骨科老年病人亞譫妄綜合征研究進(jìn)展

龍隆 郭琳 黃月松 黃梅艷 趙玉晴

基金項(xiàng)目 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)自籌經(jīng)費(fèi)科研課題，編號(hào)：Z20211071

Abstract? This paper reviewed the epidemiology，influencing factors，assessment methods，prevention and management of subdelirium syndrome in orthopedic elderly patients at home and abroad.In order to provide the basis for carrying out relevant research in China，improving the overall prevention and management level of subdelirium syndrome in orthopaedic elderly patients，and exploring the medical care and management scheme suitable for orthopaedic elderly patients with subdelirium syndrome in China.

Keywords? elderly patients； orthopedics； delirium； subsyndromal delirium； influencing factors； review

摘要? 對(duì)國(guó)內(nèi)外骨科老年病人亞譫妄綜合征的流行病學(xué)現(xiàn)狀、影響因素、評(píng)估方法、預(yù)防管理等方面進(jìn)行綜述，以期為國(guó)內(nèi)開(kāi)展相關(guān)研究、提升骨科老年病人亞譫妄綜合征的整體預(yù)防與管理水平、探索適合我國(guó)骨科老年病人亞譫妄綜合征護(hù)理管理方案提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞? 老年病人；骨科；譫妄；亞譫妄綜合征；影響因素；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.07.009

亞譫妄綜合征（subsyndromal delirium，SSD）是指病人只表現(xiàn)出譫妄癥狀群中的一個(gè)或幾個(gè)癥狀而無(wú)法滿足譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)，通常介于譫妄和非譫妄之間的中間狀態(tài)[1?2]。SSD在老年住院病人中較為常見(jiàn)，其發(fā)生率為12.6%～60.9%[3]。研究發(fā)現(xiàn)，SSD雖沒(méi)完全進(jìn)展為譫妄，但不良結(jié)局與譫妄相似，會(huì)在短期內(nèi)使病人認(rèn)知程度明顯下降，導(dǎo)致認(rèn)知功能受損，進(jìn)而造成治愈延遲、生活自理能力下降、醫(yī)療成本增加等嚴(yán)重后果[4]。近年來(lái)，SSD導(dǎo)致的不良結(jié)局日益受到醫(yī)務(wù)人員重視，諸多學(xué)者建議應(yīng)及時(shí)對(duì)SSD進(jìn)行干預(yù)，防止SSD進(jìn)展，促進(jìn)病人身心恢復(fù)，以降低譫妄發(fā)生率，改善病人預(yù)后[5]。骨科老年病人由于疾病影響及復(fù)雜治療手段，存在諸多譫妄潛在因素，是SSD和譫妄的高發(fā)人群。據(jù)國(guó)外研究報(bào)道，老年骨折病人SSD發(fā)生率約為37%，而選擇性關(guān)節(jié)置換術(shù)病人SSD發(fā)生率高達(dá)68%[6?7]。近年來(lái)，國(guó)外學(xué)者已關(guān)注到骨科老年病人SSD的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素并進(jìn)行了相關(guān)研究，但國(guó)內(nèi)尚處于SSD研究初期，研究對(duì)象主要聚焦于ICU病人，僅有少量骨科老年病人SSD發(fā)病率及影響因素的報(bào)道，暫未檢索到有關(guān)骨科老年病人SSD評(píng)估、干預(yù)的相關(guān)研究。本研究從骨科老年病人SSD流行病學(xué)現(xiàn)狀、影響因素、評(píng)估和預(yù)防管理等方面進(jìn)行綜述，以期為國(guó)內(nèi)預(yù)防SSD發(fā)生、管理骨科老年SSD病人提供參考依據(jù)，推動(dòng)SSD護(hù)理措施的實(shí)施，促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1? 概述

