住院老年人身體活動研究進(jìn)展

李晨陽 孫麗麗 邵樂文

基金項目 2021年浙江省衛(wèi)生健康科技計劃項目，編號：2021436427；浙大一院護(hù)理學(xué)科建設(shè)科研項目，編號：2022ZYHL025

Abstract? This paper mainly reviewed the status quo of physical activity in the elderly inpatients，including the level of physical activity，physical activity patterns and influencing factors，in order to provide reference for improving the physical activity level of elderly inpatients.

Keywords? elderly； inpatients； physical activity； review

摘要? 主要對住院老年人身體活動現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，包括住院老年人身體活動水平、身體活動方式以及影響因素，旨在為提高老年住院病人身體活動水平提供參考。

關(guān)鍵詞? 老年人；住院病人；身體活動；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.07.010

國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2020年我國60歲以上人口為2.64億人，占總?cè)丝诘?8.7%[1]。隨著老齡化的進(jìn)程加快，加之老年人患病具有患病率高、住院率高、住院時間長、床位周轉(zhuǎn)率低等特點[2]，給醫(yī)療系統(tǒng)帶來巨大負(fù)擔(dān)。有研究統(tǒng)計，2018年中國老年居民住院率為23.2%，高于2013年的17.9%[3]。住院期間的身體活動與老年人預(yù)后有關(guān)，身體活動水平低可能會導(dǎo)致住院老年人喪失步行能力[4]，據(jù)統(tǒng)計有大約1/3的老年住院病人存在醫(yī)院獲得性功能減退[5]。身體活動是指由骨骼肌產(chǎn)生的任何導(dǎo)致能量消耗的身體動作[6]，提高老年人住院期間身體活動水平可以防止住院相關(guān)功能減退，縮短住院時長[5，7]，故學(xué)者提議應(yīng)該將身體活動納入老年人的日常護(hù)理活動中[8]，但住院老年人身體活動受諸多因素的影響，其身體活動水平仍不理想[9?10]。因此，本研究通過對國內(nèi)外住院老年人身體活動現(xiàn)狀、方式及相關(guān)影響因素進(jìn)行綜述，旨在為提高老年住院病人身體活動水平提供參考。

1? 住院老年人身體活動現(xiàn)狀

住院老年人身體活動不足，處于較低水平。Tasheva等[11]使用腕部加速度計評估急性內(nèi)科疾病住院老年病人身體活動水平，發(fā)現(xiàn)他們僅有10%的時間進(jìn)行身體活動，且集中在進(jìn)食時段。Meesters等[12]指導(dǎo)住院老年人采用自我報告問卷評估其身體活動水平，結(jié)果他們在住院期間進(jìn)行身體活動的時間占35%或者更少。盡管對于老年住院病人身體活動水平的測量方式不同，包括主觀及客觀方法，結(jié)果會有所差異，但住院期間老年病人身體活動水平低這一現(xiàn)象不容忽視。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該密切關(guān)注住院老年人的身體活動狀況及影響因素，提高其身體活動水平。

2? 住院老年人身體活動方式

2.1 基于椅子的身體活動 基于椅子的鍛煉主要是一種坐著的鍛煉計劃，使用椅子的目的是促進(jìn)坐姿和站立的穩(wěn)定性[13]。Ortiz?Alonso 等[14]通過對143例平均年齡88歲的老年住院病人進(jìn)行一項簡單的鍛煉干預(yù)，主要包括步行以及從椅子上站起來（站立訓(xùn)練），時間為每日20 min，與對照組（n=125）相比，干預(yù)組在出院時的基本日常生活活動能力（ADL）評分較入院時有改善，并且降低了高齡住院病人發(fā)生住院相關(guān)殘疾的風(fēng)險。McGowan等[15]通過指導(dǎo)50例65歲以上的住院老年人進(jìn)行了一項以椅子為基礎(chǔ)的踏板練習(xí)，每日3次，每次15 min，結(jié)果顯示干預(yù)組在肌肉力量、活動能力以及身體活動方面沒有顯著變化，可能與參與者依從性低、時間短有關(guān)?！妒澜缧l(wèi)生組織身體活動和久坐行為指南》仍建議進(jìn)行少量活動比不活動要好[16]。于彤等[17]指導(dǎo)35例80歲以上的住院衰弱病人進(jìn)行5個月的坐式八段錦訓(xùn)練，每周3～5次，結(jié)果顯示改善了高齡老年人整體衰弱狀態(tài)，緩解其疲乏癥狀。后續(xù)研究應(yīng)考慮合適的運動監(jiān)管模式以保證訓(xùn)練的準(zhǔn)確性及持續(xù)性?；谝巫拥腻憻捵鳛橐环N安全的活動方式，尤其適合身體虛弱的老年人以及由于活動受限而無法參加其他形式運動的老年人，這種低強度的活動方式可以維持老年人的身體功能[13，18]，目前其大多應(yīng)用在居家環(huán)境、社區(qū)及養(yǎng)老院中，醫(yī)療保健者應(yīng)該積極探索適合住院環(huán)境下老年人基于椅子的活動方案。

