2023年《中國(guó)高血壓防治指南》更新臨床實(shí)踐

孫恕 易松

高血壓是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致過(guò)早死亡和心血管疾病的主要原因[1]，我國(guó)成人高血壓患病率約為27.5%。近年來(lái)雖然我國(guó)高血壓患者知曉率、治療率和控制率已取得較好成績(jī)，分別達(dá)51.6%、45.8%和16.8%，但總體仍處于較低水平[2]。每年隨著新的流行病學(xué)調(diào)查研究、相關(guān)疾病的研究成果發(fā)布，許多國(guó)家和地區(qū)都不定期更新高血壓診治指南。我國(guó)2022年更新《中國(guó)高血壓臨床實(shí)踐指南》，2023年更新《中國(guó)高血壓防治指南》，對(duì)于臨床治療有指導(dǎo)作用，但仍有一些問(wèn)題需進(jìn)一步探討。

1 高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)

世界衛(wèi)生組織考慮汞污染等問(wèn)題，已推廣電子血壓計(jì)多年，目前傳統(tǒng)的水銀式血壓儀已逐漸淘汰[3]。上臂式電子血壓計(jì)測(cè)量血壓的準(zhǔn)確性已經(jīng)通過(guò)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織的認(rèn)證，因此無(wú)論在家中還是在醫(yī)療場(chǎng)所，均建議使用上臂式電子血壓計(jì)測(cè)量血壓[4-5]。目前國(guó)內(nèi)外大部分指南均建議在測(cè)量血壓前30 min內(nèi)排空膀胱、避免飲酒和咖啡、避免吸煙或劇烈運(yùn)動(dòng)，同時(shí)多個(gè)指南均建議在安靜狀態(tài)下保持5 min再進(jìn)行血壓測(cè)量，測(cè)量時(shí)袖帶中心和心臟處于同一水平面。測(cè)量次數(shù)按照以往指南以及臨床經(jīng)驗(yàn)，2～3 次為宜，根據(jù)血壓波動(dòng)取平均值[6-8]。

2022年《中國(guó)高血壓臨床實(shí)踐指南》建議收縮壓（systolic blood pressure，SBP）130 ～140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）80～90 mmHg 的患者開(kāi)始藥物降壓治療。理由是未來(lái)15年65%的患者將進(jìn)展為血壓≥140/90 mmHg，同時(shí)推測(cè)藥物成本符合經(jīng)濟(jì)學(xué)效益[9-12]，但我國(guó)人口龐大，衛(wèi)生服務(wù)水平參差不齊，大范圍的院外危險(xiǎn)因素篩查較難實(shí)現(xiàn)，尤其在經(jīng)濟(jì)和交通較為落后的廣大縣域鄉(xiāng)鎮(zhèn)，因此對(duì)于未住院患者，筆者仍然建議采用傳統(tǒng)的SBP≥140 mmHg和（或）DBP≥90 mmHg 作為高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于各市縣級(jí)醫(yī)院，尤其作為區(qū)域醫(yī)療中心，住院患者降壓治療建議采取更加嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)認(rèn)識(shí)到高血壓的危險(xiǎn)分層是藥物起始治療的關(guān)鍵，啟動(dòng)降壓藥物治療的時(shí)機(jī)取決于包括血壓水平在內(nèi)的總體心血管風(fēng)險(xiǎn)[13]。參照2023年《中國(guó)高血壓防治指南》，結(jié)合筆者臨床工作，血壓水平處于130～139/85～89 mmHg 的正常高值人群在住院或體檢中應(yīng)充分進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)檢查。對(duì)于其中依從性和經(jīng)濟(jì)條件尚可的患者，如果心血管風(fēng)險(xiǎn)判定為高危和很高危，臨床上要立即啟動(dòng)降壓藥物治療；對(duì)于低危和中危，若目前沒(méi)有證據(jù)顯示其可從藥物降壓治療中獲益，可改善生活方式4～12 周，血壓仍不達(dá)標(biāo)再啟動(dòng)降壓藥物治療[14-16]。

血壓是血液流動(dòng)時(shí)對(duì)血管壁的沖擊所產(chǎn)生的壓力。心房顫動(dòng)患者因其心室充盈程度不同，導(dǎo)致每次心肌收縮產(chǎn)生的搏出量不同，進(jìn)而增加了血壓的波動(dòng)幅度[17]。目前鮮有相關(guān)指南或共識(shí)對(duì)心房顫動(dòng)患者血壓測(cè)量和校準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)定，增加測(cè)量次數(shù)取平均值可避免誤差過(guò)大。

