龍翔凌 高萬(wàn)玲 于飛 苑東
【摘 要】 大數(shù)據(jù)分析技術(shù)有利于公立醫(yī)院審計(jì)工作高質(zhì)量開展。通過問卷調(diào)查了47家公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作基本情況,同時(shí)輔助以結(jié)構(gòu)化訪談形式面對(duì)面訪談了4家醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)主管領(lǐng)導(dǎo)關(guān)于內(nèi)部審計(jì)工作的基本認(rèn)知,了解到公立醫(yī)院“重醫(yī)療輕管理”的根本意識(shí)并未徹底轉(zhuǎn)變,內(nèi)審信息化平臺(tái)建設(shè)因建設(shè)周期長(zhǎng)、涉及面廣、投資資金多等原因不能在短期內(nèi)得以實(shí)現(xiàn)。故而利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)是當(dāng)下公立醫(yī)院審計(jì)管理的折中、高效的方法。以R語(yǔ)言為例闡述數(shù)據(jù)分析工具在審計(jì)項(xiàng)目中的具體應(yīng)用思路和實(shí)際審計(jì)效果,以該思路方法結(jié)合公立醫(yī)院其他審計(jì)項(xiàng)目特點(diǎn),可延展至其他數(shù)據(jù)分析工具。同時(shí)提出了內(nèi)審人員掌握大數(shù)據(jù)分析技術(shù)工具的建議,助推公立醫(yī)院審計(jì)工作高質(zhì)量發(fā)展,達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)防范和提質(zhì)增效的目的。
【關(guān)鍵詞】 公立醫(yī)院; 大數(shù)據(jù)分析技術(shù); 內(nèi)部審計(jì); R語(yǔ)言
【中圖分類號(hào)】 F239? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? 【文章編號(hào)】 1004-5937(2023)01-0089-06
一、引言
大數(shù)據(jù)分析技術(shù)在國(guó)家審計(jì)的重點(diǎn)審計(jì)項(xiàng)目中已經(jīng)得到了很好的應(yīng)用,取得了不錯(cuò)的應(yīng)用效果,比如“精準(zhǔn)扶貧”“藍(lán)天保衛(wèi)計(jì)劃”。
一些先進(jìn)企業(yè)也早已開展審計(jì)信息建設(shè),將大數(shù)據(jù)分析技術(shù)通過審計(jì)建模方式或者是內(nèi)嵌至審計(jì)平臺(tái)等方式,致力于企業(yè)管理。王李[1]以某銀行為例,通過案例和實(shí)踐,利用銀行業(yè)大數(shù)據(jù)的特點(diǎn)屬性,在小微貸款業(yè)務(wù)方面進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和評(píng)價(jià)。鄭偉等[2]討論了大數(shù)據(jù)環(huán)境對(duì)數(shù)據(jù)式審計(jì)模式的影響,并研究其可行性和路徑,探索運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)開展數(shù)據(jù)式審計(jì)工作?;跀?shù)據(jù)式審計(jì)模式,湖北省部門預(yù)算執(zhí)行審計(jì)由原來(lái)一年只能審計(jì)10多個(gè)單位到基本實(shí)現(xiàn)省直預(yù)算單位審計(jì)全覆蓋[3]。孫澤宇[4]基于大數(shù)據(jù)背景,研究了在數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)下,通過關(guān)聯(lián)甄別風(fēng)險(xiǎn),挖掘?qū)徲?jì)證據(jù)并應(yīng)用財(cái)務(wù)報(bào)告審計(jì)新方法。伴隨信息技術(shù)發(fā)展,社會(huì)各界對(duì)于大數(shù)據(jù)技術(shù)的認(rèn)識(shí)和應(yīng)用不斷深入,張志恒等[5]基于文本挖掘,開發(fā)研究審計(jì)數(shù)據(jù)分析框架,依靠信息技術(shù)開展非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的分析和應(yīng)用,使得審計(jì)范圍和審計(jì)手段都有了提升。陳偉等[6]、馬蔡琛等[7]介紹了大數(shù)據(jù)各項(xiàng)技術(shù)(比如網(wǎng)絡(luò)爬蟲技術(shù)、區(qū)塊鏈技術(shù)、可視化技術(shù)等)在審計(jì)工作中的應(yīng)用,進(jìn)行了較為全面的實(shí)踐探索。