2.2 以志愿者為主導(dǎo)的身體活動 志愿服務(wù)是自愿付出時間和才能提供服務(wù)或執(zhí)行任務(wù)，而沒有預(yù)期的直接經(jīng)濟補償[13，19]。Lim等[10]通過醫(yī)院志愿服務(wù)招募并培訓(xùn)志愿者，由志愿者對50例70歲以上的住院老年人協(xié)助每天2次的活動以及床邊練習(xí)，結(jié)果顯示這種方式對提高每日步數(shù)、縮短住院時長以及30 d再入院率有改善趨勢，且沒有發(fā)生不良事件，初步證實這種干預(yù)方法的可行性及可接受性，但未來仍需要更大樣本量及更高質(zhì)量的隨機對照試驗進(jìn)一步驗證。Steunenberg等[20]通過對志愿者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，由志愿者協(xié)助住院老年人進(jìn)食、飲水和鍛煉，減輕了工作人員的負(fù)擔(dān)以及老年人住院期間的孤獨感。近年來，志愿者越來越多地參與住院老年人的護(hù)理[21]，在臨床任務(wù)繁重的情況下，醫(yī)務(wù)人員可以通過志愿者協(xié)助住院老年人進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳眢w活動；然而對于志愿者的準(zhǔn)入與培訓(xùn)、工作內(nèi)容與責(zé)任劃分等還沒有統(tǒng)一規(guī)范，以及在我國文化背景下志愿者能否得到病人以及醫(yī)療保健人員的接受和信任還未可知。

2.3 以物理治療師為主導(dǎo)的身體活動 物理治療師與其他醫(yī)療保健人員相比，可能更有時間陪伴病人，同時也更容易與病人建立關(guān)系，這就為促進(jìn)病人身體活動、采取健康行為提供了機會[22]。Moreno等[23]通過物理治療師給33例60歲以上的住院老年人發(fā)放一本小冊子并且進(jìn)行20 min的口頭建議，內(nèi)容包括住院對機體造成的負(fù)面影響（如身體虛弱及疲勞）、住院期間保持身體活動重要性的信息，并且以插圖的形式展示了參與者應(yīng)該怎樣做才能提高住院期間的身體活動水平，與對照組（n=35）相比，提高了身體活動水平并減少了久坐時間。在我國的醫(yī)療服務(wù)體系下，護(hù)士是與病人接觸時間最多的群體，然而由于臨床工作任務(wù)重等原因，護(hù)士在促進(jìn)病人身體活動的作用有限，建議合理配置護(hù)士人力資源，或者培養(yǎng)物理治療師等專業(yè)人員負(fù)責(zé)住院老年人的身體活動。

