基于母嬰健康隊(duì)列的早產(chǎn)發(fā)生率及其影響因素

彭樸仙 ，王麗蘋 ，李 宏 ，張 瑗 ，唐松源 ，鄧星梅

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，云南 昆明 650500;2）曲靖市婦幼保健院婦產(chǎn)科，云南 曲靖 655002）

早產(chǎn)是一種常見的不良妊娠結(jié)局，其發(fā)生率在全球范圍內(nèi)一直處于較高狀態(tài)，據(jù)2019 年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，發(fā)達(dá)國(guó)家早產(chǎn)率為 5%～10%[1]；既往研究也顯示，我國(guó)2014 年的早產(chǎn)發(fā)生數(shù)占全球早產(chǎn)發(fā)生數(shù)的 12.0%，僅次于印度（18.5%），高居全球第2[2]；我國(guó)不同地區(qū)早產(chǎn)發(fā)生率在4.49%～9.90%[3]，且國(guó)內(nèi)外早產(chǎn)率均呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)[4?5]。隨著國(guó)家“三孩”政策的開放、輔助生殖技術(shù)的不斷發(fā)展及雙胎妊娠數(shù)量的增加、孕產(chǎn)婦生育年齡的延后等，我國(guó)早產(chǎn)兒的數(shù)量進(jìn)一步增多[6]。有研究表明大多數(shù)早產(chǎn)兒的生存結(jié)局不容樂觀，即便存活下來，其部分組織和器官功能發(fā)育尚不完善、適應(yīng)能力較差，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如呼吸窘迫綜合征、腦癱、聽力和視力損害、神經(jīng)功能發(fā)育損害等[7]，這不僅會(huì)給家庭和社會(huì)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且會(huì)對(duì)早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期健康產(chǎn)生不利影響[8]。因此，本研究以曲靖市婦幼保健院為現(xiàn)場(chǎng)，構(gòu)建孕早期隊(duì)列，隨訪孕婦各個(gè)孕期的基本情況及分娩結(jié)局相關(guān)數(shù)據(jù)，并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以了解云南省曲靖市早產(chǎn)發(fā)生情況，探討其影響因素，為早產(chǎn)早期干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)；同時(shí)，也為早產(chǎn)的更進(jìn)一步研究提供理論依據(jù)和技術(shù)指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

以曲靖市婦幼保健院為依托，選取2020 年9月1 日至2021 年10 月31 日符合納入標(biāo)準(zhǔn)的孕產(chǎn)婦為研究對(duì)象開展前瞻性研究隊(duì)列（以下簡(jiǎn)稱母嬰隊(duì)列），隨訪研究人群孕早、孕中、孕晚期基本信息，直至出現(xiàn)分娩結(jié)局。剔除數(shù)據(jù)不完整或數(shù)據(jù)明顯錯(cuò)誤者，最終納入7302 例孕婦，平均年齡為（28.27±4.94）歲。

1.2 研究方法

1.2.1 納入/排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：1）首次產(chǎn)檢孕周≤12 周；2）孕早、中、晚期及分娩結(jié)局信息完整；3）愿意簽署知情同意且自愿參加者；4）研究地點(diǎn)的常住居民（居住時(shí)間≥6 個(gè)月）。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：1）分娩結(jié)局或產(chǎn)檢信息記錄不完整者；2）有嚴(yán)重慢性病或精神病史者；3）分娩孕周 <28周；4）流動(dòng)人口（居住時(shí)間 <6 個(gè)月）。

1.2.2 研究?jī)?nèi)容本研究利用孕前、孕期以及產(chǎn)期相關(guān)的門診信息、住院信息等數(shù)據(jù)系統(tǒng)，通過唯一的身份識(shí)別號(hào)碼將孕產(chǎn)婦信息鏈接形成母嬰健康前瞻性隊(duì)列，并基于此隊(duì)列收集孕婦的出生日期、民族、文化程度、職業(yè)、戶籍所在地、身高（cm）、孕前體重（kg）、家族史、孕產(chǎn)史、既往個(gè)人史等基線信息；并隨訪本次妊娠孕婦的基本情況（妊娠期并發(fā)癥、產(chǎn)前檢查次數(shù)、孕周等信息），直至出現(xiàn)分娩結(jié)局。

