鸚鵡熱合并侵襲性真菌感染繼發(fā)多臟器功能衰竭1例

李周平，賀小旭，楊競鋮，薛曉艷

航天中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100049

病例資料

患者，男性，74 歲，漢族，退休，主因“發(fā)熱8 天”于2020年12月29日13 時(shí)41 分入院?；颊哂?020年12月21日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐、肌肉酸痛，口服連花清瘟顆粒、酚麻美敏片等藥物后仍有發(fā)熱，體溫38.0℃左右，2020年12月26日出現(xiàn)乏力、站立不穩(wěn)，外院化驗(yàn)新型冠狀病毒（SARS-CoV-2，以下簡稱新冠病毒）核酸及抗體檢測均為陰性，胸部CT 示肺部感染，給予美羅培南、利奈唑胺、莫西沙星、帕拉米韋治療（具體劑量不詳），患者呼吸困難進(jìn)行性加重，2020年12月27日接受氣管插管、機(jī)械通氣，但降鈣素原（procalcitonin，PCT）、轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶、血肌酐等指標(biāo)進(jìn)行性升高，以“肺炎、多臟器功能衰竭”轉(zhuǎn)入某院重癥醫(yī)學(xué)科。

自出現(xiàn)癥狀開始，患者精神差、進(jìn)食少、小便量少且未見排便。既往高血壓史10年，血壓150/90mmHg 左右，否認(rèn)冠心病、腦梗死、糖尿病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史及接觸史，否認(rèn)重大外傷及其他手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。

入院體格檢查：體溫36.0℃，脈搏84 次/min，呼吸26 次/min，血壓114/55mmHg，淺昏迷，左眼眶皮膚淤紫（近期摔倒致頭部外傷），雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，口唇無發(fā)紺，經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣，頸無抵抗，雙肺呼吸音粗，可聞少量干濕啰音，叩診心界不大，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，全腹觸軟，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3 次/min，四肢肌力檢查不配合，雙側(cè)巴氏征陰性，雙下肢輕度水腫。

入院實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為10.22×109/L↑，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為9.42×109/L↑，血小板計(jì)數(shù)為93×109/L↓。生化指標(biāo)示：肌酐為335.2μmol/L↑，乳酸為3.44mmol/L↑，谷丙轉(zhuǎn)氨酶為957.1IU/L↑，谷草轉(zhuǎn)氨酶為6800.7IU/L↑，總蛋白44.80g/L↓，白蛋白25.50g/L↓，總膽固醇1.78mmol/L↓，肌酸激酶為6812.0U/L↑，肌酸激酶同工酶（creatine kinase MB isoenzyme，CK-MB）為182.8U/L↑，羥丁酸脫氫酶為2726.0U/L↑，乳酸脫氫酶為8638.0U/L↑，淀粉酶為136.0U/L↑，脂肪酶為81.7U/L↑。凝血6項(xiàng)檢查示：凝血酶原時(shí)間為17.1s↑，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值為1.51，凝血酶時(shí)間為20.2s↑，活化部分凝血活酶時(shí)間為40.8s↑，D-二聚體為10 749μg/L↑，纖維蛋白原降解產(chǎn)物為85.9mg/L↑。血氨為91μmol/L↑，癌胚抗原為5.91ng/ml↑，糖類抗原125（carbohydrate antigen 125 ，CA-125）為74.08U/ml↑，鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原為5.44ng/ml↑，鐵蛋白>30 000.00ng/ml↑，游離前列腺特異性抗原為1.61ng/ml↑，神經(jīng)元特異性烯醇化酶為50.11ng/ml↑。甲功檢查示：三碘甲狀腺原氨酸為0.44nmol/L↓，甲狀腺素為32.00nmol/L↓，促甲狀腺激素為0.192μIU/ml↓；痰培養(yǎng)結(jié)果顯示：煙曲霉陽性，（1，3）-β-D 葡聚糖為79pg/ml，EB病毒為4.39×103/ml，PCT 為53.58ng/ml，C 反應(yīng)蛋白>200mg/L，白介素-6（interleukin 6，IL-6）為400pg/ml，肌紅蛋白>3000ng/ml，腦利尿鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）為203pg/ml，肌鈣蛋白Ⅰ（troponin Ⅰ，TNI）為0.17ng/ml。2020年12月29日患者胸部CT（圖1a～f）示：雙肺炎癥，心包少量積液，左側(cè)少量胸腔積液。

