聚焦顯微鏡（in vivo confocal microscopy，IVCM）是一種具有實時且高放大倍數(shù)的輔助檢查設(shè)備，廣泛應(yīng)用于角膜及角膜病。隨著IVCM 逐漸運(yùn)用到瞼板腺的觀察，展示了其微觀結(jié)構(gòu)，通過觀察瞼板腺開口、瞼板腺腺泡直徑和密度、腺泡周圍炎癥細(xì)胞密度等微觀改變，以及對螨蟲的檢測，在輔助MGD 早期診斷、探尋病因、了解發(fā)病機(jī)制、指導(dǎo)治療等發(fā)揮著不可替代的作用，也為MGD 的分類帶來了新視野，本研究使用IVCM 對MGD 進(jìn)行分類，采用第五代IPL 的優(yōu)化脈沖光技術(shù)（optimal pulse technology，OPT），觀察OPT 聯(lián)合瞼板腺按摩（meibomian gland expression，MGX）治療不同類型MGD 相關(guān)干眼的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2021 年11 月至2022 年10 月來昆明醫(yī)科大學(xué)附屬甘美醫(yī)院就診的MGD 相關(guān)干眼患者82 例（82 眼），如雙眼都符合入組標(biāo)準(zhǔn)，選擇右眼進(jìn)行觀察，取得患者知情同意后進(jìn)行檢查和治療，其中60 例按要求完成治療和隨訪，男性18 例，女性42 例。阻塞型29 例，女性20 例（69%），年齡20～62 歲，平均（42.55±13.06）歲；炎癥型18 例，女性13 例（72.2%），年齡27～72 歲，平均（44.56±13.27）歲；纖維化型13 例，女性9 例（69.2%），年齡23～67 歲，平均（45.62±14.49）歲。3 型患者年齡和性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）符合干眼診斷[5]；（2）符合MGD 診斷原則和依據(jù)[1]；（3）年齡≥18 歲；（4）Fitzpatrick（皮膚色素沉著等級）皮膚類型 I～I(xiàn)V；（5）自愿參加本研究。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）任意一眼有活動性炎性疾?。唬?）3 個月內(nèi)眼部手術(shù)、創(chuàng)傷者；（3）患有干燥綜合征或其它可導(dǎo)致干眼的系統(tǒng)性疾??；（4）任何眼瞼結(jié)構(gòu)異常者；（5）不能耐受OPT 治療者；（6）孕婦、哺乳期婦女；（7）未能按時治療及隨訪者。

1.2 研究方法

檢查順序：（1）OSDI 評分；（2）裂隙燈顯微鏡檢查；（3）NIBUT；（4）CFS 評分；（5）LLT 和瞼板腺缺失評分；（6）IVCM；（7）MGYSS。

1.2.1 OSDI評分所有入組患者均在同一醫(yī)師指導(dǎo)下完成，按照過去1 周癥狀出現(xiàn)的頻率進(jìn)行作答，共12 個問題，分值為0～4 分或該題不作答。OSDI 評分=（總分值×25）/總答題數(shù)，分?jǐn)?shù)越高主觀癥狀越重。

1.2.2 裂隙燈顯微鏡檢查整體評估外眼、眼前節(jié)形態(tài)及炎癥情況，重點(diǎn)觀察瞼緣形態(tài)變化和瞼板腺開口的變化。

1.2.3 NIBUT使用操作桿調(diào)整焦距，對準(zhǔn)焦點(diǎn)后囑患者瞬目2 次，且盡量堅持不瞬目直至設(shè)備自動識別并計量出平均淚膜破裂時間，重復(fù)3 次取平均值。

1.2.4 CFS 評分將角膜分為4個象限，每個象限單獨(dú)計算，無染色為0分；1～30 個點(diǎn)狀著色為1分；>30 個點(diǎn)狀著色但各點(diǎn)無融合為2 分；點(diǎn)狀著色融合、大片染色為3 分[6]。

1.2.5 LLT 和瞼板腺缺失評分使用眼表面干涉儀自動測量淚膜脂質(zhì)層厚度，然后翻轉(zhuǎn)上下眼瞼后獲取瞼板腺圖像，無瞼板腺缺失為0 分；瞼板腺缺失<1/3 為1 分：瞼板腺缺失1/3～2/3 為2 分:瞼板腺缺失>2/3 為3 分[1]。

