基于多學(xué)科團隊的ICU后門診的研究進展

梁詩雨 張宇翔 邵樂文 高春華

摘要? 綜述了國內(nèi)外ICU后門診的相關(guān)研究，從概念、發(fā)展現(xiàn)狀、多學(xué)科團隊成員、接診對象、服務(wù)內(nèi)容及障礙因素等方面進行介紹，并探討ICU后門診的新模式，以期為國內(nèi)ICU后門診的發(fā)展提供參考。

關(guān)鍵詞? ICU后綜合征；ICU后門診；多學(xué)科團隊；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.07.019

隨著重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，危重病人的治愈率有所提升，ICU轉(zhuǎn)出病人越來越多。危重癥專家開始關(guān)注到ICU病人轉(zhuǎn)出后的一些癥狀，包括生理障礙（如肌力下降、身體活動受限、疲勞、睡眠紊亂、性生活改變等）、認知障礙（如學(xué)習(xí)記憶力下降、注意力不集中、執(zhí)行功能障礙、精神運動速率降低、視覺空間能力及語言能力下降等）、心理障礙（如抑郁、焦慮、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等），統(tǒng)稱ICU后綜合征（post?intensive care syndrome，PICS）[1?4]。有研究顯示，ICU轉(zhuǎn)出病人在轉(zhuǎn)出后第3個月和第12個月的PICS發(fā)生率分別為64%、56%[5]。PICS的發(fā)生除了病人自身相關(guān)的因素（高齡、女性、心理疾病史、受教育水平低等）以外，還與ICU住院時長、譫妄、機械通氣、鎮(zhèn)靜劑的使用、ICU負性體驗等有關(guān)[6?8]。病人出現(xiàn)此類癥狀后缺乏尋醫(yī)意識，新發(fā)的問題不能得到解決，導(dǎo)致病人及家屬的健康相關(guān)生活質(zhì)量下降[9?11]，甚至增加不良預(yù)后的風(fēng)險。為促進ICU幸存者的全面康復(fù)，研究者采取了多種措施應(yīng)對PICS，如ICU日記、家屬參與式護理、早期病房隨訪、ICU后門診、同輩支持等[12?14]，其中ICU后門診是病人出院后最常見的延續(xù)性護理模式[15]。國外最早的ICU后門診開展已有三十余年，國內(nèi)ICU后門診尚處于探索階段，本研究對國內(nèi)外ICU后門診的發(fā)展現(xiàn)狀、多學(xué)科團隊成員、接診對象、服務(wù)內(nèi)容及障礙因素等進行綜述，為國內(nèi)ICU后門診的相關(guān)研究和實踐提供參考。

1? ICU后門診的定義和作用

ICU后門診是一種以醫(yī)生或護士主導(dǎo)的，多學(xué)科團隊參與的ICU后隨訪形式[16]，門診的多學(xué)科成員在病人轉(zhuǎn)出后一段時間，對病人進行全面評估，并制定個性化的康復(fù)方案，問題嚴重的病人則轉(zhuǎn)診至康復(fù)科或精神心理科進一步治療，是一種優(yōu)化病人康復(fù)的手段[14]。有質(zhì)性研究顯示，ICU后門診提供了強大的康復(fù)資源，幫助病人認識到康復(fù)進程，評估病人是否有身體衰弱、認知或者心理障礙，并且提供了許多有用的信息，這些措施給病人帶來巨大鼓勵[17]。一項關(guān)于ICU后門診的隨機對照試驗表明，參與ICU后門診的病人與沒有參與的病人相比，其再次入院的時間間隔更久（P=0.03）[18]。有研究對新型冠狀病毒感染（COVID?19）出院病人進行ICU后多學(xué)科的康復(fù)治療，3～4周后病人的6 min步行距離增加了176 m（P<0.001），Barthel指數(shù)顯著改善（P<0.001），肺功能指標也有所改善[19]。

