計(jì)劃行為理論在慢性病管理中的應(yīng)用研究進(jìn)展

張燦 史靜華

基金項(xiàng)目 山西省科技戰(zhàn)略研究專項(xiàng)項(xiàng)目，編號(hào)：202204031401163；山西省眼科醫(yī)院院內(nèi)科研基金項(xiàng)目，編號(hào)：C201905

摘要? 綜述了計(jì)劃行為理論的內(nèi)涵、發(fā)展現(xiàn)狀，指出了計(jì)劃行為理論在慢性病中的應(yīng)用方式及優(yōu)勢(shì)，以期為其在慢性病領(lǐng)域中的應(yīng)用提供參考，最終提高慢性病病人的自我管理能力及生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞? 計(jì)劃行為理論；慢性??；管理；護(hù)理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.07.016

慢性非傳染性疾病簡(jiǎn)稱慢性病，是指起病隱匿、病因不明、病程較長(zhǎng)且反復(fù)發(fā)作的一類疾病[1]。據(jù)報(bào)道，我國(guó)慢性病病人數(shù)量高達(dá)3億人，由其導(dǎo)致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的86%，產(chǎn)生的醫(yī)療負(fù)擔(dān)占比約達(dá)70%以上[2]。慢性病的患病率、致殘率和死亡率均處于較高水平，且大多慢性病病人都存在多種疾病共存的情況，加重了個(gè)人、家庭以及社會(huì)的負(fù)擔(dān)，已經(jīng)成為威脅人類健康的主要疾病和影響經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題[3?5]。實(shí)行有效的管理既有利于改善疾病預(yù)后，同時(shí)也有利于優(yōu)化慢性病醫(yī)療服務(wù)，減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)?！敖】抵袊?guó)2030”提出，要實(shí)現(xiàn)慢性病全人群、全程化的健康管理，以減輕疾病負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量[6]?，F(xiàn)階段，我國(guó)慢性病病人自我保健意識(shí)薄弱，受諸多因素的影響，其自我管理能力較差，因而探求切實(shí)、有效的慢性病管理模式尤為重要。Ajzen[7]于1991年提出的計(jì)劃行為理論（Theory of Planned Behavior，TPB）是健康行為領(lǐng)域常用的理論之一，該理論深入探討與解釋個(gè)體行為轉(zhuǎn)變的過程，是預(yù)測(cè)并引導(dǎo)個(gè)體行為改變有效的框架。自提出以來，在多個(gè)慢性病領(lǐng)域中得到驗(yàn)證，均證實(shí)了該理論在指導(dǎo)個(gè)體行為改變方面具有重要意義，可以有效提高病人的行為信念及行為依從性，從而促進(jìn)健康結(jié)局。因此，本研究就TPB在慢性病管理中應(yīng)用的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為我國(guó)護(hù)理人員在慢性病病人中的管理實(shí)踐提供新思路。

1? TPB概述

1.1 理論內(nèi)涵 TPB是美國(guó)心理學(xué)家Ajzen在理性行為理論（Theory of Reasoned Action，TRA）[8]的基礎(chǔ)上提出，目的是解釋個(gè)人意圖如何改善行為。由于TRA無法解釋不完全受個(gè)人意志控制的行為，對(duì)行為的解釋存在局限。因此，在此基礎(chǔ)上增加了知覺行為控制這一變量，TPB由行為態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制、行為意向和行為5個(gè)要素組成[9?10]。理論中的各變量關(guān)系模型如圖1所示。行為意向是TPB模型中的主要變量，它是指?jìng)€(gè)體執(zhí)行某種行為前的意愿及想法，可以直接預(yù)測(cè)行為，受到行為態(tài)度、主觀規(guī)范及知覺行為控制3個(gè)變量的共同影響。此外，行為信念、規(guī)范信念、控制信念又會(huì)分別影響行為態(tài)度、主觀規(guī)范及知覺行為控制。一般而言，個(gè)體的態(tài)度越積極、主觀規(guī)范越強(qiáng)、知覺行為控制能力越強(qiáng)，個(gè)體對(duì)于執(zhí)行某種特定行為的行為意向就越強(qiáng)烈，執(zhí)行該行為的可能性就越大，反之則越小[11]。

