機械通氣病人肌少癥發(fā)生風(fēng)險及其與病情和預(yù)后的相關(guān)性

鄭霞 廖蕾

基金項目 四川省醫(yī)學(xué)會專項科研課題，編號：2019HR39

摘要? 目的：探討機械通氣病人肌少癥風(fēng)險及其與病情和預(yù)后的相關(guān)性。方法：選取2021年1月—2022年4月我院行機械通氣病人175例作為研究對象，使用生物電阻分析儀測定四肢骨骼肌指數(shù)（ASMI）評估肌肉容量，并根據(jù)是否發(fā)生肌少癥分為發(fā)生組和未發(fā)生組。比較兩組臨床特征、病情情況，采用Pearson相關(guān)分析探討機械通氣病人肌少癥與病情的關(guān)系；以病人住院期間死亡率評估預(yù)后情況，同時繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析肌少癥與預(yù)后間的相關(guān)性。結(jié)果：175例病人中，53例（30.29%）出現(xiàn)肌少癥歸為發(fā)生組，其余122例歸為未發(fā)生組；發(fā)生組入院時急性生理及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評分較未發(fā)生組高，ASMI較未發(fā)生組低（P<0.05）。Pearson相關(guān)性分析顯示，機械通氣病人ASMI與APACHEⅡ評分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.781；P<0.001）；住院期間36例病人死亡，ROC曲線顯示，ASMI預(yù)測機械通氣病人預(yù)后的ROC曲線下面積（AUC）為0.827（0.763，0.880），特異度為69.44%，敏感度為87.77%，約登指數(shù)為0.572。結(jié)論：機械通氣病人肌少癥患病率較高，且肌少癥與病人病情和預(yù)后有關(guān)。

關(guān)鍵詞? 機械通氣；肌少癥；急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)，APACHEⅡ；預(yù)后；相關(guān)性

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.07.034

肌少癥被認(rèn)為是一種老年綜合征，以進行性和全身性骨骼肌質(zhì)量和力量喪失為主要特征，與跌倒、骨折、身體殘疾和死亡等不良后果的可能性增加有關(guān)[1]。2018年歐洲老年肌少癥工作組（EWGSOP）對肌少癥重新定義，不再將肌少癥僅僅視為一種年齡相關(guān)的疾病，也不再將肌少癥局限于肌肉量的減少[2]。據(jù)估計，5%～13%的健康老年人受到肌少癥的影響，重癥監(jiān)護病房的危重病人中也發(fā)現(xiàn)了肌少癥[3]。30%～88%重癥病人需要接受機械通氣維持氣道通暢，改善通氣和氧合[4]，而臨床普遍認(rèn)為機械通氣可能對肌肉產(chǎn)生不利影響。Chan等[5]發(fā)現(xiàn)，ICU獲得的虛弱和低握力與醫(yī)院死亡率相關(guān)；Péran等[6]認(rèn)為，神經(jīng)肌肉電刺激能有效減輕重癥病人肌肉衰減，改善預(yù)后。因此，本研究調(diào)查機械通氣病人肌少癥風(fēng)險，并分析肌少癥與病情和預(yù)后間的關(guān)系，旨在了解肌少癥患病率及其對機械通氣病人病情及預(yù)后的影響。

1? 對象與方法

1.1 對象 選取2021年1月—2022年4月我院行機械通氣病人175例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《機械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）》[7]中關(guān)于機械通氣的標(biāo)準(zhǔn)；②首次接受機械通氣治療；③ICU治療期間行機械通氣且通氣時間≥48 h；④年齡18～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并神經(jīng)肌肉病變；②繼發(fā)性中樞或外周神經(jīng)受累；③不可逆轉(zhuǎn)疾病終末期者。使用身體成分分析儀測定四肢骨骼肌指數(shù)（ASMI）評估肌肉容量，根據(jù)亞洲肌少癥工作組（AWGS）制定的亞洲肌少癥共識[8]將男性ASMI<7.0 kg/m2、女性ASMI<5.4 kg/m2判定為肌少癥，并根據(jù)是否發(fā)生肌少癥分為發(fā)生組和未發(fā)生組。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 記錄病人年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、主要疾病診斷、機械通氣方式、入院急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）評分、序貫器官衰竭估計評分（SOFA評分）。記錄入院時血清白蛋白、血紅蛋白、血糖、血清C反應(yīng)蛋白、血乳酸、動脈氧分壓和動脈二氧化碳分壓。

1.2.2 預(yù)后評估 記錄病人院內(nèi)死亡率作為預(yù)后情況評估。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進行分析。定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；采用Pearson相關(guān)分析機械通氣病人ASMI與入院時APACHEⅡ評分間的關(guān)系，繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析肌少癥與預(yù)后間的關(guān)系。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 機械通氣病人肌少癥發(fā)生情況 175例病人中，53例（30.29%）出現(xiàn)肌少癥歸為發(fā)生組，其余122例歸為未發(fā)生組。兩組一般資料比較見表1。

2.2 機械通氣病人ASMI與APACHEⅡ評分的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析顯示，機械通氣病人ASMI與APACHEⅡ評分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.781，P<0.001），見圖1。

2.3 機械通氣病人ASMI與預(yù)后的關(guān)系 住院期間36例病人死亡，ROC曲線顯示，ASMI預(yù)測機械通氣病人預(yù)后的ROC曲線下面積（AUC）為0.827（0.763，0.880），特異度為69.44%，敏感度為87.77%，約登指數(shù)為0.572，見圖2。

