唐志鵬教授治療潰瘍性結(jié)腸炎臨證經(jīng)驗(yàn)舉隅

張紫薇 唐英覺 喬丹 戴彥成

【摘 要】 潰瘍性結(jié)腸炎在臨床治療中存在反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的困惑，中西醫(yī)結(jié)合的診療方案有助于促進(jìn)患者黏膜愈合，臨床緩解，從而提高患者生存質(zhì)量。文章總結(jié)了唐志鵬教授治療UC的臨證經(jīng)驗(yàn)，唐志鵬教授認(rèn)為UC是本虛標(biāo)實(shí)之癥，在健脾益氣，清利濕熱，活血化瘀的基礎(chǔ)上提出“半以痢治，半以癰治”論治UC屢獲良效。附醫(yī)案一則為佐證。

【關(guān)鍵詞】 潰瘍性結(jié)腸炎；痢疾；腸癰；唐志鵬；臨床經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R574 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2023）09-0090-03

Abstract：Ulcerative colitis （UC） has the perplexity of recurrent and prolonged in clinical treatment. The diagnosis and treatment plan of integrated traditional Chinese and Western medicine is helpful to promote mucosal healing and clinical remission， so as to improve the quality of life of patients. This article summarizes Professor Tang Zhipengs clinical experience in the treatment of UC. Combined with many years of clinical experience， on the basis of invigorating the spleen and supplementing Qi， clearing dampness and heat， and activating blood circulation and removing blood stasis， he proposed to treat ulcerative colitis according to “half dysentery and half intestinal carbuncle”. A medical case is attached as evidence.

Keywords：Ulcerative Colitis; Dysentery;Intestinal Carbuncle; Tang Zhipeng; Clinical Experience

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種侵襲性的從直腸延伸至結(jié)腸黏膜的連續(xù)性炎癥性疾病。其臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉，黏液膿血便伴腹痛，里急后重，以及中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、下消化道大出血、癌變等并發(fā)癥和皮膚、骨關(guān)節(jié)、眼部和肝膽管疾病等腸外表現(xiàn)。潰瘍性結(jié)腸炎屬于中醫(yī)“腸澼”“痢疾”“久痢”的范疇。

唐志鵬教授長期從事潰瘍性結(jié)腸炎的中醫(yī)藥防治研究，包括中醫(yī)證型特征、腸道菌群、清腸栓和健脾清腸方治療潰瘍性結(jié)腸炎的臨床療效和作用機(jī)制研究。其應(yīng)用中醫(yī)理論治療潰瘍性結(jié)腸炎臨床屢獲良效，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，在健脾益氣，清利濕熱，活血化瘀的基礎(chǔ)上提出“半以痢治，半以癰治”論治潰瘍性結(jié)腸炎。筆者有幸跟唐志鵬教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將唐志鵬教授的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 從脾虛、瘀熱認(rèn)識(shí)潰瘍性結(jié)腸炎

UC多由稟賦異常、感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)所致，素體脾胃虛弱，感受暑濕之氣，侵及腸胃，或嗜食肥甘厚味，濕濁內(nèi)生，郁久化熱，或情志失調(diào)，肝郁化火，均可釀生濕熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸，傳導(dǎo)失司，導(dǎo)致腹痛腹瀉；濕熱與氣血相搏結(jié)，脂絡(luò)受損，化為膿血，離經(jīng)之血留存體內(nèi)，則致瘀血，瘀血又可進(jìn)一步阻礙氣血運(yùn)行，導(dǎo)致UC發(fā)作。

從病理性質(zhì)來看，UC多為本虛標(biāo)實(shí)之證，以脾虛為本，以“濕、熱、瘀”為標(biāo)。活動(dòng)期以瘀熱為主，濕熱之邪留戀大腸，加之瘀阻腸絡(luò)，導(dǎo)致UC遷延難愈，臨床表現(xiàn)為明顯黏液膿血便，里急后重，可伴腹痛，乏力，食欲減退，發(fā)熱等全身癥狀；緩解期以脾虛為主，常見虛實(shí)相兼，寒熱錯(cuò)雜。脾主運(yùn)化，喜燥惡濕，脾氣健運(yùn)，則五臟六腑、四肢百骸，得以充養(yǎng)，脾失健運(yùn)，水谷不化，清濁不分，臨床表現(xiàn)為少量黏液膿血便，腹瀉，神疲乏力，少氣懶言，脘腹脹滿，不思飲食，形體消瘦，是脾虛與腸熱并存；若UC日久，氣血虧損，脾陽不足，臨床表現(xiàn)為完谷不化，畏寒肢冷，腹部尤甚，遇冷則腹痛腹瀉，瀉后痛減，是濕熱與內(nèi)寒共存；若臨床表現(xiàn)為口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作，則是上熱與下寒并見。另有部分患者，無明顯的不適癥狀，則是UC緩解期，臟腑、氣血暫時(shí)恢復(fù)正常。

