中醫(yī)外治法辨治扁平疣的臨證思路和驗案舉隅

汪君 劉建偉

【摘 要】 文章介紹劉建偉中西醫(yī)結合副主任醫(yī)師運用中醫(yī)外治諸法辨治扁平疣的臨證思路。西醫(yī)治療本病多給予激光等有創(chuàng)方法治療，且易復發(fā)和易留瘢痕，而中醫(yī)外治法治療本病具有簡、便、廉、效的優(yōu)勢，劉建偉副主任醫(yī)師經過長期的臨證實踐，認為應據辨證情況，隨證立法，靈活選穴，且謹守病機、調整臟腑、兼顧局部與整體、強調外治禁忌，運用外治諸法，以協(xié)同增效，縮短病程。附病案一則，以資驗證。

【關鍵詞】 扁平疣；中醫(yī)外治法；臨證思路

【中圖分類號】R275 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2023）09-0086-04

Abstract：In this article， we introduce the clinical thinking of Dr. Liu Jianwei， an associate chief physician in Chinese and Western medicine， in the treatment of lichen planus using the external treatment methods of Chinese medicine. This article introduces the clinical philosophy of Dr. Liu Jianwei， who is an associate chief physician in Chinese medicine， in the treatment of lichen planus， which is a disease that is often treated with invasive methods such as lasers and is prone to recurrence and scarring. The treatment of the disease is based on the principles of the disease mechanism， the adjustment of the internal organs， and the local and holistic aspects. One case is attached for verification.

Keywords：Lichen Planus; Traditional Chinese Medicine External Treatment; Ideas for Clinical Evidence

扁平疣又稱青年扁平疣，是由人類乳頭瘤病毒感染引起的面部、手背及前臂等暴露處皮膚良性贅生物，典型皮損為針尖至黃豆大小的圓形或橢圓形扁平丘疹，表面光滑，質硬界清，呈淡紅色、褐色或正常皮色，偶有癢感［1-2］，目前西醫(yī)治療以破壞疣體、調節(jié)局部皮膚生長、刺激機體免疫反應等為主要治療原則，多采用冷凍、激光等有創(chuàng)方法，可引起局部發(fā)紅、色素沉著、遺留瘢痕等不良反應［3］。中醫(yī)學在整體觀念指導下，對本病進行辨證論治，可給予內服與外治同施，近年來臨床研究表明火針、針刺等中醫(yī)外治法治療本病效果顯著［4］。

劉建偉副主任醫(yī)師擅長運用中醫(yī)外治諸法治療臨床常見病與多發(fā)病，認為扁平疣屬本虛標實之證，由內、外病因共同誘發(fā)。由于扁平疣好發(fā)于手背、前臂及頭面部等諸陽經循行或交會部位的暴露皮膚，劉建偉副主任醫(yī)師在遵循《素問·至真要大論》“內者內治，外者外治”及《醫(yī)學源流》“外科之證，最重外治”的原則下，并結合自己的臨證心得，逐漸形成了辨治本病的診治思路，且通過長期的臨證觀察，療效顯著，故現將劉建偉副主任醫(yī)師聯(lián)用中醫(yī)外治諸法辨治扁平疣的臨證思路總結如下。

1 病因病機

歷代醫(yī)家對本病的病因病機認知，是逐漸深入的進展過程。疣的病名首載于《內經·經脈》篇載“手太陽之別……虛則生肬”，提示本病的根本病因是正氣虛弱；《諸病源候論》曰“此是風邪搏于肌肉而變生也”，指出風邪為本病的致病因素；《薛己醫(yī)案》云“疣屬肝膽少陽經，風熱血燥”和《外科證治全書》謂“疣，一名枯筋……系肝虛血燥，筋氣不榮”，二者均指出本病與少陽肝膽關系密切；《外科正宗》曰“枯筋箭乃憂郁傷肝……以致筋氣外發(fā)”，顯示情志是本病發(fā)生的重要因素［5］。

劉建偉副主任醫(yī)師認為本病由內、外病因共同誘發(fā)，“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”“血氣不和，百病乃生”，人體正氣虧虛、氣血失和為本病的基本內因，多責之于脾胃、肝膽等臟腑功能失調所致；“衛(wèi)氣者……充皮膚，肥腠理，司開闔者也”，外因多為衛(wèi)外不固、腠理不密、邪毒入侵，多責之于外邪入侵之時人體衛(wèi)外不固所致。其病位在于肌膚，病變臟腑為脾胃、肝膽，病性屬本虛標實之證，“病久必瘀”“百病皆兼郁”，本病多病程纏綿，經久難愈，疾病后期多伴有毒瘀互結、肝氣郁結之證。

