腹腔鏡手術對結直腸癌患者免疫功能及預后的影響

趙建輝，孫東方，余樂

延安大學咸陽醫(yī)院普通外科，陜西 咸陽 712000

結直腸癌屬于臨床常見的胃腸道惡性腫瘤，高發(fā)人群為中年男性，發(fā)病較為隱匿，早期無明顯癥狀，隨著腫瘤的增大可出現(xiàn)排便習慣改變、便血、腹瀉、局部腹痛等癥狀，晚期還可出現(xiàn)貧血、體重減輕等癥狀，具有較高的病死率[1]。目前臨床上治療該疾病以手術治療為主，同時可輔助放療和化療。開腹結直腸癌根治術在臨床上被廣泛應用，該術式已較為成熟，取得了較好的治療效果，但也存在創(chuàng)傷較大、術中出血量較多等不足，從而影響患者術后恢復[2]。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，腹腔鏡手術逐漸應用于微創(chuàng)外科，相較于開腹結直腸癌根治術，腹腔鏡結直腸癌根治術的手術時間較長，對術者的要求更高，但其對患者機體的創(chuàng)傷較小，患者術后恢復迅速[3-4]。本研究選取86 例結直腸癌患者，分別給予開腹結直腸癌根治術與腹腔鏡結直腸癌根治術治療，分析二者對患者胃腸功能、免疫功能及預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年2月至2021年2月延安大學咸陽醫(yī)院收治的結直腸癌患者的病歷資料。納入標準：符合《中國早期結直腸癌篩查及內鏡診治指南（2014年，北京）》[5]中的相關診斷標準；符合手術指征；術前未接受過放化療、免疫治療等。排除標準：存在手術禁忌證；有腹部手術史；合并凝血功能障礙；合并免疫功能異常。根據納入、排除標準，共納入86 例結直腸癌患者，依據手術方法的不同分為開腹組（43 例）和腹腔鏡組（43 例）。開腹組中，男性29 例，女性14 例；年齡37～75 歲，平均（46.55±3.80）歲；病程1～5年，平均（4.78±1.15）年；右半結腸癌8 例，橫結腸癌7 例，乙狀結腸癌11 例，直腸癌17 例；腫瘤直徑2～7 cm，平均（4.56±1.08）cm；TNM 分期[6]：Ⅰ期13 例，Ⅱ期22 例，Ⅲ期8 例。腹腔鏡組中，男性28 例，女性15 例；年齡36～77 歲，平均（45.32±3.74）歲；病程1～6年，平均（4.50±1.08）年；右半結腸癌11 例，橫結腸癌6 例，乙狀結腸癌10 例，直腸癌16 例；腫瘤直徑3～8 cm，平均（4.43±1.30）cm；TNM 分期：Ⅰ期12 例，Ⅱ期20 例，Ⅲ期11例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

1.2 手術方法

開腹組患者給予開腹結直腸癌根治術治療，對患者進行靜脈復合氣管插管常規(guī)全身麻醉，根據腫瘤位置選擇合適的體位，于腹部正中做一切口，對腹部進行常規(guī)探查，采用紗布條結扎近端腸管，將血管分離后對周圍淋巴結進行清掃；根部結扎腸管，將腸管切斷并將腫瘤切除，采用吻合器吻合斷端，對血運情況與出血情況進行檢查；對腹腔進行清洗后放置引流管，逐層縫合切口，關閉腹腔。術后給予患者常規(guī)禁食、補液等措施，并于72 h 內使用抗生素。

