大數(shù)據(jù)分析技術(shù)在公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的應(yīng)用

龍翔凌 高萬(wàn)玲 于飛 苑東

【摘 要】 大數(shù)據(jù)分析技術(shù)有利于公立醫(yī)院審計(jì)工作高質(zhì)量開展。通過問卷調(diào)查了47家公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作基本情況，同時(shí)輔助以結(jié)構(gòu)化訪談形式面對(duì)面訪談了4家醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)主管領(lǐng)導(dǎo)關(guān)于內(nèi)部審計(jì)工作的基本認(rèn)知，了解到公立醫(yī)院“重醫(yī)療輕管理”的根本意識(shí)并未徹底轉(zhuǎn)變，內(nèi)審信息化平臺(tái)建設(shè)因建設(shè)周期長(zhǎng)、涉及面廣、投資資金多等原因不能在短期內(nèi)得以實(shí)現(xiàn)。故而利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)是當(dāng)下公立醫(yī)院審計(jì)管理的折中、高效的方法。以R語(yǔ)言為例闡述數(shù)據(jù)分析工具在審計(jì)項(xiàng)目中的具體應(yīng)用思路和實(shí)際審計(jì)效果，以該思路方法結(jié)合公立醫(yī)院其他審計(jì)項(xiàng)目特點(diǎn)，可延展至其他數(shù)據(jù)分析工具。同時(shí)提出了內(nèi)審人員掌握大數(shù)據(jù)分析技術(shù)工具的建議，助推公立醫(yī)院審計(jì)工作高質(zhì)量發(fā)展，達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)防范和提質(zhì)增效的目的。

【關(guān)鍵詞】 公立醫(yī)院； 大數(shù)據(jù)分析技術(shù)； 內(nèi)部審計(jì)； R語(yǔ)言

【中圖分類號(hào)】 F239? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? 【文章編號(hào)】 1004-5937（2023）01-0089-06

一、引言

大數(shù)據(jù)分析技術(shù)在國(guó)家審計(jì)的重點(diǎn)審計(jì)項(xiàng)目中已經(jīng)得到了很好的應(yīng)用，取得了不錯(cuò)的應(yīng)用效果，比如“精準(zhǔn)扶貧”“藍(lán)天保衛(wèi)計(jì)劃”。

一些先進(jìn)企業(yè)也早已開展審計(jì)信息建設(shè)，將大數(shù)據(jù)分析技術(shù)通過審計(jì)建模方式或者是內(nèi)嵌至審計(jì)平臺(tái)等方式，致力于企業(yè)管理。王李[1]以某銀行為例，通過案例和實(shí)踐，利用銀行業(yè)大數(shù)據(jù)的特點(diǎn)屬性，在小微貸款業(yè)務(wù)方面進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和評(píng)價(jià)。鄭偉等[2]討論了大數(shù)據(jù)環(huán)境對(duì)數(shù)據(jù)式審計(jì)模式的影響，并研究其可行性和路徑，探索運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)開展數(shù)據(jù)式審計(jì)工作?；跀?shù)據(jù)式審計(jì)模式，湖北省部門預(yù)算執(zhí)行審計(jì)由原來(lái)一年只能審計(jì)10多個(gè)單位到基本實(shí)現(xiàn)省直預(yù)算單位審計(jì)全覆蓋[3]。孫澤宇[4]基于大數(shù)據(jù)背景，研究了在數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)下，通過關(guān)聯(lián)甄別風(fēng)險(xiǎn)，挖掘?qū)徲?jì)證據(jù)并應(yīng)用財(cái)務(wù)報(bào)告審計(jì)新方法。伴隨信息技術(shù)發(fā)展，社會(huì)各界對(duì)于大數(shù)據(jù)技術(shù)的認(rèn)識(shí)和應(yīng)用不斷深入，張志恒等[5]基于文本挖掘，開發(fā)研究審計(jì)數(shù)據(jù)分析框架，依靠信息技術(shù)開展非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的分析和應(yīng)用，使得審計(jì)范圍和審計(jì)手段都有了提升。陳偉等[6]、馬蔡琛等[7]介紹了大數(shù)據(jù)各項(xiàng)技術(shù)（比如網(wǎng)絡(luò)爬蟲技術(shù)、區(qū)塊鏈技術(shù)、可視化技術(shù)等）在審計(jì)工作中的應(yīng)用，進(jìn)行了較為全面的實(shí)踐探索。

各地市為進(jìn)一步強(qiáng)化科技強(qiáng)審，也在積極部署大數(shù)據(jù)審計(jì)相關(guān)工作。比如北京市審計(jì)局制定《2020年度大數(shù)據(jù)審計(jì)工作計(jì)劃》[8]。

2017年11月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委印發(fā)《衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》（第16號(hào)令），要求各部門各單位內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)有計(jì)劃地開展內(nèi)部審計(jì)工作，實(shí)現(xiàn)審計(jì)全覆蓋。2020年國(guó)家衛(wèi)健委等印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見》（國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕27號(hào)）要求公立醫(yī)院強(qiáng)化信息支撐，利用數(shù)據(jù)分析技術(shù)，構(gòu)建運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)，提升決策質(zhì)量。