1.1 SSD的界定 SSD早期的模糊概念來(lái)源于1517年Cuainerio醫(yī)生提出的“個(gè)體出現(xiàn)的一種可以被識(shí)別的譫妄前驅(qū)期癥狀”。1996年，Levkoff等[8]首次以術(shù)語(yǔ)“subsyndromal deliriun”對(duì)SSD進(jìn)行命名，即SSD是譫妄的前期表現(xiàn)，其至少存在一個(gè)譫妄的臨床癥狀，如焦慮、注意力分散、行為無(wú)章等。之后，Levkoff還結(jié)合多項(xiàng)研究成果對(duì)SSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了界定。2015年，Li等[9]對(duì)SSD進(jìn)行定義，即病人有意識(shí)或注意力的波動(dòng)，但在譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)中只表現(xiàn)出一種或部分譫妄的臨床癥狀或狀況。國(guó)內(nèi)學(xué)者將其翻譯為亞譫妄綜合征[2，10]。2022年，在世界衛(wèi)生組織發(fā)布的國(guó)際疾病分類（ICD?11）中，將SSD編碼在第21章“未分類的癥狀、體征或臨床發(fā)現(xiàn)”列于“意識(shí)模糊”分類下，術(shù)語(yǔ)名稱為subsyndromal delirium，與譫妄編碼不在同一分類[11]。而在美國(guó)精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版（DSM?V）中，SSD則列于神經(jīng)認(rèn)知障礙分類下，術(shù)語(yǔ)名稱為“attenuated delirium syndrome”，即減弱的譫妄綜合征。說(shuō)明隨著人們對(duì)SSD影響因素、危害等研究的不斷深入，SSD已引起世界衛(wèi)生組織和美國(guó)心理學(xué)會(huì)等國(guó)際權(quán)威診斷系統(tǒng)的關(guān)注和重視，但仍沒(méi)有足夠的研究證據(jù)對(duì)SSD做出明確定義或分類。

1.2 SSD的診斷標(biāo)準(zhǔn) 由于國(guó)際上對(duì)SSD的定義、分類缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此關(guān)于SSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)也尚未統(tǒng)一，相關(guān)研究中SSD納入標(biāo)準(zhǔn)不同[12]。Li等[9，13]認(rèn)為其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：譫妄的4個(gè)核心癥狀，即思維混亂、注意力無(wú)法集中、意識(shí)狀態(tài)的急性改變和病程反復(fù)波動(dòng)、意識(shí)清晰度的變化，病人至少出現(xiàn)1個(gè)核心癥狀。Meagher等[4]將SSD診斷標(biāo)準(zhǔn)定為：達(dá)不到譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)，但表現(xiàn)出譫妄癥候群中至少2條臨床癥狀。一般情況下，將病人出現(xiàn)1個(gè)譫妄核心癥狀稱為偶發(fā)性亞譫妄，出現(xiàn)2個(gè)及以上譫妄核心癥狀稱為持續(xù)性亞譫妄。Cole等[14]研究顯示，發(fā)生持續(xù)性亞譫妄的病人病程比偶發(fā)性亞譫妄病人更加遷延，住院時(shí)間更長(zhǎng)。在未來(lái)的研究中，如何規(guī)范SSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)是值得探索的方向。

2? 骨科老年病人SSD流行病學(xué)現(xiàn)狀

骨科老年病人SSD的流行病學(xué)資料主要來(lái)自國(guó)外研究，且多集中于關(guān)節(jié)置換及髖部骨折術(shù)后人群，國(guó)內(nèi)較少檢索到針對(duì)骨科老年手術(shù)人群SSD發(fā)生率的研究報(bào)道。研究顯示，不同骨科疾病之間SSD發(fā)病率存在一定差異[1]。Zuliani等[15]研究報(bào)道，髖部骨折病人SSD發(fā)生率約為20%，而因骨折等急性疾病住院的老年病人SSD發(fā)生率約為37%。Denny等[16]在一項(xiàng)針對(duì)49例骨科老年病人的研究中發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)置換術(shù)后3 d內(nèi)SSD發(fā)生率為69%，而在出現(xiàn)SSD的病人中41%的病人在術(shù)后第1天或第2天出現(xiàn)癥狀，47%的病人在術(shù)后第3天出現(xiàn)癥狀，其中41%的病人具有SSD的1種核心癥狀，29%的病人具有SSD的2種核心癥狀。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究顯示，老年腰椎術(shù)后病人SSD發(fā)生率為66.13%[17]。由此可見(jiàn)，SSD在骨科老年病人中極為常見(jiàn)，但臨床對(duì)SSD管理不足，特別是普通病區(qū)較少開(kāi)展SSD的評(píng)估、預(yù)防與管理。臨床管理者應(yīng)及時(shí)開(kāi)展SSD相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)與實(shí)踐，以盡快提高骨科醫(yī)護(hù)人員SSD的評(píng)估、識(shí)別與監(jiān)測(cè)能力，并逐步開(kāi)展及規(guī)范SSD的監(jiān)測(cè)與管理。

