• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    臨床藥師參與中藥注射劑合理用藥管理的實(shí)踐與評(píng)價(jià)

    2023-06-06 08:31:26王思穎侯瑞蕊楊欣劉喆蘆陽(yáng)
    中國(guó)合理用藥探索 2023年5期
    關(guān)鍵詞:注射劑病歷藥師

    王思穎,侯瑞蕊,楊欣,劉喆,蘆陽(yáng)

    秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科,秦皇島 066000

    中藥注射劑是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下使用的注射劑型藥物,在一定程度上保留了傳統(tǒng)中藥辨證施治的特點(diǎn),并且起效快、作用迅速[1]。中藥注射劑臨床應(yīng)用廣泛,在治療疾病中發(fā)揮重要作用,但同時(shí)也存在一些安全隱患。為保證臨床患者應(yīng)用中藥注射劑的安全性和有效性,關(guān)注中藥注射劑臨床安全和合理使用、推動(dòng)中藥臨床藥學(xué)工作的開(kāi)展是保障臨床安全用藥的有效手段[2]。臨床藥師作為醫(yī)院合理用藥的主要組織者和參與者[3],在醫(yī)院的合理用藥監(jiān)督管理體系下,如何利用科學(xué)管理方式提高中藥注射劑臨床用藥的準(zhǔn)確性、安全性和有效性顯得尤為重要。PDCA 循環(huán)管理正是遵循科學(xué)程序、以改善質(zhì)量為目的的一種科學(xué)而全面的管理工具,包括計(jì)劃(plan)、實(shí)施(do)、檢查(check)和處理(action)4 個(gè)階段[4]。近年來(lái),PDCA 循環(huán)管理逐漸被應(yīng)用到醫(yī)療衛(wèi)生管理體系中,結(jié)合某院中藥注射劑使用情況,臨床藥師也將其引入到中藥注射劑合理用藥管理中以規(guī)范中藥注射劑的臨床使用。本研究探討了臨床藥師基于PDCA 循環(huán)參與中藥注射劑合理用藥管理的實(shí)踐及效果評(píng)價(jià),旨在規(guī)范該院中藥注射劑的臨床用藥行為,促進(jìn)中藥注射劑的臨床合理應(yīng)用,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 資料來(lái)源

    采用抽樣調(diào)查的方法,從醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(hospital information system,HIS)上抽取某院PDCA 循環(huán)管理前(2019年7~12月)和PDCA循環(huán)管理后(2021年7~12月)使用中藥注射劑的出院患者病歷,中藥注射劑納入標(biāo)準(zhǔn)為國(guó)藥準(zhǔn)字Z開(kāi)頭的注射劑品種,病歷抽取方式均按照全院出院患者病歷的50%隨機(jī)抽取,并分析臨床用藥合理性及存在的藥學(xué)相關(guān)問(wèn)題。其中,藥學(xué)相關(guān)問(wèn)題包括給藥途徑不適宜、藥物聯(lián)用不適宜等。臨床藥師提取病歷中的患者信息和詳細(xì)用藥情況,并對(duì)2019年7~12月、2021年7~12月兩個(gè)區(qū)間的中藥注射劑不良反應(yīng)/事件(adverse drug reactions/evets,ADR/ADE)發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

    1.2 管控方法

    臨床藥師查找中藥注射劑在臨床應(yīng)用中存在的問(wèn)題,從人員、信息技術(shù)、監(jiān)督和管理、政策和制度、藥理學(xué)與治療學(xué)等角度,針對(duì)臨床不適宜的中藥注射劑醫(yī)囑進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)分析,利用魚(yú)骨圖推測(cè)引起問(wèn)題的原因(圖1),并在原有中藥注射劑用藥管控基礎(chǔ)上采用PDCA 循環(huán)管理(圖2)。

    圖1 導(dǎo)致不適宜中藥注射劑醫(yī)囑的原因分析

    圖2 中藥注射劑PDCA 循環(huán)管理方案

    1.2.1 計(jì)劃階段(P)

    將中藥注射劑的合理使用列為質(zhì)量改進(jìn)的一個(gè)可測(cè)量目標(biāo)是為了提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。該院于2020年6月成立了一個(gè)以醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、藥劑科為主的臨床合理用藥持續(xù)改進(jìn)管理小組,組織開(kāi)展了“中藥注射劑臨床用藥管理的持續(xù)改進(jìn)”項(xiàng)目并完善中藥注射劑臨床用藥管理制度。同時(shí)該院臨床藥師積極探索PDCA 循環(huán)管理在臨床用藥管理中的作用,參與中藥注射劑臨床使用的監(jiān)督管理,針對(duì)不合理中藥注射劑醫(yī)囑類(lèi)型及原因提出相應(yīng)對(duì)策并制定質(zhì)控指標(biāo)監(jiān)測(cè)計(jì)劃。臨床藥師將中藥注射劑的臨床使用情況、存在的藥學(xué)相關(guān)問(wèn)題以及ADR/ADE 發(fā)生情況作為監(jiān)測(cè)指標(biāo),對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、整理和反饋,專(zhuān)業(yè)與管理相結(jié)合以促進(jìn)中藥注射劑的臨床用藥合理性。

    1.2.2 實(shí)施階段(D)