圖1 TPB模型圖

1.2 理論特點(diǎn) TPB模式圍繞5個(gè)核心要素闡述了行為改變的發(fā)生機(jī)制，直接關(guān)注行為改變的決定因素，強(qiáng)調(diào)發(fā)揮人的主動(dòng)性及持續(xù)性。該理論從個(gè)體自身特征出發(fā)，圍繞個(gè)體背景特征、社會(huì)因素、實(shí)際條件等方面，深入探討行為改變整個(gè)過程中的相關(guān)影響因素及影響路徑，進(jìn)而采取針對(duì)性干預(yù)，提高信念感，降低阻礙感，引導(dǎo)個(gè)體規(guī)范行為，促進(jìn)行為轉(zhuǎn)變。已有研究表明，與其他理論相比，TPB具有解釋度高、預(yù)測(cè)性好、操作性強(qiáng)、實(shí)用性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)[12]。

2? TPB在慢性病管理研究中的應(yīng)用

2.1 預(yù)測(cè)行為意向，分析行為影響因素 TPB在預(yù)測(cè)行為意向方面應(yīng)用廣泛，研究者可基于TPB的核心變量，構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，進(jìn)行路徑分析，探討慢性病病人執(zhí)行某行為的意向及影響因素，以便采取針對(duì)性干預(yù)，促進(jìn)健康行為。Najarkolaei等[13]以TPB模式為基礎(chǔ)對(duì)糖尿病前期病人開展為期1個(gè)月的生活方式行為前瞻性研究，結(jié)果表明，TPB模型可以解釋運(yùn)動(dòng)行為 87% 的差異和健康飲食行為72% 的差異。態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制會(huì)直接影響病人的健康行為[14]。針對(duì)不同慢性病和特定病人群體，各影響因素對(duì)病人行為的影響程度不同。因此，制定針對(duì)性干預(yù)措施是改善病人健康行為的必要條件。Chen等[15]運(yùn)用TPB模式分析呼吸治療師促進(jìn)慢性阻塞性肺疾病病人肺康復(fù)意愿的影響因素，得出主觀規(guī)范是最重要的影響因素。Pourmand等[16]將TPB模型用于高血壓病人自我護(hù)理行為中，采用結(jié)構(gòu)方程模型分析得出感知行為控制是主要決定因素，其中老年病人的行為控制感較差，意圖與行為的關(guān)系較弱。隨著TPB的深入應(yīng)用，部分學(xué)者認(rèn)為該理論對(duì)某些行為的預(yù)測(cè)和解釋力不足。因此，Ajzen[17]在2020年對(duì)相關(guān)問題的回應(yīng)中指出，TPB中的變量足以預(yù)測(cè)和解釋相關(guān)行為。TPB具有開放性，考慮到不同環(huán)境下該理論對(duì)行為的解釋力有所不同，可以結(jié)合具體情景，在該理論模型中增加新的變量或整合其他理論，以提高理論模型的解釋力。此外，應(yīng)注意納入的變量應(yīng)是決定行為意向及行為的因素，同時(shí)應(yīng)具備以下原則：一致性原則、概念獨(dú)立性原則及廣泛適用性原則。目前，相關(guān)學(xué)者分別在TPB模型中加入描述性規(guī)范和自我認(rèn)同[18?19]、執(zhí)行意向[20]等相關(guān)變量，并對(duì)解釋力進(jìn)行了分析，得到了優(yōu)異的結(jié)果，預(yù)測(cè)力和解釋力得到了提升。綜上所述，TPB模式有良好的解釋和預(yù)測(cè)能力。將TPB模式應(yīng)用于行為的解釋和預(yù)測(cè)時(shí)，應(yīng)結(jié)合不同疾病群體自身特點(diǎn)，進(jìn)行個(gè)性化分析，以增強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)某種特定行為的理解。