3? 骨科老年病人亞譫妄綜合征的影響因素

研究表明，骨科老年病人SSD危險(xiǎn)因素與譫妄相似，主要包括個(gè)體因素、心理因素、治療因素、藥物因素、環(huán)境因素等方面[10，18]。

3.1 個(gè)體因素 當(dāng)前較公認(rèn)的SSD個(gè)體影響因素包括高齡、癡呆、合并癥多、感染、骨折等。國(guó)外一項(xiàng)針對(duì)關(guān)節(jié)置換手術(shù)病人的前瞻性研究表明，年齡增加、認(rèn)知障礙、合并癥多、6個(gè)月內(nèi)跌倒史及術(shù)前禁食時(shí)間長(zhǎng)會(huì)增加骨科老年病人SSD風(fēng)險(xiǎn)，高齡是80歲以上髖部骨折手術(shù)病人SSD的危險(xiǎn)因素[16]。張敏等[17]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況與老年病人腰椎術(shù)后出現(xiàn)SSD癥狀相關(guān)，但考慮到文獻(xiàn)納入影響因素分析不足，有待進(jìn)一步的研究結(jié)果支持。Denny等[16]研究指出，除年齡增加、認(rèn)知障礙外，當(dāng)前吸煙和較高水平的疼痛與關(guān)節(jié)置換手術(shù)病人SSD的發(fā)生顯著相關(guān)（P<0.01）。骨科老年病人SSD個(gè)體影響因素研究結(jié)果的一致性和可比性差異較大，可能與目前SSD尚未有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)、對(duì)SSD的研究不完善、納入的影響因素差異性較大有關(guān)。

3.2 心理因素 骨科老年病人由于自身疾病影響及軀體機(jī)能下降，需家屬長(zhǎng)期照護(hù)，加上經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、擔(dān)心手術(shù)意外及遠(yuǎn)期預(yù)后等，易存在自責(zé)、焦慮、抑郁等心理問(wèn)題[19?20]，常出現(xiàn)情緒不穩(wěn)或低落、注意力減退、倦怠感等SSD的表現(xiàn)[21] 。另外，頻繁被打擾、不能入睡、口渴、術(shù)后疼痛、排便形態(tài)紊亂等也會(huì)給病人造成較大心理壓力和不適體驗(yàn)[18]，易導(dǎo)致煩躁、易怒、疲乏、緊張等情緒，極易發(fā)展成SSD。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注重人文關(guān)懷，加強(qiáng)病人及家屬的心理疏導(dǎo)，主動(dòng)關(guān)心病人，鼓勵(lì)病人說(shuō)出自己的擔(dān)憂和不適并給予積極回應(yīng)，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.3 治療因素 研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、全身麻醉是骨科老年病人術(shù)后SSD及譫妄的危險(xiǎn)因素，可能與全身麻醉藥物直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的合成、攝取、分泌，從而導(dǎo)致乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)間平衡紊亂有關(guān)[22]。手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)間及術(shù)中出血量均會(huì)增加，而失血量過(guò)多，腦細(xì)胞缺氧加重，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的去甲腎上腺素?乙酰膽堿平衡更易失調(diào)，會(huì)導(dǎo)致大腦異常興奮，易誘發(fā)SSD或譫妄。另外，術(shù)后大量輸液輸血、監(jiān)護(hù)儀器使用、牽引及制動(dòng)等治療措施等均可嚴(yán)重干擾病人睡眠[23]，導(dǎo)致睡眠形態(tài)紊亂，交感神經(jīng)興奮，心率加快、血壓升高，病人可產(chǎn)生巨大壓力和焦慮情緒，極易誘發(fā)SSD。提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)針對(duì)病人具體情況，制定個(gè)性化的手術(shù)及快速康復(fù)方案，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血及麻醉藥物使用，術(shù)后認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)評(píng)估，集中進(jìn)行各項(xiàng)操作，加強(qiáng)睡眠管理及早期活動(dòng)指導(dǎo)，以減少SSD的發(fā)生。