以篇名“醫(yī)院”“大數(shù)據(jù)”“審計(jì)”為關(guān)鍵詞在中國(guó)知網(wǎng)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，搜索得到相關(guān)文獻(xiàn)僅24篇，最早的文獻(xiàn)是2016年底，19篇集中在近三年內(nèi)。僅有2篇文獻(xiàn)[9-10]從實(shí)踐角度介紹了大數(shù)據(jù)技術(shù)的應(yīng)用，其他多為分析現(xiàn)狀、存在問題及對(duì)策建議。由此可見，在大數(shù)據(jù)背景下，公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)在應(yīng)用大數(shù)據(jù)技術(shù)的理念和實(shí)踐上發(fā)展較為滯后。

中央層面提高了審計(jì)監(jiān)督在推進(jìn)國(guó)家治理現(xiàn)代化過程中的定位[11]，國(guó)家審計(jì)、企業(yè)在科技強(qiáng)審中已經(jīng)做出了卓越成績(jī)，結(jié)合公立醫(yī)院加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)管理的新舉措、新要求，醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變思路，更新審計(jì)工具，發(fā)揮自身作用。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作現(xiàn)狀

對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)包括國(guó)家衛(wèi)健委預(yù)算管理公立醫(yī)院、北京市屬醫(yī)院以及發(fā)達(dá)地區(qū)（如上海、浙江、廣東等尤其是績(jī)效考核排位較前的）公立醫(yī)院共47家進(jìn)行了內(nèi)審情況調(diào)研，采取了問卷調(diào)查的方式，回收有效問卷146份。此外設(shè)計(jì)了結(jié)構(gòu)性訪談提綱，有針對(duì)性地面對(duì)面訪談了4位主管審計(jì)工作的醫(yī)院院長(zhǎng)。

調(diào)查的47家醫(yī)院均為三甲醫(yī)院，床位規(guī)模從幾百?gòu)堉廖迩垼杖胍?guī)模從幾億元至百億元，但是39家醫(yī)院其內(nèi)部審計(jì)人員數(shù)量都在5人以內(nèi)。

27家公立醫(yī)院或多或少地采用了數(shù)據(jù)分析工具來(lái)開展審計(jì)工作；10家公立醫(yī)院持續(xù)投入資金進(jìn)行審計(jì)信息化建設(shè)，年投入資金超過10萬(wàn)元的僅4家。以審計(jì)事項(xiàng)的數(shù)量分組與是否采用大數(shù)據(jù)分析工具分類進(jìn)行了卡方分析，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明采用大數(shù)據(jù)分析工具的醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)能夠更多地開展審計(jì)項(xiàng)目，更好地實(shí)現(xiàn)審計(jì)全覆蓋的要求。問卷調(diào)研結(jié)果顯示，各公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)人員所依賴的數(shù)據(jù)分析工具大不相同。個(gè)別實(shí)力較強(qiáng)、重視程度較高的醫(yī)院，內(nèi)部審計(jì)人員在醫(yī)院HRP系統(tǒng)中內(nèi)嵌內(nèi)部審計(jì)模塊或者開發(fā)內(nèi)部審計(jì)平臺(tái)，起到數(shù)據(jù)分析、監(jiān)控、提示等作用；而多數(shù)實(shí)力較弱或者是重視程度不高的醫(yī)院，內(nèi)部審計(jì)人員往往只能依賴EXCEL來(lái)進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。

從院長(zhǎng)訪談結(jié)果得知，醫(yī)院重視信息建設(shè)，但現(xiàn)階段仍集中在醫(yī)療業(yè)務(wù)層面（如電子病歷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)級(jí)），普遍存在輕管理信息化的現(xiàn)象；信息建設(shè)缺乏整體統(tǒng)籌，在流程管理、決策支撐、風(fēng)險(xiǎn)防控等方面作用尚不明顯。

三、公立醫(yī)院應(yīng)用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)的必要性

2021年6月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕18號(hào)），要求公立醫(yī)院不斷創(chuàng)新管理體制和運(yùn)營(yíng)模式，逐步向科學(xué)化、精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展目標(biāo)。公立醫(yī)院醫(yī)療改革一直在不斷深化，醫(yī)保支付方式改革、物價(jià)收費(fèi)價(jià)格調(diào)整等都給醫(yī)院精細(xì)化管理帶來(lái)一定的挑戰(zhàn)。同時(shí)各級(jí)主管部門加大了對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)督管理，譬如醫(yī)保飛行檢查、政府采購(gòu)督導(dǎo)、預(yù)算執(zhí)行審計(jì)等。