2.4 以舞蹈課程為主導(dǎo)的身體活動 舞蹈是一種復(fù)雜的有節(jié)奏的感覺運動活動，它整合了身體、認(rèn)知和社會元素[24]，是老年人群中流行的身體活動形式。舞蹈作為一種治療方法已經(jīng)廣泛應(yīng)用于帕金森病病人和阿爾茨海默病病人等領(lǐng)域[25?27]，并且取得了積極效果，但是在急性住院環(huán)境下應(yīng)用較少。Bungay等[27]每周在病房為老年病人提供1 h的舞蹈課程，為期12周，舞蹈藝術(shù)家將舞蹈課程以音樂和運動課程的形式介紹給病人，使病人隨著音樂不同程度地活動身體，為住院老年病人提供了增加身體活動水平的機會，減輕老年人住院期間的孤獨感。此外，Bungay等[28]通過另一項質(zhì)性研究探討醫(yī)療保健人員對舞蹈課程的看法，醫(yī)療保健人員表示這種方式有助于自我表達(dá)，改善情緒并且促進(jìn)與病人之間的關(guān)系，增強以人為本的護(hù)理。舞蹈不僅是一種治療方法，同時也是一門藝術(shù)，與傳統(tǒng)活動方式相比，這種方式對于老年人來說可能更具有吸引力，因此，未來研究應(yīng)進(jìn)一步探討舞蹈課程提高住院老年人身體活動水平的有效性和潛在心理益處，以及在不同文化背景下的可行性。

2.5 以常規(guī)運動鍛煉為主導(dǎo)的身體活動 運動鍛煉是身體活動的一個子集，它是有計劃的、有結(jié)構(gòu)的及重復(fù)性的，最終目標(biāo)是提高或保持身體健康[6]。Pires 等[29]通過對50例65歲以上的住院老年人實行高強度間歇訓(xùn)練，為期2周，每周4次，較對照組（n=50）實行的中等強度持續(xù)訓(xùn)練，病人依從率更高，證實高強度間歇訓(xùn)練具有可行性及安全性，適合急性疾病后住院康復(fù)的老年病人。Martínez?Velilla等[30]通過對185例75歲以上的高齡病人進(jìn)行每天2次的個體化多組分運動干預(yù)，包括漸進(jìn)式阻力、平衡和步行訓(xùn)練，并且根據(jù)個人能力逐步增加訓(xùn)練難度，與對照組（n=185）相比，短期（平均5 d）內(nèi)進(jìn)行的運動訓(xùn)練干預(yù)有助于扭轉(zhuǎn)與老年人急性住院相關(guān)的功能下降?？紤]到進(jìn)行鍛煉需要監(jiān)督、需要人力/物力等經(jīng)濟成本，并且對于住院老年病人缺乏特異性，有研究設(shè)計了一種無人監(jiān)督的、經(jīng)濟的、特定的鍛煉計劃，即SPRINT項目，根據(jù)活動水平進(jìn)行顏色編碼，分為4個運動類別，每個類別下有兩個鍛煉子類型，子類型1可由病人單獨完成或與護(hù)理人員/專業(yè)人員共同完成，子類型2必須完全在專業(yè)人員的監(jiān)督下進(jìn)行；結(jié)果顯示干預(yù)組的住院時長縮短、步行速度提高以及平衡能力得到改善[31]。目前，國外對于住院老年人的運動鍛煉方式較為全面，國內(nèi)報道相對較少，我國注重對病人住院期間疾病的治療，運動訓(xùn)練干預(yù)大多針對如社區(qū)、養(yǎng)老機構(gòu)或者康復(fù)科住院病人，應(yīng)積極促進(jìn)老年人住院期間的運動鍛煉。

2.6 臥床狀態(tài)下進(jìn)行的身體活動 神經(jīng)肌肉電刺激通過應(yīng)用高強度間歇性電刺激產(chǎn)生不自主的肌肉收縮[32]。Karlsen等[33]采用肌肉刺激器對13例65歲以上的老年人進(jìn)行一側(cè)膝伸肌的神經(jīng)肌肉電刺激，并將枕頭放于受刺激腿下方以確保膝蓋角度為50°，另一條腿為控制腿，每日1次，每次30 min，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對照組與刺激組相比，大腿中部區(qū)域瘦體重相對下降幅度更大，即這種被動活動方式對于住院不便活動的病人可以有效刺激肌肉收縮。Carraro等[34]設(shè)計全身臥床健身房運動，包括腳踝屈伸、上臂抬舉、床上騎自行車運動、深呼吸、抬高骨盆、前屈、頭頸部扭轉(zhuǎn)、坐下并用雙手撐起身體、坐位時抬腿、起立、踮腳尖、俯臥撐12項動作，每天15～30 min，可以改善高齡老年人心血管狀況以及維持老年人身體獨立性。住院老年人長時間的臥床休息會對人體各個系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響，導(dǎo)致病人依賴性增加，延長住院時間[35]；但是在臥床狀態(tài)下住院老年人也可以進(jìn)行主動、被動身體活動，從而抵抗長時間臥床對機體造成的不良影響。