2 外治諸法辨治扁平疣的臨證思路

2.1 謹守病機，隨證立法，靈活選穴 本病的發(fā)生多由正氣虧虛，衛(wèi)外不固，邪毒入侵所致，同時伴有風熱、肝火、氣滯、血瘀、肝郁等病理因素［6］。劉建偉副主任醫(yī)師認為正氣虧虛為發(fā)病的根本病機，邪毒入侵為發(fā)病的始動因素，故補益人體正氣為治療的關鍵環(huán)節(jié)，再結合風熱、肝火、氣滯、血瘀、肝郁等因素進行辨證論治。其中正氣不足者，治宜護衛(wèi)扶正祛邪，常選曲池、足三里、氣海、關元、肺俞等，其中曲池、足三里用補法；以風熱毒邪為主癥者，治宜疏風清熱祛邪，常選風池、大椎、曲池、合谷等，其中風池、合谷用瀉法；肝火旺盛者，治宜清肝瀉火散結，常取肝俞、陽陵泉、行間、內庭等，其中行間、內庭用瀉法；氣滯血瘀者，治宜活血行氣祛瘀，常取膈俞、血海、三陰交、太沖，其中血海、膈俞用補法；肝郁氣滯者，治宜行氣疏肝解郁，常取肝俞、心俞、內關、神庭、太沖，其中太沖用瀉法。在辨證治療過程中，應重視扶正祛邪，靈活立法，精選腧穴，重視手法。

2.2 調整臟腑，尤重肝脾，兼顧氣血 本病的發(fā)生、發(fā)展與機體免疫功能狀態(tài)失調有關，尤其細胞免疫，還與環(huán)境、精神等因素有關［7］。病位在于肌膚，多因脾胃、肝膽等功能失調為基礎，尤其與脾、肝有重要的關系［8］?！端貑枴ふ{經論》曰“人之所有者，血與氣耳”、《丹溪心法》謂“氣血沖和，百病不生”，二者揭示氣血是人體生理物質基礎，也是病因的根源。《素問·玉機真藏論》云“脾為孤臟，中央土以灌四傍”，脾主運化，將飲食水谷轉化為水谷精微；《素問·痹論》載“衛(wèi)者，水谷之悍氣也”，衛(wèi)氣主要由脾胃運化的水谷精微所化生，是水谷之氣中比較剽悍滑疾的部分［9］；《靈樞·決氣》云“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，血液由中焦脾胃受納運化飲食水谷，吸取其中的精微物質而成，可見脾胃在人體衛(wèi)氣和氣血的生成中發(fā)揮中樞作用［10］；《薛己醫(yī)案》云“疣屬肝膽少陽經，風熱血燥”，和《外科證治全書》謂“疣，一名枯筋……系肝虛血燥，筋氣不榮”，二者均指出本病與少陽肝膽關系密切［11］。劉建偉副主任醫(yī)師認為在本病的治療過程中應重視脾胃、肝膽等臟腑功能的調整，同時兼顧氣血的調理。故臨證時多選用脾經、肝經腧穴及膀胱經背俞穴，如足三里、脾俞、三陰交，以強健脾胃；肝俞、膽俞、太沖，以疏肝理氣；血海、關元、氣海，以調和氣血。

2.3 分清主次，協(xié)調局部與整體，貫穿始終 本病多突發(fā)起病，疣體可單獨或成群出現，甚至疣體融合成片，偶可沿抓痕呈條狀分布［12］。最早出現、個體最大、顏色較深的疣體，被稱為母疣，其具有極強的傳染性［13］，相對于母疣，其他小疣體為子疣，將母疣視為主要皮損，子疣為次要皮損?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩啤捌涓哒?，因而越之；其下者，引而竭之”，在臨床治療時母疣作為首要部位，發(fā)揮因勢利導治療優(yōu)勢，或給予火針從中心向四周點刺，或給予針刺四周圍刺，或梅花針叩刺，或艾條懸灸，起到釜底抽薪，一舉控制好傳染源。疣體局部與伴隨的全身性疾病是局部與整體的辨證關系，疣體局部變化可以影響全身性疾病的治療，全身性疾病的轉歸也反作用于疣體局部的治療效果，因此劉建偉副主任醫(yī)師認為在臨證過程中，對母疣與子疣應進行區(qū)分，即分清治療主次，再先后不同批次，施予有不同針對性的中醫(yī)外治法，同時協(xié)調好疣體局部與全身性疾病的治療關系，以增強整體治療效果及減輕患者的長期治療痛苦。