醫(yī)院因自身業(yè)務(wù)特點(diǎn)和發(fā)展需要，已經(jīng)陸續(xù)建立了龐大的管理信息系統(tǒng)，擁有復(fù)雜的信息平臺(tái)、海量的后臺(tái)數(shù)據(jù)、多樣的數(shù)據(jù)形式。公立醫(yī)院內(nèi)部管理信息系統(tǒng)數(shù)量多、涉及緯度廣、產(chǎn)生數(shù)據(jù)量大；醫(yī)院HIS系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)、病案系統(tǒng)、物流系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)、人事管理系統(tǒng)等均記載著決策有用信息。隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)復(fù)雜程度和工作量逐年提升，從龐大、紛繁的數(shù)據(jù)中挖掘有價(jià)值的信息難度不斷增加。傳統(tǒng)的審計(jì)方式已經(jīng)不能應(yīng)對(duì)前端業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)信息變化。這就要求公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)必須順應(yīng)新形勢(shì)，立足醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展需要，拓展審計(jì)思路，優(yōu)化工作模式，借助新型技術(shù)方法，全面提高審計(jì)效率和質(zhì)量[12]，實(shí)現(xiàn)審計(jì)全覆蓋，為醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)防控、管理決策和提質(zhì)增效創(chuàng)造更多價(jià)值，助力醫(yī)院發(fā)展。

四、大數(shù)據(jù)分析技術(shù)對(duì)醫(yī)院內(nèi)審工作的適用性

2018年4月，《關(guān)于印發(fā)全國(guó)醫(yī)院信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范（試行）的通知》（國(guó)衛(wèi)辦規(guī)劃發(fā)〔2018〕4號(hào)）明確了醫(yī)院信息化建設(shè)的內(nèi)容和要求。這些都為大數(shù)據(jù)分析技術(shù)的應(yīng)用提供了條件基礎(chǔ)。

大數(shù)據(jù)環(huán)境下，審計(jì)人員面臨除了結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，還有越來(lái)越多的非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，比如會(huì)議文檔、外部網(wǎng)頁(yè)、各類音頻或視頻文件等。這些文件的單獨(dú)閱覽并非難事，難點(diǎn)在于快速地批量閱讀，同時(shí)還得能夠深入分析、發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)、提供審計(jì)線索。R語(yǔ)言、Pathon是當(dāng)下比較流行的大數(shù)據(jù)分析工具，能支持不同格式的數(shù)據(jù)，且學(xué)習(xí)的技術(shù)門檻并不高，熟練掌握后，審計(jì)人員可以結(jié)合不同的審計(jì)場(chǎng)景，靈活變化。相比于審計(jì)平臺(tái)建設(shè)，這種方式更加便捷、靈活、高效。

結(jié)合調(diào)研結(jié)果來(lái)看，管理現(xiàn)狀下尚不支持開展大范圍、大面積的審計(jì)信息化建設(shè)工作。內(nèi)嵌審計(jì)模塊或者開發(fā)內(nèi)部審計(jì)平臺(tái)這種方式不僅需要資金，還需要協(xié)調(diào)各部門。而醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)想要滿足高質(zhì)量發(fā)展要求，快速提質(zhì)增效，最簡(jiǎn)單快速的方法就是結(jié)合不同的審計(jì)場(chǎng)景應(yīng)用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)。

五、大數(shù)據(jù)分析技術(shù)在具體項(xiàng)目的應(yīng)用探討

（一）審計(jì)項(xiàng)目背景

近年來(lái)，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督管理。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局官方網(wǎng)站公布的數(shù)據(jù)，2021年共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)70.8萬(wàn)家，查處41.1萬(wàn)家，是2020年的1.03倍和1.05倍，可見近年來(lái)醫(yī)?；鸬牟樘幏秶土Χ戎鹉昙哟蟆Ｆ渲嗅t(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)結(jié)算方式包括掛床住院、降低標(biāo)準(zhǔn)住院、虛記藥品和診療項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、串換收費(fèi)、超范圍用藥等。醫(yī)院必須加強(qiáng)自身醫(yī)保管理工作，積極配合醫(yī)保飛行檢查，并有效防范醫(yī)保基金拒付和違規(guī)處罰風(fēng)險(xiǎn)。

Ａ醫(yī)院作為醫(yī)保A類定點(diǎn)、三甲綜合性醫(yī)院，年診療近300萬(wàn)人次，出院人數(shù)近10萬(wàn)，業(yè)務(wù)量大、診療項(xiàng)目多、就診的醫(yī)?；颊叨啵谝欢ǔ潭壬显龃罅酸t(yī)?；鹁芨逗瓦`規(guī)處罰風(fēng)險(xiǎn)。

（二）審計(jì)項(xiàng)目涉及數(shù)據(jù)情況

醫(yī)保審計(jì)項(xiàng)目涉及信息系統(tǒng)包括與臨床業(yè)務(wù)相關(guān)的所有門診、住院、醫(yī)技、收費(fèi)系統(tǒng)以及藥品、試劑和耗材的出入庫(kù)管理系統(tǒng)。審計(jì)人員可以從這些系統(tǒng)獲取非常龐大的數(shù)據(jù)，主要包括醫(yī)?；颊邆€(gè)人基本信息、所有診斷和診療信息、各類檢查檢驗(yàn)信息、醫(yī)院的收費(fèi)和結(jié)算信息、病案首頁(yè)及編碼信息，以及醫(yī)院藥品、醫(yī)用試劑和耗材等運(yùn)營(yíng)信息。這些信息以文字、圖像、影像等形式存在，既有格式化數(shù)據(jù)，也有半格式化數(shù)據(jù)和非格式化數(shù)據(jù)。

