黃彬教授治療潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗(yàn)淺析

謝偉昌 李勉力 王洪亮 姜小艷 羅爽 張春虹 郭紹舉

【摘 要】 潰瘍性結(jié)腸炎是消化系統(tǒng)的常見病、疑難病，在臨床治療上存在藥物不耐受、不良反應(yīng)明顯、療程長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高、依從性差的問題，中醫(yī)藥治療具有辨證論治、方藥隨證加減、個(gè)體化、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，且在消除癥狀和腸道炎癥而誘導(dǎo)緩解、防止疾病復(fù)發(fā)、促進(jìn)黏膜愈合方面具顯著優(yōu)勢(shì)。文章總結(jié)了黃彬教授治療潰瘍性結(jié)腸炎的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，即四季脾旺不受邪，祛濕是重要基礎(chǔ)，行氣活血貫穿始終，調(diào)肝木建奇功，補(bǔ)腎治其本，灌腸可事半功倍，生活調(diào)攝不可忽視，并從典型案例驗(yàn)證其良好的臨床療效，值得臨床借鑒。

【關(guān)鍵詞】 潰瘍性結(jié)腸炎;健脾化濕；活血化瘀；補(bǔ)腎；灌腸

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2023）09-0100-03

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種病因尚不十分明確、以結(jié)直腸黏膜連續(xù)性、彌漫性炎癥改變?yōu)樘攸c(diǎn)的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，其病變主要限于大腸黏膜和黏膜下層［1］。病情輕重不等，多呈反復(fù)發(fā)作的慢性病程。對(duì)于輕中度活動(dòng)期UC患者，西醫(yī)學(xué)主要采用氨基水楊酸類藥物（5-ASA）和激素藥物治療，但存在藥物不耐受、不良反應(yīng)明顯、療程長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高、依從性差的問題，且患者普遍存在抑郁、焦慮等精神問題［2］，被世界衛(wèi)生組織公認(rèn)為當(dāng)代難治性疾病之一。而中醫(yī)藥治療 UC 卻越來越受到醫(yī)療界的肯定，它具有辨證論治、方藥隨證加減、個(gè)體化、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，且在消除癥狀和腸道炎癥而誘導(dǎo)緩解、防止疾病復(fù)發(fā)、促進(jìn)黏膜愈合方面具顯著優(yōu)勢(shì)，是替換治療及聯(lián)合治療的重要組成部分［3］。本文介紹了黃彬教授治療潰瘍性結(jié)腸炎的常用治療法則，如注重健脾、祛濕、活血、柔肝、補(bǔ)腎等，配合中藥灌腸、生活調(diào)攝（飲食、情志等），臨床上取得滿意的療效，現(xiàn)將其治療潰瘍性結(jié)腸炎學(xué)術(shù)思想介紹如下。

1 病因病機(jī)

UC臨床表現(xiàn)多為腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重感等為主要癥狀，根據(jù)其主癥，中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“腸澼”“久痢”“泄瀉”“腸風(fēng)”“臟毒”等范疇。黃彬教授認(rèn)為，本病由于素體脾胃虛弱，加之飲食不節(jié)，或外感暑、熱、寒、濕之邪，或勞倦、思慮、久病等損傷脾胃，水液運(yùn)化失常， 水濕停聚，郁而化熱，濕熱之邪下注大腸，灼傷腸絡(luò)，發(fā)為本?。磺掖瞬∵w延不愈，久病必瘀，瘀血內(nèi)結(jié)，肉腐血敗，腸腑脂膜血絡(luò)受損，或久病耗傷脾腎之陽氣，引發(fā)大腸功能失調(diào)，均可加重本病。