3? 住院老年人身體活動的影響因素

3.1 病人層面

3.1.1 人口學(xué)因素 人口學(xué)因素對老年病人住院期間身體活動表現(xiàn)影響不一。Zisberg等[36]發(fā)現(xiàn)，年齡、性別與身體活動有關(guān)，男性及相較年輕的老年人活動更為積極，教育程度、婚姻狀況與身體活動無關(guān)；但有研究報道，病人進(jìn)行身體活動與年齡、性別無關(guān)[37]。各研究結(jié)果間的差異可能與樣本量大小、評估方法不同有關(guān)。McPhee等[38]發(fā)現(xiàn)，社會經(jīng)濟地位與身體活動水平相關(guān)，處于更高社會經(jīng)濟地位老年人更有可能保持高水平的身體活動。

3.1.2 生理因素 老年人身體功能減退，生理狀況直接影響病人身體活動。De Klein等[39]通過質(zhì)性訪談發(fā)現(xiàn)，病人經(jīng)常表示自身健康狀況不佳是進(jìn)行身體活動的主要障礙因素，擔(dān)心進(jìn)行過于激烈的身體活動對身體有害。Scheerman等[40]通過探討護(hù)士對住院老年病人身體活動促進(jìn)的認(rèn)知及影響因素，發(fā)現(xiàn)87.1%的護(hù)士認(rèn)為疲勞、疼痛是導(dǎo)致病人活動積極性低的重要因素。

3.1.3 心理因素 身體活動經(jīng)常受到心理因素的影響。Chan等[41]進(jìn)行一項質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，跌倒恐懼、孤獨感、對于疾病診斷的悲傷情緒以及病房的不熟悉感會阻礙病人進(jìn)行身體活動；而醫(yī)務(wù)人員的鼓勵與獎勵可以提高自我效能感，是老年病人身體活動的促進(jìn)因素。焦慮程度與身體活動水平有關(guān)，焦慮程度越高，病人活動性更低[36]。這可能是因為高水平的焦慮會促使病人待在一個相對熟悉的環(huán)境（自己的病房），從而活動減少。此外，病人對住院不合理的期望阻礙身體活動，主觀認(rèn)為住院是生病、休息的地方[39?40]。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注重評估病人的心理狀態(tài)，及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)和健康宣教，對改善住院老年人身體活動水平具有重要意義。

3.1.4 其他因素 除上述因素，老年人在住院期間的身體活動受到知識、藥物、醫(yī)療設(shè)備以及入院前助行器使用情況等的影響。Tasheva等[11]通過一項觀察性研究，發(fā)現(xiàn)入院前2周使用助行器的病人在住院期間活動性很低，這與Fisher等[42]研究結(jié)果類似；且使用醫(yī)療設(shè)備（導(dǎo)尿管及鼻氧管）會使病人活動可能性降低70%。Zisberg等[36]報道，鎮(zhèn)靜安眠藥物使用越少，老年人活動水平越高。此外，De Klein等[39]報道，由于在住院期間身體活動作用的信息太少，病人缺乏有關(guān)身體活動重要性的認(rèn)識，因此，醫(yī)務(wù)人員可以通過制作活動手冊、播放視頻等多種方式加強對病人的宣教。