3.4 藥物因素 Sanson等[24]研究表明，阿片類藥物、苯二氮?類藥物劑量與SSD發(fā)生密切相關(guān)，病人術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用越多，發(fā)生SSD危險(xiǎn)性更高。疼痛是骨科病人最常見(jiàn)的癥狀，中重度或暴發(fā)性疼痛常會(huì)導(dǎo)致病人情緒焦慮、躁動(dòng)不安，如無(wú)法與SSD或譫妄進(jìn)行準(zhǔn)確鑒別，將SSD誤認(rèn)為疼痛導(dǎo)致癥狀而增加止痛藥物劑量，則可增加SSD或譫妄的嚴(yán)重程度[25]?？咕耦愃幬锏氖褂脮?huì)增加SSD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[26]，低劑量的氟哌啶醇不僅不能預(yù)防譫妄，還可能會(huì)增加SSD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12?13]。因此，臨床工作者應(yīng)增加專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備，重視病人疼痛管理，準(zhǔn)確評(píng)估病人疼痛程度，規(guī)范鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及抗精神類藥物的使用，關(guān)注用藥后的不良反應(yīng)，以減少SSD誘因，降低SSD的發(fā)生率。

3.5 環(huán)境因素 骨科病房雖屬于開(kāi)放式環(huán)境，但對(duì)于住院病人來(lái)說(shuō)，仍是陌生及不舒適的，這會(huì)在一定程度上增加骨科老年病人的心理痛苦[27]，產(chǎn)生孤獨(dú)、畏懼、憂傷等負(fù)性情緒。此外，光源刺激、病人目睹他人被搶救及接受診治、病區(qū)內(nèi)的各種噪聲污染（如設(shè)備報(bào)警聲、醫(yī)務(wù)人員談話聲、儀器運(yùn)轉(zhuǎn)聲音等）易引起病人睡眠?覺(jué)醒周期紊亂，可能會(huì)出現(xiàn)煩躁、注意力分散、社交孤立感等SSD臨床表現(xiàn)。提醒醫(yī)務(wù)人員應(yīng)關(guān)注病人感受，優(yōu)化治療護(hù)理流程，保持環(huán)境安靜，減少噪聲，增加與病人的溝通交流，以降低SSD的發(fā)生率。

4? 骨科老年病人SSD的評(píng)估方法

目前，尚無(wú)統(tǒng)一、公認(rèn)的SSD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具?；谀壳暗难芯孔C據(jù)，SSD被認(rèn)為與譫妄同屬于一個(gè)疾病譜，譫妄的評(píng)估工具同樣被廣泛用于SSD評(píng)估[28]，兩者的區(qū)別僅在于診斷標(biāo)準(zhǔn)不同[2]。由于SSD無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，各評(píng)估工具對(duì)SSD的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一，導(dǎo)致SSD的評(píng)估結(jié)果及發(fā)生率存在較大差異。臨床常用的譫妄評(píng)估量表有意識(shí)模糊評(píng)估法（CAM）、ICU意識(shí)模糊評(píng)分法（CAM?ICU）、ICU譫妄篩查量表（ICDSC）、譫妄評(píng)分量表98修訂版（DRS?R98）等。CAM?ICU及ICDSC主要適用于ICU病人，普通病區(qū)病人常用CAM、DRS?R98進(jìn)行SSD的評(píng)估。