圖1 患者2020年12月29日與2021年1月4日的胸部CT 影像

初步診斷：肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、急性呼吸衰竭、急性腎功能不全、急性肝損害、凝血功能異常、甲狀腺功能減弱、低蛋白血癥、高血壓。

給予患者抗菌藥物治療，包括：美羅培南1g/次，q8h；利奈唑胺0.6g/次，q12h；莫西沙星0.4g/次，qd；阿奇霉素0.5g/次，qd；利巴韋林0.5g/次，q12h。給予精氨酸谷氨酸注射液20g 以降低血氨水平，給予普通肝素抗凝。考慮患者急性起病，持續(xù)發(fā)熱，迅速出現(xiàn)肺部病變伴呼吸困難，伴多臟器功能衰竭，外院篩查新冠病毒、流感病毒等常見病原體均陰性，因病情復(fù)雜院外送檢宏基因組二代測序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）；針對ARDS 給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉160mg 減輕炎癥反應(yīng)，改善氧合指數(shù)；血肌酐顯著升高，行血液凈化治療；入院當(dāng)天（2020年12月29日）19 時(shí)20 分患者排黑便，血壓降至76/39mmHg，考慮消化道出血、低血容量性休克，予以去甲腎上腺素升壓、奧美拉唑抑酸、生長抑素止血。2020年12月30日mNGS 回報(bào)：痰中檢出白念珠菌、光滑念珠菌、鸚鵡熱衣原體，血中檢出白念珠菌。追問病史，近期患者家中飼養(yǎng)鸚鵡，有2 名家庭成員出現(xiàn)感染癥狀（患者妻子、兒子），結(jié)合患者臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，鸚鵡熱診斷成立。調(diào)整治療方案為阿奇霉素、莫西沙星、卡泊芬凈、利巴韋林，同時(shí)停利奈唑胺及美羅培南，考慮肝功能異常、

轉(zhuǎn)氨酶顯著升高，未予以四環(huán)素類藥物。經(jīng)上述治療,患者肌酸激酶、轉(zhuǎn)氨酶、氧合指數(shù)等指標(biāo)均有一定改善。2020年12月31日復(fù)查痰培養(yǎng)示煙曲霉（3+），注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉減量至80mg，停用利巴韋林，改為更昔洛韋0.3g/次，q12h 以抗病毒。2021年1月3日患者意識(shí)有一定恢復(fù)，呼之可睜眼，血壓穩(wěn)定，尿量增多，消化道出血緩解，故進(jìn)行脫機(jī)鍛煉，給予少量腸內(nèi)營養(yǎng)。2021年1月4日患者再次出現(xiàn)高熱，體溫達(dá)38.9℃，伴血壓下降，PCT 為0.8ng/ml，IL-6>4000pg/ml。復(fù)查胸部CT（圖1g～i），與2020年12月29日的結(jié)果比較，雙肺病變較前進(jìn)展、增多，右側(cè)胸腔少量積液，較前新發(fā)，左側(cè)胸腔積液略減少，兩上肺及左下肺病變局部范圍縮小。留取血培養(yǎng)及痰培養(yǎng)，調(diào)整抗菌藥物為替加環(huán)素50mg/次，q12h；考慮2 次痰培養(yǎng)均為曲霉菌，停用卡泊芬凈，換用伏立康唑0.4g/次，q12h，兩性霉素B 10mg/次，qd（每日劑量遞增5mg/次）。2021年1月6日血培養(yǎng)回報(bào)：耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌（carbapenemresistantAcinetobacterbaumannii，CRAB）、碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌（carbapenemresistantEnterobacteriaceae，CRE）解鳥氨酸拉烏爾菌、高水平氨基糖苷類耐藥（high-level aminoglycoside resistance，HLAR）屎腸球菌；痰培養(yǎng)回報(bào)：CRAB；PCT>100ng/ml，IL-6>4000pg/ml；考慮患者膿毒癥休克，多重感染，更換股靜脈雙腔血液透析導(dǎo)管（導(dǎo)管管頭培養(yǎng)陰性），調(diào)整抗菌藥物為達(dá)托霉素0.4g/次，qd，多黏菌素B 50 萬單位/次，q12h，頭孢他啶阿維巴坦2.5g/次，q12h，兩性霉素B 25mg/次，qd；血小板降至20×109/L，輸注血小板1 單位，新鮮冰凍血漿200ml。2021年1月8日，化驗(yàn)結(jié)果顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為1.93×109/L↓，中性粒細(xì)胞百分比為88.0%↑，血紅蛋白為98g/L↓，血小板計(jì)數(shù)為1×109/L↓，輸注血小板1 單位。2021年1月9日，化驗(yàn)結(jié)果顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為1.14×109/L↓，血紅蛋白為71g/L↓，血小板計(jì)數(shù)為1×109/L↓，血鉀水平為7.23mmol/L↑，乳酸為12.46mmol/L↑，谷丙轉(zhuǎn)氨酶為2994.3IU/L↑，谷草轉(zhuǎn)氨酶為12 426.3IU/L↑，總膽紅素為83.3μmol/L↑，直接膽紅素為51.3μmol/L↑，肌酸激酶為1606.0U/L↑，CK-MB 為258.0U/L↑，羥丁酸脫氫酶為6964.0U/L↑，乳酸脫氫酶為17 342.0U/L↑，BNP 為1279pg/ml，肌紅蛋白>3000ng/ml?；颊卟∏檫M(jìn)行性惡化，心率、血壓進(jìn)行性下降，家屬放棄進(jìn)一步搶救，于晨5 時(shí)臨床死亡，考慮死亡原因?yàn)槟摱景Y、多臟器功能衰竭。