腹腔鏡組患者給予腹腔鏡結直腸癌根治術治療，患者全身麻醉方法同開腹組，取仰臥位，在患者臍部下方做一約1 cm 的切口，建立氣腹，將腹壓維持在15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），之后在病灶處腹部做3～4 個操作孔，置入腹腔鏡及操作器械，對患者腹腔進行探查，明確腫瘤位置。在腹腔鏡下對患者的體位進行調整，將腫瘤組織完全暴露，采用超聲刀將腫瘤遠近端腸管切除，并對結扎區(qū)域內的脂肪、淋巴結進行清除，將直腸雙側韌帶及腸系膜下動靜脈分離并切斷，并將脂肪組織、系膜、腹膜后淋巴結徹底清除。在盆腔內灌注抗腫瘤藥物與氯化鈉注射液進行沖洗后置入引流管。用無菌套進行切口保護，將游離腸管拉出后將腫瘤兩側腸管切斷，吻合切口。術后操作同開腹組。

1.3 觀察指標

①圍手術期相關指標：包括住院時間、手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、首次排氣時間、進食恢復時間。②胃腸功能指標：術前及術后1、3天，分別采集兩組患者空腹靜脈血3 ml，進行離心操作后分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測胃動素、胃泌素水平。③免疫功能指標：術前及術后3天，分別采集兩組患者外周血3 ml，采用流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+及自然殺傷（natural killer，NK）細胞水平。④預后：比較兩組患者脫落腫瘤細胞陽性率，同時對兩組患者隨訪1年，比較術后復發(fā)轉移率，其中復發(fā)轉移包括局部復發(fā)及遠處轉移。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件處理數據，計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期相關指標的比較

腹腔鏡組患者住院時間、首次排氣時間、進食恢復時間均明顯短于開腹組，術中出血量明顯少于開腹組，手術時間明顯長于開腹組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.01）。（表1）

表1 兩組患者圍手術期相關指標的比較

2.2 胃腸功能指標的比較

術前，兩組患者血清胃動素、胃泌素水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）；術后1、3 天，兩組患者血清胃動素、胃泌素水平均逐漸降低，但腹腔鏡組患者胃動素、胃泌素水平均高于開腹組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 手術前后兩組患者胃腸功能指標的比較

2.3 免疫功能指標的比較

術前，兩組患者CD3+、CD4+、CD8+及NK 細胞水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）；術后3天，兩組患者CD3+、CD4+、NK 細胞水平均降低，CD8+水平均升高，但腹腔鏡組患者CD3+、CD4+、NK 細胞水平均高于開腹組，CD8+水平低于開腹組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 手術前后兩組患者免疫功能指標的比較

2.4 脫落腫瘤細胞陽性率、復發(fā)轉移率的比較

兩組患者切除前后脫落腫瘤細胞陽性率及局部復發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）；腹腔鏡組患者遠處轉移率低于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表4）

表4 兩組患者脫落腫瘤細胞陽性及復發(fā)轉移情況的比較[n（%）]

3 討論

隨著人們生活習慣、飲食結構的改變以及老齡化程度的不斷加深，結直腸癌的發(fā)病率逐年遞增，該病多發(fā)于中老年男性，發(fā)病原因尚不明確，可發(fā)生在結腸或直腸的任何部位，但以直腸、乙狀結腸最為常見，其次多見于盲腸、升結腸等[7-8]。由于該病早期癥狀不明顯，因而確診時患者多處于中晚期，病死率較高，嚴重影響了患者的生活質量。因此，早期發(fā)現(xiàn)、及時診斷并采取積極的治療措施在臨床上具有重要意義。