2 辨治法則

2.1 四季脾旺不受邪 UC病程遷延，反復(fù)難愈，耗傷脾氣，張景岳認(rèn)為“泄瀉之本，無不由于脾胃”［4］229，脾居中焦，為后天之本、氣血生化之源，若中土運(yùn)化飲食水谷功能失司，向下則易發(fā)生“下利”。脾虛既是UC反復(fù)發(fā)作，損傷脾氣，水谷內(nèi)滯，清濁相混，共走腸間的果，也是正氣不足則易為外邪所侵、病情加重，易于復(fù)發(fā)的因。脾胃虛弱貫穿疾病始終，因此調(diào)脾之氣，健脾之運(yùn)是治療UC的大原則，正如《金匱要略》所言“四季脾旺不受邪”［5］。黃彬教授在臨床診療中注重辨別脾虛之性。脾氣虧虛則可運(yùn)用黃芪、黨參、白術(shù)益氣健脾，黨、芪可根據(jù)患者脾虛程度酌情加減，若濕熱較重，可用太子參清補(bǔ)之品代替黨參；對(duì)于脾陽不足之證，出現(xiàn)腹冷痛，喜溫喜按，形寒肢冷之象，干姜、丁香、吳茱萸作為溫中散寒之品具有良好的療效；當(dāng)患者出現(xiàn)形瘦神疲，腹部隱痛，盜汗，口干欲飲，便血鮮紅，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，需考慮脾陰不足，可予山藥、白芍、當(dāng)歸、阿膠，既起滋陰養(yǎng)血之效，又見緩急止痛之功。

2.2 祛濕是重要基礎(chǔ) 脾為后天之本，為土臟，喜燥惡濕，后天飲食失調(diào)，或冒雨涉水、久居濕地，均可致使脾失健運(yùn)；津液的輸布發(fā)生障礙，則津液不化，聚而成濕，正如張景岳所言“脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯……而瀉痢作矣?！保?］273脾虛為UC之本，水濕內(nèi)生，濕困中焦，又復(fù)傷于脾，而致脾胃日虛，濕邪難化，遷延不愈。因此，黃彬教授治療UC多以健脾化濕為主，若脾虛為主，常用中藥如黃芪、黨參、山藥聯(lián)用，共奏健運(yùn)之效，健脾之法貴在健運(yùn)，使脾氣行而不滯。若濕滯為主，可予麩炒白術(shù)、炒薏苡仁、茯苓等淡滲清利之品，使?jié)駨男”愣?，祛邪而不傷正氣。濕邪在?nèi)，飲食不慎、起居不節(jié)、外邪侵犯可致病情轉(zhuǎn)變；過食辛辣、外感熱邪入里，可使?jié)駨臒峄瑵駸峄ソY(jié)，侵襲大腸，腸道粘膜血絡(luò)受損，見頻便膿血，腹部灼痛，此時(shí)治療當(dāng)以祛邪為主，常用白頭翁、秦皮、黃連等苦寒燥濕之品以清濕熱；若飲食生冷、外感寒邪，加之久病傷脾，脾陽不振，濕邪易從寒化，寒濕夾雜，可見腹部拘急冷痛，惡寒怕冷，大便溏薄，伴有赤白粘凍，可予藿香、厚樸、炮姜等，既有溫化寒濕之意，又解中焦寒凝之急。

2.3 行氣活血貫穿始終 UC病程較長(zhǎng)，久病入絡(luò)，傷及血脈，且UC為本虛標(biāo)實(shí)之病，以脾虛為本，運(yùn)化失司，推動(dòng)氣血無力，氣血運(yùn)行不暢則氣滯血瘀，加之脾失于運(yùn)化濕邪內(nèi)生，日久化熱，濕熱壅滯，血行不暢，氣血凝滯，加重瘀血。故《沈氏尊生書》云：“大抵痢之瘍根，皆由濕蒸熱壅，以至氣血凝滯。”［6］腸中氣血相搏，血敗肉腐，腸絡(luò)脂膜受損而為痢，因此瘀血為重要的病理因素，王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》言道“腹肚作瀉，久不愈者，必瘀血為本?！保?］可見瘀血在臨床辨證診療中不可忽視，其為有形之邪，且長(zhǎng)期存在，影響新血生成，即“瘀血不去，新血不生”。黃彬教授認(rèn)為，瘀滯腸腑，常表現(xiàn)為便血時(shí)作、血色紫暗、有血塊夾雜，腹部次痛、痛有定處，治當(dāng)活血化瘀，川芎、沒藥、五靈脂均可；氣為血之帥，血為氣之母，血瘀常伴氣滯，若脹悶顯著，可木香、枳殼合用調(diào)氣行滯；若邪熱入血，瘀熱互結(jié)，可加牡丹皮、赤芍、紫草奏涼血活血之功。