討論

問題1：患者為混合感染，抗感染治療方案是否合理

本例患者抗感染治療分4 個(gè)方面，用藥分析如下。

（1）鸚鵡熱衣原體因不具有細(xì)菌細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)，對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物天然耐藥。鸚鵡熱衣原體為胞內(nèi)病原體，對作用于DNA 和蛋白質(zhì)的抗菌藥物（如四環(huán)素類、紅霉素類、喹諾酮類藥物）敏感［1］。根據(jù)《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（2016年版）［2］推薦，治療鸚鵡熱衣原體感染的首選抗感染藥物為靜脈滴注或口服多西環(huán)素100mg/次，bid，口服米諾環(huán)素100mg/次，bid；次選抗感染藥物為阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素和氯霉素，發(fā)熱和其他癥狀一般可在48～72h 內(nèi)得到控制，但抗菌藥物需至少連用10 天。本例患者在治療初期尚不明確病原體的情況下，外院已給予莫西沙星治療，轉(zhuǎn)入某院后繼續(xù)應(yīng)用莫西沙星，在檢出鸚鵡熱衣原體后加用阿奇霉素治療，未選用四環(huán)素類藥物主要是出于患者存在肝損傷且醫(yī)院藥房僅有口服給藥的米諾環(huán)素等考慮。多項(xiàng)報(bào)道表明，單用或聯(lián)用喹諾酮類藥物（如莫西沙星或左氧氟沙星）治療鸚鵡熱衣原體感染療效確切［1，3-5］。從臨床療效上看，患者病情有一定控制，表現(xiàn)為在入院第6天呼吸功能、血壓、尿量均有所改善。

（2）患者并發(fā)多種真菌感染，痰mNGS 檢出白念珠菌、光滑念珠菌，血mNGS 檢出白念珠菌，考慮患者肝腎功能障礙，因此選用卡泊芬凈進(jìn)行治療，但先后2 次痰培養(yǎng)檢出煙曲霉，提示卡泊芬凈的臨床療效有限，故換用伏立康唑和兩性霉素B 以加強(qiáng)針對曲霉菌的治療。《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（2016年版）［2］對曲霉菌的治療藥物也有推薦：首選伏立康唑，第1 天6mg/kg靜脈滴注，q12h，之后4mg/kg 靜脈滴注，q12h，或200mg 口服，q12h（體重≥40kg）或100mg 口服，q12h（體重<40kg）；兩性霉素B 0.75～1mg/（kg·d）靜脈滴注，起始劑量為1～5mg/d；兩性霉素B 脂質(zhì)體3～5mg/（kg·d）靜脈滴注或兩性霉素B 脂質(zhì)復(fù)合物5mg/（kg·d）靜脈滴注。次選抗感染藥物為伊曲康唑、卡泊芬凈、米卡芬凈、泊沙康唑。同時(shí)，伏立康唑療效優(yōu)于兩性霉素B，卡泊芬凈對侵襲性肺曲霉病的治療有效率約為50%，因此可作為補(bǔ)救治療方法；聯(lián)合治療不常規(guī)推薦，難治病例可考慮；經(jīng)典聯(lián)合治療是棘白菌素類抗菌藥物聯(lián)合唑類抗菌藥物或兩性霉素B 脂質(zhì)體。