    ①建立中藥注射劑臨床應(yīng)用的合理性評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。臨床藥師遵循循證思維,以藥品說(shuō)明書(shū)為基礎(chǔ),查閱最新臨床用藥指南,同時(shí)結(jié)合《處方管理辦法》[5]《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》[6]《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[7]《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知》[8]等藥事管理法規(guī)要求,建立中藥注射劑臨床應(yīng)用的合理性評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)(表1)。②采取教育措施。加強(qiáng)中藥注射劑合理用藥知識(shí)專(zhuān)題培訓(xùn)及宣傳,定期開(kāi)展合理用藥教育培訓(xùn),針對(duì)不同崗位的醫(yī)護(hù)人員做相應(yīng)培訓(xùn),內(nèi)容包括藥物治療管理、藥品ADR/ADE 和典型案例分析等,教育醫(yī)務(wù)人員遵循標(biāo)準(zhǔn)治療指南和用藥規(guī)范;基于特定問(wèn)題、特定的處方開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)中藥注射劑相關(guān)培訓(xùn),有針對(duì)性地進(jìn)行合理用藥宣傳教育。③加大對(duì)中藥注射劑的干預(yù)力度。臨床藥師加大藥學(xué)查房力度,通過(guò)總結(jié)分析醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,將不合理用藥情況及時(shí)反饋給臨床醫(yī)師,并對(duì)中藥注射劑的使用進(jìn)行有效干預(yù)和改進(jìn)。④采用激勵(lì)措施。臨床藥師積極配合質(zhì)控科及醫(yī)務(wù)科等部門(mén)工作,每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)各臨床科室中藥注射劑醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)結(jié)果以及ADR/ADE 監(jiān)測(cè)情況,由醫(yī)務(wù)科組織討論,將點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行院內(nèi)公示;由質(zhì)控部門(mén)對(duì)積極上報(bào)中藥注射劑ADR/ADE 的科室實(shí)施績(jī)效考核加分措施,對(duì)不合理用藥情況嚴(yán)重的科室實(shí)施績(jī)效考核扣分、經(jīng)濟(jì)處罰等措施。

    1.2.3 檢查階段(C)

    由藥劑科定期對(duì)中藥注射劑的合理使用情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng),內(nèi)容包括中藥注射劑合理用藥病歷比例、不合理用藥情況以及ADR/ADE 發(fā)生情況等,將點(diǎn)評(píng)結(jié)果上報(bào)醫(yī)院質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科。多部門(mén)聯(lián)合討論分析,評(píng)估PDCA 循環(huán)管理效果,得出結(jié)論并對(duì)臨床上中藥注射劑不合理用藥問(wèn)題進(jìn)行督導(dǎo)改進(jìn)。

    1.2.4 改進(jìn)階段(A)

    根據(jù)中藥注射劑使用情況,針對(duì)臨床使用中存在的問(wèn)題和相關(guān)管理辦法,該院重新修訂《秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院中藥注射劑臨床用藥質(zhì)量管理規(guī)范》并制定了藥事管理改進(jìn)措施,同時(shí)要求:藥劑科持續(xù)監(jiān)測(cè)中藥注射劑臨床應(yīng)用中存在的藥學(xué)相關(guān)問(wèn)題;臨床藥師積極探索、創(chuàng)建醫(yī)師與藥師協(xié)作工作模式[9];各相關(guān)醫(yī)療管理部門(mén)逐步落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)措施。

    1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

    應(yīng)用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布,以±s 表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用n(%)表示,兩組差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

    2 結(jié)果

    2.1 PDCA 循環(huán)管理前后中藥注射劑的使用情況比較

    本研究共統(tǒng)計(jì)PDCA 循環(huán)管理前(2019年7~12月)出院病歷2086 份,其中有812 例患者使用中藥注射劑,使用率為38.9%;PDCA 循環(huán)管理后(2021年7~12月)出院病歷2052 份,其中有735 例患者使用中藥注射劑,使用率為35.8%。PDCA 循環(huán)管理后,中藥注射劑的使用率有所下降。使用中藥注射劑患者的一般資料情況見(jiàn)表2。

    表2 使用中藥注射劑患者的一般資料

    2.2 PDCA 循環(huán)管理前后中藥注射劑合理用藥病歷情況比較

    從辨證施治用藥、溶媒選擇、用法用量、配伍禁忌等方面評(píng)價(jià)出院患者病歷中應(yīng)用中藥注射劑是否合理,具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照表1。存在1 項(xiàng)或多項(xiàng)不合理用藥情況的病歷視為不合理用藥病歷;不存在不合理使用中藥注射劑情況的病歷則視為合理用藥病歷。

    實(shí)施PDCA 循環(huán)管理模式后,通過(guò)流程改進(jìn)和質(zhì)量控制,使用中藥注射劑的合理用藥病歷比例由71.3%提升至76.5%(P<0.05)(表3)。

    表3 中藥注射劑合理用藥病歷占比情況比較 n(%)

    2.3 PDCA 循環(huán)管理前后中藥注射劑不合理使用問(wèn)題比較

    PDCA 循環(huán)管理后,溶媒選擇不適宜發(fā)生率、適應(yīng)癥或證型不適宜發(fā)生率、配伍禁忌發(fā)生率、用藥前后未沖管發(fā)生率均低于PDCA 循環(huán)管理前(P<0.05),聯(lián)合用藥不適宜、用法用量不適宜的發(fā)生率與PDCA 循環(huán)管理前相近,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表4)。