2 高血壓的治療

對(duì)于初發(fā)高血壓的年輕患者，往往以DBP 升高為主，多由于交感神經(jīng)興奮、外周血管收縮所致，首先選擇非藥物治療。指南推薦生活方式干預(yù)，并且從2018年版的七部曲轉(zhuǎn)變?yōu)?023年版的八部曲（減少鈉鹽攝入、增加鉀攝入，合理膳食，控制體重，不吸煙，限制飲酒，增加運(yùn)動(dòng)，心理平衡，管理睡眠），增加了管理睡眠的措施[18-19]。

口服藥物方面，隨著越來(lái)越多種類的藥物上市，既往指南推薦的常用降壓藥物包括鈣離子拮抗劑（calcium channel blocker，CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin receptor blocker，ARB）、噻嗪類利尿劑、β 受體阻滯劑以及由上述藥物組成的單片復(fù)方制劑（single-pill combination，SPC）[20]。2023年《中國(guó)高血壓防治指南》補(bǔ)充血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑為新的一類常用降壓藥物。以上6 類降壓藥物和SPC 均可作為初始和維持治療的常用藥物[21]，但是目前尚無(wú)直接證據(jù)顯示降壓速度或達(dá)標(biāo)時(shí)間對(duì)不同血壓水平患者降壓藥物治療安全性的影響存在差異[22]。

降壓達(dá)標(biāo)時(shí)間方面，對(duì)大多數(shù)高血壓患者而言，應(yīng)根據(jù)病情制定理想達(dá)標(biāo)時(shí)間，門診患者多在4周內(nèi)或12 周內(nèi)將血壓逐漸降至目標(biāo)水平，推薦患者家庭血壓達(dá)標(biāo)。在此基礎(chǔ)上，年輕、病程較短的高血壓患者，達(dá)標(biāo)時(shí)間可稍快。老年人、病程較長(zhǎng)，有合并癥且耐受性差的患者，降壓速度則可稍慢[23-25]。

新版指南仍建議普通高血壓患者通常應(yīng)在早晨服藥[26]，除非明確需要控制夜間血壓升高，否則不應(yīng)常規(guī)推薦睡前服用降壓藥物。新版指南還指出，實(shí)現(xiàn)24 h 血壓控制應(yīng)作為降壓達(dá)標(biāo)的重要內(nèi)容[27]。因此，在臨床中越來(lái)越重視平均動(dòng)脈壓、收縮壓的24 h 達(dá)標(biāo)，對(duì)于初發(fā)高血壓或者近期血壓波動(dòng)較大的患者，在調(diào)整藥物治療之前，建議完善24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，在臨床藥師的指導(dǎo)下，根據(jù)藥物代謝動(dòng)力學(xué)指導(dǎo)藥物口服的劑量及服藥時(shí)間，并且及時(shí)復(fù)查24 h 動(dòng)態(tài)血壓，降低潛在的心血管病風(fēng)險(xiǎn)[28-30]。

高血壓治療的根本目標(biāo)是降低心、腦、腎與血管并發(fā)癥和死亡的總危險(xiǎn)[31]。指南推薦有證據(jù)支持可降低心血管病發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)的降壓藥物，比如在慢性腎臟病、2 型糖尿病、代謝綜合征、外周血管疾病，降壓藥物中推薦ACEI 和ARB 優(yōu)先應(yīng)用，在降壓的同時(shí)可有額外獲益。

我國(guó)現(xiàn)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年性高血壓日益受到關(guān)注。以我國(guó)為基礎(chǔ)的STEP 研究發(fā)現(xiàn)，65～79歲老年人血壓≥140/90 mmHg 應(yīng)開(kāi)始藥物治療，≥80歲老年人SBP≥150 mmHg 可開(kāi)始藥物治療；對(duì)于身體條件比較衰弱的老年綜合征患者，啟動(dòng)藥物治療的時(shí)機(jī)可適當(dāng)放寬。合并心血管并發(fā)癥或靶器官損害、心血管風(fēng)險(xiǎn)高危者應(yīng)及早啟動(dòng)藥物降壓以改善預(yù)后。目前臨床實(shí)踐和新版指南建議65～79 歲老年人降壓目標(biāo)＜140/90 mmHg，如患者可耐受，可降至＜130/80 mmHg；80 歲及以上高齡老年人降壓目標(biāo)＜150/90 mmHg，并存多種共病或老年綜合征患者降壓目標(biāo)需要個(gè)體化，衰弱患者SBP 目標(biāo)為130～150 mmHg[32-34]。同時(shí)，針對(duì)老年人脈壓差較大的情況，如DBP 較低情況下無(wú)器官供血不足表現(xiàn)，應(yīng)以SBP達(dá)標(biāo)作為降壓目標(biāo)。同樣，新版指南更多的是對(duì)SBP范圍的指導(dǎo)，未對(duì)DBP 控制的范圍水平作說(shuō)明。