4.1 CAM 該量表是Inouye等[29]根據(jù)美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)精神病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版為非精神病學(xué)專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員特別設(shè)計(jì)的譫妄評(píng)估工具，主要用于老年譫妄病人的輔助診斷，在國(guó)外是骨科老年手術(shù)病人使用較為普遍的譫妄評(píng)估量表。CAM包括了譫妄的4個(gè)核心癥狀，即思維混亂、注意力無(wú)法集中、意識(shí)狀態(tài)的急性改變和病程反復(fù)波動(dòng)、意識(shí)清晰度的變化。由于SSD無(wú)明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，部分研究者使用CAM診斷SSD時(shí)標(biāo)準(zhǔn)差異較大，經(jīng)查閱文獻(xiàn)，目前臨床運(yùn)用最為廣泛的SSD診斷標(biāo)準(zhǔn)有2種：①含1個(gè)或1個(gè)以上CAM核心癥狀；②含2個(gè)或2個(gè)以上CAM核心癥狀[3，9，12]。Denny等[7]采用CAM對(duì)53例關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人進(jìn)行評(píng)估，使用CAM中至少出現(xiàn)1個(gè)譫妄核心癥狀作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)SSD發(fā)生率為67.9%，而使用CAM中出現(xiàn)2個(gè)及2個(gè)以上譫妄核心癥狀作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)SSD發(fā)生率為22.6%。

4.2 DRS?R98 該量表是國(guó)外最常用的譫妄評(píng)估工具，主要由16個(gè)條目組成，包括3個(gè)診斷項(xiàng)目和13個(gè)嚴(yán)重程度條目，總分46分，評(píng)分8～15分診斷為亞譫妄，≥18分或嚴(yán)重程度≥15分則診斷為譫妄[30]。該量表的敏感度會(huì)隨時(shí)間變化而變化，漏診率較高。為降低原量表的漏診率，Meagher等[4]在2014年將其診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂為：0～6分為無(wú)譫妄，7～11分為亞譫妄，≥12分為譫妄。國(guó)外學(xué)者使用CAM結(jié)合DRS?R98對(duì)85例老年住院病人的研究指出，老年住院病人SSD發(fā)生率為 22.3%，其中75.3%病人至少有1項(xiàng)CAM核心癥狀陽(yáng)性，50%的病人DRS?R98評(píng)分≥13分[31]。由于該量表使用復(fù)雜，須經(jīng)過(guò)專門的培訓(xùn)才可評(píng)定，目前主要用于精神?？漆t(yī)護(hù)人員。

5? 骨科老年病人SSD的預(yù)防管理

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，SSD的預(yù)防管理措施主要包括藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)，但藥物干預(yù)缺乏循證依據(jù)支持，仍需進(jìn)行大量臨床研究論證，研究人員更傾向于采用非藥物干預(yù)措施防治SSD[32]。SSD的非藥物干預(yù)措施大部分是在確定病人SSD危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，參考譫妄的相關(guān)指南和共識(shí)管理方案提出，尚未檢索到具體的針對(duì)性干預(yù)措施[33]。骨科老年病人SSD危險(xiǎn)因素與譫妄相似，其預(yù)防管理也主要參考骨科老年病人譫妄管理指南、共識(shí)等相關(guān)綜合性干預(yù)方案。