    表4 中藥注射劑不合理使用問(wèn)題比較

    2.4 PDCA 循環(huán)管理前后中藥注射劑ADR/ADE 發(fā)生率比較

    中藥注射劑相關(guān)ADR/ADE 主要為過(guò)敏反應(yīng)。經(jīng)統(tǒng)計(jì),PDCA 循環(huán)管理后的ADR/ADE 發(fā)生率(1.9%)低于PDCA 循環(huán)管理前(3.6%,P<0.05)(表5)。

    表5 中藥注射劑ADR/ADE 發(fā)生率比較 n(%)

    3 討論

    該院的中藥注射劑臨床合理用藥管理項(xiàng)目是以臨床藥師為主導(dǎo),由藥劑科、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科等多部門(mén)聯(lián)動(dòng)實(shí)施的管理機(jī)制。臨床藥師將PDCA 循環(huán)管理引入到中藥注射劑臨床應(yīng)用管理中,從管理層面和專(zhuān)業(yè)層面入手,明確管理目標(biāo),參與制定管理制度,細(xì)化管理流程,在執(zhí)行過(guò)程中進(jìn)行有效管控與持續(xù)改進(jìn)。

    3.1 PDCA 循環(huán)管理前后中藥注射劑使用的效果評(píng)價(jià)

    本研究結(jié)果顯示,PDCA 循環(huán)管理后,出院患者的中藥注射劑使用率由38.9%降至35.8%,中藥注射劑合理用藥病歷比例由71.3%提升至76.5%(P<0.05),提示在各部門(mén)綜合干預(yù)和協(xié)調(diào)配合下,PDCA 循環(huán)管理工作模式得以有效運(yùn)行,該院中藥注射劑不合理用藥情況明顯減少。在用藥合理性評(píng)價(jià)方面,未辨證施治、存在配伍禁忌、溶媒選擇及用藥前后操作不合理等藥學(xué)相關(guān)問(wèn)題發(fā)生率均低于PDCA 循環(huán)管理前,這主要在于中藥注射劑臨床應(yīng)用規(guī)范及管理制度的完善對(duì)醫(yī)師的臨床用藥起到了約束作用,同時(shí)臨床藥師參與臨床藥物治療并積極開(kāi)展教育措施對(duì)提高臨床用藥質(zhì)量具有一定成效。聯(lián)合用藥及用法用量不適宜等藥學(xué)相關(guān)問(wèn)題發(fā)生率與PDCA 循環(huán)管理前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),提示仍需進(jìn)一步開(kāi)展精細(xì)化用藥專(zhuān)題培訓(xùn)和宣傳教育。此外,中藥注射劑的ADR/ADE 發(fā)生率低于PDCA 循環(huán)管理前(P<0.05)。臨床中一部分中藥注射劑的ADR/ADE 與臨床應(yīng)用不當(dāng)有關(guān)[10],如溶媒選擇或用量不當(dāng)、未辨證施治用藥、滴注速度過(guò)快等,臨床應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)展有針對(duì)性且深入細(xì)致的中藥注射劑臨床用藥知識(shí)培訓(xùn)[11]。針對(duì)存在的問(wèn)題,該院臨床藥師對(duì)醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展了ADR/ADE、藥物治療管理及中藥注射劑臨床用藥操作規(guī)范等相關(guān)培訓(xùn),對(duì)提高應(yīng)用中藥注射劑的安全意識(shí)、減少或避免ADR/ADE 的發(fā)生具有重要意義。

    隨著中藥注射劑臨床用藥管理制度的完善和質(zhì)量管理規(guī)范的修訂,臨床上使用中藥注射劑的標(biāo)準(zhǔn)要求越來(lái)越嚴(yán)格,醫(yī)師需充分考慮患者病情,制定相應(yīng)的給藥方案。同時(shí)該院也積極探索以患者為中心的多專(zhuān)業(yè)臨床治療團(tuán)隊(duì)模式,以“患者為中心”的現(xiàn)代醫(yī)療模式,注重臨床醫(yī)師與臨床藥師一同為患者進(jìn)行臨床藥物治療,有效提高臨床療效及服務(wù)質(zhì)量[9,12]。臨床藥師作為團(tuán)隊(duì)成員之一,積極參與臨床用藥,協(xié)助醫(yī)師選擇最佳治療藥物,為護(hù)理人員提供專(zhuān)業(yè)的藥學(xué)技術(shù)指導(dǎo)。醫(yī)藥護(hù)及其他相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員之間加強(qiáng)溝通并建立互學(xué)、互補(bǔ)、協(xié)作的關(guān)系,共同承擔(dān)藥物治療責(zé)任、保障用藥權(quán)益。

    3.2 臨床藥師參與中藥注射劑臨床用藥管理的價(jià)值

    臨床藥學(xué)工作的開(kāi)展是保證臨床患者安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理用藥的必要條件。中藥注射劑現(xiàn)已成為臨床上較為常用的藥物品種之一,在藥物治療方面發(fā)揮著重要的作用。臨床藥師通過(guò)對(duì)某院中藥注射劑的使用情況分析,發(fā)現(xiàn)應(yīng)用不合理的主要因素為溶媒選擇不適宜、適應(yīng)癥或證型不適宜、用藥前后未沖管;次要因素為聯(lián)合用藥不適宜。分析其原因可能為醫(yī)師臨床用藥側(cè)重于藥物治療方面,對(duì)藥物藥理學(xué)、溶媒的理化性質(zhì)及藥物相互作用了解甚少,臨床上存在憑借經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣用藥的情況。針對(duì)以上情況,臨床藥師運(yùn)用系統(tǒng)的中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能,及時(shí)發(fā)現(xiàn)用藥問(wèn)題,規(guī)范中藥注射劑的臨床使用,對(duì)促進(jìn)藥物臨床的合理應(yīng)用具有積極意義。

