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    在基層當“全能”醫(yī)生有多難

    2023-06-05 19:15:31趙天宇
    財經(jīng) 2023年9期
    關(guān)鍵詞:張小龍密云全能

    趙天宇

    早上8點,全科醫(yī)生張小龍?zhí)咨狭税咨?20工作服。2023年3月28日這一天,他承擔急救的任務(wù),要值一個24小時的班,次日8點下班。期間,一旦接到北京市急救平臺的短信,他和護士、司機就得即刻跳上停在門口的120急救車,發(fā)動車駛離這個小院,在2分鐘內(nèi)完成。

    張小龍供職于北京市密云區(qū)東邵渠鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。這是六環(huán)外東北方向的一座三層小樓,距市中心約有90公里。

    像張小龍一樣的全科醫(yī)生,已遍布全國。按人數(shù)看,每十名醫(yī)生中,就有一名是全科醫(yī)生。國家衛(wèi)健委的數(shù)據(jù)顯示:截至2021年底,中國醫(yī)師總數(shù)達到428.7萬人,全科醫(yī)生為43.5萬人。

    盡管人數(shù)不少,但全科很難出“大家”——知名專家往往來自知名大醫(yī)院的肝膽、運動醫(yī)學(xué)、眼科等明星科室。然而,在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的眼中,一位水平不錯的全科醫(yī)生,更有可能成為區(qū)域性的“名醫(yī)”。他們不知道北京協(xié)和醫(yī)院哪位??漆t(yī)生的姓名,但可以一腳邁進衛(wèi)生院就熟門熟路的開口問,“張大夫來了嗎?我找他看病?!?/p>

    全科醫(yī)生要應(yīng)對的,是人數(shù)最多、更多樣的基層醫(yī)療需求。北京市密云區(qū)衛(wèi)生健康委副主任鄭春告訴《財經(jīng)》記者,基層全科醫(yī)生診療能力的提升很有必要,讓患者能在家門口解決常見病,免于舟車勞頓,在減輕居民醫(yī)療費用負擔的同時,也可以提高醫(yī)療資源的使用效率。

    全科醫(yī)生的一天,從居民問診開始。

    一位全科醫(yī)生直言,雖然都叫“醫(yī)生”,看病是天職,但“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,根本是被當成藥店在用”。

    于是,基層全科醫(yī)生“不會看病、不敢看病”,日常接診的患者多是老年人,大多患有高血壓等慢性病,每隔一段時間開一次藥。在北京,家門口的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)保報銷比例高于二三級醫(yī)院,成為不少患者開藥的首選。

    稍微復(fù)雜一點的病,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心里的全科醫(yī)生就沒能力看了。工作十幾年,張小龍感觸頗深。

    與二三級綜合醫(yī)院相比,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的檢查手段較少,全科醫(yī)生水平有限。

    當患者甲狀腺有問題,或者因為頭暈、心悸等癥狀來找他,抑或有腹痛等突發(fā)疾病時,張小龍常常犯難,有時不得不往上級醫(yī)院密云區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。

    “區(qū)醫(yī)院接到患者時,常常會抱怨根本沒必要轉(zhuǎn)診,他們認為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以應(yīng)付得了?!睆埿↓堈f,不僅如此,當社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接手區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)下來的患者時,也常常感到“接不住”。

    患者在區(qū)醫(yī)院治療后,轉(zhuǎn)到居住地附近的社區(qū)中心做慢病管理,過程中若出現(xiàn)其他癥狀,基層全科醫(yī)生很難判斷是原有疾病加重了,還是發(fā)生了新病。以至于不少基層全科醫(yī)生不敢接患者,稍微復(fù)雜點的疾病就建議患者去區(qū)醫(yī)院。有時周邊居民務(wù)農(nóng)手上割傷,有的醫(yī)生見了都不敢做縫合,直接往上級醫(yī)院轉(zhuǎn)。

    為提升全科醫(yī)生的診療能力,從2021年起,北京密云區(qū)啟動了“全科醫(yī)師綜合服務(wù)能力提升項目”,每期培訓(xùn)時間約半年,19家基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推薦20名全科醫(yī)生。已完成了兩期培訓(xùn),正在進行第三期。

    北京市密云區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科主任楊繼敏負責上述項目的培訓(xùn),她希望通過培訓(xùn),能讓基層全科醫(yī)生的診療能力,達到區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生的水平。

    楊繼敏觀察過學(xué)員參加培訓(xùn)前后的變化。以前患者來了,全科醫(yī)生就問:“你要開點什么藥?”患者說:“高血壓藥?!庇谑情_藥完事。完成培訓(xùn)回去之后,全科醫(yī)生還會繼續(xù)問患者:“高血壓幾年了,控制得怎么樣,平常飲食注意嗎?”然后,會叮囑患者,以后應(yīng)如何控制,如何監(jiān)測。

    不少學(xué)員回到工作崗位,跟楊繼敏的反饋是,“看病變慢了,不再只是個開藥的大夫?!彼π牢?,覺得這些學(xué)員開始有了專業(yè)醫(yī)生的底氣。

    密云區(qū)鼓樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生謝紅艷參加過培訓(xùn),也有多年從業(yè)經(jīng)歷。她的觀察是,越下沉到村鎮(zhèn),對全科醫(yī)生就越有需求,自身的定位也清晰。