5.1 關(guān)注病人情緒變化，加強(qiáng)心理護(hù)理及人文關(guān)懷 研究發(fā)現(xiàn)，心理狀態(tài)欠佳是骨科老年手術(shù)病人最為常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，病人常因軀體活動(dòng)障礙、環(huán)境改變、疾病認(rèn)知匱乏、術(shù)后康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等導(dǎo)致痛苦、煩躁、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[34]。加之受傷后骨折局部刺激致肌肉痙攣，加重疼痛，住院過(guò)程中如醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人口渴、進(jìn)食、床上大小便等問(wèn)題未能及時(shí)協(xié)助解決，不注重病人隱私及人格尊嚴(yán)保護(hù)，常會(huì)加重病人的負(fù)性情緒，極易發(fā)展為SSD。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)基于人文關(guān)懷的理念與行動(dòng)，理解、尊重和照顧病人[35]。在制度層面，應(yīng)合理配置人力資源，改善物理治療環(huán)境，推廣人文關(guān)懷理念，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員人文關(guān)懷意識(shí)培養(yǎng)，以體現(xiàn)對(duì)病人的身心關(guān)懷。在技術(shù)層面，應(yīng)圍繞病人整體健康需求確定護(hù)理工作方案及目標(biāo)，重視病人訴求，減少有創(chuàng)操作，操作時(shí)注意保護(hù)病人隱私以滿足病人身心需求。在心理層面，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人進(jìn)行健康教育及心理疏導(dǎo)，尊重病人人格尊嚴(yán)及信仰自由，重視病人自身感受，主動(dòng)、耐心回答病人的問(wèn)題，讓病人感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心與重視。在不影響治療的情況下，鼓勵(lì)家屬多陪伴，增加探視時(shí)間，滿足病人對(duì)親情的需求，減輕其孤獨(dú)、畏懼、社交孤立感等不良情緒，促進(jìn)病人身心康復(fù)。

5.2 規(guī)范圍術(shù)期疼痛的評(píng)估與管理 疼痛是骨科病人最重要的應(yīng)激源及圍術(shù)期最常見(jiàn)的主訴。如疼痛刺激未能得到及時(shí)、有效的控制，病人會(huì)出現(xiàn)焦慮、煩躁、痛苦等一系列負(fù)性情緒，可誘發(fā)SSD或譫妄。因此，相關(guān)指南及研究均建議對(duì)骨科老年病人實(shí)行鎮(zhèn)痛優(yōu)先的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略[36]，盡量減少傷害性疼痛及中重度疼痛的發(fā)生，以降低SSD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

5.2.1 解除病人鎮(zhèn)痛藥成癮的顧慮 部分病人常因缺乏鎮(zhèn)痛藥物基本知識(shí)，擔(dān)心使用鎮(zhèn)痛藥物成癮或?qū)谟喜焕x擇忍耐疼痛。此類病人常見(jiàn)表現(xiàn)有沉默寡言、表情痛苦、術(shù)后功能鍛煉配合不佳等[37]。與不忍耐疼痛相比，忍耐疼痛的趨負(fù)向程度更重，如疼痛刺激未能有效控制，病人可出現(xiàn)癔癥樣幻覺(jué)，會(huì)誘發(fā)SSD或譫妄[38]。因此，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解病人心理狀態(tài)，評(píng)估病人知識(shí)需求，根據(jù)病人對(duì)信息的接受程度進(jìn)行多途徑、多模式的健康宣教，幫助病人接受新的治療理念，消除病人對(duì)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛治療的誤解與恐懼，告知病人規(guī)范的骨科三階梯鎮(zhèn)痛方案，不僅不會(huì)使用鎮(zhèn)痛藥物成癮，還可減少鎮(zhèn)痛藥物使用劑量，降低疼痛程度，減少術(shù)后并發(fā)癥，節(jié)約醫(yī)療成本，以盡早解除病人鎮(zhèn)痛藥成癮的顧慮，促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)。

5.2.2 重視術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛 預(yù)防性鎮(zhèn)痛是指在疼痛發(fā)生之前采取有效的預(yù)防措施，預(yù)防和抑制中樞和外周疼痛敏化，提高疼痛閾值，打斷疼痛鏈，減輕疼痛[36]。預(yù)防性鎮(zhèn)痛不僅可有效降低骨科手術(shù)后疼痛強(qiáng)度，減少阿片類藥物用量[39]，還可降低老年人術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，從而降低SSD的發(fā)生[40]。目前預(yù)防性鎮(zhèn)痛得到大多數(shù)研究者的肯定[41?42]，但臨床常忽略病人住院/傷后至手術(shù)前這一階段的疼痛管理，這會(huì)加重病人對(duì)疼痛刺激的應(yīng)激反應(yīng)及等待手術(shù)的焦慮、煩躁等負(fù)性情緒，有誘發(fā)SSD的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)病人的疼痛和鎮(zhèn)痛安全評(píng)估應(yīng)從接觸病人的第一時(shí)間開(kāi)始，需盡可能排除影響鎮(zhèn)痛的因素及禁忌證，盡早實(shí)施以非甾體抗炎藥物為基礎(chǔ)的多模式鎮(zhèn)痛方案，減少阿片類藥物的用量[37]。這樣不僅可以減輕病人痛苦，提高舒適度，還可減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，降低藥物不良反應(yīng)及SSD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