2.4 聯(lián)用中醫(yī)外治諸法，協(xié)同增效 中醫(yī)外治法歷史悠久，《素問·至真要大論》云“內者內治，外者外治”，《理瀹駢文》載內治與外治“所異者法耳”，二者雖治療方式不同，但具有“殊途同歸，異曲同工”之妙［14］；因其具有簡、便、廉、效的優(yōu)點，諸多醫(yī)家十分重視外治法的運用，有“良丁不廢外治”之說［15］。因為“外治之理，即內治之理”“外治必如內治者，先求其本”，所以不同的外治法有不同適應證［16］；相關研究顯示，火針刺激能夠深達疣體基底部，破壞其生長，讓疣體快速脫落，同時借助火針的局部溫熱刺激，以達借火助陽、疏經活絡、行氣活血、溫補臟腑等作用［17］；針刺疣體，可刺激皮損局部經氣，散結通絡，活血行氣，解毒消疣，且能調節(jié)機體抗病能力，使疣體自然干枯、吸收、消退或脫落，避免遺留瘢痕［18］；艾灸能調節(jié)疣體局部氣機，開泄腠理，增加局部微循環(huán)血流量，進而增加皮損組織中免疫細胞個數，從而提高疣體周圍的免疫功能，激活抗病毒效應［19］。故劉建偉副主任醫(yī)師在臨證過程中，據患者辨證情況而隨證立法，選用不同的外治法聯(lián)合治療，以發(fā)揮不同療法間的協(xié)同作用，如患者皮膚瘙癢明顯，可選用火針點刺疣體，心俞、肝俞、肺俞刺絡放血，患者焦慮失眠為主，可選用針刺圍刺疣體，內關、神門、三陰交皮內針治療?？傊?，諸法共用，協(xié)同增效，使邪有出路，相得益彰，共奏良效，皮損消退，諸癥皆愈。

2.5 注重情志調攝與外治禁忌

2.5.1 關注情志調攝 本病發(fā)病突然，多經年難愈，且疣體發(fā)于顏面、手背及上臂等暴露部位，嚴重影響個人形象，有研究［20］顯示扁平疣患者存在軀體化、人際交往、抑郁焦慮等方面的障礙均高于普通人群。良好的心理狀態(tài)對本病康復起到攸關的作用，積極樂觀，心態(tài)平和，有助于改善機體的免疫功能狀態(tài)［21］。《丹溪心法》云“一有怫郁，諸病生焉”，《血證論》曰“血脈和利，精神乃居”。劉建偉副主任醫(yī)師認為在本病治療期間，避免焦慮抑郁，保持心態(tài)平和，維持常態(tài)社交。如伴有心情焦慮，選內關、太沖、膻中等；失眠多夢，取神門、涌泉、太溪等；納差乏力，選足三里、中脘、脾俞等，以上腧穴或指針按壓，或皮內針，或針刺治療，簡便有效。

2.5.2 強調外治禁忌 在本病的治療過程中，劉建偉副主任醫(yī)師或采用單一外治法，或聯(lián)用兩種及以上外治法，如針刺、火針、梅花針、刺絡放血、中藥熏洗、艾灸等，特別強調外治后禁忌。如火針及刺絡放血治療后要避免沾水、保持創(chuàng)面干燥，以免感染，同時避免搔抓皮損局部，以免引起沿抓痕的疣體播散，避免與他人混用個人物品，避免日曬，避免熬夜，禁用化妝和護膚用品，忌煙酒，忌食辛辣刺激之物。