各地市為進(jìn)一步強(qiáng)化科技強(qiáng)審,也在積極部署大數(shù)據(jù)審計(jì)相關(guān)工作。比如北京市審計(jì)局制定《2020年度大數(shù)據(jù)審計(jì)工作計(jì)劃》[8]。
2017年11月,國(guó)家衛(wèi)計(jì)委印發(fā)《衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》(第16號(hào)令),要求各部門各單位內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)有計(jì)劃地開展內(nèi)部審計(jì)工作,實(shí)現(xiàn)審計(jì)全覆蓋。2020年國(guó)家衛(wèi)健委等印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見》(國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕27號(hào))要求公立醫(yī)院強(qiáng)化信息支撐,利用數(shù)據(jù)分析技術(shù),構(gòu)建運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù),提升決策質(zhì)量。
以篇名“醫(yī)院”“大數(shù)據(jù)”“審計(jì)”為關(guān)鍵詞在中國(guó)知網(wǎng)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,搜索得到相關(guān)文獻(xiàn)僅24篇,最早的文獻(xiàn)是2016年底,19篇集中在近三年內(nèi)。僅有2篇文獻(xiàn)[9-10]從實(shí)踐角度介紹了大數(shù)據(jù)技術(shù)的應(yīng)用,其他多為分析現(xiàn)狀、存在問題及對(duì)策建議。由此可見,在大數(shù)據(jù)背景下,公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)在應(yīng)用大數(shù)據(jù)技術(shù)的理念和實(shí)踐上發(fā)展較為滯后。
中央層面提高了審計(jì)監(jiān)督在推進(jìn)國(guó)家治理現(xiàn)代化過程中的定位[11],國(guó)家審計(jì)、企業(yè)在科技強(qiáng)審中已經(jīng)做出了卓越成績(jī),結(jié)合公立醫(yī)院加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)管理的新舉措、新要求,醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變思路,更新審計(jì)工具,發(fā)揮自身作用。
二、公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作現(xiàn)狀
對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)包括國(guó)家衛(wèi)健委預(yù)算管理公立醫(yī)院、北京市屬醫(yī)院以及發(fā)達(dá)地區(qū)(如上海、浙江、廣東等尤其是績(jī)效考核排位較前的)公立醫(yī)院共47家進(jìn)行了內(nèi)審情況調(diào)研,采取了問卷調(diào)查的方式,回收有效問卷146份。此外設(shè)計(jì)了結(jié)構(gòu)性訪談提綱,有針對(duì)性地面對(duì)面訪談了4位主管審計(jì)工作的醫(yī)院院長(zhǎng)。
調(diào)查的47家醫(yī)院均為三甲醫(yī)院,床位規(guī)模從幾百?gòu)堉廖迩垼杖胍?guī)模從幾億元至百億元,但是39家醫(yī)院其內(nèi)部審計(jì)人員數(shù)量都在5人以內(nèi)。