（三）大數(shù)據(jù)分析技術(shù)工具的選用

徐超等[13]對(duì)大數(shù)據(jù)審計(jì)技術(shù)進(jìn)行了深入研究，詳細(xì)列示了大數(shù)據(jù)審計(jì)采集技術(shù)、存儲(chǔ)技術(shù)、分析技術(shù)、可視化技術(shù)方面的應(yīng)用工具；牛艷芳等[14]介紹了R語(yǔ)言在審計(jì)數(shù)據(jù)分析的可行性和優(yōu)缺點(diǎn)及應(yīng)用實(shí)例，指出R語(yǔ)言在審計(jì)數(shù)據(jù)分析中的應(yīng)用建議；山東省審計(jì)學(xué)會(huì)課題組[15]詳述了山東對(duì)大數(shù)據(jù)審計(jì)的探索和實(shí)踐，列示R語(yǔ)言對(duì)結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)分析具有一定的優(yōu)勢(shì)；羌雨[16]提出，R語(yǔ)言在數(shù)據(jù)查詢和統(tǒng)計(jì)分析方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，如具有易獲取性，同時(shí)可以應(yīng)用于多個(gè)系統(tǒng)環(huán)境，如UNIX、Windows以及Mac OS系統(tǒng)等。同時(shí)，它提供了廣泛的統(tǒng)計(jì)分析和繪圖技術(shù)[17]，具有強(qiáng)大的實(shí)用功能。另外，R語(yǔ)言在金融大數(shù)據(jù)審計(jì)、養(yǎng)老扶持資金審計(jì)中的應(yīng)用也有相應(yīng)的研究成果[18-20]。

從R語(yǔ)言自身來(lái)說，它包含一套完整的數(shù)據(jù)處理、計(jì)算和制圖軟件系統(tǒng)，可以在審計(jì)工作中發(fā)揮重要的作用。在大數(shù)據(jù)背景下，R語(yǔ)言強(qiáng)大的數(shù)據(jù)獲取和數(shù)據(jù)分析功能，可以解決如聚類、回歸分析等數(shù)據(jù)挖掘問題；作為一種可視化語(yǔ)言，可以用來(lái)繪圖，將統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果以各種精美的圖形展現(xiàn)出來(lái)支持分析決策。

醫(yī)保專項(xiàng)審計(jì)主要對(duì)大量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、數(shù)據(jù)挖掘，并將結(jié)果進(jìn)行可視化呈現(xiàn)。所以，在此選擇R語(yǔ)言作為醫(yī)保專項(xiàng)審計(jì)工具。

（四）運(yùn)用R語(yǔ)言開展醫(yī)保專項(xiàng)審計(jì)的流程

1.確定審計(jì)目標(biāo)

運(yùn)用R語(yǔ)言對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行審計(jì)，對(duì)醫(yī)?；颊咴卺t(yī)院結(jié)算數(shù)據(jù)是否符合國(guó)家醫(yī)保基金使用規(guī)定進(jìn)行分析，并對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理提出審計(jì)意見和建議，有效防范醫(yī)?；鹁芨逗瓦`規(guī)處罰風(fēng)險(xiǎn)。

2.設(shè)計(jì)審計(jì)程序

（1）運(yùn)用R語(yǔ)言的數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)功能對(duì)醫(yī)?；颊咴卺t(yī)院結(jié)算數(shù)據(jù)是否符合國(guó)家醫(yī)保基金使用規(guī)定進(jìn)行分析復(fù)核，運(yùn)用R語(yǔ)言的可視化功能將異常數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總并加以呈現(xiàn)。

（2）運(yùn)用R語(yǔ)言的數(shù)據(jù)挖掘功能，自動(dòng)計(jì)算出符合醫(yī)保基金使用規(guī)定的數(shù)據(jù)條件，并與該條件進(jìn)行對(duì)照，自動(dòng)篩選異常情況數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總并加以呈現(xiàn)。

3.編寫R語(yǔ)言代碼

從HIS系統(tǒng)、臨床服務(wù)系統(tǒng)（LIS、PACS等）、電子病歷系統(tǒng)及病案系統(tǒng)中獲取2018年10月至2021年9月患者信息、藥品出入庫(kù)明細(xì)、耗材出入庫(kù)明細(xì)。從獲取的信息中提取醫(yī)?；颊咝畔ⅲ瑢⒒颊哳愋瓦x定為“醫(yī)?！保换颊咝畔⑽ㄒ蛔R(shí)別條件選定“社?？ㄌ?hào)”。

檢查取得的醫(yī)保患者信息、藥品信息和耗材信息數(shù)據(jù)是否完整，如發(fā)現(xiàn)信息缺失及時(shí)查證補(bǔ)充；校驗(yàn)數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確，如對(duì)患者檢查單、處方單費(fèi)用合計(jì)數(shù)與收費(fèi)單進(jìn)行比較，檢查二者是否一致。

