獲得性J 波綜合征心電圖改變3 例

金華勇 張春芳 施俊福 張建明

J 點(diǎn)是指體表心電圖QRS 波群終點(diǎn)與ST 段起點(diǎn)的結(jié)合點(diǎn)，當(dāng)J 點(diǎn)從基線明顯向上偏移（≥0.2 mV）并持續(xù)一定時間（≥20 ms）時，形成向上的圓頂樣或駝峰樣偏離基線的波，稱為J 波[1]。J 波綜合征是心電圖以J 波為特征的一組臨床綜合征，根據(jù)是否有遺傳傾向可分為遺傳性J 波綜合征和獲得性J 波綜合征兩大類[2]。遺傳性J 波綜合征包括早期復(fù)極綜合征、Brugada 綜合征和特發(fā)性心室顫動，而獲得性J波綜合征包括低溫性J 波、神經(jīng)源性J 波、急性心肌缺血性J 波等。本文報(bào)道3 例較典型的獲得性J 波綜合征患者的心電圖特征，以期為臨床診斷提供參考。

1 臨床資料

例1 患者女，53 歲。因“發(fā)熱1 d”于2016年1月31 日至紹興市人民醫(yī)院急診室就診?；颊? d 前起受涼后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，伴有頭痛、全身酸痛、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咳痰，無嘔吐、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，無胸悶、氣急。體格檢查：體溫39.5 ℃，咽充血，扁桃體Ⅰ度腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯啰音；心率58 次/min，律齊；腹軟，無壓痛；無皮膚黏膜淤點(diǎn)、淤斑。急診心電圖檢查：胸導(dǎo)聯(lián)可見竇性P波，PR 間期固定160 ms，QRS 時間80 ms，QT 間期640 ms，QRS 波群終點(diǎn)可見巨大的、圓頂樣、偏離基線的波，為巨大J 波，見圖1A。心電圖診斷：竇性心動過緩，巨大J 波，ST-T 改變，QT 間期延長。予對癥治療后，次日復(fù)查心電圖：巨大J 波消失，QT 間期450 ms。心電圖診斷：竇性心律，ST 改變。但患者拒絕住院接受進(jìn)一步治療，要求出院回家。

圖1 例1 患者的心電圖（A：急診入院時；B：入院次日）

例2 患者女，58 歲。因“暈倒1 h”于2018年5月31 日120 救護(hù)車送入紹興市人民醫(yī)院急診搶救室。患者1 h 前突發(fā)暈倒，呼之不應(yīng)，無惡心、嘔吐，無四肢、抽搐。體格檢查：昏迷，呼之不應(yīng)，瞳孔散大，口唇紫紺明顯，氧飽和度測不出。輔助檢查：肌鈣蛋白2.5 ng/mL，肌酸激酶805.8 U/L，肌酸激酶同工酶240.9 U/L。經(jīng)積極心肺復(fù)蘇和腎上腺素、多巴胺靜脈推注治療后，復(fù)查心電圖：可見竇性P 波，PR 間期150 ms，QRS 時間100 ms，QRS 波群后可見J 波明顯以及J 點(diǎn)上移，ST 段呈下斜型抬高，J-ST-T 波群融合，見圖2A。心電圖診斷：竇性心律，考慮缺血性J波，I、L、V3～V5ST 段呈下斜型抬高，T 波倒置，請結(jié)合臨床。20 min 后患者突發(fā)心室顫動，心電圖檢查結(jié)果見圖2B；家屬放棄進(jìn)一步搶救，要求簽字回家。

圖2 例2 患者的心電圖（A：心肺復(fù)蘇后即刻；B：心肺復(fù)蘇后20 min）

例3 患者女，73 歲。因“暈倒后室外受涼1 h”于2021年1月13 日120 救護(hù)車送入紹興市人民醫(yī)院急診搶救室。體格檢查：體溫29.3 ℃（使用Braun 電子耳溫槍測量），脈搏41 次/min，呼吸頻率14 次/min，脈搏氧飽和度99%，血壓130/73 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）?；颊呔褴?，呼吸淺，四肢冰冷，口唇發(fā)紺。輔助檢查：血常規(guī)、電解質(zhì)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果均無殊。急診頭顱CT 檢查未見明顯急癥征象，建議必要時行MRI 檢查。急診心電圖：可見竇性P波，頻率41 次/min，QRS 時間80 ms，QRS 波群后緊跟一個圓頂樣波，胸導(dǎo)聯(lián)明顯，為J 波，QT 間期720 ms，見圖3A。心電圖診斷：顯著竇性心動過緩，低溫型J 波，QT 間期明顯延長。經(jīng)積極升溫和對癥支持治療后，次日復(fù)查心電圖：心率87 次/min，J 波消失，QT 間期恢復(fù)至420 ms，多導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T 波倒置，見圖3B。心電圖診斷：竇性心律，T 波改變，按心率計(jì)算QT 間期延長。