目前，治療結直腸癌的方法主要為手術治療，從而有效控制疾病進展、遠處轉移，對淋巴結及腫瘤組織進行有效清除，有助于患者預后的改善，進而提高生活質量。傳統(tǒng)開腹結直腸癌根治術已被廣泛應用于臨床，且取得了顯著的治療效果，其可徹底清除淋巴結及腫瘤組織，但由于該術式切口較大，對患者的機體創(chuàng)傷較大，因此患者術后會產生強烈的應激反應，對胃腸功能的恢復影響較大，同時可引發(fā)腸梗阻、切口感染等并發(fā)癥，導致臨床應用受限[9-10]。隨著近年來微創(chuàng)理念逐漸受到青睞，腹腔鏡結直腸癌根治術應運而生，其完全符合腫瘤根治原則，且與傳統(tǒng)開腹結直腸癌根治術中需做一個較大的切口相比，該手術在操作過程中僅需做幾個小的切口，可有效減輕對患者機體的損傷，同時減少術中出血量，患者承受的痛苦較小，有助于患者術后快速恢復，且小切口瘢痕較小患者容易接受；在手術過程中置入腹腔鏡及操作器械，并清晰地在顯示器上顯示，手術視野開闊，有利于提高手術的精準性，同時可徹底清除淋巴結；微創(chuàng)操作可有效減輕機體應激反應；手術操作精準，可避免對周圍器官及組織的損傷，從而減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[11-13]。本研究結果中，腹腔鏡組患者住院時間、首次排氣時間、進食恢復時間均明顯短于開腹組，術中出血量明顯少于開腹組，手術時間明顯長于開腹組，提示結直腸癌患者應用腹腔鏡結直腸癌根治術治療，可減少術中出血量，縮短住院時間，促進患者術后恢復。

作為機體一種重要的胃腸功能激素，高胃泌素水平有助于胃腸道對水、電解質的運輸以及腸道蠕動，從而促進患者術后康復；胃動素則具有增加結腸運動的作用，其水平高低可直接反映患者的胃腸功能[14-15]。本研究對兩組患者不同時間點胃腸功能指標比較發(fā)現(xiàn)，術后1、3 天，兩組患者血清胃動素、胃泌素水平均逐漸降低，但腹腔鏡組患者胃動素、胃泌素水平均高于開腹組，表明兩種手術方式均會影響患者的胃腸功能，而應用腹腔鏡結直腸癌根治術治療，可減輕對胃腸功能的損傷，進而促進患者術后病情的恢復，其原因可能在于，腹腔鏡結直腸癌根治術屬于微創(chuàng)手術，可減少對患者胃腸道的牽拉，減輕手術操作中機械刺激所產生的應激反應，縮短臟器暴露時間，減少胃腸應激反應，使胃腸功能得到快速恢復[16]。

相關報道顯示，腫瘤細胞是使機體免疫功能下降的主要原因，惡性腫瘤患者機體免疫功能多處于抑制狀態(tài)，而T 淋巴細胞可對機體的免疫應答進行有效調節(jié)，從而維持機體免疫功能[17]。CD3+可作為直接反映機體免疫功能的主要指標；CD4+屬于一種輔助型T 細胞，可起到抗腫瘤的作用[18]。本研究結果顯示，術后3 天，兩組患者CD3+、CD4+、NK 細胞水平均降低，CD8+水平均升高，但腹腔鏡組患者CD3+、CD4+、NK 細胞水平均高于開腹組，CD8+水平低于開腹組，提示開腹結直腸癌根治術與腹腔鏡結直腸癌根治術均可引發(fā)結直腸癌患者免疫功能下降，而應用腹腔鏡結直腸癌根治術治療，可減輕對細胞免疫功能的影響，其原因可能在于，患者行腹腔鏡結直腸癌根治術治療，可減少機械牽拉，同時減少對臟器的干預，較大程度上維持機體正常的生理功能、結構，從而有助于患者機體T 淋巴細胞亞群的功能，與魏微微等[19]的研究結果基本相符。同時本研究中，腹腔鏡組患者遠處轉移率低于開腹組，提示結直腸癌患者行開腹結直腸癌根治術會使遠處轉移率升高，其原因在于在手術操作的過程中會使腫瘤細胞脫落，而采用腹腔鏡結直腸癌根治術治療，由于其切口較小，可較大程度上減輕對患者免疫功能的損傷，進而控制患者術后遠處轉移，改善預后[20]。

綜上所述，結直腸癌患者應用腹腔鏡結直腸癌根治術治療，可減少術中出血量，縮短住院時間，同時可減輕對患者胃腸功能與免疫功能的影響，促進患者胃腸功能的恢復，降低遠處轉移率，值得臨床進一步推廣與應用。