未成年人結(jié)核性腦膜腦炎發(fā)生缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素分析

羅 偉，周理超，張亞林，姚景江

南華大學(xué)附屬長(zhǎng)沙中心醫(yī)院放射科，湖南 長(zhǎng)沙410004

結(jié)核性腦膜腦炎（tuberculous meningoencephalitis，TBM）是由結(jié)核分枝桿菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。未成年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，血-腦脊液屏障功能不完善且免疫力低下，因此，該病在未成年人中致殘率及病死率均高于成人［1-2］。本研究回顧性分析164 例未成年TBM 患者的臨床資料及MRI 表現(xiàn)，評(píng)估其發(fā)生缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，以期為臨床早期病情評(píng)估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012 年1 月至2021 年8 月我院收治的未成年TBM 患者164 例，男88 例，女76 例，男女比例1.16∶1，年齡5 個(gè)月～＜18 歲，平均（13.1±2.0）歲；＜3 歲2 例（1.2%），3～6 歲8 例（4.9%），＜6～12 歲41 例（25.0%），＜12～＜18 歲113 例（68.9%）。其中缺血性腦卒中47 例（觀察組），男25 例，女22 例，平均年齡（12.1±1.7）歲；無缺血性腦卒中117 例（對(duì)照組），男63 例，女54 例，平均年齡（14.5±2.8）歲。缺血性腦卒中的依據(jù)為單（雙）側(cè)偏癱或影像學(xué)動(dòng)脈缺血性梗死。

收集所有患者的性別、年齡、臨床癥狀體征、臨床分期、結(jié)核接觸史、是否存在顱外結(jié)核、腦脊液指標(biāo)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)及蛋白、葡萄糖、氯化物含量）、腦部MRI 檢查結(jié)果（腦梗死、腦水腫、腦膜及腦實(shí)質(zhì)改變）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2020-1990）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2009 年公布的TBM 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］中確診、疑似TBM 或結(jié)核性腦膜炎的患者；②年齡1 個(gè)月～＜18 歲；③住院及隨訪期間腦脊液及MRI檢查均≥2 次；④規(guī)律抗結(jié)核治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜1 個(gè)月或＞18 歲；②未接受規(guī)律抗結(jié)核治療；③合并其他疾病，同時(shí)服用抗結(jié)核及抗真菌藥物；④心、肝、腎功能嚴(yán)重異常及復(fù)治患兒；⑤病例資料不完整或失訪。所有患兒的血液及腦脊液檢查均為入院后第1 次采樣結(jié)果。

1.3 臨床、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)界定及MRI 圖像分析

按照格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）和有無局灶性神經(jīng)功能缺損評(píng)估臨床分期［4］：Ⅰ期（早期），無局灶性神經(jīng)功能缺損且GCS 為15 分；Ⅱ期（中期），局灶性神經(jīng)功能缺損且GCS 為11～14 分；Ⅲ期（晚期），GCS＜11 分。

腦脊液指標(biāo)異常判定標(biāo)準(zhǔn)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×106/L，蛋白含量＞0.45 g/L，葡萄糖含量＜2.44 mmol/L，氯化物含量＜120 mmol/L。

腦膜強(qiáng)化模式［5］：①Ⅰ型，表現(xiàn)為腦表面、緊貼顱內(nèi)板和沿大腦鐮、腦幕走行的曲線樣強(qiáng)化。②Ⅱ型，表現(xiàn)為緊貼腦表面、可延伸至腦溝的細(xì)線樣強(qiáng)化，且能勾畫出腦溝、腦池的輪廓；③Ⅲ型，即全腦膜強(qiáng)化。腦膜強(qiáng)化是否伸入腦溝是區(qū)分Ⅰ、Ⅱ型強(qiáng)化模式的可靠征象［6］。

腦實(shí)質(zhì)結(jié)核分為粟粒型（直徑≤0.3 cm）、結(jié)節(jié)型（直徑0.3～＜1.0 cm）、結(jié)核瘤（直徑≥1.0 cm）和混合型（不同大小混合存在）［7］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，2 組比較行χ2檢驗(yàn)，采用logistic 逐步回歸分析確定未成年人TBM 發(fā)生缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 未成年人TBM 的MRI 表現(xiàn)