27家公立醫(yī)院或多或少地采用了數(shù)據(jù)分析工具來(lái)開展審計(jì)工作;10家公立醫(yī)院持續(xù)投入資金進(jìn)行審計(jì)信息化建設(shè),年投入資金超過10萬(wàn)元的僅4家。以審計(jì)事項(xiàng)的數(shù)量分組與是否采用大數(shù)據(jù)分析工具分類進(jìn)行了卡方分析,結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明采用大數(shù)據(jù)分析工具的醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)能夠更多地開展審計(jì)項(xiàng)目,更好地實(shí)現(xiàn)審計(jì)全覆蓋的要求。問卷調(diào)研結(jié)果顯示,各公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)人員所依賴的數(shù)據(jù)分析工具大不相同。個(gè)別實(shí)力較強(qiáng)、重視程度較高的醫(yī)院,內(nèi)部審計(jì)人員在醫(yī)院HRP系統(tǒng)中內(nèi)嵌內(nèi)部審計(jì)模塊或者開發(fā)內(nèi)部審計(jì)平臺(tái),起到數(shù)據(jù)分析、監(jiān)控、提示等作用;而多數(shù)實(shí)力較弱或者是重視程度不高的醫(yī)院,內(nèi)部審計(jì)人員往往只能依賴EXCEL來(lái)進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。
從院長(zhǎng)訪談結(jié)果得知,醫(yī)院重視信息建設(shè),但現(xiàn)階段仍集中在醫(yī)療業(yè)務(wù)層面(如電子病歷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)級(jí)),普遍存在輕管理信息化的現(xiàn)象;信息建設(shè)缺乏整體統(tǒng)籌,在流程管理、決策支撐、風(fēng)險(xiǎn)防控等方面作用尚不明顯。
三、公立醫(yī)院應(yīng)用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)的必要性
2021年6月,國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕18號(hào)),要求公立醫(yī)院不斷創(chuàng)新管理體制和運(yùn)營(yíng)模式,逐步向科學(xué)化、精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變,實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展目標(biāo)。公立醫(yī)院醫(yī)療改革一直在不斷深化,醫(yī)保支付方式改革、物價(jià)收費(fèi)價(jià)格調(diào)整等都給醫(yī)院精細(xì)化管理帶來(lái)一定的挑戰(zhàn)。同時(shí)各級(jí)主管部門加大了對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)督管理,譬如醫(yī)保飛行檢查、政府采購(gòu)督導(dǎo)、預(yù)算執(zhí)行審計(jì)等。
醫(yī)院因自身業(yè)務(wù)特點(diǎn)和發(fā)展需要,已經(jīng)陸續(xù)建立了龐大的管理信息系統(tǒng),擁有復(fù)雜的信息平臺(tái)、海量的后臺(tái)數(shù)據(jù)、多樣的數(shù)據(jù)形式。公立醫(yī)院內(nèi)部管理信息系統(tǒng)數(shù)量多、涉及緯度廣、產(chǎn)生數(shù)據(jù)量大;醫(yī)院HIS系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)、病案系統(tǒng)、物流系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)、人事管理系統(tǒng)等均記載著決策有用信息。隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)復(fù)雜程度和工作量逐年提升,從龐大、紛繁的數(shù)據(jù)中挖掘有價(jià)值的信息難度不斷增加。傳統(tǒng)的審計(jì)方式已經(jīng)不能應(yīng)對(duì)前端業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)信息變化。這就要求公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)必須順應(yīng)新形勢(shì),立足醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展需要,拓展審計(jì)思路,優(yōu)化工作模式,借助新型技術(shù)方法,全面提高審計(jì)效率和質(zhì)量[12],實(shí)現(xiàn)審計(jì)全覆蓋,為醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)防控、管理決策和提質(zhì)增效創(chuàng)造更多價(jià)值,助力醫(yī)院發(fā)展。