將不同信息平臺(tái)中的患者信息進(jìn)行集成，獲取2018年10月至2021年9月醫(yī)?；颊呔C合信息表、藥品出入庫(kù)表、耗材出入庫(kù)表以及2021年10月至2021年12月醫(yī)?；颊呔C合信息表。

醫(yī)保患者綜合信息表主要字段：姓名、社保卡號(hào)、病歷診斷、開藥日期、藥品名稱、藥品數(shù)量、零售價(jià)、藥品總價(jià)、醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付藥品金額、個(gè)人支付藥品金額、項(xiàng)目名稱、檢查日期、檢查價(jià)格、檢查總價(jià)、醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付檢查金額、個(gè)人支付檢查金額等。

藥品出入庫(kù)表主要字段：貨位號(hào)、批號(hào)、藥品名稱、規(guī)格、入庫(kù)日期、入庫(kù)數(shù)量、購(gòu)進(jìn)價(jià)、入庫(kù)金額、出庫(kù)日期、出庫(kù)數(shù)量、零售價(jià)、出庫(kù)金額、生產(chǎn)廠家等。

耗材出入庫(kù)表主要字段：名稱、規(guī)格、批號(hào)、入庫(kù)流水號(hào)、入庫(kù)數(shù)量、購(gòu)進(jìn)價(jià)、入庫(kù)金額、出庫(kù)流水號(hào)、出庫(kù)數(shù)量、零售價(jià)、出庫(kù)金額、出庫(kù)流水號(hào)、生產(chǎn)廠家等。

4.執(zhí)行R語(yǔ)言代碼，獲取異常情況匯總

（1）醫(yī)保數(shù)據(jù)分析

①?gòu)?fù)核單個(gè)數(shù)據(jù)是否存在異常，以藥品銷價(jià)是否與進(jìn)價(jià)相同為例。利用R語(yǔ)言公式，從藥品出入庫(kù)表中以“批號(hào)”和“藥品名稱”為識(shí)別信息，提取同一批次同一藥品的“購(gòu)進(jìn)價(jià)”和“零售價(jià)”，并計(jì)算二者之差是否為“0”；若不為“0”，則進(jìn)行此條信息顯示，提示為“異常1”。R語(yǔ)言代碼1如圖1所示。

②復(fù)核單個(gè)數(shù)據(jù)是否在一定的范圍，以立普妥片的醫(yī)保適應(yīng)癥（若患者存在動(dòng)脈粥樣硬化伴高脂血癥或家族性高膽固醇血癥費(fèi)用需由個(gè)人部分負(fù)擔(dān)）為例。利用R語(yǔ)言公式，以“社?？ㄌ?hào)”為唯一識(shí)別信息，從2018年10月至2021年9月醫(yī)?；颊呔C合信息表中提取“藥品名稱”中有“立普妥”且病歷診斷中有“動(dòng)脈粥樣硬化伴高脂血癥”或“家族性高膽固醇血癥”的醫(yī)?；颊咝畔?，提示為“關(guān)注2”。R語(yǔ)言代碼2如圖2所示。

③復(fù)核是否符合特定的條件，以同一醫(yī)?；颊咄惶靸?nèi)符合心衰的診斷多次收費(fèi)，醫(yī)保報(bào)銷每天僅為一次為例。利用R語(yǔ)言公式，以“社?？ㄌ?hào)”為唯一識(shí)別信息，從醫(yī)?；颊呔C合信息表中提取“項(xiàng)目名稱”信息，計(jì)算同一醫(yī)?；颊咄粰z查日內(nèi)的“項(xiàng)目名稱”為“心衰診斷”的次數(shù)，若次數(shù)大于2則顯示“關(guān)注3”。R語(yǔ)言代碼3如圖3所示。

④通過特定關(guān)系查找異常項(xiàng)目。通過對(duì)2021年1月至2021年9月經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架出庫(kù)數(shù)量與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)收費(fèi)次數(shù)進(jìn)行比較，判斷是否存在串換項(xiàng)目或者重復(fù)收費(fèi)為例。利用R語(yǔ)言公式，從2018年10月至2021年9月醫(yī)?；颊呔C合信息表中提取“項(xiàng)目名稱”為“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)”的信息，統(tǒng)計(jì)總數(shù)量；從耗材出入庫(kù)表中提取“名稱”為“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架”的耗材，對(duì)“出庫(kù)數(shù)量”進(jìn)行合計(jì)，并將二者數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。若二者不同，則顯示“異常4”。R語(yǔ)言代碼4如圖4所示。

（2）醫(yī)保數(shù)據(jù)挖掘

以患者藥品支出為例。利用R語(yǔ)言的數(shù)據(jù)挖掘功能，通過醫(yī)?；颊呔C合信息表數(shù)據(jù)自動(dòng)計(jì)算出“醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付藥品金額”與“病歷診斷”、“藥品名稱”、開藥間隔時(shí)間（本次“開藥時(shí)間”-上次“開藥時(shí)間”）、“藥品總價(jià)”之間的特定關(guān)系，形成公式1。R語(yǔ)言代碼5如圖5所示。