1.2.6 IVCM 檢查及分型本研究使用的是Heideiberg Engineering GmbH 德國海德堡公司生產(chǎn)HRT3 共聚焦顯微鏡。檢查方法：檢查前需對受檢眼進(jìn)行一次表面麻醉，并在顯微鏡鏡頭上涂上眼用透明凝膠，安裝一次性角膜接觸帽，受檢者前額及下頜分別固定于前額托及下頜托上，將受檢眼上瞼翻起，囑患者向下注視，當(dāng)觀察到第一個表面結(jié)膜細(xì)胞時，測厚儀設(shè)置為零，從鼻側(cè)的瞼緣開始，垂直掃描至穹窿部，然后依次平行掃描，直至整個瞼板腺掃描完畢（圖1）。每位患者瞼板腺鼻側(cè)、中央、顳側(cè)至少各拍攝10 張照片。

圖1 IVCM 下一例阻塞型MGD 相關(guān)干眼患者同一部位從瞼板腺開口到穹窿部Fig.1 IVCM shows a patient with dry eye associated with obstructive MGD from the meibomian gland opening to the fornix at the same site

記錄分析：從照片中挑選出處于瞼緣和穹窿部之間的拍攝清晰瞼板腺腺泡照片 9 張（鼻側(cè)、中央、顳側(cè)各 3 張）。通過觀察腺泡分泌物反射狀態(tài)、上皮和腺泡間的不均勻外觀程度、上皮纖維化，將MGD 分為嚴(yán)重程度增加階段的3 種類型，即阻塞型、炎癥型和纖維化型[7?9]（圖2）。

圖2 IVCM 檢查的MGD 分類的不同階段Fig.2 Different stages of MGD classification of IVCM examination

1.2.7 瞼板腺分泌評分（MGYSS）評估上下瞼鼻側(cè)、中央及顳側(cè)各5 個腺體，共30 條瞼板腺。0 分：清亮、透明的液體；1 分：混濁的液體；2 分：混濁顆粒狀分泌物；3 分：濃稠如牙膏狀分泌物；4 分：未檢測到瞼酯排出。

1.3 治療方法

（1）霧化熏蒸：使用WH-V 型超聲霧化器，霧化熏蒸治療20 min，溫度維持在42 ℃；（2）OPT：使用M22 優(yōu)化脈沖光技術(shù)，設(shè)定參數(shù)：波長590 nm、脈寬6.0 ms、脈沖延遲50 ms，脈沖方式為3 個同步脈沖，針對不同膚色患者設(shè)置不同的治療能量，10 J～16 J 連續(xù)可調(diào)?；颊呙娌壳鍧崳鄱茏o(hù)眼，涂耦合凝膠，強(qiáng)光治療范圍從耳際到耳際，包括鼻部，每側(cè)約9 個治療光斑，共進(jìn)行2 次；（3）表麻1 次，使上下瞼瞼板腺充分暴露，用瞼板腺鑷從鼻側(cè)到顳側(cè)輕輕擠壓瞼板腺；（4）醫(yī)用冷療貼冷敷10 min；（5）以上治療每2 周1 次，共3 次，治療期間0.3%玻璃酸鈉眼液點(diǎn)雙眼3 次/d 和建議患者居家繼續(xù)熱敷治療，每天1 次，10 min。

1.4 觀察指標(biāo)

分別于治療前、治療后1 月、治療后3 月監(jiān)測OSDI 評分、NIBUT、CFS 評分、LLT、MGYSS。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用IBM SPSS Statistics 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用n（%）表示，性別差異采用χ2檢驗，年齡差異采用單因素方差分析（ANOVA）。連續(xù)變量運(yùn)用Shapiro-Wik 進(jìn)行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，采用重復(fù)測量方差分析，組間和組內(nèi)兩兩比較行LSD-t 檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，采用廣義估計方程模型檢驗。相關(guān)性分析采用Spearman 秩相關(guān)分析。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 型OSDI 評分治療前后及組間比較