2 “半以痢治，半以癰治”論治潰瘍性結(jié)腸炎

2.1 半以痢治 痢疾病名首見于南宋嚴(yán)用和的《濟(jì)生方·痢疾論治》，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱為“腸澼”，是以腹痛、里急后重、下痢赤白膿血為主癥的一類病癥。UC病變在腸，從其腹瀉、粘液膿血便、里急后重、腹痛、腹脹、納差等主要臨床表現(xiàn)來看，可以歸為中醫(yī)“痢疾”的范疇。

唐志鵬教授提出UC“半以痢治”，治療圍繞“瘀熱”“脾虛”兩條主線，發(fā)作期以清熱化濕，涼血止血，止瀉止痛，理氣消脹為主，緩解期以健脾益氣，扶正補(bǔ)虛為主，在清除腸道炎癥的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)維護(hù)胃腸道正常的消化、吸收、分泌、運(yùn)動(dòng)、排泄和感覺功能。蓋脾胃乃五臟之本，實(shí)則氣血生化不斷，元?dú)獬溆性矗捏w安康，百病易除；反之，則氣血生化乏源，元?dú)鉂u離，正不勝邪，病損難復(fù)［1］?！恶T氏錦囊秘錄》亦云：“治痢大法，始當(dāng)推蕩，久當(dāng)溫補(bǔ)，而尤宜以顧胃氣為主。蓋百病以胃氣為本，而于痢為尤要?！保?］

臨證時(shí)可據(jù)證選用黃芩湯（《傷寒論》）、葛根黃芩黃連湯（《傷寒論》）、白頭翁湯（《傷寒論》）、烏梅丸（《傷寒論》）、香連丸（《慈幼心書》、芍藥湯（《病機(jī)氣宜保命集》）、連理湯（《證治要訣類方》）清利濕熱，參苓白術(shù)散（《太平惠民和劑局方》）、附子理中湯（《三因極一病證方論》）溫中健脾，四神丸（《證治準(zhǔn)繩》）溫陽補(bǔ)腎。針對UC的典型癥狀，臨床可辨證使用白頭翁、馬齒莧、地錦草、椿根皮、秦皮、黃連、黃芩、黃柏、白瑾花清熱化濕止痢；芍藥、延胡索止痛；烏梅、石榴皮、赤石脂止瀉；三七、地榆、茜草、白及、仙鶴草、雞冠花止血；脾胃虛弱者加黨參、白術(shù)、茯苓、淮山藥、白扁豆、蓮子肉、芡實(shí)健脾益氣；脘腹脹滿者加枳實(shí)、木香、檳榔、大腹皮理氣消脹；食欲不振者加神曲、山楂、谷麥芽消食開胃；久病及腎者加補(bǔ)骨脂、益智仁、肉豆蔻、芡實(shí)補(bǔ)腎固腸；脾腎陽虛者加附子、桂枝、肉桂、干姜、炮姜、吳茱萸溫中散寒。

2.2 半以癰治 癰，壅也。氣壅否結(jié)，裹而潰也［3］。指發(fā)生在皮肉之間的急性化膿性疾病，有“內(nèi)癰”和“外癰”之分，在臟腑稱為內(nèi)癰，在體表稱為外癰?！澳c癰”由腸胃部運(yùn)化功能失職，濕熱邪毒內(nèi)壅于腸而發(fā)，目前多指闌尾炎等急腹癥，潰瘍性結(jié)腸炎患者內(nèi)鏡下特征性表現(xiàn)為持續(xù)性、融合性的結(jié)腸炎性反應(yīng)和直腸受累，黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失，嚴(yán)重者可見黏膜質(zhì)脆、自發(fā)性出血和潰瘍形成，從其內(nèi)鏡表現(xiàn)來看，可屬中醫(yī)“癰”的范疇［4］。