    3.3 PDCA 循環(huán)管理在中藥注射劑臨床用藥管理中的作用

    PDCA 循環(huán)管理是遵循科學(xué)的程序、綜合運(yùn)用管理技術(shù)和方法、通過(guò)持續(xù)優(yōu)化保證管理流程和管理質(zhì)量不斷改進(jìn)的一種工作模式。醫(yī)療工作的繁雜及任務(wù)的繁重容易造成管理工作缺乏持續(xù)性改進(jìn),PDCA 循環(huán)“持續(xù)優(yōu)化”的理念有助于解決該問(wèn)題。近年來(lái),PDCA 循環(huán)管理逐漸在醫(yī)院藥事管理中得到廣泛應(yīng)用。該院臨床藥師也將其引入到中藥注射劑臨床用藥管理中,經(jīng)過(guò)綜合干預(yù)和各科室協(xié)作,醫(yī)院中藥注射劑管理質(zhì)量得到明顯的改進(jìn)。通過(guò)PDCA 循環(huán)管理,醫(yī)院逐步明確了組織結(jié)構(gòu),監(jiān)督中藥注射劑合理用藥管理工作的實(shí)施,推動(dòng)了相關(guān)技術(shù)性文件及制度的完善,規(guī)范了醫(yī)院中藥注射劑的臨床應(yīng)用。實(shí)踐證明,PDCA 循環(huán)應(yīng)用于合理用藥管理是一種有效及可行的方法。在管理過(guò)程中筆者發(fā)現(xiàn),數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)的持續(xù)性和有效方案的落實(shí)對(duì)提高臨床合理用藥至關(guān)重要。

    3.4 現(xiàn)階段中藥注射劑用藥管理的不足與持續(xù)改進(jìn)

    目前該院實(shí)行的中藥注射劑用藥管理仍存在一些問(wèn)題與局限:①臨床藥師在對(duì)中藥注射劑臨床應(yīng)用的調(diào)研中發(fā)現(xiàn),由于中藥注射劑成份復(fù)雜、藥品說(shuō)明書(shū)表述不規(guī)范及臨床使用不合理等原因,臨床上超說(shuō)明書(shū)用藥現(xiàn)象突出,中藥注射劑的安全性受到越來(lái)越多的關(guān)注[13]。對(duì)于超說(shuō)明書(shū)用藥現(xiàn)象,醫(yī)院應(yīng)制定相關(guān)的管理制度和流程,臨床藥師應(yīng)遵循循證藥學(xué)方法對(duì)超說(shuō)明書(shū)用藥的證據(jù)質(zhì)量和推薦意見(jiàn)進(jìn)行分級(jí),在科學(xué)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上,對(duì)藥物的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性及用藥的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)[14-15];進(jìn)一步將具有明確依據(jù)或高質(zhì)量證據(jù)的超說(shuō)明書(shū)用法納入合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),完善中藥注射劑合理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。②臨床藥師在執(zhí)行合理用藥管理過(guò)程中大多采用回顧性分析方法進(jìn)行用藥監(jiān)測(cè)。隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化的不斷推進(jìn)與完善,可以考慮如何在現(xiàn)有的HIS 基礎(chǔ)上,結(jié)合醫(yī)院需求,建立臨床藥學(xué)服務(wù)平臺(tái),助力臨床藥學(xué)工作的全面開(kāi)展和滿足全程化藥學(xué)服務(wù)的需求,實(shí)現(xiàn)臨床藥學(xué)服務(wù)信息化管理,有效提升醫(yī)院藥事管理水平[16],促使藥學(xué)服務(wù)進(jìn)入“智能化”階段。③醫(yī)院的臨床和管理并非獨(dú)立進(jìn)行,而是需要臨床醫(yī)師、藥師、行政管理者相互配合逐步改進(jìn)、共同完成。對(duì)于PDCA 循環(huán)管理實(shí)踐的推動(dòng),醫(yī)院管理部門(mén)觀念的轉(zhuǎn)變和員工的廣泛參與起到至關(guān)重要的作用[17]。如何將管理者自上而下的推動(dòng)與員工自下而上的落實(shí)相結(jié)合,將PDCA 循環(huán)納入用藥管理的日常工作,這些問(wèn)題將成為進(jìn)一步研究中藥注射劑用藥管理的重點(diǎn)。

    持續(xù)的醫(yī)院監(jiān)管是促進(jìn)臨床合理用藥的重要手段;提高醫(yī)務(wù)人員的重視程度是促進(jìn)臨床合理用藥的關(guān)鍵因素;信息技術(shù)的支持與完善是臨床合理用藥的有效保障。實(shí)踐證明,通過(guò)有效干預(yù)和各科室團(tuán)隊(duì)協(xié)作,中藥注射劑合理用藥管理工作提高了醫(yī)院各科室對(duì)中藥注射劑臨床使用問(wèn)題的重視程度和中藥注射劑合理用藥的質(zhì)量。以臨床藥師為主導(dǎo)、PDCA 循環(huán)為基礎(chǔ)的用藥管理是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程,需要參與者不斷地以最佳實(shí)踐為標(biāo)桿,持續(xù)促進(jìn)精細(xì)化管理來(lái)規(guī)范用藥行為,逐步完善醫(yī)院藥學(xué)管控模式[18-19],穩(wěn)步提升醫(yī)療安全與質(zhì)量。