2.4 調(diào)肝木建奇功 現(xiàn)代人們工作壓力較大，尤其城市生活節(jié)奏快，焦慮抑郁等情緒在年輕人群中泛濫，UC患者尤其如此，粘液血便常肝郁時(shí)發(fā)作加重。人們的情志活動(dòng)與內(nèi)臟關(guān)系密切，且能直接傷及內(nèi)臟，《素問·陰陽大象論》云：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐。”［8］23若情志過極，“怒傷肝”“憂思傷脾”，外界刺激、情志不遂、焦慮抑郁等。UC患者脾氣本虛，再遇情志不暢，肝木疏泄失常，木橫克土，邪氣蘊(yùn)結(jié)腸腑，氣血運(yùn)行不通，大腸通降不利，傷及腸絡(luò)，可見血便間作。正如《景岳全書·泄瀉》所言： “凡遇怒氣便作泄瀉，必先以怒時(shí)夾食?！保?］394又如《知醫(yī)必辨》云： “肝氣一動(dòng)，即乘脾土，作痛作脹，甚則作泄?！保?］故黃彬教授認(rèn)為治療的重點(diǎn)不應(yīng)只放在腸道方面，更應(yīng)考慮情志因素，給予心理疏導(dǎo)。若患者見肝氣郁滯之主癥，柴胡、佛手、枳殼等疏肝暢志之藥為不可或缺的藥味；若肝郁日久，郁而化熱，見易怒、口苦、目赤之癥，可予龍膽草、梔子、黃芩清瀉肝火；若耗傷肝陰，見頭暈耳鳴，兩目干澀，當(dāng)予北沙參、麥冬、當(dāng)歸等甘寒滋養(yǎng)藥味，使肝體得養(yǎng)，肝氣得舒，則諸癥可解。

2.5 補(bǔ)腎治其本 腎開竅于二陰，主二便，從其臟腑特點(diǎn)及功能上就明確了其與本病密切相關(guān)?！端貑枴庳收摗分赋觯骸澳I移熱于脾，傳為虛，腸癖，死不治。”［8］146腎為先天之本，是一身元?dú)獾母?，腎藏命門之火，同時(shí)又為一身陽氣的根本，腎陽的虛衰，直接會(huì)影響脾陽的不足，致使脾胃運(yùn)化失司，水濕凝聚，從而發(fā)為本病。明朝李中梓在其著作《醫(yī)宗必讀·痢疾》中也強(qiáng)調(diào)了痢疾與脾腎的關(guān)系，其云：“痢之為證，多本脾腎……在脾者病淺，在病者病深……未有久痢而腎不損者。”［10］其明確指出本病日久必使腎臟虛損；腎司開闔，腎主藏精，開闔無度，使腎中精氣日漸耗損，日久必虛，而腎氣虛損又進(jìn)一步加重了病情。綜上所述，腎臟與本病密切相關(guān)，故黃彬教授認(rèn)為補(bǔ)腎為治療該病的關(guān)鍵，尤其在緩解期，補(bǔ)腎應(yīng)為第一要義，是重中之重，因此在臨床中常用菟絲子、杜仲、淫羊藿等補(bǔ)益腎氣，填精益髓之品，以期治病求本。