3.2 社會支持層面

3.2.1 照顧者 照顧者支持可以為病人提供動力，提高其信心水平，但是也可以成為阻礙病人進(jìn)行身體活動的因素。Chan等[41]通過質(zhì)性訪談發(fā)現(xiàn)，擁有強大家庭支持系統(tǒng)的病人會更加積極參與身體活動，這可能是因為病人希望滿足親人對他們的期望，所以盡最大努力恢復(fù)；但是在老年人住院期間，家庭成員傾向于雇傭護(hù)理員并且鼓勵老年人依賴護(hù)理員，導(dǎo)致老年人習(xí)慣被服務(wù)，喪失獨立性。因此，要對照顧者進(jìn)行全面的健康宣教，發(fā)揮照顧者的積極作用。

3.2.2 醫(yī)療保健人員 Scheerman等[40]通過混合性研究方法探討護(hù)士在促進(jìn)住院老年人身體活動的認(rèn)識以及感知的影響因素，發(fā)現(xiàn)從護(hù)士專業(yè)特點角度，關(guān)于身體活動促進(jìn)方法的知識、身體活動重要性的認(rèn)識以及護(hù)士的動機是影響病人身體活動促進(jìn)的重要因素；此外82.4%的護(hù)士認(rèn)為醫(yī)生也是促進(jìn)病人身體活動的重要影響因素，醫(yī)生的命令會影響病人在住院期間進(jìn)行身體活動的決定。護(hù)士、醫(yī)生等相關(guān)醫(yī)療保健人員對促進(jìn)住院老年人身體活動具有重要影響，應(yīng)該建立多學(xué)科團(tuán)隊，充分明確并合理分工不同角色在承擔(dān)老年病人身體活動促進(jìn)的任務(wù)。

3.3 組織層面

3.3.1 醫(yī)院政策 醫(yī)院政策影響病人參與身體活動，醫(yī)院更加注重跌倒預(yù)防而非鼓勵身體活動。Shorr 等[43]使用報警器預(yù)防病人跌倒，即當(dāng)病人離開床上或椅子上導(dǎo)致與報警器傳感墊中斷時，就會響起警報，這種方式阻礙老年人進(jìn)行活動，也沒有發(fā)現(xiàn)其對于跌倒預(yù)防的有效性。此外，一項綜述表明，目前醫(yī)院沒有相關(guān)政策支持將老年人住院期間身體活動列入出院計劃，且沒有要求報告老年人住院期間的活動水平[7]。因此，醫(yī)院管理者應(yīng)制定科學(xué)、合理的政策，以保障提高病人身體活動水平。

3.3.2 基礎(chǔ)設(shè)施及人員配備 充足的人員及必要的設(shè)施是支持病人進(jìn)行身體活動的重要條件。Scheerman等[40]報道，有94.1%的護(hù)士認(rèn)為充足的人員配備率是促進(jìn)病人身體活動的重要因素，當(dāng)護(hù)士比例低、病人數(shù)量多且病情復(fù)雜時，護(hù)士工作重點將會變化，可能會取消身體活動，因此建議增加物理治療師等員工配比；此外98.8%的護(hù)士表示醫(yī)院應(yīng)增加醫(yī)療設(shè)備的投資，從客觀條件支持病人的身體活動。Zisberg等[36]報道，醫(yī)院物理環(huán)境也會限制病人活動，應(yīng)對醫(yī)院環(huán)境進(jìn)行適當(dāng)改造。趙文婷等[44]報道，老年急性期快速恢復(fù)病房的設(shè)立可以促進(jìn)老年病人身體活動、減輕住院相關(guān)功能減退等。

4? 小結(jié)

本研究總結(jié)了住院老年病人身體活動的方式，并從病人自身情況、社會支持、醫(yī)院組織等多種層面探討了老年病人進(jìn)行身體活動的影響因素，以期為醫(yī)院管理者及臨床醫(yī)務(wù)人員提供參考。盡管老年病人進(jìn)行身體活動具有較大的經(jīng)濟效益和社會效益，如縮短住院時長、促進(jìn)身體功能恢復(fù)、預(yù)防失能等，但是其身體活動水平仍然很低，且目前尚缺乏統(tǒng)一的身體活動干預(yù)方案，期望開展高質(zhì)量臨床試驗進(jìn)一步探索，從而提高老年病人生活質(zhì)量，促進(jìn)健康老齡化。

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（收稿日期：2022-07-12；修回日期：2023-03-18）

（本文編輯 蘇琳）