（3）患者入院時(shí)PCT 為53.58ng/ml，強(qiáng)烈提示細(xì)菌感染，且已合并全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）及多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），予以美羅培南聯(lián)合利奈唑胺進(jìn)行抗感染治療，后PCT 降至0.8ng/ml，予以抗菌藥物降階梯治療。但隨后患者再次出現(xiàn)高熱，調(diào)整抗菌藥物為替加環(huán)素，此時(shí)血培養(yǎng)檢出CRAB、耐碳青霉烯類的解鳥氨酸拉烏爾菌和HLAR 屎腸球菌，PCT>100ng/ml，IL-6>4000pg/ml，調(diào)整抗菌藥物為達(dá)托霉素、多黏菌素和頭孢他啶阿維巴坦，但感染難以控制，患者病情迅速惡化?；颊呓邮芏喾N侵入性治療（包括機(jī)械通氣、深靜脈導(dǎo)管留置、血液凈化、胃管留置、尿管留置）且腸屏障功能障礙，均是院內(nèi)感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，廣譜抗菌藥物的應(yīng)用也增加了耐藥菌發(fā)生率。院內(nèi)出現(xiàn)的CRAB 為常見多重耐藥菌，對替加環(huán)素及黏菌素敏感；解鳥氨酸拉烏爾菌是一種少見、新出現(xiàn)的醫(yī)院獲得性感染細(xì)菌，屬腸桿菌科，對氨芐西林天然耐藥，其治療優(yōu)先選擇第三代頭孢菌素、碳青霉烯類、喹諾酮類和氨基糖苷類抗菌藥物［6-7］。根據(jù)《中國碳青霉烯耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染診治與防控專家共識(shí)》［8］，多黏菌素可用于治療血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）、腹腔感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，但不推薦單獨(dú)應(yīng)用?！度珖?xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2014～2019年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報(bào)告》［9］顯示氨芐西林耐藥屎腸球菌的檢出率從2014年的 84.7% 逐步上升至2019年的87.4%，且出現(xiàn)少部分對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的菌株（檢出率<3%）。綜上，提示本例患者后期針對耐藥菌的用藥方案是合理的。

（4）EB 病毒是發(fā)病率最高的皰疹病毒，人群潛伏率超過90%。該病毒能夠破壞宿主的病毒防御機(jī)制，其再激活與患者住院時(shí)間延長、機(jī)械通氣時(shí)間延長、器官衰竭增加、死亡率升高相關(guān)。患者早期檢出EB 病毒，為防止病毒再激活，先后予以利巴韋林、更昔洛韋進(jìn)行抗病毒治療。

綜上所述，患者不同時(shí)期的抗感染治療是有針對性和根據(jù)病情綜合考慮的，其用藥方案較為合理。

問題2：患者病情惡化的原因

目前鸚鵡熱衣原體致肺部損傷的報(bào)道較為多見，且常規(guī)用藥大多效果理想，但也有一小部分病例可因多臟器功能衰竭死亡。由鸚鵡熱衣原體引起的死亡并不常見，估計(jì)總死亡率為0.7%，且嚴(yán)重低氧血癥、腎功能損害與預(yù)后不良相關(guān)［10］。本例患者考慮為暴發(fā)性鸚鵡熱，表現(xiàn)為進(jìn)展迅速的重癥肺炎、ARDS、敗血癥和多器官功能衰竭。根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)，針對鸚鵡熱衣原體感染，在明確診斷的前提下給予四環(huán)素類抗菌藥物一般預(yù)后良好。本例患者為家庭散發(fā)病例，家中陽臺(tái)飼養(yǎng)鸚鵡，患者及其妻子、兒子3 人均有感染表現(xiàn)，患者病情最重，這可能與其高齡、有在陽臺(tái)吸煙習(xí)慣、接觸鸚鵡時(shí)間較長、發(fā)病時(shí)間為冬季造成室內(nèi)通風(fēng)不佳等因素有關(guān)。多重耐藥細(xì)菌的繼發(fā)感染是患者病情迅速惡化的原因。