3? 討論

肌肉質(zhì)量、力量和功能的喪失是肌少癥的特點，其發(fā)展可能與年齡、體力活動、營養(yǎng)以及癌癥或慢性炎癥等疾病有關(guān)。在社區(qū)老年人群中，肌少癥是其認(rèn)知功能損害、跌倒住院等的關(guān)鍵因素[9]；在外科手術(shù)病人中，低肌肉量是經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)病人30 d后發(fā)病率增加、早期并發(fā)癥和再住院的預(yù)測因素[10]；肌少癥是ICU病人出現(xiàn)脫機失敗或脫機困難的關(guān)鍵因素[11]，這一類病人消耗過多的ICU資源，出現(xiàn)呼吸機相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的風(fēng)險較高。

據(jù)報道，危重病人中肌少癥的患病率為14%～53%[12]。但之前研究中對于病人肌少癥的定義有所不同，ICU病人肌少癥的具體標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。一項研究通過超聲測量的股直肌橫截面積來定義肌少癥，但該監(jiān)測方法只能測量特定的肌肉群，而不能測量全身肌肉質(zhì)量[13]。另外一項研究中通過軸向計算機斷層掃描得出的第三腰椎的肌肉橫截面積表示肌肉質(zhì)量，并將其作為肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]，但這種技術(shù)需要轉(zhuǎn)移病人，不利重復(fù)測量。而生物電阻抗分析裝置輕便、無創(chuàng)，可識別全身肌肉質(zhì)量，本研究采用生物電阻抗方法分析機械通氣病人肌肉質(zhì)量，結(jié)果顯示，機械通氣病人肌少癥發(fā)生率為30.29%，提示需對這一類人群肌少癥發(fā)生風(fēng)險高度重視。

機械通氣病人大多完全或者部分制動，制動時通過激活特殊的生物化學(xué)路徑引起蛋白質(zhì)水解增強、合成減少，導(dǎo)致肌肉結(jié)構(gòu)和代謝的改變，相較于正常的健康人，臥床1 d，肌力會下降1%[15]。Zuccarelli等[16]研究顯示，短期的制動可能會損害微血管的功能并誘導(dǎo)胰島素抵抗的發(fā)生，兩者共同作用將加強對神經(jīng)肌肉的損害作用而加重疾病。Wang等[17]研究顯示，股四頭肌最大等長隨意收縮與危重病人APACHEⅡ評分密切相關(guān)（r=-0.427，P=0.047）；一項對外科危重癥病人觀察顯示，腰肌總面積越小，病人APACHEII評分、序列器官衰竭評分越高[18]。這些研究均揭示肌少癥可能與機械通氣病人病情有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，機械通氣病人ASMI與APACHEⅡ評分呈負(fù)相關(guān)，進一步證實此結(jié)論。

有關(guān)肌少癥與預(yù)后方面，一項針對肝細(xì)胞癌肝切除病人的前瞻性隊列研究顯示，肌少癥病人和非肌少癥病人的60 d死亡率沒有顯著差異，可能與該研究沒有足夠的樣本量有關(guān)[19]。Honda等[20]發(fā)現(xiàn)，在考慮入院原因時，患有肌少癥的重癥病人死亡風(fēng)險增加，證實肌少癥可能是影響重癥病人預(yù)后的因素。一項對入住ICU的老年慢性阻塞性肺疾病病人回顧性病例對照研究發(fā)現(xiàn)，CT成像顯示的第12胸椎水平的背肌群橫截面積是院內(nèi)死亡率的獨立影響因素[21]。另一項對接受緊急腹部手術(shù)老年病人研究發(fā)現(xiàn)，肌少癥與住院死亡率和1年死亡率相關(guān)[22]。Sun等[23]通過固定模型分析后發(fā)現(xiàn)，肌少癥與重癥病人較高的死亡風(fēng)險顯著相關(guān)，且接受機械通氣合并肌少癥者死亡率較高。本研究結(jié)果也證實，肌少癥與機械通氣病人預(yù)后有關(guān)。根據(jù)已發(fā)表的研究結(jié)果得出，肌少癥與死亡率存在相關(guān)性的主要原因是肌肉量減少，然而，肌少癥的病因是復(fù)雜的，由多種因素引起，如氧化應(yīng)激、收縮性損傷、激素狀態(tài)改變、營養(yǎng)不良和身體損傷。機械通氣病人的肌少癥會導(dǎo)致呼吸機難以脫機、醫(yī)院感染、ICU住院時間延長和住院時間延長，肌少癥也會導(dǎo)致呼吸肌功能受損、體能下降和心肺功能不良。

綜上所述，機械通氣病人肌少癥發(fā)生風(fēng)險較大，肌少癥對機械通氣病人病情和預(yù)后具有不利影響，對接受機械通氣的病人進行早期評估并識別肌少癥可能有助于改善病人預(yù)后。本研究存在一定局限性，未動態(tài)觀察APACHEⅡ評分與肌少癥間的關(guān)系，同時樣本量較少，后期研究將彌補不足，開展大樣本前瞻性研究。

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（收稿日期：2022-08-05；修回日期：2023-03-18）

（本文編輯 蘇琳）