對(duì)于既往臨床上棘手的難治性高血壓患者，有研究結(jié)果證明了經(jīng)腎動(dòng)脈去腎交感神經(jīng)（renal denervation，RDN）治療高血壓的有效性與安全性。要在繼發(fā)性高血壓鑒別診斷與治療的基礎(chǔ)上，考慮開(kāi)展RDN 治療[35]。對(duì)于排除繼發(fā)病因，藥物難以控制血壓的心血管高風(fēng)險(xiǎn)以及藥物依從性差的高血壓患者，可考慮開(kāi)展RDN 治療。RDN 治療作為臨床治療高血壓的新手段，需要在有豐富高血壓診治經(jīng)驗(yàn)，有能力進(jìn)行繼發(fā)性高血壓病因鑒別的團(tuán)隊(duì)有序開(kāi)展。目前可采用多種手段進(jìn)行RDN 治療，但主要隨機(jī)臨床試驗(yàn)使用經(jīng)導(dǎo)管射頻、超聲以及局部酒精注射方法。其他器械治療高血壓的方法因研究證據(jù)有限，不適合臨床廣泛開(kāi)展[36]。同樣，RDN 治療的遠(yuǎn)期預(yù)后也需要進(jìn)一步觀察[37]。

3 繼發(fā)性高血壓的診治

隨著生活水平提高及生活方式改變，門診年輕高血壓患者比例也逐年上升。建議以下幾類人群進(jìn)行繼發(fā)性高血壓的篩查：（1）患者年齡＜40 歲發(fā)生高血壓；（2）新診斷的高血壓；（3）難治性高血壓；（4）廣泛的高血壓靶器官損害或者存在繼發(fā)性高血壓的臨床線索；（5）平時(shí)血壓控制良好，近期血壓波動(dòng)劇烈并且藥物治療方案未變的老年高血壓[38]。

常見(jiàn)的篩查繼發(fā)性因素包括腎實(shí)質(zhì)性損害、腎動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈縮窄、睡眠呼吸暫停綜合征、甲狀腺疾病、腎上腺相關(guān)疾?。ㄔl(fā)性醛固酮增多癥、庫(kù)欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤）。其中原發(fā)性醛固酮增多癥目前研究較多，現(xiàn)已將血漿醛固酮/腎素濃度比值（aldosterone to renin ratio，ARR）作為篩查指標(biāo)[39]。2020年歐洲高血壓學(xué)會(huì)的觀點(diǎn)仍然偏向停用可能影響ARR 水平的藥物，但研究對(duì)象更貼近東亞人群的日本高血壓協(xié)會(huì)指出，ACEI/ARB 類藥物的使用對(duì)醛固酮和腎素的水平影響有限，不具有臨床意義，在服用ACEI/ARB藥物的基礎(chǔ)上仍可進(jìn)行ARR 篩查工作[40-41]。筆者在臨床實(shí)踐中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)患者很有可能因?yàn)榉糜绊憙?nèi)分泌激素水平的口服藥物而造成血壓不準(zhǔn)確，因此建議在門診高血壓治療中將口服藥物調(diào)整為CCB 類降壓藥物后再入院行相關(guān)檢查進(jìn)行篩查。如果門診僅僅進(jìn)行藥物調(diào)整控制血壓，延遲繼發(fā)性高血壓的診斷和干預(yù)，會(huì)造成靶器官進(jìn)一步損害[42-44]。

4 小結(jié)

高血壓是一種慢性病，需要終身管理。目前高血壓雖然是導(dǎo)致居民心血管疾病發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的首要危險(xiǎn)因素，但是隨著我國(guó)高血壓防治的深入，高血壓及相關(guān)疾病臨床研究證據(jù)的增加，高血壓會(huì)在我國(guó)成為防、控、治均達(dá)標(biāo)的疾病。