患者病情惡化還可能與真菌感染相關(guān)，深部真菌感染往往提示患者免疫功能低下或存在免疫缺陷，治療難度大，治療周期長，合并曲霉菌則病死率更高。Emmons 等［11］在1980年報(bào)道了1 例同時(shí)感染鸚鵡熱衣原體和煙曲霉的患者，在應(yīng)用了各種抗菌藥物治療情況下仍于發(fā)病3 周后死亡；有研究發(fā)現(xiàn)［12］，患病禽類的飼養(yǎng)場中普遍存在飼料被曲霉菌污染，其中60%為煙曲霉、20%為黑曲霉、10.5%為白曲霉，煙曲霉可能會(huì)引起免疫抑制、導(dǎo)致繼發(fā)性微生物感染；另有1 項(xiàng)研究通過組織病理學(xué)和培養(yǎng)證實(shí)曲霉菌病與鸚鵡死亡高度相關(guān)［13］。本例患者是鸚鵡熱衣原體感染同時(shí)合并曲霉菌感染，雙重感染一方面可以印證患者較為低下的免疫狀態(tài)，同時(shí)也可能是促使病情遷延惡化、繼發(fā)其他病原體感染的因素。

治療期間患者EB 病毒DNA 檢測陽性，病毒感染是否在疾病過程中起到加重病情的作用尚需探討。Kangro 等［14］研究認(rèn)為在炎癥性腸病患兒中，病毒、肺炎支原體、鸚鵡熱衣原體和伯納特氏立克次氏體感染與病情加重有關(guān)，且其中5 例兒童明確風(fēng)疹病毒、EB 病毒和腺病毒與其病情急性加重有關(guān)，另外也發(fā)現(xiàn)了潛伏性皰疹病毒在疾病活動(dòng)期的再激活。本例患者體內(nèi)的病毒可能參與破壞機(jī)體免疫屏障，如果抗病毒治療能提前到發(fā)病早期，也許能有一定獲益。

近年來，隨著mNGS 的推廣應(yīng)用，鸚鵡熱病例報(bào)道較前增多［15-19］，有效減少了誤診和診斷不足。與特異性聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（polymerase chain reaction，PCR）相比，mNGS 還可以提供有關(guān)耐藥基因或遺傳標(biāo)記的信息，這可能有助于臨床治療、流行病學(xué)調(diào)查［20］和早期病原學(xué)診斷的實(shí)現(xiàn)，是提高診斷效率、減少繼發(fā)損害、降低病死率的一種有效手段。另有研究認(rèn)為，肌酸激酶和BNP 水平異常是嚴(yán)重鸚鵡熱衣原體肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［21］?？傊瑢τ谥匕Y鸚鵡熱衣原體感染的患者，在給予常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)同時(shí)兼顧真菌和病毒的早期篩查及治療，可能在一定程度上改善預(yù)后，降低病死率。

知識(shí)點(diǎn)

1 鸚鵡熱的傳播途徑和臨床特征

1 項(xiàng)Meta 分析表明，鸚鵡熱衣原體可引起約1%的社區(qū)獲得性肺炎［22］。對暴發(fā)性鸚鵡熱的首次描述始于1879年，鸚鵡熱是一種由鸚鵡熱衣原體引起的人畜共患傳染病，該疾病的傳播通常源于與受感染鳥類的密切接觸。人與人之間的傳播可能發(fā)生，但較為罕見。鸚鵡熱衣原體能有效地在宿主體內(nèi)傳播，引起肺部和全身疾病，其快速侵入、快速復(fù)制周期及對細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)途徑的嚴(yán)格控制均有助于鸚鵡熱衣原體的宿主-宿主傳播及高效生長［23］。目前通過測序、基因型特異性實(shí)時(shí)PCR 或微陣列區(qū)分的鸚鵡熱衣原體9 種基因型包括A、B、C、D、E、F、E/B、M56 和WC?；蛐虯、B 株通常與鸚鵡和鴿子有關(guān)；基因型C 株主要從鴨和鵝中分離出來；基因型D 株主要在火雞中發(fā)現(xiàn)；基因型E 株的寄主范圍最多樣化，20%從鴿子中分離出來；基因型F株來自鸚鵡和火雞；基因型E/B 株主要從鴨中分離出來；WC 和M56 株分別是來自沃爾夫森牛和麝鼠的動(dòng)物流行病學(xué)分離株。所有基因型株都容易傳染給人類，并可能導(dǎo)致嚴(yán)重疾病甚至死亡［24］。鸚鵡熱衣原體感染可發(fā)生在至少465 種鳥類中，且跨越30種不同的鳥類目［25］。感染方式主要是吸入被尿液、呼吸道和眼睛分泌物污染的氣溶膠或來自患病動(dòng)物、無癥狀攜帶者的干糞便粉塵。