    猜你喜歡
    注射劑病歷藥師
    藥師之歌
    藥師之歌
    藥師“歸一”
    國(guó)家藥監(jiān)局關(guān)于修訂輔酶Q10注射劑說(shuō)明書(shū)的公告(2022年第11號(hào))
    中老年保健(2022年4期)2022-08-22 02:58:30
    強(qiáng)迫癥病歷簿
    “大數(shù)的認(rèn)識(shí)”的診斷病歷
    注射用丹參多酚酸與12種常用注射劑的配伍穩(wěn)定性
    中成藥(2018年2期)2018-05-09 07:20:11
    為何要公開(kāi)全部病歷?
    中藥注射劑樹(shù)脂檢查方法的改進(jìn)
    中成藥(2016年8期)2016-05-17 06:08:44
    村醫(yī)未寫(xiě)病歷,誰(shuí)之過(guò)?
    毛片一级片免费看久久久久 | 日本黄色片子视频| 精品免费久久久久久久清纯| 日韩av在线大香蕉| 欧美在线一区亚洲| 丝袜美腿在线中文| 午夜亚洲福利在线播放| 亚洲狠狠婷婷综合久久图片| 亚洲av一区综合| 露出奶头的视频| 日韩欧美三级三区| 精品一区二区免费观看| 亚洲一级一片aⅴ在线观看| 深夜精品福利| 琪琪午夜伦伦电影理论片6080| 欧美性猛交黑人性爽| 国产精品爽爽va在线观看网站| 校园人妻丝袜中文字幕| 国产亚洲av嫩草精品影院| 国产精品一区www在线观看 | 欧美一区二区国产精品久久精品| 午夜免费激情av| 欧美在线一区亚洲| 不卡一级毛片| 成人av一区二区三区在线看| 精品久久久久久久久亚洲 | 国产精品98久久久久久宅男小说| 天天一区二区日本电影三级| 少妇熟女aⅴ在线视频| 亚洲色图av天堂| 亚洲电影在线观看av| 亚洲欧美清纯卡通| 国产精华一区二区三区| 国内精品宾馆在线| 欧美xxxx黑人xx丫x性爽| 午夜免费激情av| av女优亚洲男人天堂| 一级av片app| 日韩欧美国产在线观看| 免费黄网站久久成人精品| 99热这里只有精品一区| 99热这里只有精品一区| 国产色爽女视频免费观看| 少妇的逼水好多| 国产黄片美女视频| 又粗又爽又猛毛片免费看| 一级a爱片免费观看的视频| 日韩欧美三级三区| 我要搜黄色片| 午夜免费激情av| 麻豆精品久久久久久蜜桃| 男人狂女人下面高潮的视频| 十八禁国产超污无遮挡网站| 欧美日本视频| 在线天堂最新版资源| 精品人妻1区二区| 午夜福利欧美成人| 国产高清视频在线观看网站| 久久精品综合一区二区三区| 男女那种视频在线观看| 国产在线男女| av在线老鸭窝| 天堂影院成人在线观看| 观看免费一级毛片| 色5月婷婷丁香| 中文亚洲av片在线观看爽| av中文乱码字幕在线| 婷婷六月久久综合丁香| 国产黄a三级三级三级人| 舔av片在线| 性插视频无遮挡在线免费观看| 精品一区二区三区视频在线| 99riav亚洲国产免费| 久久久久久伊人网av| 有码 亚洲区| 亚洲av熟女| 国产淫片久久久久久久久| 午夜激情欧美在线| 成熟少妇高潮喷水视频| 亚洲不卡免费看| 精品久久久久久久久久免费视频| av专区在线播放| 亚洲国产日韩欧美精品在线观看| 久久久久国产精品人妻aⅴ院| 白带黄色成豆腐渣| 91久久精品电影网| 久久人人精品亚洲av| 亚洲av.av天堂| 深夜精品福利| 99九九线精品视频在线观看视频| 91久久精品国产一区二区成人| 亚洲最大成人手机在线| 18禁黄网站禁片午夜丰满| 91精品国产九色| 欧美最黄视频在线播放免费| 国产三级在线视频| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 国产在线精品亚洲第一网站| 亚洲专区中文字幕在线| 狂野欧美激情性xxxx在线观看| 欧美色欧美亚洲另类二区| 日日摸夜夜添夜夜添av毛片 | 久久人人精品亚洲av| 中文字幕免费在线视频6| 中文字幕人妻熟人妻熟丝袜美| 大又大粗又爽又黄少妇毛片口| 99久久精品一区二区三区| 久久精品国产亚洲av涩爱 | 国产美女午夜福利| 亚洲一区高清亚洲精品| 黄色丝袜av网址大全| 麻豆一二三区av精品| 亚洲性久久影院| 国产高清不卡午夜福利| 久久热精品热| 精品久久久久久久久亚洲 | 国产欧美日韩精品一区二区| 小说图片视频综合网站| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 男女之事视频高清在线观看| 俺也久久电影网| 99精品久久久久人妻精品| 欧美xxxx性猛交bbbb| 无人区码免费观看不卡| 国产精品久久电影中文字幕| 联通29元200g的流量卡| 色综合色国产| 欧美一区二区精品小视频在线| 国产一区二区在线观看日韩| 美女高潮喷水抽搐中文字幕| 18禁在线播放成人免费| 午夜精品在线福利| 精品人妻一区二区三区麻豆 | 麻豆成人午夜福利视频| 男人的好看免费观看在线视频| 