進(jìn)行2 因素重復(fù)測量方差分析，F(xiàn)組別=2.310，P=0.108；F時間=83.518，P<0.001；F交互作用=9.124，P<0.001；組別和時間存在交互作用，時間和組別對OSDI 評分的影響進(jìn)行單獨(dú)效應(yīng)檢驗。3 型治療后1 月、治療后3 月與治療前比較OSDI評分均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；阻塞型和炎癥型治療后1 月與治療后3 月比較OSDI評分持續(xù)下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），纖維化型差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。3 型治療前OSDI 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后1 月組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=3.780，P=0.029），兩兩比較，阻塞型OSDI 下降優(yōu)于炎癥型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.011 <0.05），纖維化型分別與阻塞型、炎癥型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后3 月組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=6.180，P=0.004），兩兩比較，阻塞型OSDI 評分下降優(yōu)于炎癥型和纖維化型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P炎癥型=0.009 <0.05，P纖維化型=0.004 <0.05），炎癥型和纖維化型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 3 型MGD 相關(guān)干眼OSDI 評分治療前后及組間比較[（ ），分]Tab.1 Comparison of type 3 MGD related dry eye OSDI score before and after treatment and between groups [（），points]

表1 3 型MGD 相關(guān)干眼OSDI 評分治療前后及組間比較[（ ），分]Tab.1 Comparison of type 3 MGD related dry eye OSDI score before and after treatment and between groups [（），points]

與治療前比較，aP <0.05；與治療后1月比較，cP <0.05；*P <0.05，***P <0.001。

2.2 3 型BUT 治療前后及組間比較

進(jìn)行2 因素重復(fù)測量方差分析，F(xiàn)組別=8.022，P=0.001；F時間=34.212，P<0.001；F交互作用=4.213，P=0.003；組別和時間存在交互作用，時間和組別對BUT 的影響進(jìn)行單獨(dú)效應(yīng)檢驗。3 型治療后1 月、治療后3 月與治療前比較BUT 均上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；阻塞型治療后1 月與治療后3 月比較BUT 持續(xù)上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），炎癥型和纖維化型差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。3 型治療前BUT 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后1 月和治療后3 月組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F1月=3.799，P=0.028；F3月=11.145，P<0.001），兩兩比較，阻塞型BUT 升高優(yōu)于炎癥型和纖維化型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P1月炎癥型=0.024 <0.05，P1月纖維化=0.031 <0.05；P3月炎癥型<0.001，P3月纖維化型<0.001），炎癥型和纖維化型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 3 型MGD 相關(guān)干眼BUT 治療前后及組間比較[（ ），秒]Tab.2 Comparison of type 3 MGD related dry eye BUT before and after treatment and between groups [（），s]

表2 3 型MGD 相關(guān)干眼BUT 治療前后及組間比較[（ ），秒]Tab.2 Comparison of type 3 MGD related dry eye BUT before and after treatment and between groups [（），s]

與治療前比較，aP <0.05；與治療后1月比較，cP <0.05；*P <0.05，***P <0.001。

2.3 3 型CFS 評分治療前后及組間比較

采用廣義估計方程模型檢驗，Waldχ2組別=1.623，P=0.444；Waldχ2時間=26.181，P<0.001；Waldχ2交互作用=2.346，P=0.672；組別和時間不存在交互作用，對時間和組別主效應(yīng)進(jìn)行分析。時間因素對CFS 評分的影響有統(tǒng)計學(xué)意義，兩兩比較，治療后1 月、治療后3 月與治療前比較CFS 評分下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P1月=0.003 <0.05，P3月=0.002 <0.05）。對3 型分別分析時間因素對CFS 評分的影響，阻塞型治療后1 月、治療后3 月與治療前比較CFS 評分下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P1月=0.003 <0.05，P3月=0.002 <0.05），治療后1 月與治療后3 月比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。炎癥型和纖維化型治療后3 月與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P炎癥型=0.003 <0.05、P纖維化型=0.002 <0.05），治療后1 月分別與治療前、治療后3 月比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。組別因素對CFS 評分的影響無統(tǒng)計學(xué)意義，3 型治療前后組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 3 型MGD 相關(guān)干眼CFS 評分治療前后及組間比較[M（P25，P75），分]Tab.3 Comparison of type 3 MGD related dry eye CFS score before and after treatment and between groups [M（P25，P75），points]