5.2.3 關(guān)注術(shù)后靜息性疼痛 研究顯示，術(shù)后靜息性疼痛評(píng)分越高，緩解時(shí)間越長(zhǎng)，SSD及譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越大。靜息性疼痛不僅會(huì)影響病人的舒適，還是導(dǎo)致睡眠障礙的重要因素之一[43]，睡眠障礙更易發(fā)生在手術(shù)后靜息性疼痛程度較高的病人中[44]。與活動(dòng)性疼痛相比，一天中病人處于靜息性疼痛的狀態(tài)更多，對(duì)睡眠和激素環(huán)境的影響更大，而睡眠障礙可增加SSD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，嚴(yán)重的疼痛負(fù)擔(dān)不僅會(huì)導(dǎo)致潛在的大腦功能異常，引發(fā)睡眠障礙，還極易引發(fā)病人的焦慮、不適、痛苦等負(fù)性情緒，導(dǎo)致睡眠?覺(jué)醒周期紊亂，從而引起神經(jīng)通路的改變，引發(fā)SSD及譫妄[45]。因此，臨床中應(yīng)在術(shù)后早期定時(shí)、定量給藥以有效控制疼痛發(fā)生，進(jìn)行個(gè)性化鎮(zhèn)痛管理，及時(shí)評(píng)估疼痛效果及調(diào)整用藥方案，以提高病人應(yīng)激反應(yīng)并改變神經(jīng)傳導(dǎo)[39]，達(dá)到靜息狀態(tài)下基本無(wú)痛，活動(dòng)時(shí)疼痛可耐受，不影響病人睡眠，從而減少SSD及譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

5.3 加強(qiáng)骨科老年病人SSD的全面護(hù)理干預(yù) 文獻(xiàn)報(bào)道，綜合、有效的護(hù)理干預(yù)是預(yù)防SSD的主要措施[2]，如治療、護(hù)理不及時(shí)會(huì)增加SSD病死率[46]。骨科老年病人多存在孤獨(dú)、焦慮，加之住院后環(huán)境改變、創(chuàng)傷疼痛、恐懼手術(shù)等增加了病人的身心痛苦及精神上的緊張、易怒、抑郁等不良情緒，常成為誘發(fā)骨科老年病人SSD的因素之一。護(hù)理人員不僅需要掌握病人原發(fā)疾病的進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸，還需對(duì)病人的意識(shí)、情緒、睡眠質(zhì)量、日常行為反應(yīng)、定向認(rèn)知能力、血氧飽和度等進(jìn)行評(píng)估與觀察，掌握易致SSD的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，規(guī)范術(shù)后自控式鎮(zhèn)痛泵的使用，密切觀察病人用藥后的情緒、行為、意識(shí)變化。早期給予非藥物干預(yù)措施，包括幫助病人維持清晰的視聽(tīng)覺(jué)，給予持續(xù)性氧療以維持大腦正常的有氧狀態(tài)，協(xié)助病人進(jìn)食，多飲水，以維持體液平衡，減少尿管留置，指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸功能鍛煉及早期下床活動(dòng)，改善病房環(huán)境，最小化控制病室聲光刺激，積極處理影響病人睡眠的環(huán)境及情緒因素（包括指導(dǎo)病人糾正不良睡眠衛(wèi)生習(xí)慣及不良睡眠認(rèn)知，給予耳塞、面罩，降低夜間燈光照明水平，慎用易引起或加重失眠的藥物等），以達(dá)到全面掌握病人病情、幫助病人維持正向、良好的心態(tài)及維持正常的睡眠?覺(jué)醒周期，使其身心放松，以減少SSD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