2? 國內(nèi)外ICU后門診的發(fā)展現(xiàn)狀

2.1 國外ICU后門診的發(fā)展現(xiàn)狀 ICU后門診最早起源于英國，1985年英國雷丁鎮(zhèn)開設(shè)了第1所ICU后門診，此后，ICU后門診這種隨訪形式逐漸在英國盛行。截至2002年，英國有41所（12%）ICU對二級和三級護理的ICU病人進行門診隨訪[16]。2006年英國一項覆蓋266所醫(yī)院的全國性調(diào)查顯示，有80所（30%）醫(yī)院開設(shè)了ICU后門診，其中47所（59%）醫(yī)院的ICU后門診有基金支持[16]。2009年英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）出版的“成人危重疾病后康復(fù)臨床指南”中將醫(yī)院是否設(shè)有ICU后門診規(guī)定為質(zhì)量評價標準之一[20?21]。調(diào)查結(jié)果顯示，截至2021年，英國ICU后門診覆蓋率已達73.9%[15]?？梢?，英國的醫(yī)療保健服務(wù)十分注重危重癥病人的延續(xù)性治療和護理，ICU后門診隨訪模式受到高度重視。Egerod等[22]研究顯示，挪威、瑞典、丹麥也開展了ICU后門診等形式的隨訪服務(wù)，覆蓋率分別為44.3%、75.6%、16.7%。2011年建立的印第安納大學(xué)的危重護理康復(fù)中心（Critical Care Recovery Center，CCRC）是美國的第1個ICU后門診，主要是針對患有抑郁癥和心理障礙的老年病人，以促進其長期健康和降低再入院率[23]。2012年，美國第2個ICU后門診——范德堡大學(xué)的ICU康復(fù)中心（ICU?RC）成立[17]。隨后幾年，美國多地開展了ICU后門診[24?25]，但都處在探索階段，開展的模式尚無統(tǒng)一標準。2020年澳大利亞的一項全國性調(diào)查顯示，107所醫(yī)院中僅2所醫(yī)院開設(shè)了ICU后門診，3所醫(yī)院開展了電話門診[14]。德國研究者于2019年12月開展了第1個ICU后門診的實踐研究，探討ICU后門診在德國實施的可行性和有效性[26]。

2.2 國內(nèi)ICU后門診的發(fā)展現(xiàn)狀 近年來，我國研究者逐漸重視ICU幸存者延續(xù)性護理的重要性和必要性。目前，國內(nèi)有兩所醫(yī)院報道了ICU后門診的實踐情況。2017年9月，北京朝陽醫(yī)院開展了國內(nèi)首家ICU后門診，面向在呼吸科ICU住院3 d以上的病人，該團隊為醫(yī)護合作型，成員包含2名ICU醫(yī)生、4名ICU護士、2名康復(fù)師、2名心理咨詢師，其中1名ICU護士為聯(lián)絡(luò)護士，負責(zé)定期通知病人就診、管理隨訪檔案等，2名ICU醫(yī)生和其余3名ICU護士輪流出診，對門診隨訪病人進行評估和康復(fù)方案制定，必要時將病人轉(zhuǎn)診康復(fù)科或心理門診；病人在轉(zhuǎn)出ICU后1個月、3個月、6個月、12個月可自愿選擇門診隨訪或電話隨訪；經(jīng)過2年實踐，共146例病人參與門診隨訪，104例病人參與電話隨訪；結(jié)果顯示門診隨訪病人較電話隨訪的病人再入院率低，重返工作率高（P<0.05），98.15%的門診隨訪病人認為護士的康復(fù)指導(dǎo)有幫助[27]。2018年1月，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院開展了ICU后門診，該多學(xué)科團隊以醫(yī)生為主導(dǎo)，成員包括ICU 醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生、精神心理科醫(yī)生、臨床營養(yǎng)師、臨床藥師，納入對象為ICU住院3 d以上的病人和家屬[28]，門診工作內(nèi)容與萬娜等[27]研究相似。

3? ICU后門診的多學(xué)科團隊構(gòu)成及其作用

ICU病人轉(zhuǎn)出ICU后1年內(nèi)常存在活動能力下降、疲勞、自理能力缺陷、睡眠障礙等方面的問題，并可能伴隨認知和心理障礙[29]，因此，為取得最佳康復(fù)效果，需要多學(xué)科的醫(yī)護參與ICU后門診。各醫(yī)院的ICU后診所的成員組成有所差異[30?32]，常見的角色包括ICU醫(yī)生、ICU護士、藥師、呼吸治療師、康復(fù)師、精神科醫(yī)生等，除此之外，有些門診還邀請病案管理者、職業(yè)治療師、語言病理學(xué)家、營養(yǎng)師、社會工作者等參與[28，30，32?33]。