3 病案舉隅

患者黃某某，男，35歲。主訴：雙手多處扁平疣皮損3月余?，F病史：患者自訴3月前無誘因，左手背出現一扁平狀隆起的褐色小丘疹，無明顯瘙癢，伴隨丘疹逐漸長大，周圍出現多個類似的丘疹，未就醫(yī)；2月前右手背也出現多個小丘疹，在當地醫(yī)院診斷：扁平疣，給予激光及口服藥物治療（具體不詳）；經治療后雙手背仍間斷性有小丘疹生長，逐到我院門診就診，經皮膚科醫(yī)師推介來針灸門診行外治法治療?，F癥見：雙手背多個散在米粒至綠豆大小的隆起性丘疹，表面光滑呈深褐色，橢圓形或不規(guī)則形，無瘙癢。納、眠差，急躁易怒，小便短赤，大便干，舌質紅，苔微黃膩，脈弦。西醫(yī)診斷：扁平疣。中醫(yī)診斷：扁瘊?。ㄕ撔皯?，肝火旺盛證）。治則：扶正祛邪，疏肝泄火。外治選穴：阿是穴（散在較大皮損）、曲池（雙）、足三里（雙）、肺俞（雙）、肝俞（雙）、陽陵泉（雙）、行間（雙）、內庭（雙）、氣海、關元。外治流程：①阿是穴行火針治療；②其余選穴行針刺治療，其中曲池、足三里、氣海、關元用補法并給予溫針治療，行間、內庭、陽陵泉用瀉法；③肺俞、肝俞刺絡放血。外治第1療程：火針1次/周，2次/療程；針刺1次/天，10次/療程，治療5次休息2天；刺絡放血1次/周，2次/療程。外治醫(yī)囑：①火針、刺絡放血治療后24小時雙手避免沾水；②保持心態(tài)平和，飲食宜清淡，避免熬夜。第2療程：經2個療程治療后，雙手背疣體大小無明顯變化，顏色稍淡，新生子疣減少，納可，眠差，急躁易怒好轉，小便調，大便微干，舌淡紅，苔厚，脈弦。予原方加內關、神門，兩穴用平補平瀉手法，余法同前。第3療程：經3個療程外治后，雙手背疣體明顯縮小，顏色為正常膚色，無新增子疣，急躁易怒明顯好轉，納可，眠可，二便正常，舌淡紅，苔薄白，脈弦。效不更方，繼續(xù)第2療程治療方案。第4療程：經4個療程外治后，雙手背疣體逐漸脫落，未遺留瘢痕，情緒可，納、眠可，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈弦。

按語：扁平疣屬中醫(yī)學的“疣目”范疇，《諸病源候論》載“疣目者，人子足邊忽生如豆。”本病多發(fā)于青少年，隨著環(huán)境污染日益嚴重和生活壓力的增加，本病的發(fā)病率呈上升趨勢［22］。由于具有傳染性、損容性、易復發(fā)等特點，常給患者帶來巨大的心理負擔及經濟壓力［23］。從本案患者的臨床癥狀，并結合舌脈分析，辨證為正虛邪戀，肝火旺盛證。正虛不能抗邪外出，毒邪留戀于體內，病情遷延難愈，“肝為剛臟”，“體陰而用陽，主筋，喜條達而惡抑郁”，患者急躁易怒，不利于疾病的康復，故應扶正祛邪，疏肝泄火為治療原則。首先阿是穴行火針治療，即先刺最大或最早出現的母疣，為臨證時分清治療主次，火針古稱“燔針”“焠刺”，《景岳全書》言：“凡大結大滯者……非借火為不能速也。”是將針具燒紅迅速刺入穴中，以達治病的目的，為特色鮮明的外治法之一，具有借火助陽、開門祛邪、以熱引熱、整體調節(jié)等治療作用［24-25］。其次曲池、足三里等穴用補法并行溫針灸，行間、內庭等穴用瀉法，肺俞、肝俞行刺絡放血，體現臨證時隨證立法，靈活選穴，也是聯(lián)用多法，以協(xié)同增效，并調整臟腑功能，兼顧調和氣血。針刺可調節(jié)皮損局部經氣，散結通絡，活血祛瘀，解毒消疣；艾灸能疏通局部經絡氣機，開泄腠理，調節(jié)免疫功能，提高抗病毒效應。最后叮囑患者火針及刺絡放血治療后避免沾水，嚴格落實外治醫(yī)囑。諸穴多法共奏，標本兼治，使正氣復，邪毒退，皮損消，療效佳。

參考文獻

［1］張學軍.皮膚性病學［M］8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：67-68.

［2］李博琪.疏風散結法治療顏面部扁瘊風熱毒結證的臨床研究［D］.長春：長春中醫(yī)藥大學，2021.