2.4 3 型LLT 治療前后及組間比較

進(jìn)行2 因素重復(fù)測量方差分析，F(xiàn)組別=0.360，P=0.699；F時間=4.234，P=0.019；F交互作用=1.307，P=0.272；組別和時間不存在交互作用，對時間和組別主效應(yīng)進(jìn)行分析。時間因素對LLT的影響有統(tǒng)計學(xué)意義，兩兩比較，治療后1 月、治療后3 月與治療前比較LLT 上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P1月=0.016 <0.05，P3月=0.005 <0.05）。對3 型分別分析時間因素對LLT 的影響，進(jìn)行單因素重復(fù)測量方差分析，阻塞型治療后1 月、治療后3 月與治療前比較LLT 上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P1月=0.001 <0.05，P3月=0.001 <0.05），治療后1 月與治療后3 月比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），炎癥型、纖維化型治療前后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。組別因素對LLT 的影響無統(tǒng)計學(xué)意義，3 型治療前后組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 3 型MGD 相關(guān)干眼LLT 治療前后及組間比較[（ ），nm]Tab.4 Comparison of type 3 MGD related dry eye LLT score before and after treatment and between groups [（），nm]

表4 3 型MGD 相關(guān)干眼LLT 治療前后及組間比較[（ ），nm]Tab.4 Comparison of type 3 MGD related dry eye LLT score before and after treatment and between groups [（），nm]

與治療前比較，aP <0.05；與治療后1月比較，cP <0.05；*P <0.05，***P <0.001。

2.5 3 型MGYSS 治療前后及組間比較

進(jìn)行2 因素重復(fù)測量方差分析進(jìn)行比較，F(xiàn)組別=6.871，P=0.002；F時間=67.354，P<0.001；F交互作用=3.559，P=0.009；組別和時間存在交互作用，時間和組別對MGYSS 的影響進(jìn)行單獨(dú)效應(yīng)檢驗。3 型治療后1 月、治療后3 月與治療前比較和治療后1 月與治療后3 月比較MGYSS 均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。3 型治療前MGYSS 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后1 月和治療后3 月組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F1月=6.091，P=0.004；F3月=11.598，P<0.001），兩兩比較，阻塞型MGYSS 下降優(yōu)于炎癥型和纖維化型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P1月炎癥型=0.004 <0.05，P1月纖維化=0.010 <0.05；P3月炎癥型<0.001，P3月纖維化型<0.001），炎癥型和纖維化型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表5。

表5 3 型MGD 相關(guān)干眼MGYSS 治療前后及組間比較[（），分]Tab.5 Comparison of type 3 MGD related dry eye MGYSS score before and after treatment and between groups [（），scores]

表5 3 型MGD 相關(guān)干眼MGYSS 治療前后及組間比較[（），分]Tab.5 Comparison of type 3 MGD related dry eye MGYSS score before and after treatment and between groups [（），scores]

與治療前比較，aP <0.05；與治療后1月比較，cP <0.05；*P <0.05，***P <0.001。

2.6 IVCM 分類與瞼板腺缺失相關(guān)性分析

IVCM 分類下MGD 嚴(yán)重程度增加階段與瞼板腺缺失評分呈正相關(guān)（rs=0.474，P<0.001）。在阻塞型中，28%、45%、21%和6%的患者的瞼板腺缺失評分分別為0、1、2 和3。在炎癥型中，6%、50%、33%和11%的患者的瞼板腺缺失評分分別為0、1、2 和3。在纖維化型中，15%、46%和39%的患者的瞼板腺缺失評分分別為1、2 和3。

3 討論

隨著工作和生活越發(fā)離不開各種電子終端產(chǎn)品及人口逐漸老年化，MGD 及其相關(guān)干眼患者群體不斷增加且呈低齡化發(fā)展趨勢，重視針對發(fā)病機(jī)制的治療。MGD 的發(fā)病機(jī)制[10]主要為瞼板腺終末導(dǎo)管及開口的過度角化，瞼酯淤滯，細(xì)菌增殖和炎癥反應(yīng)，脂肪酶和酯酶的釋放以及瞼脂熔化溫度升高，瞼板腺阻塞及腺泡萎縮，隨著瞼酯淤滯和瞼板腺開口阻塞的惡性循環(huán)，瞼酯長期排不出，壓力升高導(dǎo)致微觀可觀察到腺泡纖維化和萎縮，宏觀可檢測到瞼板腺缺失。OPT 作為目前最新的第五代IPL 技術(shù)，針對MGD 發(fā)病機(jī)制的各個方面，其作用機(jī)制為[11]：OPT 通過選擇性光熱作用，封閉眼瞼周圍擴(kuò)張的毛細(xì)血管，消除或減輕引發(fā)MGD 的炎癥因子和蠕形螨，降低細(xì)菌載量；同時能恢復(fù)瞼板腺低氧環(huán)境，促進(jìn)瞼板腺上皮細(xì)胞分化。熱輻射效應(yīng)可軟化并促進(jìn)瞼脂的分泌和排出。而MGX 對改善瞼酯淤滯以及瞼板腺開口阻塞，促進(jìn)瞼酯排出，打破這個惡性循環(huán)有著不可替代的作用，所以本研究選擇OPT 聯(lián)合MGX 治療，再配合居家熱敷治療。

