高齡髖部骨折病人術(shù)后譫妄與術(shù)前痛閾水平的關(guān)系

郭鳳英 祁雙 沈沐 宋宏暉 徐煒 金佳

基金項(xiàng)目 國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目，編號：81874008；蘇州市體育局體育科研局管課題項(xiàng)目，編號：TY2019?208； 蘇州市體育局體育科研局管課題項(xiàng)目，編號：TY2020?205

摘要? 目的：探討高齡髖部骨折病人術(shù)后譫妄與術(shù)前痛閾水平的關(guān)系。方法：選取2020年4月—2021年4月蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科收治的高齡髖部骨折病人114例，采用隨機(jī)信封法將病人分為對照組60例和干預(yù)組54例。對照組采用傳統(tǒng)的疼痛管理方案，干預(yù)組根據(jù)術(shù)前痛閾水平調(diào)整鎮(zhèn)痛方案進(jìn)行疼痛管理方案。統(tǒng)計兩組病人術(shù)后譫妄發(fā)生率，比較兩組病人術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、7 d疼痛視覺模擬（VAS）評分、髖關(guān)節(jié)Harris評分及住院時間。結(jié)果：干預(yù)組病人術(shù)后發(fā)生譫妄5例，發(fā)生率為9.3%；對照組術(shù)后發(fā)生譫妄17例，發(fā)生率為28.3%，兩組術(shù)后譫妄發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)組術(shù)后1 d、3 d、7 d的VAS評分較對照組顯著降低（P<0.05），干預(yù)組術(shù)后1個月髖關(guān)節(jié)Harris評分較對照組顯著提高（P<0.05），干預(yù)組住院時間較對照組顯著縮短（P<0.05）。結(jié)論：術(shù)前對于高齡髖部骨折病人進(jìn)行痛閾評定可以在術(shù)后早期降低譫妄發(fā)生率，減輕疼痛，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，縮短住院時間。

關(guān)鍵詞? 老年人；髖部骨折；譫妄；痛閾；相關(guān)性

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.07.024

術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）是一種可逆的，具有波動性的急性器質(zhì)性精神紊亂綜合征[1]，主要表現(xiàn)為思維、記憶、認(rèn)知、定向及睡眠周期障礙等，是術(shù)后急性意識障礙，由多種因素共同作用而導(dǎo)致的結(jié)果。髖部骨折包括股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折、髖臼骨折和股骨轉(zhuǎn)子下骨折等，其中股骨頸骨折在高齡人群中發(fā)病率為68.41%[2]。隨著社會經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療技術(shù)的改善，我國居民預(yù)期壽命逐漸上升，2010 年達(dá)到74.83歲，加重了人口老齡化的程度[3?4]。臨床通常將年齡≥75歲的病人稱為高齡股骨頸骨折病人[5?6]。高齡髖部骨折病人術(shù)后譫妄較為常見，發(fā)生率為5%～61%[7?9]，并且伴隨住院時間的增加，其病死率為4%～17%[10]。國外文獻(xiàn)報道，譫妄如不及時處理，譫妄每延長1 d，6個月死亡率增加17%[11]。疼痛是術(shù)后譫妄的誘發(fā)因素之一，規(guī)范化疼痛管理可降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率，研究顯示，術(shù)前病人對疼痛的敏感程度可預(yù)測其術(shù)后的疼痛程度和鎮(zhèn)痛藥的消耗量[12?13]，痛閾越小，越易出現(xiàn)痛覺過敏[14]。因此，本研究通過痛閾評定結(jié)果調(diào)整不同的鎮(zhèn)痛模式，期望能為臨床進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛提供依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1? 對象與方法

1.1 對象 選取2020年4月—2021年4月蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科收治的高齡髖部骨折病人114例，其中男39例，女75例。手術(shù)均由同1名高年資主任醫(yī)師完成，麻醉方式采用全身麻醉或硬膜外+蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，其中髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口入路方式。納入標(biāo)準(zhǔn)：①X線片確診首次髖部骨折；②年齡≥75歲；③骨折類型為股骨轉(zhuǎn)子間骨折或股骨頸骨折；④傷后24 h內(nèi)就診；⑤溝通理解能力正常，無精神疾病病史；⑥分別采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）或人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)傷；②病理性骨折；③合并惡性腫瘤；④合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，入院后1周內(nèi)無法手術(shù)；⑤合并其他疾病致行動受限或影響日?；顒?；⑥有語言溝通障礙、精神疾患或因其他疾病致認(rèn)知障礙者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①因各種原因不配合完成檢查者；②因任何原因出現(xiàn)重大疾病而影響康復(fù)或死亡。采用隨機(jī)信封法將病人分為對照組60例和干預(yù)組54例。兩組高齡髖部骨折病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究獲得蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（編號：JD?LK?2020?027?01）。

1.2 鎮(zhèn)痛方法

1.2.1 痛閾評定 本研究采用機(jī)械痛閾評定，且均由同一人完成，使用纖維絲測痛儀（2 g、6 g、8 g、10 g、15 g、26 g、60 g、100 g、180 g、300 g共10個刺激力的纖維絲）。評定范圍從刺激力60 g開始，部位選擇左上肢或右上肢前臂尺側(cè)，刺激力使皮膚凹陷小于2 mm，持續(xù)時間約1 s，若未出現(xiàn)疼痛則需在同一部位增加4次連續(xù)的測試，若出現(xiàn)疼痛則使用下一個較低刺激力的纖維絲測試，如5次連續(xù)測試病人均未出現(xiàn)疼痛則更換較高刺激力的纖維絲，測試結(jié)束選擇病人所能感覺到的最小疼痛為其痛閾。