［3］姜希，李楠，徐佳.陳彤云中藥治療疣類疾病經驗分享［J］.貴陽中醫(yī)學院學報，2018，40（5）：5-6.

［4］宋紅春，毛翔，徐琴鶯，等.扁平疣的非藥物治療研究進展［J］.上海醫(yī)藥，2020，41（3）：11-14.

［5］明·陳實功.外科正宗［M］.胡曉峰，整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：298.

［6］唐穎，黃真，段渠.扁平疣的中醫(yī)治療現狀［J］.世界最新醫(yī)學信息文摘，2019，19（98）：161-162.

［7］羅陽.去疣酊聯(lián)合黃馬合劑治療扁平疣的臨床療效觀察［D］.成都：成都中醫(yī)藥大學，2019.

［8］鄭偉娟，朱培成，李紅毅，等.國醫(yī)大師禤國維教授治療扁平疣經驗［J］.四川中醫(yī)，2019，37（2）：19-20.

［9］南京中醫(yī)藥大學.黃帝內經素問譯釋［M］.上海：上海科學技術出版社，2009：384.

［10］李如輝.《內經》的氣血津液生成理論及其發(fā)生學原理［J］.上海中醫(yī)藥大學學報，2001（3）：11-12.

［11］孔文花.扁瘊洗方治療顏面部風熱毒蘊型扁平疣臨床觀察［D］.濟南：山東中醫(yī)藥大學，2021.

［12］藍晶，藍吉如.銀花敗毒湯聯(lián)合牛黃晶治療扁平疣68例臨床觀察［J］.湖南中醫(yī)雜志，2022，38（2）：14-18.

［13］胡燕，趙艷.穴位注射配合針刺治療扁平疣的臨床療效［J］.內蒙古中醫(yī)藥，2017，36（8）：109.

［14］孫占學，李曰慶，張豐川，等.中醫(yī)外治法源流［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2016，31（11）：4416-4419.

［15］申琳，趙玲娟.中醫(yī)外治法在皮膚科的應用進展［J］.光明中醫(yī)，2021，36（21）：3723-3726.

［16］齊瀟麗，白彥萍.吳尚先中醫(yī)外治法學術思想探析［J］.北京中醫(yī)藥，2017，36（1）：69-70.

［17］廖雪，段曉榮，李彩蓮.毫火針配合溫和灸治療扁平疣療效觀察［J］.上海針灸雜志，2017，36（5）：584-587.

［18］董艷敏，馬東云，于巖瀑，等.圍針刺治療扁平疣19例［J］.中國針灸，2020，40（4）：443-444.

［19］廖雪，段曉榮，李彩蓮.毫火針配合溫和灸治療扁平疣療效觀察［J］.上海針灸雜志，2017，36（5）：584-587.

［20］梁皓，金磊，涂艷，等.扁平疣患者心理狀況調查分析［J］.現代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006（10）：1460.

［21］臧運書，孫秀芳，王青紅.扁平疣患者的抑郁情緒和細胞免疫功能的研究［J］.中華精神科雜志，2011（1）：7-9.

［22］饒飛燕.自體疣埋植術聯(lián)合優(yōu)正散治療脾虛毒蘊型扁平疣的臨床療效觀察［D］.成都：成都中醫(yī)藥大學，2018.

［23］康樂霞.扁平疣治療的臨床療效觀察及心理因素分析［J］.求醫(yī)問藥（下半月），2013，11（6）：66-67.

［24］蔣蓉.火針聯(lián)合自體疣植入療法治療熱蘊絡瘀型扁平疣的臨床療效觀察［D］.成都：成都中醫(yī)藥大學，2015.

［25］石三明.火針治療扁平疣的臨床研究［D］.廣州：廣州中醫(yī)藥大學，2015.

（收稿日期：2022-08-03 編輯：杜玲玉珊）

基金項目：西南醫(yī)科大學科研基金（2020ZRQNA025；2020ZRQNB043）。

作者簡介：汪君（1986—），女，漢族，本科，主治醫(yī)師，研究方向為針灸推拿治療神經系統(tǒng)疾病的電生理基礎和臨床研究。E-mail：429895276@qq.com

通信作者：劉建偉（1983—），男，漢族，碩士，中西醫(yī)結合副主任醫(yī)師，研究方向為針灸推拿教學與臨床工作。E-mail：409313360@qq.com