    在基層的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,科室的劃分并不像三甲醫(yī)院消化內(nèi)科、胸外科、眼科、骨科等那樣細致,而是全科醫(yī)生一手抓,內(nèi)外婦兒等領(lǐng)域都得涉及。

    2022年底,北京市新冠疫情感染高峰期,各區(qū)緊急公布了社區(qū)家庭醫(yī)生(全科醫(yī)生)的聯(lián)系方式,這是不少人第一次主動聯(lián)系這些全科醫(yī)生詢問發(fā)燒、咳嗽等癥狀應(yīng)如何處理。經(jīng)過這次疫情,謝紅艷感受到外部評價的變化,緊急時刻能夠快速上手進行患者接診治療的,恰恰就是這批一線全科醫(yī)生。

    2019年11月17日,海南省樂東黎族自治縣志仲鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,全科醫(yī)生為一位村民做手術(shù),該村民的嘴巴里被螃蟹的鉗子卡住。圖/視覺中國

    全科醫(yī)生一旦開始接急診,他們根本預(yù)料不到今天會遇到怎樣的患者。

    一位全科醫(yī)生接到過一次急診,患者起初報給120的事由是“外傷”。半路上醫(yī)生給患者打電話,“為什么有外傷?”患者回答說,“有腦血管方面的疾病?!钡柔t(yī)生到患者家,一摸頭滾燙,原來是發(fā)燒,燒迷糊了。

    無論是上面哪種疾病,全科醫(yī)生都得能處理,他們會的技能越多越好。

    密云區(qū)的山區(qū)較多,一旦患者有急病打120求救,如果車統(tǒng)一從密云區(qū)醫(yī)院出發(fā),開到最遠的轄區(qū),單程就要花幾小時,急癥患者等不得。為此,北京市近年來謀劃,將120站點下沉到社區(qū),像撒芝麻一樣,提高救治病人的效率。

    于是,很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備了120急救車,基層全科醫(yī)生也得學(xué)會急診病人的院前急救。作為全科醫(yī)師綜合服務(wù)能力提升項目學(xué)員,張小龍和他的多數(shù)同學(xué)回到原單位后就承擔起了120的工作。

    張小龍在密云區(qū)醫(yī)院的急診科跟著學(xué)了一個月,學(xué)習接患者流程,如何與急診患者溝通,如何與送達醫(yī)院溝通,事無巨細。

    2022年末新冠疫情期間,張小龍的急救任務(wù)到了緊急關(guān)頭,每天電話不停。他所在的東邵渠鎮(zhèn),轄區(qū)內(nèi)有14個村,路途遙遠不乏山區(qū),整天在外面奔波,最多一天出了五趟120。

    北京密云區(qū)鼓樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心值班120的全科醫(yī)生,則有過一天出車十余次的經(jīng)歷,有時候這趟任務(wù)的患者還剩一兩百米送抵區(qū)醫(yī)院,全科醫(yī)生就已經(jīng)接到了下一趟任務(wù),連軸轉(zhuǎn),真到了“三過家門而不入”的程度。

    全科醫(yī)生的工作內(nèi)容,還經(jīng)常帶有一些地域特征。

    北方山區(qū),全科醫(yī)生會接到居民一氧化碳中毒的求助,因為冬季取暖要燒炭。部分地區(qū)隨著“煤改氣”的改造,一氧化碳中毒的接診有變少的趨勢。城區(qū)里的全科醫(yī)生,很多人只在教科書里讀到過一氧化碳中毒的描述,“口唇呈櫻桃紅色”,但櫻桃紅究竟是個什么紅,大家從來沒有真正見過。

    一位來自深圳市的全科醫(yī)生告訴《財經(jīng)》記者,中暑的求助、游泳溺水相關(guān)的求助,在南方多見一些,在北方?jīng)]那么多。

    守著山區(qū)旅游區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生中心全科醫(yī)生最大的困擾,是景區(qū)內(nèi)摔傷、扭傷的求助,因為景區(qū)山里救護車開上不去,全科醫(yī)生得拿著急救箱爬山救人,對體力有要求。

    一到秋收時節(jié),砸傷、摔傷的求助就開始多起來。一位全科醫(yī)生說起接診過的一個案例,哭笑不得:原本患者只是不慎手上割了一道口子,并不嚴重,結(jié)果傷口上撒了滿滿一把土,因為他覺得能幫助止血。社區(qū)的全科醫(yī)生一看頭都大了,在傷口上沖完了整整兩袋鹽水,才終于能看清傷口大小。

    附近農(nóng)田較多的衛(wèi)生院,還常面對一種意外——誤服農(nóng)藥。農(nóng)藥兌好裝進了飲料瓶,就有喝錯的風險,而且一旦發(fā)生就需要立即洗胃、急救,延誤不得。農(nóng)藥中毒者一旦發(fā)現(xiàn),第一時間在當?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心洗胃,處置完再送往區(qū)醫(yī)院,至少保住了生命。