3.1 ICU?？谱o士 據(jù)調(diào)查，英國55%的ICU后門診由護士主導(dǎo)[16]，澳大利亞目前僅有的兩家ICU后門診也是護士主導(dǎo)[14]。護士通過和病人交談其ICU住院經(jīng)歷和記憶、督促病人出院后的康復(fù)計劃實施等發(fā)揮作用。德國一項質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，許多ICU幸存者缺乏居家護理知識，病人及家屬護理能力不足[34]，而ICU?？谱o士可以幫助病人回憶ICU相關(guān)經(jīng)歷，評估病人可能存在的ICU相關(guān)后遺癥，宣教ICU后門診的病人居家護理知識等[26]，從而促進病人健康以及對醫(yī)療資源的充分利用，并能提高病人滿意度[13]?？梢奍CU專科護士在ICU幸存者的延續(xù)性護理中發(fā)揮重要作用。此外，ICU專科護士還充當著PICS的教育者。國內(nèi)有調(diào)查顯示，醫(yī)護人員對PICS的認識率偏低，35.9%的ICU護士甚至沒聽過PICS[35?36]。ICU?？谱o士以教育者的身份，向臨床護士及其他醫(yī)療保健提供者宣傳ICU幸存者可能存在的生理、認知、心理等健康問題，以提高醫(yī)療人員對PICS的認知，最終促進PICS的多學(xué)科協(xié)作。在護士自主性逐漸增強的今天，ICU專科護士應(yīng)全面學(xué)習(xí)ICU后康復(fù)知識，在信息、教育和咨詢方面，對ICU病人的復(fù)雜醫(yī)療保健需求做出反應(yīng)；充分發(fā)揮研究能力、實踐能力，借鑒PICC護理門診、傷口造口護理門診、糖尿病護理門診的經(jīng)驗[37]，推動以ICU?？谱o士為主導(dǎo)的ICU后門診的建設(shè)和發(fā)展。

3.2 ICU醫(yī)生 ICU醫(yī)生作為危重癥疾病的專業(yè)人員，是最了解病人轉(zhuǎn)出ICU后可能的預(yù)后和并發(fā)癥的人，可以推動ICU后門診的開展，也可以提高病人門診隨訪的意愿[38]。雖然ICU醫(yī)生在ICU后門診擔任不可或缺的角色，但是有研究者認為ICU醫(yī)生在門診隨訪中擔任輔助角色，而非主導(dǎo)者[14]，主要原因是：ICU醫(yī)生的專業(yè)知識并不能涵蓋PICS的多個領(lǐng)域，存在著專業(yè)不對口的問題[33，39]；其次，ICU醫(yī)生緊缺，增加ICU后門診隨訪的出診時間，可能會造成他們知識和技能的流失，以及在時間成本上產(chǎn)生影響，這無疑加劇醫(yī)療資源分配不均，阻礙ICU后門診的開展[28，39]。

3.3 藥師 每個ICU后門診的角色組成不盡相同，角色的職責(zé)也沒有統(tǒng)一的標準，但藥師是唯一一個職責(zé)明確的角色[32]。藥師的職責(zé)包括對病人進行藥物教育、監(jiān)督病人的用藥依從性、及時識別藥物的副作用、確定不同年齡的病人，尤其是老年病人的用藥劑量以及是否需要接種疫苗等[40?41]。McDaniel等[42]觀察性研究顯示，ICU后門診就診病人中，58%的病人接受了藥師預(yù)防性疫苗接種的建議，92%的病人向藥師咨詢了有關(guān)用藥方面的問題。可見，病人對藥師提供相關(guān)咨詢的需求很大。目前，國內(nèi)報道的2所ICU后門診中僅1所有藥師參與。未來應(yīng)將藥師納入ICU后門診的多學(xué)科協(xié)作中，可以緩解臨床醫(yī)生在用藥方面的壓力，更重要的是藥師能直接指導(dǎo)病人用藥，制定個性化用藥方案[43?44]。

3.4 呼吸治療師 呼吸師是ICU團隊中的重要組成部分，理應(yīng)成為ICU后門診的重要成員之一，但少有研究報道呼吸師在ICU后門診中發(fā)揮的作用。Bellinghausen等[32]文獻回顧顯示，11項研究中僅有1項將呼吸師納入ICU后門診。25.1%～75.5%的病人在ICU住院期間進行過機械通氣，轉(zhuǎn)出后相當長一段時間內(nèi)肺功能仍不能恢復(fù)正常，而呼吸治療師則非常適合治療ICU后的呼吸困難和肺部相關(guān)癥狀[45?47]。未來研究應(yīng)建議呼吸師參與評估和管理病人出院后呼吸困難和肺部相關(guān)疾病，并評價其在ICU后門診中的作用。