然后再用公式1，重新計(jì)算2021年10月至2021年12月醫(yī)?；颊呔C合信息表，將不符合公式1的數(shù)據(jù)篩選出來(lái)，顯示為“關(guān)注5”。

5.執(zhí)行進(jìn)一步審計(jì)程序，得出審計(jì)結(jié)論

獲取“異常1”“關(guān)注2”“關(guān)注3”“異常4”“關(guān)注5”的情況匯總表。

針對(duì)“異常1”匯總，進(jìn)一步查證，如果確實(shí)存在藥品加成銷售的情況，則醫(yī)院未嚴(yán)格執(zhí)行公立醫(yī)院藥品零加成政策。針對(duì)“關(guān)注2”匯總，進(jìn)一步查證，如果這種情況下費(fèi)用按規(guī)定部分個(gè)人負(fù)擔(dān)，則無(wú)需進(jìn)一步關(guān)注；如全部由醫(yī)保報(bào)銷，則醫(yī)院存在醫(yī)保拒付的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)“關(guān)注3”匯總，進(jìn)一步查證，如果這種情況下患者符合心衰診斷的收費(fèi)每天只有一次由醫(yī)保報(bào)銷，則無(wú)需進(jìn)一步關(guān)注；如果合計(jì)超過2次費(fèi)用由醫(yī)保報(bào)銷，則醫(yī)院存在醫(yī)保拒付的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)“異常4”匯總，進(jìn)一步查證導(dǎo)致這種情況的原因，如果確實(shí)存在串換項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)，則醫(yī)院存在違規(guī)現(xiàn)象，存在醫(yī)保拒付和懲罰風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)“關(guān)注5”匯總，通過建模公式，找出符合醫(yī)保報(bào)銷條件的用藥規(guī)律，來(lái)查驗(yàn)另一統(tǒng)計(jì)期間已經(jīng)報(bào)銷的醫(yī)保用藥是否符合醫(yī)保報(bào)銷條件。

6.R語(yǔ)言存在的缺點(diǎn)及其解決辦法

（1）R語(yǔ)言在運(yùn)算過程中對(duì)內(nèi)存的消耗

在審計(jì)數(shù)據(jù)分析實(shí)踐中，由于缺乏專業(yè)的數(shù)據(jù)包加載，在對(duì)多年度的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)中涉及到某一會(huì)計(jì)科目的資金數(shù)據(jù)以及醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行分析時(shí)，容易出現(xiàn)計(jì)算效率低下、內(nèi)存溢出，導(dǎo)致分析工具無(wú)法正常運(yùn)行的情況。

針對(duì)這一情況，首先可以利用R語(yǔ)言對(duì)軟件的內(nèi)存管理進(jìn)行重新設(shè)置及分配，在當(dāng)前資源下實(shí)現(xiàn)軟件內(nèi)存分配最大化，同時(shí)對(duì)從各個(gè)平臺(tái)抓取到的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)及醫(yī)保數(shù)據(jù)采用加載pryr和reshape2包方式對(duì)審計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行了分割，對(duì)數(shù)據(jù)分批次進(jìn)行計(jì)算處理，并同步監(jiān)控查看在執(zhí)行命令內(nèi)存的變化，大大緩解了計(jì)算過程中內(nèi)存耗用問題；其次對(duì)算法進(jìn)行優(yōu)化，減少運(yùn)算循環(huán)。循環(huán)也是R語(yǔ)言的薄弱環(huán)節(jié)，在所有的大量運(yùn)算之后都增加了一個(gè)gc（）， 強(qiáng)制R語(yǔ)言回收內(nèi)存；最后，對(duì)于審計(jì)分析過程中需要并行處理的數(shù)據(jù)，通過增加bigmemory軟件包的形式，將大矩陣運(yùn)算放到了臨時(shí)文件中，不占用內(nèi)存資源。通過以上三種策略，一定程度上克服了R語(yǔ)言在運(yùn)算過程中對(duì)內(nèi)存的消耗問題。

（2）動(dòng)態(tài)、交互功能欠缺

R語(yǔ)言雖然具備強(qiáng)大的數(shù)據(jù)可視化功能，支持創(chuàng)建信息豐富、定制化的圖形，但是R語(yǔ)言當(dāng)中始終缺少充足的交互元素，在形成審計(jì)分析結(jié)果展現(xiàn)時(shí)無(wú)法展示一些動(dòng)態(tài)、豐富的交互功能。針對(duì)這一問題，可以在進(jìn)行處理審計(jì)數(shù)據(jù)分析任務(wù)時(shí)采用R語(yǔ)言進(jìn)行處理，在進(jìn)行最終數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)展示的時(shí)候采用JavaScript語(yǔ)言來(lái)配合完成，實(shí)現(xiàn)更為復(fù)雜的交互。