2.6 灌腸可事半功倍 中醫(yī)運(yùn)用外治法治療疾病歷史悠久，且多種多樣，如針灸、推拿、膏藥、灌腸等。在本病的治療中，中藥灌腸療法效果尤為突出，而灌腸療法運(yùn)用于本病的治療早在明代李時(shí)珍所著的《本草綱目》中就記載，以“城東腐木”即草炭，灌腸用于治療“心腹痛、止泄、便膿血”［11］等癥。灌腸療法之所以在本病治療中療效顯著，因本病病變部位多在遠(yuǎn)端結(jié)腸，尤其多發(fā)于乙狀結(jié)腸與直腸，腸鏡下表現(xiàn)為充血水腫明顯，粘膜糜爛、潰瘍，在中醫(yī)學(xué)中認(rèn)為是“內(nèi)瘍”，其病機(jī)多為濕熱、蘊(yùn)毒、血瘀夾雜所致，故治療應(yīng)以清熱燥濕解毒、活血生肌愈瘍?yōu)榉?。中醫(yī)臨床中常使用錫類散、血竭散灌腸治療，或利用腐植酸溶液灌腸治療該病，都有一定效果。黃彬教授根據(jù)本病病因病機(jī)，常使用科室經(jīng)驗(yàn)方“潰瘍靈方”保留灌腸，臨床效果顯著，對(duì)于左半結(jié)腸病變活動(dòng)期療效最為明顯?！皾冹`方”藥物組成有苦參、青黛、蒲黃、槐花、田七，白芨、兒茶、五倍子。其中苦參、青黛、兒茶清熱燥濕，祛腐收瘡，蒲黃、槐花、三七、白及涼血活血、止血生?。晃灞蹲訚c止瀉、收斂止血；共同起到清熱涼血燥濕、收斂生肌愈瘍作用，因其能夠直達(dá)病患所在，故療效顯著。

2.7 生活調(diào)攝不可忽視 《素問·太陰陽明》篇：“食飲不節(jié)，起居不時(shí)，則陰受之。陰受之則入五臟，入五臟則滿閉塞，下為飧泄，久為腸癖?！保?］122《三因極一病癥方論》中指出：“古方有五泄，因臟氣郁結(jié)，隨其所發(fā)，使利膿血，作青黃赤白黑之不同者，即內(nèi)所因也；又飲服冷熱酒醴醯醢，縱情恣欲，房室勞逸，致?lián)p精血，腸胃枯澀，久積冷熱，遂成毒痢，皆不內(nèi)外因。”［12］明代秦昌《癥因脈治·痢疾論》論述了七情內(nèi)傷在痢疾發(fā)生中的作用，“七情內(nèi)傷痢之因，憂愁思慮則傷脾……轉(zhuǎn)輸失職，日久水谷不能運(yùn)化，停滯腸胃之中……氣凝血澀”［13］。綜上，本病的發(fā)生與飲食及情志關(guān)系密切。當(dāng)今社會(huì)，物質(zhì)享受豐富，人們多飲食不節(jié)，同時(shí)隨著生活節(jié)奏加快，精神壓力日益增大，飲食傷胃，勞逸傷脾，七情內(nèi)傷，共同為患，致使氣機(jī)逆亂，化火生濕，虛實(shí)夾雜，長(zhǎng)此以往，發(fā)為本病。故黃彬教授在臨床上多囑咐患者，飲食規(guī)律，忌食生冷，辛辣食物，調(diào)暢情志，規(guī)律作息，節(jié)制欲望，以此調(diào)攝，無論對(duì)于此病的未病先防還是已病防變都起到至關(guān)重要的作用。