桃色一区二区三区在线观看| 精品一区二区三区av网在线观看| 日韩精品中文字幕看吧| 亚洲精品一区av在线观看| 国产欧美日韩精品亚洲av| 久久久久国内视频| 精品日产1卡2卡| 91狼人影院| 久久热精品热| 欧美性猛交黑人性爽| 色精品久久人妻99蜜桃| 啦啦啦啦在线视频资源| 国内精品久久久久精免费| 免费av不卡在线播放| 成人国产麻豆网| 超碰av人人做人人爽久久| 性插视频无遮挡在线免费观看| 日本黄色片子视频| 亚洲午夜理论影院| 欧美三级亚洲精品| 婷婷六月久久综合丁香| 俄罗斯特黄特色一大片| 国产美女午夜福利| 精品久久久噜噜| 婷婷精品国产亚洲av| 国产真实伦视频高清在线观看 | 欧美高清性xxxxhd video| 国产成人一区二区在线| 欧美日韩黄片免| 身体一侧抽搐| 午夜福利18| 欧美性猛交黑人性爽| 亚洲自偷自拍三级| 99在线视频只有这里精品首页| 尾随美女入室| 深夜精品福利| 欧美另类亚洲清纯唯美| 22中文网久久字幕| 亚洲黑人精品在线| 真人做人爱边吃奶动态| 草草在线视频免费看| 在现免费观看毛片| 少妇熟女aⅴ在线视频| 久久久成人免费电影| 免费人成视频x8x8入口观看| 欧美成人免费av一区二区三区| 国产精品亚洲美女久久久| 精品久久久久久久久亚洲 | 欧美人与善性xxx| 亚洲成人精品中文字幕电影| 午夜亚洲福利在线播放| 午夜福利成人在线免费观看| 亚洲最大成人中文| 日韩中字成人| or卡值多少钱| 亚洲欧美激情综合另类| 欧美一级a爱片免费观看看| 伦理电影大哥的女人| 精品人妻1区二区| 亚洲精品粉嫩美女一区| 国产亚洲精品久久久com| 真实男女啪啪啪动态图| 国产熟女欧美一区二区| 一进一出好大好爽视频| 婷婷精品国产亚洲av| 午夜福利高清视频| 精品乱码久久久久久99久播| 欧美在线一区亚洲| 国产成人aa在线观看| 国产在线精品亚洲第一网站| 99久久成人亚洲精品观看| av福利片在线观看| 高清日韩中文字幕在线| 国产人妻一区二区三区在| 亚洲在线观看片| 欧美激情久久久久久爽电影| 精品国产三级普通话版| 亚洲七黄色美女视频| 一级av片app| 国产精品不卡视频一区二区| 91午夜精品亚洲一区二区三区 | 男女视频在线观看网站免费| 亚洲男人的天堂狠狠| 亚洲国产精品合色在线| 国内揄拍国产精品人妻在线| 丝袜美腿在线中文| 直男gayav资源| 黄色日韩在线| 高清日韩中文字幕在线| 人妻少妇偷人精品九色| 国产色爽女视频免费观看| 日本免费一区二区三区高清不卡| 久久久精品欧美日韩精品| xxxwww97欧美| 国产精品一区二区三区四区免费观看 | 国产亚洲精品久久久com| 中文字幕久久专区| 久久精品人妻少妇| 深爱激情五月婷婷| 男人狂女人下面高潮的视频| 久久精品国产亚洲av涩爱 | 在线观看66精品国产| 变态另类丝袜制服| 特大巨黑吊av在线直播| 在线天堂最新版资源| 久久精品国产亚洲av香蕉五月| 99国产精品一区二区蜜桃av| 高清在线国产一区| 欧美日韩黄片免| 有码 亚洲区| 国产中年淑女户外野战色| 国产精品野战在线观看| 国产精品一区二区性色av| 日韩精品有码人妻一区| 乱人视频在线观看| 亚洲人与动物交配视频| 欧美高清成人免费视频www| 日韩欧美精品v在线| 午夜精品久久久久久毛片777| 免费无遮挡裸体视频| 中文字幕熟女人妻在线| av专区在线播放| 国产高清激情床上av| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 少妇高潮的动态图| 久久人人爽人人爽人人片va| 日韩av在线大香蕉| 色吧在线观看| 99久久无色码亚洲精品果冻| 欧美国产日韩亚洲一区| 亚洲精品一卡2卡三卡4卡5卡| 丰满的人妻完整版| 夜夜爽天天搞| 乱码一卡2卡4卡精品| 女同久久另类99精品国产91| 日日撸夜夜添| 一本一本综合久久| 国产精品一区二区免费欧美| 两个人的视频大全免费| 国产精品爽爽va在线观看网站| 免费看日本二区| 真实男女啪啪啪动态图| 美女高潮的动态| 淫妇啪啪啪对白视频| 欧美日韩黄片免| 变态另类丝袜制服| 国产精品一区www在线观看 | 两个人的视频大全免费| 免费不卡的大黄色大毛片视频在线观看 | 国产精品无大码| 天堂动漫精品| 亚洲国产色片| av在线亚洲专区| 日韩精品有码人妻一区| 禁无遮挡网站| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 1024手机看黄色片| 欧美一级a爱片免费观看看| 麻豆久久精品国产亚洲av| 狂野欧美激情性xxxx在线观看| 国产中年淑女户外野战色| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看| 亚洲美女视频黄频| 男人和女人高潮做爰伦理| 欧美高清成人免费视频www| 国产精品久久久久久亚洲av鲁大| 深爱激情五月婷婷| 国产在视频线在精品| 我的老师免费观看完整版| 日韩强制内射视频| 女人被狂操c到高潮| 熟女电影av网| 18禁在线播放成人免费| 国产aⅴ精品一区二区三区波| 国产女主播在线喷水免费视频网站 | 一卡2卡三卡四卡精品乱码亚洲| 国产极品精品免费视频能看的| 国产一区二区三区在线臀色熟女| 极品教师在线视频| .