四、大數(shù)據(jù)分析技術(shù)對(duì)醫(yī)院內(nèi)審工作的適用性
2018年4月,《關(guān)于印發(fā)全國(guó)醫(yī)院信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范(試行)的通知》(國(guó)衛(wèi)辦規(guī)劃發(fā)〔2018〕4號(hào))明確了醫(yī)院信息化建設(shè)的內(nèi)容和要求。這些都為大數(shù)據(jù)分析技術(shù)的應(yīng)用提供了條件基礎(chǔ)。
大數(shù)據(jù)環(huán)境下,審計(jì)人員面臨除了結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù),還有越來(lái)越多的非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù),比如會(huì)議文檔、外部網(wǎng)頁(yè)、各類音頻或視頻文件等。這些文件的單獨(dú)閱覽并非難事,難點(diǎn)在于快速地批量閱讀,同時(shí)還得能夠深入分析、發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)、提供審計(jì)線索。R語(yǔ)言、Pathon是當(dāng)下比較流行的大數(shù)據(jù)分析工具,能支持不同格式的數(shù)據(jù),且學(xué)習(xí)的技術(shù)門檻并不高,熟練掌握后,審計(jì)人員可以結(jié)合不同的審計(jì)場(chǎng)景,靈活變化。相比于審計(jì)平臺(tái)建設(shè),這種方式更加便捷、靈活、高效。
結(jié)合調(diào)研結(jié)果來(lái)看,管理現(xiàn)狀下尚不支持開展大范圍、大面積的審計(jì)信息化建設(shè)工作。內(nèi)嵌審計(jì)模塊或者開發(fā)內(nèi)部審計(jì)平臺(tái)這種方式不僅需要資金,還需要協(xié)調(diào)各部門。而醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)想要滿足高質(zhì)量發(fā)展要求,快速提質(zhì)增效,最簡(jiǎn)單快速的方法就是結(jié)合不同的審計(jì)場(chǎng)景應(yīng)用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)。
五、大數(shù)據(jù)分析技術(shù)在具體項(xiàng)目的應(yīng)用探討
(一)審計(jì)項(xiàng)目背景
近年來(lái),黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督管理。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局官方網(wǎng)站公布的數(shù)據(jù),2021年共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)70.8萬(wàn)家,查處41.1萬(wàn)家,是2020年的1.03倍和1.05倍,可見近年來(lái)醫(yī)?;鸬牟樘幏秶土Χ戎鹉昙哟蟆F渲嗅t(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)結(jié)算方式包括掛床住院、降低標(biāo)準(zhǔn)住院、虛記藥品和診療項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、串換收費(fèi)、超范圍用藥等。醫(yī)院必須加強(qiáng)自身醫(yī)保管理工作,積極配合醫(yī)保飛行檢查,并有效防范醫(yī)保基金拒付和違規(guī)處罰風(fēng)險(xiǎn)。
A醫(yī)院作為醫(yī)保A類定點(diǎn)、三甲綜合性醫(yī)院,年診療近300萬(wàn)人次,出院人數(shù)近10萬(wàn),業(yè)務(wù)量大、診療項(xiàng)目多、就診的醫(yī)?;颊叨啵谝欢ǔ潭壬显龃罅酸t(yī)?;鹁芨逗瓦`規(guī)處罰風(fēng)險(xiǎn)。