鸚鵡熱衣原體主要感染人類呼吸道，最初在呼吸系統(tǒng)的上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞中復(fù)制，并可能擴(kuò)散到全身，影響不同的器官（心臟、肝臟、胃腸道）。潛伏期通常為5～14 天，最長可達(dá)39 天［26］，主要臨床癥狀包括高燒、緩脈、寒戰(zhàn)、頭痛、肌痛、咳嗽和呼吸困難；其他癥狀包括非特異性皮疹或胃腸道癥狀、精神狀態(tài)改變，感染急性期白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p微降低，C 反應(yīng)蛋白、肝酶升高與感染的嚴(yán)重程度有關(guān)，高達(dá)90%的住院患者胸部影像學(xué)異常。罕見并發(fā)癥可見心肌炎、心內(nèi)膜炎、腦炎、黃疸、ARDS 和多器官衰竭。約10%的患者可發(fā)生脾腫大和肝腫大［27］。

2 鸚鵡熱的實(shí)驗(yàn)室檢查

鸚鵡熱的診斷通常通過血清學(xué)檢測來確定。

（1）微量免疫熒光抗體試驗(yàn)（micro-immunofluorescent antibody test，MIF）是鸚鵡熱衣原體感染最敏感和特異性的血清學(xué)檢測手段。MIF 所使用的抗原是衣原體種特異性表面抗原。MIF 檢測結(jié)果顯示抗體上升4 倍或IgM 抗體滴度≥16 具有診斷意義，即提示感染了鸚鵡熱衣原體。

（2）補(bǔ)體結(jié)合（complement fixation，CF）試驗(yàn)曾是過去首選的診斷試驗(yàn)方法，但無法鑒別衣原體種類。

（3）DNA 檢測。用于檢測鸚鵡熱衣原體的PCR 方法可作出快速和具體的診斷。鸚鵡熱衣原體的DNA 在全血、喉部標(biāo)本、尿液和糞便標(biāo)本中均可檢測到。mNGS 可實(shí)現(xiàn)快速診斷并提高對該病原體的識(shí)別。與痰液、血液標(biāo)本相比，支氣管肺泡灌洗標(biāo)本可提供更佳診斷率。鸚鵡熱衣原體在培養(yǎng)時(shí)具有很強(qiáng)的傳染性，只能在專門的實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行。

3 鸚鵡熱的藥物治療

鸚鵡熱的治療首選四環(huán)素類抗菌藥物，如多西環(huán)素（100mg，口服或靜脈注射，bid）或鹽酸四環(huán)素（500mg，口服，qid）。為保證治療有效和防止復(fù)發(fā)，相關(guān)治療必須至少進(jìn)行10～14 天。大環(huán)內(nèi)酯類藥物（如紅霉素或阿奇霉素）通常被推薦用于存在四環(huán)素類禁忌癥患者的二線治療。對于存在四環(huán)素禁忌癥的患者、孕婦和8 歲以下的兒童，大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療可能是最好的替代方案（阿奇霉素或紅霉素，250～500mg，口服，qd，治療7 天）。四環(huán)素和大環(huán)內(nèi)酯可分別與病原體的16S rRNA、23S rRNA 結(jié)合，從而影響其翻譯過程。喹諾酮類抗菌藥物已被用于治療鸚鵡熱衣原體感染，我國最近1 項(xiàng)多中心研究顯示氟喹諾酮類藥物初始治療有效率僅31.0%［28］。隨著抗菌藥物，特別是四環(huán)素在家禽和寵物鳥類行業(yè)中的廣泛應(yīng)用，可能出現(xiàn)對四環(huán)素耐藥的病原體?？咕幬镏委熆赡軐?dǎo)致亞臨床持續(xù)感染，也可能演變?yōu)槁约膊?，并在停用抗菌藥物時(shí)復(fù)發(fā)。