国产精品久久| 天堂动漫精品| 51国产日韩欧美| 日本熟妇午夜| 国产伦精品一区二区三区视频9| 99久久无色码亚洲精品果冻| 日韩欧美在线二视频| 久久香蕉精品热| 亚洲av成人av| www.www免费av| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 99久久九九国产精品国产免费| 久久国产乱子免费精品| 一区二区三区四区激情视频 | 麻豆成人av在线观看| 在线观看一区二区三区| 毛片一级片免费看久久久久 | 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 少妇的逼好多水| aaaaa片日本免费| 成人精品一区二区免费| 亚洲自拍偷在线| 男插女下体视频免费在线播放| 精品久久久久久久人妻蜜臀av| 国产真实伦视频高清在线观看 | 久久精品国产亚洲av涩爱 | 亚洲在线自拍视频| 麻豆成人av在线观看| 日韩欧美一区二区三区在线观看| 久久午夜亚洲精品久久| 在线播放无遮挡| www日本黄色视频网| 丝袜美腿在线中文| 久久国产精品人妻蜜桃| 嫩草影视91久久| 一区二区三区四区激情视频 | 午夜a级毛片| 真人一进一出gif抽搐免费| 色综合婷婷激情| 国产 一区精品| 亚洲精华国产精华精| 看片在线看免费视频| 亚洲精品日韩av片在线观看| 亚洲精品456在线播放app | 亚洲不卡免费看| 日韩精品有码人妻一区| 久久精品国产鲁丝片午夜精品 | 亚洲av成人精品一区久久| 91麻豆精品激情在线观看国产| 国产久久久一区二区三区| 国产精品av视频在线免费观看| 欧美成人免费av一区二区三区| 久久国产乱子免费精品| 亚洲久久久久久中文字幕| 精品久久久久久久久亚洲 | 91麻豆精品激情在线观看国产| 日本三级黄在线观看| 最新中文字幕久久久久| 国产久久久一区二区三区| 黄色女人牲交| 天堂影院成人在线观看| 国产成年人精品一区二区| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 国产精品一及| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 国产精品久久久久久精品电影| 亚洲国产精品久久男人天堂| 一进一出好大好爽视频| 久久久精品大字幕| 国产男人的电影天堂91| 国产精品电影一区二区三区| or卡值多少钱| 日本熟妇午夜| 国产精品久久视频播放| 中文亚洲av片在线观看爽| 俺也久久电影网| 国产视频一区二区在线看| 俺也久久电影网| 国产熟女欧美一区二区| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频| 在线观看66精品国产| 毛片一级片免费看久久久久 | 国产伦人伦偷精品视频| 日韩精品中文字幕看吧| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o| 免费av不卡在线播放| 欧美黑人巨大hd| 看免费成人av毛片| 亚洲国产欧美人成| 最近在线观看免费完整版| 色视频www国产| 国内精品久久久久精免费| 别揉我奶头 嗯啊视频| 国产毛片a区久久久久| 日日撸夜夜添| 亚洲欧美精品综合久久99| 麻豆成人av在线观看| 国产精品自产拍在线观看55亚洲| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 国产精品av视频在线免费观看| 如何舔出高潮| 12—13女人毛片做爰片一| 最后的刺客免费高清国语| 日韩,欧美,国产一区二区三区 | 日本精品一区二区三区蜜桃| 蜜桃亚洲精品一区二区三区| 国产爱豆传媒在线观看| 成人无遮挡网站| 伦精品一区二区三区| 国产精品三级大全| 国产色爽女视频免费观看| 国产主播在线观看一区二区| 午夜久久久久精精品| 国产成年人精品一区二区| 国产激情偷乱视频一区二区| 一个人免费在线观看电影| 不卡视频在线观看欧美| 中国美女看黄片| 色在线成人网| 九九爱精品视频在线观看| 99热网站在线观看| 免费观看精品视频网站| 美女xxoo啪啪120秒动态图| 久久久久国产精品人妻aⅴ院| 99久久无色码亚洲精品果冻| 日本黄大片高清| 无人区码免费观看不卡| 精品久久久久久久久亚洲 | 久久精品综合一区二区三区| 亚洲性久久影院| 亚洲黑人精品在线| 中文亚洲av片在线观看爽| 午夜精品久久久久久毛片777| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 极品教师在线视频| 丰满人妻一区二区三区视频av| 