在眼科使用IVCM 這臺設(shè)備，首先想到的一定是在角膜病上的運(yùn)用，IVCM 對瞼板腺的觀察是其非常規(guī)使用，就和過去IPL 默認(rèn)為用于皮膚美容科的治療，而現(xiàn)在廣泛用于MGD 及其相關(guān)干眼的治療，IVCM 正逐漸用于瞼板腺的觀察和研究。圖1 展示了IVCM 下1 例阻塞型患者同一部位從開口到穹窿部瞼板腺腺泡及其周圍組織形態(tài)的變化：瞼板腺開口邊界欠光滑，近開口和穹窿部之間的腺泡出現(xiàn)擴(kuò)張，近穹窿部出現(xiàn)了纖維化，這些改變和過去IVCM 對MGD 患者瞼板腺形態(tài)的研究類似[12?13]，MGD 發(fā)生發(fā)展過程伴隨著腺泡的擴(kuò)張和纖維化，這個主要用于MGD 的早期診斷。而本研究在充分考慮MGD 發(fā)病機(jī)制全過程的基礎(chǔ)上，結(jié)合IVCM 對瞼板腺的微觀觀察，側(cè)重于觀察腺泡分泌物反射狀態(tài)、上皮和腺泡間的不均勻外觀程度、上皮纖維化，將MGD 分為嚴(yán)重程度增加階段的3 種類型，阻塞型、炎癥型和纖維化型，IVCM 對MGD 分類是一種新分類方法。其中腺泡分泌物反射狀態(tài)反應(yīng)瞼酯阻塞，上皮和腺泡單元間隙不均勻外觀反應(yīng)瞼板腺炎癥狀態(tài)，上皮纖維化代表瞼板腺萎縮狀態(tài)。MGD 病理變化是個動態(tài)的過程，此分類是以其中一型為主，該分類和MGD 的發(fā)病機(jī)制相呼應(yīng)，阻塞型對應(yīng)瞼板腺終末導(dǎo)管及開口的過度角化，瞼酯淤滯，瞼板腺開口開始阻塞，炎癥型對應(yīng)瞼板腺開口阻塞后，瞼酯排不出，細(xì)菌增殖和炎癥反應(yīng)，脂肪酶和酯酶的釋放，纖維化型對應(yīng)在上述基礎(chǔ)上，瞼脂熔化溫度升高，瞼板腺阻塞加劇及腺泡萎縮。

既往通過IVCM 對MGD 分類的研究指出炎癥型患者的OSDI 評分較阻塞型和纖維化型高，炎癥是患者癥狀相對明顯的重要原因，但本研究中3 型MGD 相關(guān)干眼患者在治療前OSDI 比較組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是因為既往研究的分類是基于下瞼瞼板腺完成的，下瞼瞼板腺缺失情況相對于上瞼更嚴(yán)重，而IVCM 分類的MGD 嚴(yán)重程度增加階段與瞼板腺缺失評分呈正相關(guān)，導(dǎo)致分類上存在差異。在重力以及眼輪匝肌的作用下，上瞼的瞼酯相對于下瞼更容易排出，阻塞的風(fēng)險也降低，而本研究側(cè)重點(diǎn)在于治療的療效，筆者對MGD 的治療是整個眼瞼，所以選擇了上瞼完成IVCM 檢查并分類，這也是本研究結(jié)果阻塞型MGD 患者偏多，纖維化型患者偏少的原因。

