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    基于“脾氣散精”理論探討繼發(fā)性閉經(jīng)的論治

    2023-06-02 20:10:08袁光輝謝萍肖盛敏
    中藥與臨床 2023年5期
    關(guān)鍵詞:沖脈水谷繼發(fā)性

    袁光輝,謝萍,肖盛敏

    繼發(fā)性閉經(jīng)是指女性建立正常月經(jīng)周期后月經(jīng)停止超過6個(gè)月未至,或按自身原有周期計(jì)算停止超過三個(gè)月經(jīng)周期[1]。相關(guān)研究表明,繼發(fā)性閉經(jīng)在臨床較為常見,約占閉經(jīng)發(fā)病率的90%以上[2,3],影響近10%的育齡女性且發(fā)病率也在逐年增加[3]。臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)停閉,常會(huì)引起女性不孕、癥瘕等相關(guān)疾病,甚至還會(huì)出現(xiàn)乳房發(fā)育不良,生殖器發(fā)育萎縮,嚴(yán)重影響忠者的精神及生活質(zhì)量。其病因多樣,目前西醫(yī)治療主要依靠基礎(chǔ)治療和激素治療,但存在較大的個(gè)體差異和諸多的藥物不良反應(yīng)[4]。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為,結(jié)合其臨床表現(xiàn)此病可歸屬于中醫(yī)“血枯”、“女子不月”、“經(jīng)閉”等范疇,臨床上常從腎虛、肝郁、血瘀等論治。本文從“脾不散精”出發(fā),對(duì)繼發(fā)性閉經(jīng)的中醫(yī)治則進(jìn)行探討,以期為臨床提供新思路。

    1 “脾氣散精”理論闡釋

    “脾氣散精” 是對(duì)脾運(yùn)化功能的高度概括,該理論最早源于《素問·經(jīng)脈別論》“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精……水精四布,五經(jīng)并行”,《素問·奇病論篇》又謂“五味入口,藏于胃,脾為之行其精氣”[5]。在生理情況下,飲食水谷經(jīng)過口鼻首先進(jìn)入于胃腸之中, 經(jīng)胃之受納腐熟、小腸之泌別清濁, 將其轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì), 并轉(zhuǎn)輸至脾,經(jīng)過脾吸收和“散精”作用, 布散全身。脾氣健則氣血津液生化有源, 傳輸有道,內(nèi)滋五臟六腑,則臟腑藏瀉相得,疏泄有度,外養(yǎng)四肢百骸,筋骨皮毛,則發(fā)育正常、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào),此外還能將痰飲水濕等代謝產(chǎn)物排除體外,保證人體氣血津液的正常運(yùn)行,即“脾氣散精”。

    脾“散精”功能的正常是維持人體一切生命活動(dòng)正常的重要前提。若脾氣不足或者脾失健運(yùn),就會(huì)出現(xiàn)“脾不散精”或“散精”功能障礙,飲食水谷的受納腐熟就會(huì)出現(xiàn)異常,氣血精液等精微物質(zhì)則不能正常生化輸布,水飲痰濕淤血等病理產(chǎn)物就會(huì)產(chǎn)生,五臟六腑、四肢百骸、形體官竅則不能受到正常濡養(yǎng),則會(huì)出現(xiàn)肌肉萎縮、發(fā)育異常,則百病隨之而生,故《素問·厥論篇》曰“脾病不能為胃行其津液……筋骨肌肉皆無氣以生,故不用也”[6]。

    此處脾所散之“精”, 即為后天由飲食水谷化生之精, 是維持人體正常生命活動(dòng)不可或缺的一部分,同時(shí)也起到充養(yǎng)后天之精的作用, 而精又可化生氣、津、血等, 共同維持人體正常的生理機(jī)能。

    2 “脾氣散精”理論與繼發(fā)性閉經(jīng)

    從病名上看,《素問·陰陽別論》“二陽之病發(fā)心脾,有不得隱曲,女子不月?!?,《素問·腹中論》云:“病名血枯,此得之年少時(shí),有所大脫血……故月事衰少不來也?!?,中醫(yī)經(jīng)典早認(rèn)為繼發(fā)性閉經(jīng)的生理病理與脾胃氣血密切相關(guān)。