164 例中，繼發(fā)腦積水19 例，表現(xiàn)為三腦室與側(cè)腦室不同程度增寬，腦室周圍飽滿、平直及圓??；合并腦間質(zhì)水腫10 例，表現(xiàn)為腦室旁條片狀T1WI 低信號(hào)、T2WI 高信號(hào)，且與腦室平行，邊緣模糊或清晰。視神經(jīng)受累23 例，MRI 平掃主要表現(xiàn)為視交叉邊緣欠清晰或與病變界限模糊，增強(qiáng)掃描顯示強(qiáng)化。觀察組47 例中，偏癱11 例；MRI 可見腦梗死病灶36 例，其中丘腦4 例，基底核11 例，島葉3 例，小腦2 例，內(nèi)囊4 例，放射冠區(qū)4 例，尾狀核頭部2 例，枕葉2 例，額葉2 例，顳葉2 例。病變表現(xiàn)：呈斑片狀T1WI低信號(hào)、T2WI 高信號(hào)，DWI 呈高信號(hào)。TBM 的典型MRI 圖像見圖1，2。

圖1 結(jié)核性腦膜腦炎MRI 圖像 注：患者，女，14 歲，臨床分期Ⅲ期。圖1a 為T2FLAIR，示左側(cè)基底節(jié)區(qū)高信號(hào)；圖1b，1c 為T1WI 增強(qiáng)掃描，示病灶呈Ⅱ型強(qiáng)化模式，腦池、腦裂腦膜呈斑片狀、條索樣強(qiáng)化，伴微小結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化灶；圖1d 為DWI，示左側(cè)基底節(jié)區(qū)、胼胝體急性腦梗死 圖2 結(jié)核性腦膜腦炎、脊膜炎MRI 圖像 注：患者，男，17 歲，臨床分期Ⅲ期。圖2a 為脂肪抑制T2WI，示脊髓空洞；圖2b，2c 為T1WI 增強(qiáng)掃描，示病灶呈Ⅲ型強(qiáng)化模式，腦溝、腦裂、腦池腦膜、小腦幕、脊膜呈片狀、條索樣強(qiáng)化；圖2d 為DWI，示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)急性腦梗死

2.2 未成年人TBM 發(fā)生缺血性腦卒中的單因素分析

2 組間臨床分期、癥狀持續(xù)時(shí)間≥30 d、嘔吐、腦膜刺激征、意識(shí)障礙、結(jié)核性脊膜炎，以及腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)和蛋白、葡萄糖、氯化物含量異常比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05，表1）。2 組間腦膜強(qiáng)化位置及腦膜強(qiáng)化類型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；2 組間腦實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)核灶類型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表1 未成年人結(jié)核性腦膜腦炎發(fā)生缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素的單因素分析 例（%）

表2 2 組未成年人結(jié)核性腦膜腦炎的MRI 特征比較 例（%）

2.3 未成年人TBM 發(fā)生缺血性腦卒中的多因素logistic 回歸分析

以有無缺血性腦卒中為因變量，采用逐步法篩選有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量行多因素logistic 回歸分析。各變量賦值原則見表3。

表3 未成年人結(jié)核性腦膜腦炎發(fā)生缺血性腦卒中可能的危險(xiǎn)因素與賦值

結(jié)果顯示：TBM 發(fā)生缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括臨床分期晚期（OR=10.704，95%CI 2.160～53.052），癥狀持續(xù)時(shí)間≥30 d（OR=3.650，95%CI 1.013～13.149，出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)核灶（OR=2.254，95%CI 1.515～3.352）（均P＜0.05，表4）。

表4 未成年人結(jié)核性腦膜腦炎發(fā)生缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素的logistic 回歸分析