    全科醫(yī)生除了要學(xué)會當?shù)爻R娨馔獾募本?、處理方法,還得給居民做科普宣教。張小龍意識到,如果出去講得太復(fù)雜,很多人是聽不懂的,效果并不好。所以后來他就改成每次只講一個易懂、直白的話題,比如農(nóng)藥如何存放不容易發(fā)生誤服,血壓計如何使用,越具體越好。

    總之,視各地需求,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所的基層全科醫(yī)生學(xué)的東西五花八門。再往上一個層級,區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)生,要看門診、管病房、完成教學(xué)任務(wù)。

    楊繼敏起初是心內(nèi)科醫(yī)生,后來密云區(qū)醫(yī)院組建全科醫(yī)學(xué)科,因之前對教學(xué)興趣濃厚,全科醫(yī)學(xué)科又是以教學(xué)為主的科室,她決定過來。

    在楊繼敏的全科病房有50張病床,可以接收心衰、高血壓的患者,合并肺部感染的患者,以及一些心律失常但不需要做消融治療的患者。冠心病,經(jīng)過治療病情相對穩(wěn)定,又需要進行進一步調(diào)整的患者,也能接收,這屬于她擅長的、有經(jīng)驗的部分。她會指導(dǎo)前來坐診、管理病房的基層全科醫(yī)生一些心內(nèi)基礎(chǔ)知識,以及心內(nèi)相關(guān)的急診急救知識。

    對于全科病房的患者定位,楊繼敏說,病情穩(wěn)定期的可以接收,病情不穩(wěn)但暫時不需要做進一步更高精尖治療的話,也可接收,全科病房與其他科室,在定位上是有差異的。

    作為“全科醫(yī)師綜合服務(wù)能力提升項目”的“班主任”,楊繼敏帶教三期班的22名學(xué)員,再加上鄉(xiāng)村醫(yī)生班25名學(xué)員、3名本科生規(guī)培學(xué)員,每天早上醒來,先想到有50份作業(yè)等著她們團隊的醫(yī)生批改。有時是心電圖,有時是化驗單,她要看學(xué)員們有沒有解讀正確,思路對不對。每周有線上病例討論,隔周一次常見疾病理論培訓(xùn),都是她們的常規(guī)教學(xué)任務(wù)。

    全科醫(yī)師綜合服務(wù)能力提升項目運轉(zhuǎn)的關(guān)鍵,在于密云區(qū)政府牽頭,區(qū)衛(wèi)生健康委撥專項資金作為經(jīng)費支持。這筆款有300萬元,一共用作6期項目的經(jīng)費。

    聽聞全科醫(yī)生的培訓(xùn)項目需要人幫忙,很多醫(yī)生樂于參與。北京大學(xué)第一醫(yī)院中心院區(qū)提供了學(xué)術(shù)上的支持。有一次例行的線上腦梗死病例討論,恰逢醫(yī)生們忙不開,實在找不到對口的人,北京大學(xué)第一醫(yī)院中心院區(qū)全科醫(yī)學(xué)科副主任董愛梅聽聞此事,馬上幫忙聯(lián)系了神經(jīng)內(nèi)科專家參與點評。

    密云區(qū)的全科醫(yī)生體系,有三個層級,從下往上是基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、區(qū)醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院。北京大學(xué)第一醫(yī)院是三甲醫(yī)院,那里的全科主治醫(yī)生,會定期派往密云區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科病房做支持。

    參與的老師、學(xué)員都投入很大精力備課教學(xué)和學(xué)習,其實有一個前提,就是這些參與培訓(xùn)的人,幾乎不會因水平提高了就辭職離開本地。這里面有地域的特性。

    密云區(qū)的基層全科醫(yī)生,在各自的崗位上相對穩(wěn)定,不少醫(yī)生原本就是密云本地人。一位密云區(qū)鼓樓社區(qū)的全科醫(yī)生,在參與項目培訓(xùn)后,水平有了提高,目前在密云區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科協(xié)助管理病房。這位全科醫(yī)生考慮得很實際,她原本在北京市的其他地方工作,后來結(jié)婚生子,就回到密云區(qū),父母在本地,平常能幫忙照看孩子,夫妻二人日常工作省心多了,“守家在地的,而且有機會學(xué)習提高診療水平,我們其實不會考慮離開這里”。

    在個人收入層面,對于基層全科醫(yī)生,密云區(qū)有山區(qū)補貼,每人每月1800元至4900元不等,視全科醫(yī)生所在的衛(wèi)生服務(wù)中心離市區(qū)距離而定。

    鄭春告訴《財經(jīng)》記者,下一步,希望這些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能夠恢復(fù)病床,一些患有慢病需要住院的患者,在當?shù)鼐湍軡M足需求進行收治;一些不太復(fù)雜的手術(shù),比如清創(chuàng)縫合、闌尾炎等,希望社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也有能力去完成。

    楊繼敏的期待是,全科醫(yī)學(xué)科可以成為一個國家級的重點專科。目前心內(nèi)科、呼吸消化、檢驗放射等,都有“重點??啤保漆t(yī)學(xué)科至今還沒有。

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