    從經(jīng)絡(luò)上講,《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭?!薄ⅰ皼_脈者,經(jīng)脈之海也……而陽明為之長?!?,葉天士 “調(diào)經(jīng)”篇亦云:“凡女人月水,諸絡(luò)之血,必匯集血海而下,血海者,即沖脈也?!?,《景岳全書》言:“經(jīng)本陰血,何臟無之,惟臟腑之血皆歸沖脈”、“沖脈為月經(jīng)之本也……而陽明又為沖脈之本也?!盵7],此外還有醫(yī)家提出“沖脈麗于陽明”。沖脈為十二經(jīng)脈之海,沖脈盛,月事方能下。沖脈起于氣街,與少陰經(jīng)并行,相通于陽明經(jīng),陽明為沖脈之本,且陽明胃與太陰脾互為表里,陽明對(duì)沖脈的盛衰具有至關(guān)重要的作用,二者在經(jīng)絡(luò)上息息相關(guān)。

    在生理方面,脾主運(yùn)化,為氣血生化之源,為月事以時(shí)下提供物質(zhì)基礎(chǔ)?!鹅`素節(jié)注類編·陰陽臟腑總論》記載:“腎主蟄藏,凡一身之精,由脾輸化攝聚,歸藏于腎。”[8],薛立齋也曾指出:“血者水谷之精氣也,在婦人則上為乳汁, 下為血海, 雖心主血, 肝藏血, 亦皆統(tǒng)攝于脾,補(bǔ)脾和胃, 血自生矣?!保陡登嘀髋啤吩疲骸敖?jīng)水出諸腎”、“脾非先天之氣不能化,腎非后天之氣不能生。”[9]。由此可得,脾與腎動(dòng)靜相合,散藏有度,相得益彰。女子以血為先天,脾胃建運(yùn),散精有力,氣血方可化生有源,運(yùn)行有節(jié),五臟充盛,腎方可藏精,月事才能以時(shí)下。

    從病理關(guān)系來看,繼發(fā)性閉經(jīng)的發(fā)生發(fā)展離不開脾胃功能的異常,李東垣云“內(nèi)傷脾胃,百病由生”、 “婦人脾胃虛衰,氣血俱衰,而致經(jīng)水?dāng)嘟^不行”[10],《陳素庵婦科補(bǔ)解》所言:“脾與胃為表里……脾土衰則生化之源絕,女子則月事閉也?!盵11],《竹林寺女科》論述到:“脾胃受損,飲食減少,氣耗血枯,而經(jīng)不行”[12],《醫(yī)宗金鑒》有記載“血者水谷之精氣,若傷脾胃何以升”[13]。歷代醫(yī)家均認(rèn)識(shí)到,脾胃為后天之本, 氣血生化之源, 若脾胃虧虛, 則氣血生化乏源,脾無精可散, 必致血??仗?, 沖任不足, 則月經(jīng)生化發(fā)源, 故導(dǎo)致繼發(fā)性閉經(jīng)的發(fā)生。此外,月經(jīng)的盛衰取決于腎精的充盈與否,而腎精需借助脾胃運(yùn)化腐熟水谷精微所滋養(yǎng)。若“脾不散精”,則氣血化生乏源,腎無營胃氣之濡養(yǎng),無所閉藏,而導(dǎo)致經(jīng)斷不至。

    由上可知,繼發(fā)性閉經(jīng)在生理與病理上與“脾氣散精”密切相關(guān),“脾不散精”為該病發(fā)生的中心環(huán)節(jié)。

    3 典型案例

    劉某,女,29歲,2022年6月8日初診。

    主訴:停經(jīng)8月。

    現(xiàn)病史:患者1年前,因節(jié)食減肥后出現(xiàn)停經(jīng),當(dāng)時(shí)未予診治。8月前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院口服“地屈孕酮”10天,10 mg,bid。服藥后月經(jīng)來潮1次,后月經(jīng)一直未至。今就診于我院,刻下見:面色萎黃,焦慮,畏寒,四肢酸軟無力,乳房縮小,性欲低下,疲乏,頭暈,偶有心悸,胃脘脹滿、納差、夜寐難,寐淺易醒,大便溏薄,納少,小便頻。舌淡胖,舌苔薄白偏膩,脈沉細(xì)。

    婚育史:已婚,G2P1,2016年順產(chǎn)分娩1女,女兒及配偶均體?。?018年人流1次。

    過敏史:否認(rèn)藥物、食物過敏史。

    既往史:無特殊。

    月經(jīng)史:13歲月經(jīng)初潮,經(jīng)期3-4天,周期28-30天,經(jīng)量適中,經(jīng)色暗紅,偶夾血塊,否認(rèn)痛經(jīng)。

    末次月經(jīng):2021年10月8日,2天凈,量少, 色淡。

    婦科檢查:外陰偏小, 陰道暢,宮頸光滑,子宮前位,無壓痛,活動(dòng)良好,雙側(cè)附件區(qū)無捫及明顯異常。

    輔助檢查:

    1.實(shí)驗(yàn)室檢查示:促卵泡生成素:1 6 m IU·mL-1;促黃體生成素:18.8 mIU·mL-1;催乳素:310 mIU·mL-1;雌二醇:44.3pmol·L-1;孕酮:0.31 nmol·L-1;睪酮:0.39 nmol·L-1;血HCG(-)

    2.婦科陰道彩超提示:子宮前位,大小及形態(tài)正常,肌層回聲均質(zhì),內(nèi)膜線居中,厚約0.2cm,雙側(cè)附件區(qū)見數(shù)個(gè)小卵泡,未探及包塊。CDFI:未見異常血流信號(hào)。

    西醫(yī)診斷:早發(fā)性卵巢功能不全

    中醫(yī)診斷:閉經(jīng)(脾腎氣虛證)

    治療原則:健脾益氣,補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)

    處方:補(bǔ)中益氣湯合壽胎丸加減

    黃芪20 g;人參10 g;茯苓20 g;補(bǔ)骨脂15 g;炒白術(shù)20 g;續(xù)斷10 g;砂仁5 g;菟絲子15 g;炒神曲15 g;山藥20 g;當(dāng)歸15 g;炒白芍12 g;龍眼肉15 g;炙甘草10 g。10劑,日1劑,水煎服,分早中晚三次服用。同時(shí)囑咐患者停止減肥,適當(dāng)加強(qiáng)營養(yǎng),規(guī)律作息。

    6月19日復(fù)診:服藥后,精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn),無心悸,食欲可,睡眠正常,大便成形。舌淡紅,苔薄白,脈沉滑。復(fù)查超聲:內(nèi)膜0.6 cm,雙側(cè)見數(shù)個(gè)卵泡樣回聲,最大約1.8×1.6 cm.治當(dāng)健脾益腎,養(yǎng)血通經(jīng),原方基礎(chǔ)上減白芍、龍眼肉、補(bǔ)骨脂,增加女貞子15 g、枸杞子12 g、熟地黃15 g、丹參15 g。6劑,用法同前。

    7月1日復(fù)診:患者訴服藥后月經(jīng)來潮,現(xiàn)月經(jīng)第3天,此次月經(jīng)量少,色暗紅,有少量血塊。復(fù)查FSH降至8.6 IU·mL-1。此后繼續(xù)予以患者健脾補(bǔ)腎治療3月,后隨訪,停藥后月經(jīng)亦可正常來潮。

    按:該患者診斷明確,因過度節(jié)食減肥,導(dǎo)致水谷飲食攝入不足,一方面導(dǎo)致水谷精微化源乏物,四肢百骸不能充養(yǎng),故出現(xiàn)面黃、心悸、納呆、失眠、大便溏,乳房縮小等一片脾胃氣血不足之象,沖任氣血不足,血海不能滿溢以至經(jīng)閉不行。此外由于長期營養(yǎng)不良,導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能減弱,脾不散精,腎精化源不足,故而出現(xiàn)性欲低下、月經(jīng)停閉等脾腎兩虛之象。治宜健脾益氣、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。方中黃芪、白術(shù)、人參、山藥等甘溫補(bǔ)氣、健脾益氣以助脾氣散精;建曲、砂仁健脾化濕開胃;再以補(bǔ)骨脂、菟絲子、續(xù)斷補(bǔ)腎調(diào)經(jīng);以上諸藥合用成方,健脾益氣、補(bǔ)腎調(diào)經(jīng),以達(dá)助脾復(fù)運(yùn)、散精于腎之效。二診時(shí)患者病情明顯好轉(zhuǎn),子宮內(nèi)膜增厚,守上方稍加活血調(diào)經(jīng)之藥,最終患者月經(jīng)來潮。此后,考慮到患者病情較久,脾胃功能受損嚴(yán)重,繼續(xù)予以健脾益氣,養(yǎng)血調(diào)經(jīng)治療3個(gè)月。

    4 討論

    繼發(fā)性閉經(jīng)是育齡期女性較為常見的疾病,其反復(fù)發(fā)作對(duì)女性身心健康具有較大影響。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療具有副反應(yīng)大,停藥后易于反復(fù)等特點(diǎn),臨床具有一定得局限性。而中醫(yī)藥治療該病具有多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)、多途徑的優(yōu)勢(shì)。以《黃帝內(nèi)經(jīng)》“脾氣散精”理論為指導(dǎo),結(jié)合中醫(yī)“治病必求于本”和“治未病”理念為啟示,針對(duì)繼發(fā)性閉經(jīng)“脾不散精”的發(fā)病中心環(huán)節(jié)出發(fā),采用“健脾益氣,補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)”為治療原則,隨證加減,有效地提高了療效,減少和預(yù)防復(fù)發(fā),拓寬了臨床辨證思路。

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