国产色婷婷99| 久久久精品欧美日韩精品| 亚洲最大成人中文| 男插女下体视频免费在线播放| 久久久久久九九精品二区国产| 美女高潮的动态| 热99在线观看视频| 成人美女网站在线观看视频| 露出奶头的视频| 一个人看视频在线观看www免费| 亚洲黑人精品在线| 国语自产精品视频在线第100页| 亚洲av一区综合| 免费看a级黄色片| 午夜精品久久久久久毛片777| 久久香蕉精品热| 毛片一级片免费看久久久久 | 国产三级中文精品| 国产精品一区www在线观看 | 可以在线观看的亚洲视频| 人妻夜夜爽99麻豆av| 精品欧美国产一区二区三| 中文字幕免费在线视频6| 在线a可以看的网站| 欧美日韩乱码在线| 日韩,欧美,国产一区二区三区 | 99riav亚洲国产免费| 精品福利观看| 深爱激情五月婷婷| 看片在线看免费视频| 中文字幕熟女人妻在线| 欧美+日韩+精品| 嫩草影院精品99| 搡老熟女国产l中国老女人| a级毛片免费高清观看在线播放| 亚洲三级黄色毛片| 五月玫瑰六月丁香| 久久精品国产鲁丝片午夜精品 | 校园春色视频在线观看| 色在线成人网| 国产亚洲精品久久久com| 国产乱人伦免费视频| 欧美性感艳星| 国产亚洲精品av在线| 欧美一区二区国产精品久久精品| 国产av麻豆久久久久久久| 搡女人真爽免费视频火全软件 | 久久国内精品自在自线图片| 久久精品国产亚洲av涩爱 | 免费搜索国产男女视频| 国产色婷婷99| 色综合亚洲欧美另类图片| 又爽又黄a免费视频| 亚洲成人中文字幕在线播放| 国产淫片久久久久久久久| 亚洲中文日韩欧美视频| 丰满人妻一区二区三区视频av| 级片在线观看| 草草在线视频免费看| 美女高潮的动态| 亚洲成人精品中文字幕电影| aaaaa片日本免费| 两个人的视频大全免费| 97热精品久久久久久| 在线a可以看的网站| 啪啪无遮挡十八禁网站| 看十八女毛片水多多多| 精品免费久久久久久久清纯| 欧美一级a爱片免费观看看| 精品国产三级普通话版| 成人亚洲精品av一区二区| 亚洲国产精品sss在线观看| 韩国av在线不卡| 日韩精品青青久久久久久| 亚洲最大成人手机在线| 天天一区二区日本电影三级| 男女边吃奶边做爰视频| 观看美女的网站| 久久久久久久久中文| 欧美一区二区亚洲| 国产精品人妻久久久久久| 久久久久久久午夜电影| 99热精品在线国产| 黄色女人牲交| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看| 一区福利在线观看| 亚洲天堂国产精品一区在线| 国产主播在线观看一区二区| 老女人水多毛片| 久久久久久伊人网av| 精品久久久久久久久久久久久| 国产精品人妻久久久影院| 成人综合一区亚洲| 国产黄a三级三级三级人| 搡老熟女国产l中国老女人| 亚洲七黄色美女视频| 99视频精品全部免费 在线| 久99久视频精品免费| 久久久午夜欧美精品| 99久国产av精品| 国产蜜桃级精品一区二区三区| 国产 一区 欧美 日韩| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 中文字幕av在线有码专区| 偷拍熟女少妇极品色| 欧美绝顶高潮抽搐喷水| 欧美成人性av电影在线观看| 国语自产精品视频在线第100页| 欧美激情在线99| 能在线免费观看的黄片| 精品一区二区三区av网在线观看| 色哟哟·www| 色5月婷婷丁香| 69av精品久久久久久| 麻豆成人av在线观看| 成年人黄色毛片网站| 99久久久亚洲精品蜜臀av| 热99re8久久精品国产| 深夜a级毛片| 真实男女啪啪啪动态图| 嫩草影院精品99| 亚洲精品一卡2卡三卡4卡5卡| 国产欧美日韩一区二区精品| 日本五十路高清| 99热这里只有精品一区| АⅤ资源中文在线天堂| 成人永久免费在线观看视频| www.www免费av| 又粗又爽又猛毛片免费看| 免费看日本二区| 在线免费观看的www视频| 亚洲av中文字字幕乱码综合| 日本爱情动作片www.在线观看 | 一卡2卡三卡四卡精品乱码亚洲| 99热网站在线观看| 国产综合懂色| 亚洲熟妇熟女久久| av在线亚洲专区| 久久6这里有精品| av天堂中文字幕网| 女人十人毛片免费观看3o分钟| 精品99又大又爽又粗少妇毛片 | 美女高潮的动态| 久久99热这里只有精品18| 国产精品久久久久久av不卡| 亚洲中文字幕一区二区三区有码在线看| 亚洲成人久久爱视频| av在线观看视频网站免费| 女的被弄到高潮叫床怎么办 | 国产又黄又爽又无遮挡在线| 久久精品综合一区二区三区| 伊人久久精品亚洲午夜| 桃红色精品国产亚洲av| av在线观看视频网站免费| 精品久久久久久成人av| 99热只有精品国产| 人人妻人人看人人澡| а√天堂www在线а√下载| 亚洲成人免费电影在线观看| 麻豆国产av国片精品| 成人三级黄色视频| 国产高清三级在线| 超碰av人人做人人爽久久| 全区人妻精品视频| 国内精品久久久久久久电影|