1.2.3 研究指標(biāo)及定義早產(chǎn)[9]指妊娠達(dá)到28 周但不足37 周（196～258 d）分娩者，此時(shí)娩出的新生兒稱為早產(chǎn)兒。計(jì)算公式：早產(chǎn)率=（早產(chǎn)產(chǎn)婦人數(shù)/同期分娩產(chǎn)婦人數(shù)）×100%。根據(jù)新生兒出生孕周[9]，將早產(chǎn)分為以下3 類：（1）早期早產(chǎn)：妊娠在 28～31+6周（196～223 d）發(fā)生終止者；（2）中期早產(chǎn)：妊娠在 32～33+6周（224～237 d）發(fā)生終止者；（3）晚期早產(chǎn)：妊娠在34～36+6周（238～258 d）發(fā)生終止者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

從醫(yī)院信息系統(tǒng)導(dǎo)出數(shù)據(jù)，用Microsoft Office Excel 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，將整理好的數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用（）來描述計(jì)量資料，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示；單因素分析采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法，二分類Logistic 回歸模型用于早產(chǎn)的多因素分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 孕婦的人口學(xué)特征與早產(chǎn)關(guān)系的單因素分析

7302 例孕婦中有477 例發(fā)生早產(chǎn)，發(fā)生率為6.53%。孕婦平均年齡為（28.27±4.94）歲，其中高齡產(chǎn)婦（≥35 歲）有806 例，占11.04%；漢族占94.96%；77.13%的孕婦處于無業(yè)狀態(tài)；文化程度為小學(xué)及以下的孕婦占比最多，為39.85%；孕前BMI 處于正常范圍的孕婦占64.11%。單因素分析結(jié)果顯示：年齡、戶籍所在地、職業(yè)、文化程度均是早產(chǎn)的影響因素（P<0.05）；民族和孕前BMI 對(duì)早產(chǎn)的影響，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 孕婦的孕產(chǎn)史和妊娠期并發(fā)癥與早產(chǎn)關(guān)系的單因素分析

在7302 例孕婦的孕產(chǎn)史中，孕次≥3 次、產(chǎn)次≥3 次、有剖宮產(chǎn)史、早產(chǎn)史、流產(chǎn)史的比例分別為34.87%、11.72%、17.54%、3.36%和0.45%；本次妊娠過程中，產(chǎn)檢次數(shù)≤8 次、輔助生殖、雙胎/多胎妊娠的孕婦分別占21.51%、3.78%和2.30%；妊娠期并發(fā)癥中，妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、妊娠期貧血和胎膜早破的發(fā)病率較高，分別為5.52%、7.20%、8.55%和15.95%。單因素分析結(jié)果顯示，孕次、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史、早產(chǎn)史、產(chǎn)檢次數(shù)、輔助生殖、雙胎/多胎妊娠、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、妊娠期貧血、前置胎盤、胎膜早破、胎兒/子宮畸形的早產(chǎn)發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；其余差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 早產(chǎn)兒分布情況

477 例早產(chǎn)兒中，男嬰260 例（54.51%），女嬰217 例（45.49%）；早產(chǎn)兒的平均胎齡為（34.5±1.96）周，平均出生體重為（2378±781.13）g。其中，早期早產(chǎn)48 例（10.06%），中期早產(chǎn)61（12.79%）例，晚期早產(chǎn)368（77.14%）例；順產(chǎn)的早產(chǎn)兒占43.61%，雙胎/多胎妊娠的早產(chǎn)兒占16.77%，見表3。