2.2 指導(dǎo)干預(yù)方案的構(gòu)建

2.2.1 干預(yù)內(nèi)容 通過文獻(xiàn)回顧，綜合不同慢性病類型的干預(yù)研究，本研究認(rèn)為TPB干預(yù)模式主要是從態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制及行為意向4個(gè)階段對(duì)病人進(jìn)行多階段、持續(xù)性的規(guī)范化管理。①確立積極的行為態(tài)度：護(hù)理人員可以通過面對(duì)面訪談的方式評(píng)估病人及照顧者對(duì)健康行為的認(rèn)知及態(tài)度，結(jié)合典型案例對(duì)病人及照顧者進(jìn)行個(gè)性化的健康教育，提高其對(duì)疾病的認(rèn)知度，使其認(rèn)識(shí)到早期管理的好處和無效管理帶來的危害，樹立積極的行為信念。②引導(dǎo)主觀規(guī)范：識(shí)別對(duì)病人行為改變有重要影響的他人或群體，重視醫(yī)護(hù)人員、家庭成員及同伴對(duì)病人的影響。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期向病人講解疾病相關(guān)知識(shí)及正確控制方法，同時(shí)鼓勵(lì)家庭成員參與病人的疾病管理中，協(xié)助病人建立疾病管理行為，提高病人的自我效能感，以提高病人的規(guī)范信念及行為依從性。③增強(qiáng)知覺行為控制：護(hù)理人員應(yīng)為病人提供全程化、規(guī)范化的教育，加強(qiáng)病人對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握，使其建立規(guī)范的疾病管理行為。同時(shí)，提前告知病人在疾病管理過程中可能遇到的困難及解決方法，強(qiáng)化病人的行為信念。定期對(duì)病人進(jìn)行隨訪和指導(dǎo)，鼓勵(lì)病人說出疾病管理過程中遇到的困難和阻礙，幫助病人逐一解決，減輕心理壓力；同時(shí)為病人提供個(gè)性化護(hù)理，依據(jù)病人情況調(diào)整干預(yù)方案，提高方案的實(shí)際應(yīng)用效果。④了解行為意向：護(hù)理人員可借助相應(yīng)的行為執(zhí)行意向評(píng)估及預(yù)測(cè)工具對(duì)慢性病病人的行為意向進(jìn)行早期預(yù)測(cè)，從而了解病人執(zhí)行某種行為的意向，以便對(duì)慢性病病人實(shí)施針對(duì)性健康教育，幫助其樹立積極的行為意向，進(jìn)而促進(jìn)行為改變。

2.2.2 干預(yù)形式、時(shí)間及頻率 基于TPB的干預(yù)多為階段性、漸進(jìn)性的過程，干預(yù)方案通常被劃分為3個(gè)或4個(gè)模塊，每個(gè)模塊有相應(yīng)的主題和目標(biāo)，干預(yù)時(shí)間持續(xù)3周至12個(gè)月[21?23]，不同病種干預(yù)時(shí)間有所不同，但普遍集中在3個(gè)月。頻率普遍為每周1次或2次，每次持續(xù)20～30 min，若采用電話隨訪的方式，每次隨訪時(shí)間不超過15 min[24]。目前，對(duì)病人的干預(yù)主要采用線上線下相結(jié)合的方式，以文字、圖片、視頻及宣傳手冊(cè)等多樣化的形式呈現(xiàn)干預(yù)內(nèi)容[24?26]。院內(nèi)階段通過面對(duì)面訪談及宣教、舉辦健康講座、小組討論等形式對(duì)病人進(jìn)行健康教育，出院后通過電話隨訪及微信、APP等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對(duì)病人進(jìn)行干預(yù)，以保證病人的依從性，提高干預(yù)效果。