3 典型案例

患者李某，男，40歲，個(gè)體戶，因“反復(fù)解粘液血便3年余，加重1月”于2021年4月12日就診于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院。刻見：近1月大便次數(shù)增多，日3～4次，不成形，呈粘液血便，伴有下腹不適感，易疲倦、發(fā)力，飲食不節(jié)或情志不暢均會(huì)加重，納可，眠一般，無里急后重感，無惡寒發(fā)熱。查體：舌淡暗，苔白膩，脈弦滑。輔助檢查：1月前外院查結(jié)腸鏡：潰瘍性結(jié)腸炎（活動(dòng)期，E2）。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎（活動(dòng)期）。中醫(yī)診斷：痢疾——脾虛濕困證。治則：健脾化濕，化瘀止血。處方：自擬經(jīng)驗(yàn)方理腸湯加減。組方：黨參15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓 15 g，椿根皮15 g，薏苡仁20 g，徐長(zhǎng)卿15 g，防風(fēng)10 g，合歡皮15 g，香附10 g，田七10 g，白及15 g，蒲黃10 g，甘草10 g。共7劑，日1劑，水煎服。灌腸方：苦參30 g，田七10 g，白及15 g，兒茶15 g，青黛10 g，蒲黃15 g，槐花15 g，五倍子10 g，地榆15 g。共7劑，日1劑，濃煎，睡前保留灌腸。

2021年4月19日二診，大便日1～2次，質(zhì)軟，粘液血明顯減少，下腹不適感改善，仍易疲倦、乏力。查體：舌淡暗，苔白膩，脈弦細(xì)。組方：黃芪15 g，黨參15 g，炒白術(shù)15 g，椿根皮15 g，薏苡仁20 g，徐長(zhǎng)卿15 g，防風(fēng)10 g，合歡皮15 g，香附10 g，田七10 g，蒲黃10 g，雞血藤15 g，菟絲子15 g，甘草10 g，共7劑，日1劑，水煎服。灌腸方同前。

2021年4月26日三診，患者訴大便日1次，大致成形，未見粘液血，下腹不適感緩解疲倦、乏力亦改善。查體：舌淡紅，苔白膩，脈弦細(xì)。守二診方治療，并囑灌腸隔日1次。隨訪1個(gè)月未再復(fù)發(fā)。

按語：理腸湯、潰瘍靈是本單位科室治療潰瘍性結(jié)腸炎的常用方劑，臨床療效確切。四診合參，該患者辨證為脾虛濕阻，且夾雜血瘀、肝郁之證，口服中藥以理腸湯加減，方中黨參、白術(shù)健脾益氣；椿根皮、徐長(zhǎng)卿、薏苡仁、防風(fēng)祛濕止瀉；田七、蒲黃、白及活血化瘀、止血生肌；合歡皮、香附疏肝理氣；恰中病機(jī)，故獲良效。結(jié)腸鏡提示病灶以左半結(jié)腸為主，灌腸可直達(dá)病所、增強(qiáng)療效。復(fù)診結(jié)合舌脈，邪已退之七八，正氣不足逐漸成主要矛盾，加以黃芪、菟絲子補(bǔ)益脾腎以扶正，出血明顯減少，減去白及，加雞血藤既能活血化瘀，亦能補(bǔ)血以復(fù)便血所失去之血。

4 小結(jié)

UC是一種慢性、反復(fù)發(fā)作性、病因未明的腸道非特異性炎癥性疾病，臨床治療較為棘手。黃彬教授認(rèn)為該病的病機(jī)與脾、肝、腎密切相關(guān)，濕邪、氣滯、血瘀是重要的病理因素，注重內(nèi)外合用以增強(qiáng)療效。另外，UC在治療過程中離不開患者的積極配合，需詳細(xì)向患者交代日常生活調(diào)攝，以免誘發(fā)或加重病情。

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（收稿日期：2022-08-02 編輯：徐 雯）

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金委員會(huì)（82104482）；廣東省名中醫(yī)傳承工作室項(xiàng)目（粵中醫(yī)辦函［2020］1號(hào)）；深圳市科技計(jì)劃項(xiàng)目（JCYJ20180302173834208）。

作者簡(jiǎn)介：謝偉昌（1987—），男，漢族，博士，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)脾胃系統(tǒng)疾病。E-mail：747968571@qq.com

通信作者：郭紹舉（1973—），男，漢族，碩士，主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)脾胃系統(tǒng)疾病。E-mail：gsj1080@163.com