2.4 早產(chǎn)影響因素的多因素分析

以早產(chǎn)的發(fā)生與否為因變量（早產(chǎn)為1，非早產(chǎn)為0），將單因素分析結(jié)果顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（即年齡、戶籍所在地、職業(yè)、文化程度、孕次、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史、早產(chǎn)史、產(chǎn)檢次數(shù)、輔助生殖、雙胎/多胎妊娠、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、妊娠期貧血、前置胎盤、胎膜早破、胎兒/子宮畸形等17 個(gè)變量）作為自變量，進(jìn)行多因素二分類Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，文化程度為小學(xué)及以下（RR=1.685，95%CI=1.226～2.315）、初中（RR=1.854，95%CI=1.249～2.752）、高中（RR=1.667，95%CI=1.197～2.320）、孕次≥3 次（RR=1.498，95%CI=1.007～2.228）、生產(chǎn)次數(shù)≥3 次（RR=1.760，95%CI=1.137～2.724）、有剖宮產(chǎn)史（RR=2.196，95%CI=1.663～2.899）、有流產(chǎn)史（RR=2.242，95%CI=1.422～3.532）的孕婦發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加；產(chǎn)檢次數(shù)≤8 次（RR=2.388，95%CI=1.927～2.960）、妊娠期高血壓（RR=2.160，95%CI=1.544～3.023）、妊娠期糖尿?。≧R=1.558，95%CI=1.124～2.160）、前置胎盤（RR=11.147，95%CI=7.077～17.558）、胎膜早破（RR=2.958，95%CI=2.313～3.781）、胎兒或子宮畸形（RR=3.959，95%CI=1.507～10.400）、雙胎或多胎妊娠（RR=21.073，95%CI=14.862～29.878）也均為早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，見表4。

表4 影響早產(chǎn)的多因素Logistic 回歸模型分析結(jié)果Tab.4 Analysis results of multivariate Logistic regression model affecting premature delivery

3 討論

本研究數(shù)據(jù)僅來源于曲靖市婦幼保健院，尚不能代表曲靖市孕婦早產(chǎn)發(fā)生的整體情況，但作為市級(jí)醫(yī)院，該調(diào)查結(jié)果能在一定程度上反映曲靖市孕婦早產(chǎn)的發(fā)生情況。且本研究基于曲靖市婦幼保健院的母嬰健康隊(duì)列，與既往橫斷面研究相比，本研究所收集的資料可靠性較高，大大降低了回憶偏倚；并遵循前因后果原則，因果論證能力較強(qiáng)。

本研究結(jié)果表明，曲靖市婦幼保健院早產(chǎn)發(fā)生率為6.53%，與全國(guó)早產(chǎn)率（6.70%）[10]相當(dāng)；石英杰等[11]對(duì)我國(guó)15 個(gè)省24 家醫(yī)院報(bào)道的早產(chǎn)率為4.2%；昆明市婦幼保健院數(shù)據(jù)顯示[12]2014年至2016 年早產(chǎn)發(fā)生率平均為 5.11%；早產(chǎn)危險(xiǎn)因素的研究十分必要。其中早期早產(chǎn)、中期早產(chǎn)、晚期早產(chǎn)占比分別為10.06%、12.79%、77.15%，也與國(guó)內(nèi)外研究一致[13?14]；早期和中期早產(chǎn)的發(fā)生率低于晚期早產(chǎn)，可能是由于近年來“國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目”、“孕產(chǎn)婦健康管理項(xiàng)目”等服務(wù)項(xiàng)目的開展加強(qiáng)了對(duì)孕產(chǎn)婦的管理及高危孕產(chǎn)婦的監(jiān)護(hù)得到不斷加強(qiáng)，早期及中期早產(chǎn)的發(fā)生得到有效控制，但晚期早產(chǎn)的不斷增加應(yīng)引起重視。

本研究中，孕產(chǎn)婦文化程度越低發(fā)生早產(chǎn)的危險(xiǎn)性就越大，與葉長(zhǎng)翔等[15]和徐蓉等[16]的研究結(jié)果一致，文化水平高的孕婦孕期保健意識(shí)較強(qiáng)，孕前會(huì)有意識(shí)地注重自己的生活飲食，同時(shí)能夠有效利用各種醫(yī)療衛(wèi)生資源，積極主動(dòng)去尋求圍產(chǎn)期保健服務(wù)，因此能及時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠過程中出現(xiàn)的異常情況并進(jìn)行干預(yù)。由于文化教育程度不易改變，針對(duì)文化程度較低的孕婦，可在孕初期加強(qiáng)孕期保健知識(shí)的宣傳教育來提高她們的保健意識(shí)，從而有效降低因?yàn)樵袐D文化水平而影響早產(chǎn)的發(fā)生。孕次≥3 次易發(fā)生早產(chǎn)，與既往研究結(jié)果一致[15，17]。有剖宮產(chǎn)史、流產(chǎn)史是早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，有研究提示[18]這與既往發(fā)生不良孕產(chǎn)或子宮手術(shù)時(shí)引起子宮內(nèi)組織感染、受損、組織增生有關(guān)。因此，應(yīng)對(duì)孕期產(chǎn)婦開展有計(jì)劃、有針對(duì)性地孕期保健宣傳，建立良好的孕產(chǎn)習(xí)慣，圍生期積極預(yù)防感染，降低早產(chǎn)的發(fā)生率。產(chǎn)檢次數(shù) >8 次的孕婦發(fā)生早產(chǎn)的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)大于產(chǎn)檢次數(shù)≤8 次的孕婦，但張風(fēng)玲的研究結(jié)果[19]顯示，產(chǎn)檢次數(shù) <4次會(huì)增加早產(chǎn)的發(fā)生率；而徐鑫[20]的研究表明，產(chǎn)檢次數(shù) <6次是早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，且檢查次數(shù)越少，早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。