(二)審計(jì)項(xiàng)目涉及數(shù)據(jù)情況
醫(yī)保審計(jì)項(xiàng)目涉及信息系統(tǒng)包括與臨床業(yè)務(wù)相關(guān)的所有門診、住院、醫(yī)技、收費(fèi)系統(tǒng)以及藥品、試劑和耗材的出入庫(kù)管理系統(tǒng)。審計(jì)人員可以從這些系統(tǒng)獲取非常龐大的數(shù)據(jù),主要包括醫(yī)?;颊邆€(gè)人基本信息、所有診斷和診療信息、各類檢查檢驗(yàn)信息、醫(yī)院的收費(fèi)和結(jié)算信息、病案首頁(yè)及編碼信息,以及醫(yī)院藥品、醫(yī)用試劑和耗材等運(yùn)營(yíng)信息。這些信息以文字、圖像、影像等形式存在,既有格式化數(shù)據(jù),也有半格式化數(shù)據(jù)和非格式化數(shù)據(jù)。
(三)大數(shù)據(jù)分析技術(shù)工具的選用
徐超等[13]對(duì)大數(shù)據(jù)審計(jì)技術(shù)進(jìn)行了深入研究,詳細(xì)列示了大數(shù)據(jù)審計(jì)采集技術(shù)、存儲(chǔ)技術(shù)、分析技術(shù)、可視化技術(shù)方面的應(yīng)用工具;牛艷芳等[14]介紹了R語(yǔ)言在審計(jì)數(shù)據(jù)分析的可行性和優(yōu)缺點(diǎn)及應(yīng)用實(shí)例,指出R語(yǔ)言在審計(jì)數(shù)據(jù)分析中的應(yīng)用建議;山東省審計(jì)學(xué)會(huì)課題組[15]詳述了山東對(duì)大數(shù)據(jù)審計(jì)的探索和實(shí)踐,列示R語(yǔ)言對(duì)結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)分析具有一定的優(yōu)勢(shì);羌雨[16]提出,R語(yǔ)言在數(shù)據(jù)查詢和統(tǒng)計(jì)分析方面具有一定的優(yōu)勢(shì),如具有易獲取性,同時(shí)可以應(yīng)用于多個(gè)系統(tǒng)環(huán)境,如UNIX、Windows以及Mac OS系統(tǒng)等。同時(shí),它提供了廣泛的統(tǒng)計(jì)分析和繪圖技術(shù)[17],具有強(qiáng)大的實(shí)用功能。另外,R語(yǔ)言在金融大數(shù)據(jù)審計(jì)、養(yǎng)老扶持資金審計(jì)中的應(yīng)用也有相應(yīng)的研究成果[18-20]。
從R語(yǔ)言自身來(lái)說,它包含一套完整的數(shù)據(jù)處理、計(jì)算和制圖軟件系統(tǒng),可以在審計(jì)工作中發(fā)揮重要的作用。在大數(shù)據(jù)背景下,R語(yǔ)言強(qiáng)大的數(shù)據(jù)獲取和數(shù)據(jù)分析功能,可以解決如聚類、回歸分析等數(shù)據(jù)挖掘問題;作為一種可視化語(yǔ)言,可以用來(lái)繪圖,將統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果以各種精美的圖形展現(xiàn)出來(lái)支持分析決策。
醫(yī)保專項(xiàng)審計(jì)主要對(duì)大量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、數(shù)據(jù)挖掘,并將結(jié)果進(jìn)行可視化呈現(xiàn)。所以,在此選擇R語(yǔ)言作為醫(yī)保專項(xiàng)審計(jì)工具。
(四)運(yùn)用R語(yǔ)言開展醫(yī)保專項(xiàng)審計(jì)的流程
1.確定審計(jì)目標(biāo)
運(yùn)用R語(yǔ)言對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行審計(jì),對(duì)醫(yī)?;颊咴卺t(yī)院結(jié)算數(shù)據(jù)是否符合國(guó)家醫(yī)保基金使用規(guī)定進(jìn)行分析,并對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理提出審計(jì)意見和建議,有效防范醫(yī)?;鹁芨逗瓦`規(guī)處罰風(fēng)險(xiǎn)。
2.設(shè)計(jì)審計(jì)程序