2.2.3 應(yīng)用情況

2.2.3.1 院前預(yù)防 慢性病病人的行為習(xí)慣和生活方式常常欠佳，且預(yù)防意識(shí)不足，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生與發(fā)展。TPB模式通過提高病人的態(tài)度和健康信念，改變病人不良生活方式，從而有利于預(yù)防與控制疾病。Sarvestani等[27]為提高宮頸癌的篩查率，采用TPB模型制定干預(yù)措施，通過小組討論等形式講述篩查的重要性，研究結(jié)果顯示，干預(yù)組的宮頸癌篩查率有所提高。Pooreh等[28]基于TPB構(gòu)建出系統(tǒng)化的高血壓預(yù)防方案，以增強(qiáng)青少年的預(yù)防行為，結(jié)果表明，干預(yù)3個(gè)月后，青少年預(yù)防高血壓的態(tài)度及行為有所改善。Pakyar等[29]基于TPB模型構(gòu)建中年人群骨質(zhì)疏松預(yù)防方案，以小組討論、問答等互動(dòng)形式進(jìn)行6次課程教育，有效增強(qiáng)了中年人群預(yù)防骨質(zhì)疏松的意識(shí)，提高了其預(yù)防行為。由此可見，TPB模式護(hù)理干預(yù)有利于促進(jìn)病人預(yù)防行為，以延緩病程的進(jìn)展。目前，國(guó)外眾多學(xué)者對(duì)TPB在慢性病預(yù)防方面的應(yīng)用進(jìn)行了豐富的研究，得到了有利的結(jié)果，為研究人員在國(guó)內(nèi)開展相關(guān)工作提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。

2.2.3.2 遵醫(yī)行為 TPB模式強(qiáng)調(diào)提高病人的行為意向，以促進(jìn)行為的轉(zhuǎn)變，提高病人依從性。TPB模式的健康教育可以依據(jù)病人的自身情況，進(jìn)行針對(duì)性健康教育，轉(zhuǎn)變病人的思想認(rèn)知，進(jìn)而提高病人遵醫(yī)依從性。李潺等[30]應(yīng)用TPB模式對(duì)維持性血液透析病人進(jìn)行健康教育，通過為期3個(gè)月的干預(yù)提高了病人對(duì)疾病的認(rèn)知和態(tài)度，增強(qiáng)了其信念，從而提高了治療依從性。Jeihooni等[22]將 TPB模型用于女性心血管疾病飲食管理中，通過角色扮演、家庭講座等形式進(jìn)行了為期3個(gè)月的干預(yù)，結(jié)果表明，以TPB為基礎(chǔ)的教育干預(yù)有效改善了女性的營(yíng)養(yǎng)行為。Dilekle等[31]研究發(fā)現(xiàn)，與接受常規(guī)健康教育的糖尿病病人相比，接受TPB模式健康教育的病人行為依從性越好。上述研究均表明，TPB模式可以提高病人行為依從性。然而，慢性病是一種需要長(zhǎng)期堅(jiān)持管理的疾病。目前研究干預(yù)時(shí)間相對(duì)較短，長(zhǎng)期效果尚不明確，因此，為驗(yàn)證TPB的長(zhǎng)期效果，長(zhǎng)期且全面的干預(yù)研究仍是十分必要的。

2.2.3.3 院外管理 由于慢性病病情反復(fù)，且受到多種并發(fā)癥的共同影響，加之出院后缺乏專業(yè)指導(dǎo)與監(jiān)督，會(huì)導(dǎo)致病人的疾病控制感降低，加重疾病帶來的不良后果，不利于疾病的長(zhǎng)期控制。TPB模式護(hù)理干預(yù)可以促進(jìn)病人掌握自我管理知識(shí)及技巧，提高病人自我管理能力，以促進(jìn)健康結(jié)局。郗蓉蓉[32]探討了TPB模式健康教育在心力衰竭病人中的應(yīng)用效果，通過提高病人的態(tài)度、主觀規(guī)范以及感知行為控制，從而有效提升了病人的自我管理能力。李瑤瑤[21]將TPB模型和健康信念模式相結(jié)合，對(duì)腦卒中病人實(shí)施個(gè)性化的健康教育，結(jié)果表明，干預(yù)方案有利于提高病人的自我管理能力及生活質(zhì)量。Bautista等[24]將TPB模型用于糖尿病病人管理中，通過對(duì)病人實(shí)施量身定制的護(hù)理干預(yù)，增強(qiáng)病人的行為信念，提高了病人的自我管理能力，與Lee等[33]研究結(jié)果一致。上述研究表明，TPB模式護(hù)理干預(yù)有利于加強(qiáng)病人的院外管理。然而，目前多數(shù)研究仍以醫(yī)院為主體，病人出院后的疾病管理積極性難以保證，未來應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院?社區(qū)?家庭之間的聯(lián)動(dòng)，充分發(fā)揮遠(yuǎn)程平臺(tái)的作用，促使病人建立積極的自我管理行為。