3.5 康復(fù)師 在血流動力學(xué)和呼吸參數(shù)穩(wěn)定的情況下，危重癥病人在ICU期間即開始接受康復(fù)師的幫助開始身體鍛煉，如床上活動和床邊坐起[48]，以提高病人的肌力和自理能力，預(yù)防ICU獲得性衰弱的發(fā)生[49]。但大多數(shù)病人轉(zhuǎn)出后身體活動情況仍未回歸自理水平，仍需在專業(yè)指導(dǎo)下進行康復(fù)鍛煉。ICU后門診的康復(fù)師可以指導(dǎo)病人進行循序漸進的居家鍛煉，以促進身體功能恢復(fù)。一些身體功能嚴重障礙的病人，在護士或醫(yī)生評估后，也可轉(zhuǎn)介至康復(fù)科進行專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練[17，43，50]。

3.6 精神科醫(yī)生 研究顯示，66%的ICU幸存者轉(zhuǎn)出后1年內(nèi)會發(fā)生至少一種心理障礙（抑郁、焦慮或PTSD）[51]。ICU后門診的醫(yī)生護士雖然可以通過幫助病人回憶ICU經(jīng)歷、閱讀ICU日記等方式減輕部分病人的心理癥狀[52?53]，但是面對癥狀嚴重的病人，則需要轉(zhuǎn)介精神科，予以專業(yè)的藥物治療或認知療法[17]。

4? ICU后門診的接診對象

ICU后門診的接診對象并非所有的ICU轉(zhuǎn)出病人，一些擇期手術(shù)后為了短期監(jiān)護而入住ICU的病人、預(yù)期壽命<6個月的病人、處于臨終安寧療護的病人，因其PICS發(fā)生概率低、來院就診會增加其身體負擔或長期健康結(jié)局難以逆轉(zhuǎn)等原因，所以不適合作為ICU后門診的接診對象[23?24，41]。為了達成較好的成本?效益及醫(yī)療資源的合理分配，往往需要篩選出最有可能從ICU后門診獲益的病人[54]，但各醫(yī)院的篩選標準各有不同。ICU后門診的任務(wù)之一是識別和預(yù)防PICS，而ICU住院時長是PICS常見的危險因素，因此大多數(shù)ICU后門診以ICU住院時間作為篩選接診對象的標準之一[55]，最常見的是以2～5 d為標準[23，53，56]，個別為24 h或7 d[17，50]。此外，一些醫(yī)院把符合以下條件之一的病人作為接診對象：機械通氣≥48 h、譫妄≥48 h、使用鎮(zhèn)靜劑、使用升壓藥、使用神經(jīng)肌肉阻滯劑、使用類固醇類、臥床≥3 d、有新發(fā)的器官功能不全[17，25，41]。

5? ICU后門診的服務(wù)流程及內(nèi)容

ICU后門診的服務(wù)流程可以分為5個環(huán)節(jié)。第1環(huán)節(jié)：聯(lián)系病人。轉(zhuǎn)出ICU當天護士向目標接診對象解釋PICS并介紹ICU后門診，于病人轉(zhuǎn)出后2個月、3個月或6個月再次聯(lián)系病人，詢問病人是否愿意參加ICU后門診[50，56]。第2環(huán)節(jié)：評估病人。評估內(nèi)容涵蓋軀體功能和狀況評估（體能、肌力、生活自理能力、睡眠、營養(yǎng)等）[15，57]、神經(jīng)心理評估（焦慮、抑郁等）[57]、認知功能評估[26]、肺功能評估[43]、藥物不良反應(yīng)評估及用藥咨詢等[41，43]。這一步主要由ICU醫(yī)生、ICU護士、呼吸師、藥師等完成。ICU后門診的主導(dǎo)者（一般為ICU醫(yī)生或ICU護士）可根據(jù)病人實際情況，選擇相應(yīng)的評估內(nèi)容，而不必全部進行[50]。第3環(huán)節(jié)：指導(dǎo)和建議。綜合病人一系列的評估結(jié)果，給予病人個性化的康復(fù)方案，或調(diào)整用藥方案、疫苗接種建議等[17，41，43]。第4環(huán)節(jié)：專科轉(zhuǎn)診。在第2環(huán)節(jié)簡單評估后問題嚴重者，可轉(zhuǎn)診到康復(fù)科、精神科及語言治療門診、職業(yè)治療門診、營養(yǎng)科等[15，17，25]，提供?？茖哟蔚闹委熀涂祻?fù)指導(dǎo)。第5環(huán)節(jié)：監(jiān)督隨訪。一些ICU后門診還會對病人的居家康復(fù)情況進行監(jiān)督和隨訪[27]。