(1)運(yùn)用R語(yǔ)言的數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)功能對(duì)醫(yī)?;颊咴卺t(yī)院結(jié)算數(shù)據(jù)是否符合國(guó)家醫(yī)保基金使用規(guī)定進(jìn)行分析復(fù)核,運(yùn)用R語(yǔ)言的可視化功能將異常數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總并加以呈現(xiàn)。
(2)運(yùn)用R語(yǔ)言的數(shù)據(jù)挖掘功能,自動(dòng)計(jì)算出符合醫(yī)保基金使用規(guī)定的數(shù)據(jù)條件,并與該條件進(jìn)行對(duì)照,自動(dòng)篩選異常情況數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總并加以呈現(xiàn)。
3.編寫R語(yǔ)言代碼
從HIS系統(tǒng)、臨床服務(wù)系統(tǒng)(LIS、PACS等)、電子病歷系統(tǒng)及病案系統(tǒng)中獲取2018年10月至2021年9月患者信息、藥品出入庫(kù)明細(xì)、耗材出入庫(kù)明細(xì)。從獲取的信息中提取醫(yī)?;颊咝畔ⅲ瑢⒒颊哳愋瓦x定為“醫(yī)?!保换颊咝畔⑽ㄒ蛔R(shí)別條件選定“社??ㄌ?hào)”。
檢查取得的醫(yī)保患者信息、藥品信息和耗材信息數(shù)據(jù)是否完整,如發(fā)現(xiàn)信息缺失及時(shí)查證補(bǔ)充;校驗(yàn)數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確,如對(duì)患者檢查單、處方單費(fèi)用合計(jì)數(shù)與收費(fèi)單進(jìn)行比較,檢查二者是否一致。
將不同信息平臺(tái)中的患者信息進(jìn)行集成,獲取2018年10月至2021年9月醫(yī)?;颊呔C合信息表、藥品出入庫(kù)表、耗材出入庫(kù)表以及2021年10月至2021年12月醫(yī)?;颊呔C合信息表。
醫(yī)保患者綜合信息表主要字段:姓名、社保卡號(hào)、病歷診斷、開藥日期、藥品名稱、藥品數(shù)量、零售價(jià)、藥品總價(jià)、醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付藥品金額、個(gè)人支付藥品金額、項(xiàng)目名稱、檢查日期、檢查價(jià)格、檢查總價(jià)、醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付檢查金額、個(gè)人支付檢查金額等。
藥品出入庫(kù)表主要字段:貨位號(hào)、批號(hào)、藥品名稱、規(guī)格、入庫(kù)日期、入庫(kù)數(shù)量、購(gòu)進(jìn)價(jià)、入庫(kù)金額、出庫(kù)日期、出庫(kù)數(shù)量、零售價(jià)、出庫(kù)金額、生產(chǎn)廠家等。
耗材出入庫(kù)表主要字段:名稱、規(guī)格、批號(hào)、入庫(kù)流水號(hào)、入庫(kù)數(shù)量、購(gòu)進(jìn)價(jià)、入庫(kù)金額、出庫(kù)流水號(hào)、出庫(kù)數(shù)量、零售價(jià)、出庫(kù)金額、出庫(kù)流水號(hào)、生產(chǎn)廠家等。
4.執(zhí)行R語(yǔ)言代碼,獲取異常情況匯總
(1)醫(yī)保數(shù)據(jù)分析
①?gòu)?fù)核單個(gè)數(shù)據(jù)是否存在異常,以藥品銷價(jià)是否與進(jìn)價(jià)相同為例。利用R語(yǔ)言公式,從藥品出入庫(kù)表中以“批號(hào)”和“藥品名稱”為識(shí)別信息,提取同一批次同一藥品的“購(gòu)進(jìn)價(jià)”和“零售價(jià)”,并計(jì)算二者之差是否為“0”;若不為“0”,則進(jìn)行此條信息顯示,提示為“異常1”。R語(yǔ)言代碼1如圖1所示。
②復(fù)核單個(gè)數(shù)據(jù)是否在一定的范圍,以立普妥片的醫(yī)保適應(yīng)癥(若患者存在動(dòng)脈粥樣硬化伴高脂血癥或家族性高膽固醇血癥費(fèi)用需由個(gè)人部分負(fù)擔(dān))為例。利用R語(yǔ)言公式,以“社??ㄌ?hào)”為唯一識(shí)別信息,從2018年10月至2021年9月醫(yī)?;颊呔C合信息表中提取“藥品名稱”中有“立普妥”且病歷診斷中有“動(dòng)脈粥樣硬化伴高脂血癥”或“家族性高膽固醇血癥”的醫(yī)?;颊咝畔?,提示為“關(guān)注2”。R語(yǔ)言代碼2如圖2所示。