1.2.2 對照組鎮(zhèn)痛方案 入院后予疼痛宣教，術(shù)前按需予以非甾體消炎藥（NSAIDs）藥物口服（塞來昔布等）。術(shù)后3 d常規(guī)使用傳統(tǒng)NSAIDs藥物（氟比洛芬酯等）或選擇性COX?2抑制劑（帕瑞昔布鈉）靜脈注射進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛，后期按需鎮(zhèn)痛。

1.2.3 干預(yù)組鎮(zhèn)痛方案 入院后予疼痛宣教并進(jìn)行痛閾測定，低于60 g時術(shù)前3～7 d口服NSAIDs藥物。術(shù)后根據(jù)痛閾測定值，低于60 g時術(shù)后3 d內(nèi)采用靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCA），同時在對照組的基礎(chǔ)上適當(dāng)延長鎮(zhèn)痛天數(shù)2～3 d[15?18]，增加肌松劑或NSAIDs口服藥物（塞來昔布等）；60～100 g時術(shù)后鎮(zhèn)痛方案參照對照組；180～300 g時術(shù)后3 d采用傳統(tǒng) NSAIDs藥物（氟比洛芬酯等）或選擇性COX?2抑制劑（帕瑞昔布鈉）靜脈注射進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛，不額外加用NSAIDs口服藥物。兩組病人術(shù)后均采用相同的康復(fù)鍛煉方案。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 譫妄 統(tǒng)計兩組病人術(shù)后譫妄發(fā)生率。采用意識模糊評估法（Confusion Assessment Method，CAM），具有較高的靈敏度和特異度[19]，主要從意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動、注意力缺損、思維紊亂和意識清晰度改變進(jìn)行評估[20]，評估用時較短，易于掌握，操作簡單，信效度較好，是目前醫(yī)護(hù)人員使用最廣泛的譫妄量表之一[21?22]。

1.3.2 疼痛 比較兩組病人術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、7 d疼痛情況。采用視覺模擬評分法（VAS），得分0分為無痛；0～3分有輕微的疼痛，能夠忍受；4～6分疼痛并影響睡眠質(zhì)量，尚能忍受；7～10分有劇烈的疼痛，難以忍受，嚴(yán)重影響飲食和睡眠[23]。

1.3.3 髖關(guān)節(jié)功能 比較兩組病人術(shù)后1周、1個月、3個月髖關(guān)節(jié)Harris評分，包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度及肢體畸形4項(xiàng)，總分100分[24]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組高齡髖部骨折病人術(shù)后譫妄發(fā)生情況比較（見表2）

2.2 兩組高齡髖部骨折病人手術(shù)前后VAS得分比較（見表3）

2.3 兩組高齡髖部骨折病人術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分及術(shù)后住院時間比較（見表4）

3? 討論

臨床工作中術(shù)后病人發(fā)生譫妄是一個較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生的機(jī)制目前尚未明確。有研究顯示，疼痛是術(shù)后譫妄的重要因素，規(guī)范化的疼痛管理可降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率[25?26]。疼痛是老年髖部骨折最大的應(yīng)激源，疼痛不僅會影響病人的術(shù)后功能康復(fù)，而且增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，延長住院時間[27]。本研究針對高齡髖部骨折病人，將術(shù)前痛閾評定結(jié)果應(yīng)用于圍術(shù)期，根據(jù)其結(jié)果調(diào)整不同鎮(zhèn)痛方案，減少病人的應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率，尤其在術(shù)后24 h內(nèi)效果明顯。對于高齡髖部骨折病人可參考病人術(shù)前痛閾，制定相應(yīng)的術(shù)后預(yù)見性鎮(zhèn)痛方案，采用自控鎮(zhèn)痛、靜脈藥物（帕瑞昔布鈉）、口服藥物等多種方法結(jié)合；術(shù)前采用NSAIDs藥物防止痛覺過敏，控制痛閾，也能發(fā)揮減少譫妄發(fā)生的優(yōu)勢；該方案既減少麻醉鎮(zhèn)痛藥品的使用，又保證術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性。痛閾是指受試者所能感受到痛覺的最小刺激強(qiáng)度（傷害性刺激）[28]。目前，多種鎮(zhèn)痛方式均可提高痛閾，而痛閾的測量方法也不斷多樣化和完善。研究表明，術(shù)前可根據(jù)病人的痛閾預(yù)測術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的消耗量，以達(dá)到完善鎮(zhèn)痛的效果[29]。Granot等[30]關(guān)于術(shù)前疼痛敏感度與術(shù)后疼痛水平關(guān)系的研究顯示兩者存在緊密關(guān)聯(lián)，術(shù)前簡單測試能預(yù)示術(shù)后疼痛的程度和鎮(zhèn)痛藥的消耗量。

綜上所述，對于高齡髖部骨折病人術(shù)前進(jìn)行痛閾評估能有效控制其術(shù)后譫妄發(fā)生率及發(fā)生時間，降低病人疼痛程度，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，縮短住院時間，加快病人機(jī)體康復(fù)。但痛閾受到性別、年齡、心理等影響[31]，痛閾評定與其他臨床檢查方法一樣有其局限性，在測量過程中受試者的主觀因素、測量部位、測試者是否嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)測量程序都可能會制約測量結(jié)果，影響研究結(jié)果。

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（收稿日期：2022-08-23；修回日期：2023-03-18）

（本文編輯 蘇琳）