在基層當“全能”醫(yī)生有多難

趙天宇

早上8點，全科醫(yī)生張小龍?zhí)咨狭税咨?20工作服。2023年3月28日這一天，他承擔急救的任務(wù)，要值一個24小時的班，次日8點下班。期間，一旦接到北京市急救平臺的短信，他和護士、司機就得即刻跳上停在門口的120急救車，發(fā)動車駛離這個小院，在2分鐘內(nèi)完成。

張小龍供職于北京市密云區(qū)東邵渠鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。這是六環(huán)外東北方向的一座三層小樓，距市中心約有90公里。

像張小龍一樣的全科醫(yī)生，已遍布全國。按人數(shù)看，每十名醫(yī)生中，就有一名是全科醫(yī)生。國家衛(wèi)健委的數(shù)據(jù)顯示：截至2021年底，中國醫(yī)師總數(shù)達到428.7萬人，全科醫(yī)生為43.5萬人。

盡管人數(shù)不少，但全科很難出“大家”——知名專家往往來自知名大醫(yī)院的肝膽、運動醫(yī)學(xué)、眼科等明星科室。然而，在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的眼中，一位水平不錯的全科醫(yī)生，更有可能成為區(qū)域性的“名醫(yī)”。他們不知道北京協(xié)和醫(yī)院哪位?？漆t(yī)生的姓名，但可以一腳邁進衛(wèi)生院就熟門熟路的開口問，“張大夫來了嗎？我找他看病?！?/p>

全科醫(yī)生要應(yīng)對的，是人數(shù)最多、更多樣的基層醫(yī)療需求。北京市密云區(qū)衛(wèi)生健康委副主任鄭春告訴《財經(jīng)》記者，基層全科醫(yī)生診療能力的提升很有必要，讓患者能在家門口解決常見病，免于舟車勞頓，在減輕居民醫(yī)療費用負擔的同時，也可以提高醫(yī)療資源的使用效率。

全科醫(yī)生的一天，從居民問診開始。

一位全科醫(yī)生直言，雖然都叫“醫(yī)生”，看病是天職，但“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，根本是被當成藥店在用”。

于是，基層全科醫(yī)生“不會看病、不敢看病”，日常接診的患者多是老年人，大多患有高血壓等慢性病，每隔一段時間開一次藥。在北京，家門口的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)保報銷比例高于二三級醫(yī)院，成為不少患者開藥的首選。

稍微復(fù)雜一點的病，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心里的全科醫(yī)生就沒能力看了。工作十幾年，張小龍感觸頗深。

與二三級綜合醫(yī)院相比，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的檢查手段較少，全科醫(yī)生水平有限。

當患者甲狀腺有問題，或者因為頭暈、心悸等癥狀來找他，抑或有腹痛等突發(fā)疾病時，張小龍常常犯難，有時不得不往上級醫(yī)院密云區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。

“區(qū)醫(yī)院接到患者時，常常會抱怨根本沒必要轉(zhuǎn)診，他們認為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以應(yīng)付得了?！睆埿↓堈f，不僅如此，當社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接手區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)下來的患者時，也常常感到“接不住”。

患者在區(qū)醫(yī)院治療后，轉(zhuǎn)到居住地附近的社區(qū)中心做慢病管理，過程中若出現(xiàn)其他癥狀，基層全科醫(yī)生很難判斷是原有疾病加重了，還是發(fā)生了新病。以至于不少基層全科醫(yī)生不敢接患者，稍微復(fù)雜點的疾病就建議患者去區(qū)醫(yī)院。有時周邊居民務(wù)農(nóng)手上割傷，有的醫(yī)生見了都不敢做縫合，直接往上級醫(yī)院轉(zhuǎn)。

為提升全科醫(yī)生的診療能力，從2021年起，北京密云區(qū)啟動了“全科醫(yī)師綜合服務(wù)能力提升項目”，每期培訓(xùn)時間約半年，19家基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推薦20名全科醫(yī)生。已完成了兩期培訓(xùn)，正在進行第三期。

北京市密云區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科主任楊繼敏負責上述項目的培訓(xùn)，她希望通過培訓(xùn)，能讓基層全科醫(yī)生的診療能力，達到區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生的水平。

楊繼敏觀察過學(xué)員參加培訓(xùn)前后的變化。以前患者來了，全科醫(yī)生就問：“你要開點什么藥？”患者說：“高血壓藥?！庇谑情_藥完事。完成培訓(xùn)回去之后，全科醫(yī)生還會繼續(xù)問患者：“高血壓幾年了，控制得怎么樣，平常飲食注意嗎？”然后，會叮囑患者，以后應(yīng)如何控制，如何監(jiān)測。

不少學(xué)員回到工作崗位，跟楊繼敏的反饋是，“看病變慢了，不再只是個開藥的大夫?！彼π牢?，覺得這些學(xué)員開始有了專業(yè)醫(yī)生的底氣。

密云區(qū)鼓樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生謝紅艷參加過培訓(xùn)，也有多年從業(yè)經(jīng)歷。她的觀察是，越下沉到村鎮(zhèn)，對全科醫(yī)生就越有需求，自身的定位也清晰。