本研究結(jié)果還可以解釋過去一些相關(guān)研究結(jié)果存在的差異，Ren X 等[14]根據(jù)瞼板腺缺失情況劃分嚴(yán)重程度，發(fā)現(xiàn)在重度瞼板腺缺失患者中，IPL 聯(lián)合MGX 在治療后癥狀改善明顯。因為之前有研究[15]表明重度瞼板腺缺失患者經(jīng)過IPL 治療無明顯改善。更有研究表明IPL/MGX 治療MGD的療效與瞼板腺缺失程度相關(guān)，當(dāng)瞼板腺缺失面積<50%時，治療后癥狀和體征顯著改善，而當(dāng)瞼板腺缺失面積≥70%時，治療前后各項指標(biāo)均未見明顯改善[16]。這些差異都指向了瞼板腺缺失程度，可能與瞼酯自身分泌特點(diǎn)有關(guān)，正常生理狀態(tài)下，只要存在約45%瞼板腺間歇性分泌瞼酯，這些量的瞼酯足夠維持淚膜穩(wěn)定。本研究IVCM分類階段的演變與瞼板腺缺失評分呈正相關(guān)，表明隨著瞼板腺缺失增加，炎癥型和纖維化型MGD 相關(guān)干眼患者增多，且通過OPT/MGX 治療阻塞型療效優(yōu)于炎癥型和纖維化型，但阻塞型患者中也存在瞼板腺缺失嚴(yán)重的情況，而本研究中阻塞型MGYSS 下降優(yōu)于炎癥型和纖維化型，表明阻塞型通過治療瞼酯的質(zhì)改善相對明顯，這解釋了重度瞼板腺缺失患者的療效存在差異的原因，也可以理解為瞼板腺缺失達(dá)到某個臨界點(diǎn)，剩余的瞼板腺分泌的量不足以滋潤眼表，雖然量不足，但改善了瞼酯的質(zhì)。LLT 這個指標(biāo)在過去的研究也存在差異，通過IPL 聯(lián)合MGX 治療，有研究指出LLT 上升[17]，也存在LLT 無明顯變化[4]，這些研究結(jié)果的差異也都指向了瞼板腺缺失程度，本研究阻塞型MGD 相關(guān)干眼患者LLT 在治療后1 月和治療后3 月LLT 升高，而炎癥型和纖維化型治療前后無明顯改變。不可否認(rèn)瞼板腺缺失程度是衡量MGD 嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。

本研究阻塞型MGD 相關(guān)干眼通過OPT 聯(lián)合MGX 治療后癥狀和體征改善最快最明顯，而且OSDI、BUT、MGYSS 從治療后1 月到治療后3 月持續(xù)改善，在治療后3 月阻塞型OSDI 評分下降、BUT 升高、MGYSS 下降優(yōu)于炎癥型和纖維化型，患者獲益最大；而炎癥型療效不如阻塞型，可能是OPT 清除眼表炎癥因子的能力有限，纖維化型療效欠佳是整個腺泡分泌功能遭到破壞，雖然通過IPL 聯(lián)合MGX 治療，但恢復(fù)瞼板腺低氧狀態(tài)，促進(jìn)瞼板腺上皮細(xì)胞分化的功能有限，導(dǎo)致瞼板腺分泌的質(zhì)和量改善并沒有阻塞型明顯。雖然炎癥型和纖維化型也從治療中獲益，但是其療效遠(yuǎn)差于阻塞型，其獲益主要來源于OPT 還是MGX，以及炎癥型患者在結(jié)合抗炎治療后是否獲益會更大，單純的MGX 治療纖維化型MGD 相關(guān)干眼的療效和OPT 聯(lián)合MGX 治療的療效是否有差異，都需要進(jìn)一步研究。

本研究的不足之處在于治療后沒有復(fù)查IVCM 檢查，因為目前IVCM 并沒有定位功能，不能對比治療前后的瞼板腺微觀狀態(tài)。2 型及3型患者樣本量偏少，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。綜上所述，本研究通過IVCM 對MGD 分類，該分類和MGD 發(fā)病機(jī)制相聯(lián)系，通過OPT 聯(lián)合MGX 治療，觀察到阻塞型MGD 相關(guān)干眼患者療效優(yōu)于炎癥型和纖維化型，在指導(dǎo)臨床治療上有一定的意義。