3 討論

腦梗死是TBM 常見并發(fā)癥之一，發(fā)病率6%～47%［8-11］。本研究中，未成年人TBM 急性缺血性腦卒中發(fā)生率為28.7%（47/164），其中11 例臨床僅表現(xiàn)為偏癱；36 例MRI 可見大腦前循環(huán)多發(fā)急性腦梗死病灶，大腦中動(dòng)脈供血區(qū)受累占2/3，梗死部位多在基底神經(jīng)節(jié)、皮質(zhì)下白質(zhì)和丘腦，這些好發(fā)區(qū)域曾被定義為結(jié)核性區(qū)域［12-13］。因未成年人的血管管徑細(xì)小，腦池結(jié)核性滲出物包繞Willis 環(huán)導(dǎo)致血管炎癥時(shí)易發(fā)生痙攣和血管內(nèi)膜肥厚、狹窄、栓塞，從而引起梗死。

研究發(fā)現(xiàn)，成人TBM 預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素包括：臨床晚期、腦積水、腦膜刺激征、意識(shí)改變、顱神經(jīng)麻痹、高齡（＞60 歲）和腦梗死等［14-20］。本研究患者以年齡＜6～12 歲（25.0%）及＜12～＜18 歲（68.9%）為主，這可能與學(xué)齡期兒童及青少年社會(huì)活動(dòng)增加、自身免疫性疾病增多等因素有關(guān)，且男性多于女性。本研究中，觀察組與對(duì)照組的臨床分期、癥狀持續(xù)時(shí)間、嘔吐、腦膜刺激征、意識(shí)障礙、結(jié)核性脊膜炎，以及腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)和蛋白、葡萄糖、氯化物含量異常比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TBM 早期的臨床癥狀和體征并不典型，多數(shù)患者僅表現(xiàn)為食欲不振、低熱、精神萎靡等輕微癥狀；病情進(jìn)一步發(fā)展，炎性滲出可由腦膜擴(kuò)展至腦實(shí)質(zhì)，引起譫妄、癲癇發(fā)作，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙；累及腦血管，可導(dǎo)致卒中樣發(fā)??；刺激、壓迫腦神經(jīng)可致顱神經(jīng)麻痹。本研究164 例中，發(fā)熱（80.5%）、頭痛（79.3%）、嘔吐（57.3%）、腦膜刺激征（42.7%）占較大比例，部分患者出現(xiàn)意識(shí)障礙（17.7%）、繼發(fā)性癲癇或抽搐（9.8%）。腦積水、繼發(fā)性癲癇或抽搐的總體發(fā)生率較低，是否與樣本年齡相關(guān)，還需后續(xù)對(duì)比研究。

TBM 腦脊液的典型表現(xiàn)為“三高兩低”，即腦脊液壓力增高、單核細(xì)胞增多、蛋白含量增高，葡萄糖和氯化物含量降低。本研究中未成年人腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)及蛋白、葡萄糖、氯化物含量異常均不是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)［21］報(bào)道一致。

本研究中9.1%（15/164）的患兒處于病情分期Ⅲ期，屬臨床晚期階段，56.7%（93/164）的患兒癥狀持續(xù)時(shí)間≥30 d。多因素logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，臨床分期晚期（OR=10.704）與癥狀持續(xù)時(shí)間≥30 d（OR=3.650）是TBM 發(fā)生缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說明病程越長(zhǎng)，出現(xiàn)腦梗死概率越大，易導(dǎo)致療效欠佳，與文獻(xiàn)［22-23］報(bào)道一致。

本研究觀察組47 例均出現(xiàn)腦膜強(qiáng)化，33 例出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)結(jié)核灶，與對(duì)照組相比，腦膜強(qiáng)化位置及腦膜強(qiáng)化類型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腦實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)核灶差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且經(jīng)logistic 回歸分析確定為缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.254）。Rahman等［24］研究發(fā)現(xiàn)，老年人TBM 以腦積水和梗死常見，結(jié)核瘤的發(fā)生率明顯降低。本研究中未成年人TBM以結(jié)節(jié)型、混合型居多，病灶多位于皮質(zhì)或皮質(zhì)下，因病程不同表現(xiàn)各異，可呈結(jié)節(jié)狀、小盤狀、梅花狀或環(huán)狀影。

綜上所述，臨床分期晚期、癥狀持續(xù)時(shí)間≥30 d及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)核灶是未成年人TBM 發(fā)生缺血性腦卒中的主要危險(xiǎn)因素，早期治療和病情監(jiān)測(cè)具有重要意義。