在基層的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，科室的劃分并不像三甲醫(yī)院消化內(nèi)科、胸外科、眼科、骨科等那樣細致，而是全科醫(yī)生一手抓，內(nèi)外婦兒等領(lǐng)域都得涉及。

2022年底，北京市新冠疫情感染高峰期，各區(qū)緊急公布了社區(qū)家庭醫(yī)生（全科醫(yī)生）的聯(lián)系方式，這是不少人第一次主動聯(lián)系這些全科醫(yī)生詢問發(fā)燒、咳嗽等癥狀應(yīng)如何處理。經(jīng)過這次疫情，謝紅艷感受到外部評價的變化，緊急時刻能夠快速上手進行患者接診治療的，恰恰就是這批一線全科醫(yī)生。

2019年11月17日，海南省樂東黎族自治縣志仲鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，全科醫(yī)生為一位村民做手術(shù)，該村民的嘴巴里被螃蟹的鉗子卡住。圖/視覺中國

全科醫(yī)生一旦開始接急診，他們根本預(yù)料不到今天會遇到怎樣的患者。

一位全科醫(yī)生接到過一次急診，患者起初報給120的事由是“外傷”。半路上醫(yī)生給患者打電話，“為什么有外傷？”患者回答說，“有腦血管方面的疾病?！钡柔t(yī)生到患者家，一摸頭滾燙，原來是發(fā)燒，燒迷糊了。

無論是上面哪種疾病，全科醫(yī)生都得能處理，他們會的技能越多越好。

密云區(qū)的山區(qū)較多，一旦患者有急病打120求救，如果車統(tǒng)一從密云區(qū)醫(yī)院出發(fā)，開到最遠的轄區(qū)，單程就要花幾小時，急癥患者等不得。為此，北京市近年來謀劃，將120站點下沉到社區(qū)，像撒芝麻一樣，提高救治病人的效率。

于是，很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備了120急救車，基層全科醫(yī)生也得學(xué)會急診病人的院前急救。作為全科醫(yī)師綜合服務(wù)能力提升項目學(xué)員，張小龍和他的多數(shù)同學(xué)回到原單位后就承擔起了120的工作。

張小龍在密云區(qū)醫(yī)院的急診科跟著學(xué)了一個月，學(xué)習接患者流程，如何與急診患者溝通，如何與送達醫(yī)院溝通，事無巨細。

2022年末新冠疫情期間，張小龍的急救任務(wù)到了緊急關(guān)頭，每天電話不停。他所在的東邵渠鎮(zhèn)，轄區(qū)內(nèi)有14個村，路途遙遠不乏山區(qū)，整天在外面奔波，最多一天出了五趟120。

北京密云區(qū)鼓樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心值班120的全科醫(yī)生，則有過一天出車十余次的經(jīng)歷，有時候這趟任務(wù)的患者還剩一兩百米送抵區(qū)醫(yī)院，全科醫(yī)生就已經(jīng)接到了下一趟任務(wù)，連軸轉(zhuǎn)，真到了“三過家門而不入”的程度。

全科醫(yī)生的工作內(nèi)容，還經(jīng)常帶有一些地域特征。

北方山區(qū)，全科醫(yī)生會接到居民一氧化碳中毒的求助，因為冬季取暖要燒炭。部分地區(qū)隨著“煤改氣”的改造，一氧化碳中毒的接診有變少的趨勢。城區(qū)里的全科醫(yī)生，很多人只在教科書里讀到過一氧化碳中毒的描述，“口唇呈櫻桃紅色”，但櫻桃紅究竟是個什么紅，大家從來沒有真正見過。

一位來自深圳市的全科醫(yī)生告訴《財經(jīng)》記者，中暑的求助、游泳溺水相關(guān)的求助，在南方多見一些，在北方?jīng)]那么多。

守著山區(qū)旅游區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生中心全科醫(yī)生最大的困擾，是景區(qū)內(nèi)摔傷、扭傷的求助，因為景區(qū)山里救護車開上不去，全科醫(yī)生得拿著急救箱爬山救人，對體力有要求。

一到秋收時節(jié)，砸傷、摔傷的求助就開始多起來。一位全科醫(yī)生說起接診過的一個案例，哭笑不得：原本患者只是不慎手上割了一道口子，并不嚴重，結(jié)果傷口上撒了滿滿一把土，因為他覺得能幫助止血。社區(qū)的全科醫(yī)生一看頭都大了，在傷口上沖完了整整兩袋鹽水，才終于能看清傷口大小。

附近農(nóng)田較多的衛(wèi)生院，還常面對一種意外——誤服農(nóng)藥。農(nóng)藥兌好裝進了飲料瓶，就有喝錯的風險，而且一旦發(fā)生就需要立即洗胃、急救，延誤不得。農(nóng)藥中毒者一旦發(fā)現(xiàn)，第一時間在當?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心洗胃，處置完再送往區(qū)醫(yī)院，至少保住了生命。