（3）軟件包可靠性

R語(yǔ)言的強(qiáng)大是因?yàn)橛袩o(wú)限可擴(kuò)展的軟件包支持，但這些軟件包良莠不齊，有的軟件包沒有持續(xù)更新迭代，可靠性存在問題，可能會(huì)有缺陷。針對(duì)這一問題，在實(shí)際操作中，對(duì)不常用的軟件包搞清楚函數(shù)的用法，并且通過執(zhí)行代碼程序、核實(shí)正確的輸出結(jié)果；加載軟件包時(shí)通過調(diào)試來(lái)確保函數(shù)執(zhí)行邏輯正確、運(yùn)行穩(wěn)定。

7.醫(yī)保審計(jì)項(xiàng)目的實(shí)際效果

第一，通過大數(shù)據(jù)分析技術(shù)工具的使用，審計(jì)人員只需要跟信息中心以及相關(guān)管理部門提取審計(jì)需要的關(guān)鍵字段，不給醫(yī)療的正常工作帶來(lái)影響；第二，通過R語(yǔ)言的應(yīng)用，審計(jì)人員能夠使用一定統(tǒng)計(jì)期間的全部數(shù)據(jù)，摒棄了病例抽樣檢查的傳統(tǒng)方法，在審計(jì)資源有限的條件下，有效地應(yīng)對(duì)繁雜的數(shù)據(jù)，大大提高了審計(jì)效率；第三，能夠?qū)θ繑?shù)據(jù)信息開展分析處理，降低了傳統(tǒng)審計(jì)抽樣風(fēng)險(xiǎn)，為內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量控制提供保證；第四，對(duì)事物的認(rèn)識(shí)可以更加全面和深刻，有利于內(nèi)部審計(jì)部門更好地發(fā)揮審計(jì)咨詢職能，為管理層做出科學(xué)決策提供有力支撐。

本次審計(jì)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保基金管理基本規(guī)范，但仍有一些個(gè)別與醫(yī)保基金管理不一致的地方，譬如非實(shí)名制就醫(yī)（男性診斷月經(jīng)不調(diào)）、重復(fù)收費(fèi)（膀胱沖洗與持續(xù)膀胱沖洗同時(shí)收取費(fèi)用）、購(gòu)銷存管理不規(guī)范（一次性使用連接管進(jìn)貨與申報(bào)相差較多）等，盡管這些問題涉及到的金額較少，表明醫(yī)院醫(yī)保基金管理仍有不到位的情況。該項(xiàng)審計(jì)工作為醫(yī)保管理工作提供了線索依據(jù)，促使醫(yī)保管理工作持續(xù)改進(jìn)。

內(nèi)部審計(jì)在將最后審計(jì)結(jié)果提交給相關(guān)管理部門后，通過及時(shí)糾正、整改，完善工作流程，在醫(yī)生工作站中增加提示等環(huán)節(jié)，醫(yī)院接受各級(jí)部門醫(yī)保檢查做到了心中有譜，有效地防范了風(fēng)險(xiǎn)。

8.其他數(shù)據(jù)分析工具應(yīng)用的延展

結(jié)合目前使用較多的大數(shù)據(jù)分析技術(shù)工具，梳理、分析醫(yī)院具體的業(yè)務(wù)，可以將大數(shù)據(jù)技術(shù)推廣至更多的審計(jì)項(xiàng)目中去。比如藥品價(jià)格審計(jì)，可應(yīng)用R語(yǔ)言分析西藥數(shù)據(jù)并將分析結(jié)果可視化展示，審計(jì)藥品價(jià)格是否存在加成；關(guān)聯(lián)藥品出庫(kù)和HIS藥品售價(jià)進(jìn)行比對(duì)；耗材管理審計(jì)，可利用SSIS的數(shù)據(jù)查詢和分析功能，檢查高值耗材診斷單、檢查單、收（退）費(fèi)單等是否一致；政府采購(gòu)審計(jì)，可利用多維關(guān)聯(lián)比對(duì)分析、Python工具搜索外部網(wǎng)絡(luò)信息、挖掘潛在聯(lián)系等方式，審計(jì)招標(biāo)采購(gòu)是否合法合規(guī)等。

六、大數(shù)據(jù)分析技術(shù)推廣應(yīng)用的建議

如上所述，公立醫(yī)院因“重臨床輕管理”的根本意識(shí)并沒有得到徹底轉(zhuǎn)變；建設(shè)內(nèi)審平臺(tái)或者是HRP系統(tǒng)中內(nèi)嵌審計(jì)模塊的方式并不能快速地得到推廣和應(yīng)用；審計(jì)平臺(tái)建設(shè)的適時(shí)調(diào)整也牽扯信息人員精力和資金的投入。故而在現(xiàn)階段，掌握一門高效的數(shù)據(jù)分析工具，是大數(shù)據(jù)環(huán)境下審計(jì)人員必備的專業(yè)能力。審計(jì)創(chuàng)新，并非是數(shù)據(jù)工具和數(shù)據(jù)分析方法的創(chuàng)新，審計(jì)人員應(yīng)該做的是基于線性的數(shù)據(jù)，選擇合適的數(shù)據(jù)模型應(yīng)用在適當(dāng)?shù)膶徲?jì)場(chǎng)景，達(dá)到最優(yōu)的審計(jì)目的，提升審計(jì)查核和科學(xué)評(píng)價(jià)能力。