唐志鵬教授提出UC“半以癰治”，認(rèn)為內(nèi)癰與外癰發(fā)病部位雖不一致，但在治療上可相互借鑒。《外科真詮·瘡瘍要訣》云：“凡毒用藥，當(dāng)分初、中、末之異。初宜散熱解毒通經(jīng)為主，以圖消散。中宜排托為主，以圖逐毒成膿。末宜溫補(bǔ)為主，以圖易于收功，此大法也?！保?］唐志鵬教授指出UC的治療也可借鑒中醫(yī)外科的“消”“托”“補(bǔ)”三大治法，初期散熱解毒通經(jīng)，使結(jié)腸的腫瘍得以消散；中期宜扶助正氣，托毒外出，以免邪毒內(nèi)陷；末期恢復(fù)正氣，助養(yǎng)新生，促使創(chuàng)面早日愈合。

臨證時(shí)可據(jù)證選用大黃牡丹湯（《金匱要略》）、薏苡附子敗醬散（《金匱要略》）瀉熱逐瘀，消腫排膿，托里消毒散（《外科正宗》）益氣養(yǎng)血，托毒生肌。臨床可辨證使用敗醬草、紅藤、銀花、忍冬藤、連翹、芙蓉葉、白蘞、漏蘆、丹皮、黃連、黃芩、黃柏清熱解毒消癰；桔梗、白芷、薏苡仁排膿生?。稽S芪、當(dāng)歸補(bǔ)益氣血。

除了內(nèi)治法，外治法也是中醫(yī)外科的重要治療方法，可以直接作用于皮膚和粘膜，通過局部吸收，從而達(dá)到治療目的。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院純中藥特色制劑清腸栓，是上海市名中醫(yī)馬貴同教授針對潰瘍性結(jié)腸炎的濕、熱、瘀三種主要病理因素及其數(shù)十年的臨床經(jīng)驗(yàn)，以清熱解毒、活血化瘀立法而創(chuàng)制，該方由青黛、參三七、冰片等組成，具有清熱解毒、活血化瘀、祛腐生肌的功效，可直接作用于直腸粘膜而發(fā)揮療效［6］。有研究［7］表明清腸栓可有效減少輕、中度大腸濕熱證潰瘍性結(jié)腸炎患者的腸道癥狀評(píng)分、證候評(píng)分、內(nèi)鏡評(píng)分、疾病活動(dòng)度評(píng)分，能夠改善患者臨床癥狀，促進(jìn)腸道粘膜愈合，具有明顯的療效。唐志鵬教授臨床應(yīng)用口服中藥配合外用清腸栓治療直腸型UC患者常獲良效。

3 驗(yàn)案舉隅

患者馬某，男，41歲，2015年7月8日初診，主訴：黏液血便1年余，加重1周。現(xiàn)病史：患者近1周出現(xiàn)大便糊狀，夾有大量黏液膿血，日行7～8次，肛門灼熱，里急后重，左下腹痛且脹，口干口苦，胃納尚可，夜寐欠安。舌紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。2014年腸鏡示潰瘍性結(jié)腸炎。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復(fù)發(fā)型，重度，全結(jié)腸型，活動(dòng)期）。中醫(yī)診斷：痢疾（大腸濕熱證）。治法：清腸化濕，涼血止血。處方：白頭翁30 g，黃芩12 g，黃連6 g，黃柏9 g，秦皮12 g，葛根15 g，馬齒莧30 g，生地榆30 g，茜草15 g，仙鶴草30 g，木香6 g，生甘草6 g。共14劑 ，每日1劑，水煎服。另予清腸栓2盒，每次1支，納肛，1次/日。美沙拉嗪 1 g/次，口服，4次/日。囑忌食海鮮、牛羊肉、雞肉以及奶制品。