全科醫(yī)生除了要學(xué)會當?shù)爻Ｒ娨馔獾募本?、處理方法，還得給居民做科普宣教。張小龍意識到，如果出去講得太復(fù)雜，很多人是聽不懂的，效果并不好。所以后來他就改成每次只講一個易懂、直白的話題，比如農(nóng)藥如何存放不容易發(fā)生誤服，血壓計如何使用，越具體越好。

總之，視各地需求，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所的基層全科醫(yī)生學(xué)的東西五花八門。再往上一個層級，區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)生，要看門診、管病房、完成教學(xué)任務(wù)。

楊繼敏起初是心內(nèi)科醫(yī)生，后來密云區(qū)醫(yī)院組建全科醫(yī)學(xué)科，因之前對教學(xué)興趣濃厚，全科醫(yī)學(xué)科又是以教學(xué)為主的科室，她決定過來。

在楊繼敏的全科病房有50張病床，可以接收心衰、高血壓的患者，合并肺部感染的患者，以及一些心律失常但不需要做消融治療的患者。冠心病，經(jīng)過治療病情相對穩(wěn)定，又需要進行進一步調(diào)整的患者，也能接收，這屬于她擅長的、有經(jīng)驗的部分。她會指導(dǎo)前來坐診、管理病房的基層全科醫(yī)生一些心內(nèi)基礎(chǔ)知識，以及心內(nèi)相關(guān)的急診急救知識。

對于全科病房的患者定位，楊繼敏說，病情穩(wěn)定期的可以接收，病情不穩(wěn)但暫時不需要做進一步更高精尖治療的話，也可接收，全科病房與其他科室，在定位上是有差異的。

作為“全科醫(yī)師綜合服務(wù)能力提升項目”的“班主任”，楊繼敏帶教三期班的22名學(xué)員，再加上鄉(xiāng)村醫(yī)生班25名學(xué)員、3名本科生規(guī)培學(xué)員，每天早上醒來，先想到有50份作業(yè)等著她們團隊的醫(yī)生批改。有時是心電圖，有時是化驗單，她要看學(xué)員們有沒有解讀正確，思路對不對。每周有線上病例討論，隔周一次常見疾病理論培訓(xùn)，都是她們的常規(guī)教學(xué)任務(wù)。

全科醫(yī)師綜合服務(wù)能力提升項目運轉(zhuǎn)的關(guān)鍵，在于密云區(qū)政府牽頭，區(qū)衛(wèi)生健康委撥專項資金作為經(jīng)費支持。這筆款有300萬元，一共用作6期項目的經(jīng)費。

聽聞全科醫(yī)生的培訓(xùn)項目需要人幫忙，很多醫(yī)生樂于參與。北京大學(xué)第一醫(yī)院中心院區(qū)提供了學(xué)術(shù)上的支持。有一次例行的線上腦梗死病例討論，恰逢醫(yī)生們忙不開，實在找不到對口的人，北京大學(xué)第一醫(yī)院中心院區(qū)全科醫(yī)學(xué)科副主任董愛梅聽聞此事，馬上幫忙聯(lián)系了神經(jīng)內(nèi)科專家參與點評。

密云區(qū)的全科醫(yī)生體系，有三個層級，從下往上是基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、區(qū)醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院。北京大學(xué)第一醫(yī)院是三甲醫(yī)院，那里的全科主治醫(yī)生，會定期派往密云區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科病房做支持。

參與的老師、學(xué)員都投入很大精力備課教學(xué)和學(xué)習，其實有一個前提，就是這些參與培訓(xùn)的人，幾乎不會因水平提高了就辭職離開本地。這里面有地域的特性。

密云區(qū)的基層全科醫(yī)生，在各自的崗位上相對穩(wěn)定，不少醫(yī)生原本就是密云本地人。一位密云區(qū)鼓樓社區(qū)的全科醫(yī)生，在參與項目培訓(xùn)后，水平有了提高，目前在密云區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科協(xié)助管理病房。這位全科醫(yī)生考慮得很實際，她原本在北京市的其他地方工作，后來結(jié)婚生子，就回到密云區(qū)，父母在本地，平常能幫忙照看孩子，夫妻二人日常工作省心多了，“守家在地的，而且有機會學(xué)習提高診療水平，我們其實不會考慮離開這里”。

在個人收入層面，對于基層全科醫(yī)生，密云區(qū)有山區(qū)補貼，每人每月1800元至4900元不等，視全科醫(yī)生所在的衛(wèi)生服務(wù)中心離市區(qū)距離而定。

鄭春告訴《財經(jīng)》記者，下一步，希望這些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能夠恢復(fù)病床，一些患有慢病需要住院的患者，在當?shù)鼐湍軡M足需求進行收治；一些不太復(fù)雜的手術(shù)，比如清創(chuàng)縫合、闌尾炎等，希望社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也有能力去完成。

楊繼敏的期待是，全科醫(yī)學(xué)科可以成為一個國家級的重點專科。目前心內(nèi)科、呼吸消化、檢驗放射等，都有“重點?？啤保漆t(yī)學(xué)科至今還沒有。