2.2.3.4 生活質(zhì)量 隨著慢性病病程的延長(zhǎng)，病人的生理功能受到影響，生活質(zhì)量也隨之降低。TPB模式護(hù)理干預(yù)可以通過個(gè)性化的干預(yù)措施改善病人心理及生理狀況，從而提高病人生活質(zhì)量，促進(jìn)疾病康復(fù)。王宇等[34?35]在宮頸癌病人中應(yīng)用TPB模式的健康教育，對(duì)病人進(jìn)行心理以及疾病知識(shí)等方面的指導(dǎo)，引導(dǎo)病人形成積極的態(tài)度與良好的習(xí)慣，從而提高了病人的生活質(zhì)量。Saffar等[36]對(duì)中老年膝/髖關(guān)節(jié)病人實(shí)施基于TPB模式的健康教育，顯著改善了病人肌肉力量、關(guān)節(jié)壓痛和腫脹等情況，提高了病人生活質(zhì)量。毛可[37]在慢性阻塞性肺疾病病人中應(yīng)用TPB模式的護(hù)理干預(yù)，通過對(duì)病人實(shí)施院內(nèi)院外全程管理，最終病人咳嗽等癥狀有所緩解，生活質(zhì)量也有所提高。

總之，TPB模型對(duì)行為干預(yù)具有良好的指導(dǎo)作用。應(yīng)注意的是，在使用TPB進(jìn)行干預(yù)時(shí)應(yīng)充分考慮病人群體的醫(yī)療復(fù)雜性和異質(zhì)性，充分發(fā)揮高級(jí)實(shí)踐護(hù)士在干預(yù)中的作用，以提供高質(zhì)量的護(hù)理[33]。

2.3 指導(dǎo)測(cè)量工具的開發(fā) Ajzen[38]指出在編制TPB問卷時(shí)，必須遵循一致性原則。TPB問卷的編制過程分為兩步：第一步是通過訪談法引出突顯信念，選取有代表性的樣本進(jìn)行質(zhì)性研究以提取問卷所需信息；第二步是編制正式問卷，一個(gè)完整的TPB問卷應(yīng)包含理論中所涉及的所有變量以及過去的行為變量，還可以包含研究者認(rèn)為相關(guān)的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征變量、人格變量、背景因素變量。所有問卷?xiàng)l目均采用Likert等級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分。此外，Ajzen[38]指出，不同背景下行為的突顯信念不同，且會(huì)隨著時(shí)間的改變而發(fā)生變化，因而，TPB問卷并無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)具體情況加以考慮。針對(duì)不同疾病其測(cè)量工具有所不同，目前，針對(duì)糖尿病病人[24]、心力衰竭病人[39]、腦卒中病人[21]已編制出了TPB測(cè)量工具；但大多數(shù)研究所用的測(cè)量問卷均以TPB理論框架為基礎(chǔ)，通過文獻(xiàn)回顧等方式自行編制調(diào)查問卷，并未完全遵循Ajzen要求的問卷編制原則，因而研究測(cè)量的準(zhǔn)確性可能較為欠缺。以嚴(yán)格遵循問卷編制原則為基礎(chǔ)的問卷編制研究工作仍待進(jìn)行。