圖3 例3 患者的心電圖（A：急診入院時；B：入院次日）

2 討論

《J 波綜合征專家上海共識：概念與認(rèn)知的更新》指出，低體溫和發(fā)熱均可誘導(dǎo)J 波或使其幅度增大，由于低溫會增加早期復(fù)極綜合征患者發(fā)生心室顫動的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)熱是Brugada 綜合征的主要危險(xiǎn)因素，高熱可導(dǎo)致INa 失活和失活狀態(tài)的Ito 恢復(fù)加快；在治療上，建議積極使用退燒藥物，在高熱期間重新檢查心電圖[3]。例1 為發(fā)熱患者，常規(guī)心電圖檢查檢出巨大J 波，經(jīng)過積極降溫對癥治療后，復(fù)查心電圖可見巨大J 波消失。例2 為突發(fā)暈厥行心肺復(fù)蘇后的患者，實(shí)驗(yàn)室檢查提示存在急性心肌缺血，心電圖檢查可見明顯的缺血性J 波、ST 段抬高和T 波倒置。缺血性J 波是因?yàn)樾耐饽ば募〖?xì)胞對缺血更敏感，使得動作電位1 相的切跡加深、加寬而引起的，也可能與INa、Ica 減少有關(guān)[4]。因此，缺血性J 波的出現(xiàn)提示心肌外膜與內(nèi)膜1 相及2 相初期存在明顯的復(fù)極電位差。當(dāng)心肌缺血引起Ito 電流的增強(qiáng)，不僅會影響1 相電位，同時貫穿整個2 相，因此出現(xiàn)缺血性ST 段抬高。李佐民等[5]研究指出，缺血性J 波的出現(xiàn)與ST 段抬高幅度呈正相關(guān)，當(dāng)缺血性J 波與ST 段抬高同時存在時，患者室性心律失常及猝死的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。筆者認(rèn)為例2 患者20 min 后突發(fā)心室顫動與缺血性J 波、ST 段抬高有關(guān)。例3 為低體溫患者檢出J 波，同時可見QT 間期明顯延長。早在1938年，Tomaszewski[6]就發(fā)現(xiàn)低溫患者可出現(xiàn)J 波?！禞 波綜合征專家上海共識：概念與認(rèn)知的更新》認(rèn)為低溫能產(chǎn)生J 波，主要由于組織溫度降低會導(dǎo)致內(nèi)向鈉電流與內(nèi)向鈣電流有所減弱，當(dāng)減弱幅度超過Ito 時，會促使Ito 相對增強(qiáng)，繼而使得心電圖上J波表現(xiàn)更明顯[3]。筆者認(rèn)為低溫引起的內(nèi)向鈣電流減弱，可導(dǎo)致2 相平臺期動作電位延長，與心電圖出現(xiàn)ST 段抬高、QT 間期明顯延長有關(guān)。江旖瑩等[7]的病例報(bào)告指出，低溫型J 波誘發(fā)的室性心律失?？赡苁怯杉?xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷所致的觸發(fā)活動引起的，同時也可能因?yàn)镼T 間期延長，心室肌跨壁復(fù)極離散度增加等，為折返的形成和心室顫動的發(fā)生提供條件。例3 患者心電圖檢查可見QT 間期長達(dá)720 ms，經(jīng)積極升溫和對癥支持治療后好轉(zhuǎn)，次日QT 間期恢復(fù)至420 ms，未見惡性心律失常事件發(fā)生。

研究表明，獲得性J 波綜合征與遺傳性J 波綜合征具有相似的特性，包括心電圖表現(xiàn)與心室顫動的機(jī)制[8]。若臨床上心電圖檢查發(fā)現(xiàn)J 波，應(yīng)充分結(jié)合患者病史區(qū)分是遺傳性J 波綜合征還是獲得性J波綜合征。獲得性J 波綜合征患者一般存在可逆的臨床病因，一旦病因糾正后，心電圖表現(xiàn)也隨之改善。