5.4 加強(qiáng)骨科?？谱o(hù)士對(duì)骨科老年病人SSD的管理 文獻(xiàn)報(bào)道，藥物干預(yù)SSD不僅防治效果不佳，還可惡化病人認(rèn)知功能，加速SSD向譫妄轉(zhuǎn)變[31]。護(hù)士是病人住院期間病情的直接觀察與護(hù)理者，對(duì)于SSD病人，針對(duì)性的非藥物護(hù)理干預(yù)更為重要[3]。隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，骨科老年病人不斷增多，SSD的發(fā)生呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，骨科護(hù)士只有全面掌握SSD知識(shí)才能對(duì)病人進(jìn)行早期評(píng)估、識(shí)別及預(yù)防管理。但當(dāng)前國(guó)內(nèi)SSD研究尚處于初期，骨科護(hù)士SSD基礎(chǔ)知識(shí)缺乏、知信行水平不高是較為普遍的問(wèn)題。因此，需通過(guò)多種途徑加強(qiáng)骨科護(hù)士SSD相關(guān)知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)與教育，包括SSD的流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素及危害、早期評(píng)估與識(shí)別、護(hù)理管理與預(yù)防措施等。臨床管理者應(yīng)隨時(shí)關(guān)注護(hù)理前沿知識(shí)，創(chuàng)新培訓(xùn)模式，有效發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)作用，及時(shí)將國(guó)內(nèi)外SSD及譫妄的最新指南、臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)、譫妄集束化措施等教學(xué)資源及評(píng)估工具介紹給護(hù)士，通過(guò)臨床講座結(jié)合視頻、網(wǎng)絡(luò)自學(xué)、床旁實(shí)踐、專家指導(dǎo)等方式對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)SSD的識(shí)別能力。目前，我國(guó)護(hù)理教育中尚未開(kāi)展SSD的相關(guān)知識(shí)教學(xué)，教育者可參考國(guó)外教學(xué)模式，結(jié)合國(guó)內(nèi)教育實(shí)際情況，將SSD相關(guān)知識(shí)納入教學(xué)課程范疇，制定統(tǒng)一的預(yù)防及干預(yù)流程，規(guī)范臨床工作者對(duì)SSD的評(píng)估，促進(jìn)SSD評(píng)估監(jiān)測(cè)體系的建立。

6? 小結(jié)

骨科老年病人SSD發(fā)生的影響因素是多方面的，不同骨科疾病SSD發(fā)病率存在較大差異。多方位、全面的綜合預(yù)防及護(hù)理干預(yù)是控制其發(fā)生的有效措施，但目前SSD的分類、診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，對(duì)SSD的非藥物治療與干預(yù)研究不足，骨科老年病人SSD的針對(duì)性預(yù)防措施較少，缺乏針對(duì)這一群體的SSD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具、預(yù)防干預(yù)、治療護(hù)理等相關(guān)研究。因此，建議臨床工作者結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究，編制適用于骨科老年病人SSD的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，制定具體且適合國(guó)內(nèi)醫(yī)療環(huán)境的預(yù)防管理策略，逐步構(gòu)建適合骨科?？谱o(hù)士進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防干預(yù)的SSD一體化護(hù)理管理與監(jiān)測(cè)體系，并對(duì)其有效性和可行性進(jìn)行檢驗(yàn)。臨床管理者應(yīng)重視醫(yī)務(wù)人員SSD相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)與普及，不斷提高其對(duì)SSD的評(píng)估、識(shí)別及處置能力，從而推進(jìn)骨科老年病人住院期間SSD的常規(guī)評(píng)估及預(yù)防干預(yù)，減少SSD或譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2022-06-21；修回日期：2023-03-20）

（本文編輯 蘇琳）