3? TPB在慢性病管理研究中的應(yīng)用啟示

3.1 測(cè)量工具仍需進(jìn)一步規(guī)范 目前，在結(jié)局指標(biāo)方面，國(guó)內(nèi)相關(guān)干預(yù)研究較少采用基于TPB的測(cè)量工具，忽略了對(duì)行為意向的測(cè)量，因而使用TPB干預(yù)得到的效果有一定的偏差?，F(xiàn)階段，基于TPB理論的測(cè)量工具研究不夠全面，未來的研究可參照Ajzen提出的TPB問卷編制原則并結(jié)合不同慢性病特點(diǎn)，編制特異性的測(cè)量工具，提高其質(zhì)量，以將TPB更好地應(yīng)用于相關(guān)研究，優(yōu)化干預(yù)效果的評(píng)價(jià)。同時(shí)，這也是提高TPB預(yù)測(cè)和解釋能力的重要前提，是實(shí)現(xiàn)有效利用的根本。

3.2 加強(qiáng)對(duì)慢性病病人的長(zhǎng)期干預(yù)和隨訪 目前，國(guó)內(nèi)外針對(duì)慢性病病人的管理較多關(guān)注短期效果，忽略了對(duì)病人院外的長(zhǎng)期隨訪與管理。醫(yī)院與家庭、社區(qū)之間協(xié)調(diào)性欠佳，不利于對(duì)慢性病病人的長(zhǎng)期管理。TPB指出，重要他人或團(tuán)體對(duì)病人的影響也是慢性病管理過程中不容忽視的環(huán)節(jié)。然而，目前多數(shù)研究仍以醫(yī)院為干預(yù)主體，如何發(fā)揮TPB在院外慢性病病人隨訪中的作用，促進(jìn)病人長(zhǎng)期行為的改變有待進(jìn)一步探索。

3.3 進(jìn)行高質(zhì)量的研究，提高TPB的解釋和預(yù)測(cè)能力，以增強(qiáng)干預(yù)效果 TPB是指導(dǎo)行為改變干預(yù)設(shè)計(jì)的有效框架，可基于TPB探究不同病人的行為意向，根據(jù)病人實(shí)際情況構(gòu)建針對(duì)性的干預(yù)方案，促進(jìn)病人健康行為。但應(yīng)值得注意的是，行為類型和被調(diào)查人群不同，TPB解釋和預(yù)測(cè)行為的有效性也不盡相同。因此，針對(duì)特定疾病群體，充分考慮病人群體的醫(yī)療復(fù)雜性和異質(zhì)性，找到其主要影響因素并進(jìn)行針對(duì)性分析是十分必要的。此外，行為意向向行為轉(zhuǎn)變過程中會(huì)受到很多復(fù)雜因素的影響，因而仍需進(jìn)一步的研究以提高理論的解釋及預(yù)測(cè)能力。加入變量或結(jié)合其他理論是改善TPB應(yīng)用于不同疾病時(shí)其解釋力不足的重要手段，但應(yīng)注意嚴(yán)格納入新變量。未來的研究可基于上述觀點(diǎn)，開展高質(zhì)量的研究，充分利用理論優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮其實(shí)用價(jià)值。

4? 小結(jié)

綜上所述，TPB的解釋和預(yù)測(cè)能力相對(duì)較好，在預(yù)測(cè)行為意向、促進(jìn)行為改變方面發(fā)揮著巨大的潛力，給護(hù)理人員提供了相對(duì)科學(xué)、系統(tǒng)的理論框架，在護(hù)理領(lǐng)域有廣闊的應(yīng)用前景。同時(shí)，該理論應(yīng)用性較強(qiáng)，強(qiáng)調(diào)發(fā)揮病人的主動(dòng)性、持續(xù)性，有利于促進(jìn)臨床護(hù)理人員對(duì)慢性病病人的長(zhǎng)期管理。目前研究尚存在不足，今后還需開發(fā)基于TPB的測(cè)量工具，并基于病人異質(zhì)性進(jìn)行針對(duì)性分析，優(yōu)化研究設(shè)計(jì)，開展高質(zhì)量的研究，充分發(fā)揮TPB的應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2022-09-08；修回日期：2023-03-23）

（本文編輯 蘇琳）