（一）充分認(rèn)識(shí)醫(yī)院現(xiàn)有數(shù)據(jù)的重要審計(jì)作用

內(nèi)部審計(jì)內(nèi)涵目標(biāo)本質(zhì)由最初的確保合規(guī)演變到現(xiàn)如今的防范風(fēng)險(xiǎn)、提升效益[11]。醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、采購(gòu)物流系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)、財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)、預(yù)算管理系統(tǒng)、病案管理系統(tǒng)等均記載著醫(yī)院運(yùn)營(yíng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。首先，這些基礎(chǔ)數(shù)據(jù)覆蓋面廣、數(shù)據(jù)量大、數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)能夠標(biāo)準(zhǔn)化呈現(xiàn)，非常適合用來(lái)開展大數(shù)據(jù)分析工具的應(yīng)用探索和嘗試。其次，醫(yī)院這些經(jīng)營(yíng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)中涵蓋了系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)邏輯關(guān)系，反映了醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理過程中的歷史變化，通過對(duì)這些數(shù)據(jù)分析、挖掘，判斷出管理環(huán)節(jié)漏洞以及未來(lái)趨勢(shì)預(yù)測(cè)，可達(dá)到規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)和提升效益的目的。

（二）充分認(rèn)識(shí)掌握數(shù)據(jù)分析工具的重要功能

醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)人員應(yīng)熟悉并掌握現(xiàn)行信息條件下可供應(yīng)用的數(shù)據(jù)分析工具，比如R語(yǔ)言、Python等，了解它們的具體功能、使用方法、優(yōu)缺點(diǎn)以及應(yīng)用場(chǎng)景。這樣以便于能夠結(jié)合醫(yī)院數(shù)據(jù)的具體情況，有針對(duì)地選擇數(shù)據(jù)分析工具和模型的使用場(chǎng)景。

（三）多渠道提升內(nèi)審人員數(shù)據(jù)分析能力

信息時(shí)代下，數(shù)據(jù)分析已經(jīng)成為必不可少的應(yīng)用工具。盡管醫(yī)院內(nèi)審人員多為財(cái)務(wù)、審計(jì)、管理相關(guān)專業(yè)，但是隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的發(fā)展、業(yè)務(wù)多元化延伸、審計(jì)全覆蓋要求的提出，內(nèi)審人員的專業(yè)視角、審計(jì)方式方法也必須要有所轉(zhuǎn)換和提升。因此需要多渠道提升內(nèi)審人員數(shù)據(jù)分析能力，增加審計(jì)團(tuán)隊(duì)人才的異質(zhì)性。第一，跟醫(yī)院人事部門做好溝通和鋪墊，在新招聘審計(jì)人員時(shí)擴(kuò)大專業(yè)范圍，可優(yōu)先考慮信息管理類或熟悉數(shù)據(jù)分析工具的人員；第二，強(qiáng)化外部培訓(xùn)，參加主管部門或者行業(yè)組織舉辦的相關(guān)培訓(xùn)，不限于審計(jì)專業(yè)，以開拓審計(jì)視野和思路；第三，在醫(yī)院內(nèi)部，通過輪崗或者專題培訓(xùn)的方式定期邀請(qǐng)醫(yī)院信息部門講授數(shù)據(jù)分析工具的基本功能和使用方法；或者以某專項(xiàng)審計(jì)項(xiàng)目組的形式與信息部門深入合作，逐步培養(yǎng)和提升內(nèi)審人員的數(shù)據(jù)分析能力。

（四）加強(qiáng)與醫(yī)院信息部門合作

加強(qiáng)與醫(yī)院信息部門日常合作，全面梳理代表性數(shù)據(jù)分析模型的適用條件以及適合的審計(jì)分析場(chǎng)景。通過專項(xiàng)審計(jì)的開展，不斷應(yīng)用、嘗試、探索，逐步建立各種模型，真正踐行大數(shù)據(jù)分析技術(shù)。

一直以來(lái)，傳統(tǒng)審計(jì)工作偏好于依靠經(jīng)驗(yàn)判斷，根據(jù)以往發(fā)生的事項(xiàng)，確定重大風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，更多地關(guān)注樣本的精確性、事物的因果性，而對(duì)數(shù)據(jù)的認(rèn)識(shí)不足。開展大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，有助于建立數(shù)據(jù)思維，從總體角度認(rèn)識(shí)事物，更加追求數(shù)據(jù)的及時(shí)性和利用率，關(guān)注事物間的相關(guān)性，更全面地掌握客觀規(guī)律，促進(jìn)公立醫(yī)院業(yè)務(wù)管理創(chuàng)新，驅(qū)動(dòng)內(nèi)部審計(jì)轉(zhuǎn)型。

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