6? ICU后門診發(fā)展的障礙因素

通過查閱文獻，發(fā)現(xiàn)ICU后門診的實踐存在以下幾個方面的障礙因素。①缺乏資金支持。ICU后門診開展的費用主要用于支付團隊工作者的酬勞，有些ICU后門診還為參加研究的病人報銷來往醫(yī)院的交通費和部分營養(yǎng)費，以提高病人來訪的依從性[58]。但調(diào)查顯示，目前開展的ICU后門診半數(shù)以上沒有基金支持[14，16，33]，其運行費用由ICU科室或研究者團隊承擔，阻礙了ICU后門診的實踐。②病人因素。年齡大、序貫器官衰竭的檢測評分高的病人[59]轉(zhuǎn)出ICU后身體不能立即恢復(fù)到發(fā)病前水平，其活動能力受限、身體虛弱、日常自理能力低下、認知障礙等表現(xiàn)明顯[58]，這些因素成為病人從家到醫(yī)院旅途的負擔，阻礙其門診隨訪的意愿，而他們是最需要多學(xué)科醫(yī)療團隊幫助康復(fù)的群體。此外，住所到醫(yī)院的距離遠、交通費用高[33，59?60]、病人和家屬對PICS和ICU后門診的認識不足、家屬沒時間陪伴病人來院門診[33]也是常見的阻礙因素。③干預(yù)特征因素。研究認為，不了解病人ICU后的康復(fù)需求阻礙ICU后門診開展[12]。另外，量性研究關(guān)于ICU后門診是否能降低病人出院后死亡率和再入院率、促進身體心理康復(fù)情況、提高健康相關(guān)生活質(zhì)量等證據(jù)不足[43]，多數(shù)研究的結(jié)局指標停留在病人和家屬滿意度，使ICU后門診開展缺乏循證依據(jù)。其他干預(yù)特征因素包括向每個ICU幸存者提供門診服務(wù)會增加多學(xué)科團隊成員的工作量，如何實現(xiàn)多名醫(yī)生、護士參與的情況下臨床操作的一致性，醫(yī)生和護士是否能在工作時間內(nèi)分配出診時間、醫(yī)保和收費問題等[33]。

綜上所述，開展ICU后門診充滿各種障礙，但不應(yīng)該忽視ICU后門診的重要性[53]，且大多數(shù)障礙因素可以通過額外的資源、人力資源、資金解決[33]，如醫(yī)院制定ICU后門診的政策；招募專門的人員，如社工跟蹤病人；合理安排多學(xué)科團隊成員的工作和休息時間，并支付相應(yīng)的報酬；使用性能好的PICS風(fēng)險預(yù)測模型篩查出高危PICS病人，以挑選出ICU后門診的最大獲益者[54]；在病人轉(zhuǎn)出ICU時為病人和家屬描述PICS的特征并普及ICU后門診，從而提高病人和家屬的參與度；對于不能親自來醫(yī)院門診的病人，可以為其提供電話或線上門診，保證其醫(yī)療資源的可獲得性等。

7? 小結(jié)

ICU后門診為ICU幸存者提供了一個康復(fù)咨詢的途徑，體現(xiàn)了危重癥疾病后的延續(xù)性治療和護理理念。ICU后門診的研究尚處于探索階段，各個ICU后門診的多學(xué)科團隊成員組成、接診對象和服務(wù)內(nèi)容沒有統(tǒng)一的指南規(guī)范。目前，ICU后門診實踐和研究對病人死亡率、再入院率、身體心理康復(fù)情況等嚴格規(guī)范的報道較少。ICU后門診主要的障礙因素是資金支持不足，其次是病人和家屬因素，應(yīng)提供足夠資金以支持ICU后門診的研究與開展，選擇適合病人和家屬的線上或線下的門診形式，以改善病人的長期健康結(jié)局。

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（收稿日期：2022-05-13；修回日期：2023-03-18）

（本文編輯 蘇琳）