妊娠期合并癥尤其容易造成早產(chǎn)，本研究顯示前置胎盤（RR=11.147）和雙胎/多胎妊娠（RR=21.073）是早產(chǎn)的主要危險(xiǎn)因素，與既往研究結(jié)果一致[21?22]。這是因?yàn)椴糠智爸锰ケP的孕婦容易導(dǎo)致胎盤自發(fā)性分離，致使陰道大量流血，從而誘發(fā)早產(chǎn)[21]；雙胎/多胎妊娠的孕產(chǎn)婦隨著孕周增長(zhǎng)，羊膜腔壓力增大，子宮過度膨脹，存在供血不足等，容易發(fā)生自發(fā)性早產(chǎn)[22]。胎膜早破也是早產(chǎn)的重要危險(xiǎn)因素，本研究顯示胎膜早破早產(chǎn)的發(fā)生率為10.45%，其早產(chǎn)的危險(xiǎn)是未發(fā)生胎膜早破的2.972 倍；胎膜早破是多因素綜合作用的結(jié)果，其病因比較復(fù)雜，如下生殖道感染、宮腔壓力大、胎膜受力不均勻等[23]。本研究結(jié)果還提示妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、胎兒/子宮畸形是早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素。有研究表明畸形子宮發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)比正常子宮高13 倍[24]。近年來，我國(guó)妊娠期糖尿病發(fā)病率有增高的趨勢(shì)，妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦體內(nèi)的高血糖會(huì)通過胎盤運(yùn)輸至胎兒體內(nèi)，導(dǎo)致胎兒血糖升高，誘發(fā)高滲性利尿，使孕產(chǎn)婦羊水增多，增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[25]。也有研究[26?27]表明妊娠期高血壓顯著增加了早產(chǎn)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，妊娠期高血壓是妊娠20 周以后發(fā)生的水腫、高血壓、蛋白尿等癥候群，是一種妊娠期特有的疾病，其嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生抽搐、昏迷，是孕產(chǎn)婦和圍生兒發(fā)病及死亡的主要原因[28?30]。我國(guó)妊娠期高血壓疾病的治療方式主要采用終止妊娠和對(duì)癥治療[27]，因而增加了醫(yī)源性早產(chǎn)的發(fā)生。本研究結(jié)果還顯示，產(chǎn)次≥3 次（RR=1.760，95%CI=1.137～2.724）是早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，有研究[28]提示可能是因?yàn)楫a(chǎn)次增多會(huì)增加妊娠并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致早產(chǎn)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)的發(fā)生率較高，可能受孕婦的文化程度、孕期前置胎盤、雙胎或多胎妊娠、產(chǎn)檢次數(shù)、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、胎膜早破、胎兒或子宮畸形以及既往有剖宮產(chǎn)史、流產(chǎn)史等影響。對(duì)于這些影響因素，應(yīng)采取針對(duì)性的干預(yù)措施，加強(qiáng)孕期保健及孕期健康教育，加強(qiáng)早期準(zhǔn)確識(shí)別早產(chǎn)高危因素的能力，提高產(chǎn)檢質(zhì)量，及時(shí)排查危險(xiǎn)因素，真正做到“早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，減輕其帶來的母胎影響，促進(jìn)母嬰健康。