2015年7月22日二診：患者粘液膿血便減少，肛門灼熱感、里急后重感好轉(zhuǎn)，大便仍不成形，日行3～4次，左下腹仍有脹痛，神疲乏力，舌淡紅，苔微黃膩，脈細(xì)弱。辨證：脾虛濕熱證。治法：健脾清腸，托毒生肌。處方：黨參9 g，黃芪15 g，白術(shù)9 g，茯苓15 g，黃連6 g，木香6 g，陳皮9 g，馬齒莧30 g，地錦草15 g，生地榆30 g，茜草15 g，白芍15 g，生甘草6 g。共14劑，每日1劑。清腸栓、美沙拉嗪繼續(xù)如前使用。

2015年8月5日三診：患者服藥后黏液膿血便消失，大便日行1～2次，成形。二診方續(xù)服14劑，清腸栓、美沙拉嗪繼續(xù)使用。另囑其注意飲食禁忌，避免過勞。

患者行中西醫(yī)結(jié)合治療，隨訪半年后，美沙拉嗪減量至1 g/次，2次/日。中藥湯藥2次/日；清腸栓1次/日?；颊叽蟊闳招?～2次，成形，無黏液膿血，無腹脹、腹痛。

按語：患者因反復(fù)黏液膿血便1年，加重1周前來就診。首診大便夾有大量粘液膿血，里急后重，腹痛腹脹，處于潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)作期，病因以濕、熱、瘀為主，唐志鵬教授根據(jù)治痢以“調(diào)氣則后重自除，行血?jiǎng)t便膿自愈”的原則［8］，運(yùn)用白頭翁湯合葛根芩連湯加馬齒莧涼血止痢，解毒消癰；生地榆、茜草涼血止血；仙鶴草收斂止血補(bǔ)虛；木香行氣止痛；生甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥，并配合清腸栓局部用藥，清除腸道炎癥，緩解腸道損傷。二診患者粘液膿血便減少，肛門灼熱感、里急后重感好轉(zhuǎn)，但大便仍不成形，日行3～4次，證屬脾虛濕熱，遂更換處方，用四君子湯健脾益氣，合香連丸清熱燥濕，行氣化滯，芍藥甘草湯緩急止痛?；颊卟⊙尤站?，正虛邪實(shí)，只有使其正氣旺，方可祛邪，遂加用黃芪，又可補(bǔ)氣托毒，使腐肉易去，新肉易生，促進(jìn)腸道粘膜愈合［9］。《本草備要》云黃芪“生血生肌，排膿內(nèi)托，瘡癰圣藥?！保?0］再配伍馬齒莧、地錦草、生地榆、茜草清熱解毒，涼血止血，標(biāo)本同治?？v觀全方，體現(xiàn)了唐志鵬教授對UC的治療，活動(dòng)期以清熱利濕，活血化瘀為主，后期借鑒中醫(yī)外科名方“托里消毒散”“排膿內(nèi)托散”，用四君子湯補(bǔ)益氣血，托毒生肌，體現(xiàn)了健脾益氣，清化濕熱，活血化瘀，清消補(bǔ)并用的治癰理念?；颊叻幒笾T癥好轉(zhuǎn)，囑其繼續(xù)藥物、生活調(diào)理，防止復(fù)發(fā)。

4 小結(jié)

誘導(dǎo)并維持臨床緩解和黏膜愈合、防治并發(fā)癥、改善患者生活質(zhì)量是UC的治療目標(biāo)。中西醫(yī)結(jié)合的個(gè)體化診療方案有助于控制病情、緩解癥狀、改善生活質(zhì)量、促進(jìn)疾病的恢復(fù)。唐志鵬教授在健脾益氣，清利濕熱，活血化瘀的基礎(chǔ)上提出“半以痢治，半以癰治”論治UC的治療思路，每獲良效。 故筆者將唐志鵬教授治療UC的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)分享，以饗同道。

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（收稿日期：2022-08-18 編輯：杜玲玉珊）

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金（81873253）；上海市自然科學(xué)基金（22ZR1458800）；虹口區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)臨床重點(diǎn)扶持?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目（HKZK2020A01）。

作者簡介：張紫薇（1992—） ， 女， 漢族， 博士， 住院醫(yī)師， 研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥治療胃腸疾病。E-mail： 576213256@qq.com

通信作者：戴彥成 （1982—） ， 男， 漢族， 博士， 副主任醫(yī)師， 研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥治療胃腸疾病。E-mail： daiyancheng2005@163.com