③復(fù)核是否符合特定的條件,以同一醫(yī)?;颊咄惶靸?nèi)符合心衰的診斷多次收費(fèi),醫(yī)保報(bào)銷每天僅為一次為例。利用R語(yǔ)言公式,以“社??ㄌ?hào)”為唯一識(shí)別信息,從醫(yī)?;颊呔C合信息表中提取“項(xiàng)目名稱”信息,計(jì)算同一醫(yī)?;颊咄粰z查日內(nèi)的“項(xiàng)目名稱”為“心衰診斷”的次數(shù),若次數(shù)大于2則顯示“關(guān)注3”。R語(yǔ)言代碼3如圖3所示。
④通過特定關(guān)系查找異常項(xiàng)目。通過對(duì)2021年1月至2021年9月經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架出庫(kù)數(shù)量與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)收費(fèi)次數(shù)進(jìn)行比較,判斷是否存在串換項(xiàng)目或者重復(fù)收費(fèi)為例。利用R語(yǔ)言公式,從2018年10月至2021年9月醫(yī)?;颊呔C合信息表中提取“項(xiàng)目名稱”為“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)”的信息,統(tǒng)計(jì)總數(shù)量;從耗材出入庫(kù)表中提取“名稱”為“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架”的耗材,對(duì)“出庫(kù)數(shù)量”進(jìn)行合計(jì),并將二者數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。若二者不同,則顯示“異常4”。R語(yǔ)言代碼4如圖4所示。
(2)醫(yī)保數(shù)據(jù)挖掘
以患者藥品支出為例。利用R語(yǔ)言的數(shù)據(jù)挖掘功能,通過醫(yī)?;颊呔C合信息表數(shù)據(jù)自動(dòng)計(jì)算出“醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付藥品金額”與“病歷診斷”、“藥品名稱”、開藥間隔時(shí)間(本次“開藥時(shí)間”-上次“開藥時(shí)間”)、“藥品總價(jià)”之間的特定關(guān)系,形成公式1。R語(yǔ)言代碼5如圖5所示。
然后再用公式1,重新計(jì)算2021年10月至2021年12月醫(yī)?;颊呔C合信息表,將不符合公式1的數(shù)據(jù)篩選出來(lái),顯示為“關(guān)注5”。
5.執(zhí)行進(jìn)一步審計(jì)程序,得出審計(jì)結(jié)論
獲取“異常1”“關(guān)注2”“關(guān)注3”“異常4”“關(guān)注5”的情況匯總表。
針對(duì)“異常1”匯總,進(jìn)一步查證,如果確實(shí)存在藥品加成銷售的情況,則醫(yī)院未嚴(yán)格執(zhí)行公立醫(yī)院藥品零加成政策。針對(duì)“關(guān)注2”匯總,進(jìn)一步查證,如果這種情況下費(fèi)用按規(guī)定部分個(gè)人負(fù)擔(dān),則無(wú)需進(jìn)一步關(guān)注;如全部由醫(yī)保報(bào)銷,則醫(yī)院存在醫(yī)保拒付的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)“關(guān)注3”匯總,進(jìn)一步查證,如果這種情況下患者符合心衰診斷的收費(fèi)每天只有一次由醫(yī)保報(bào)銷,則無(wú)需進(jìn)一步關(guān)注;如果合計(jì)超過2次費(fèi)用由醫(yī)保報(bào)銷,則醫(yī)院存在醫(yī)保拒付的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)“異常4”匯總,進(jìn)一步查證導(dǎo)致這種情況的原因,如果確實(shí)存在串換項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi),則醫(yī)院存在違規(guī)現(xiàn)象,存在醫(yī)保拒付和懲罰風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)“關(guān)注5”匯總,通過建模公式,找出符合醫(yī)保報(bào)銷條件的用藥規(guī)律,來(lái)查驗(yàn)另一統(tǒng)計(jì)期間已經(jīng)報(bào)銷的醫(yī)保用藥是否符合醫(yī)保報(bào)銷條件。
6.R語(yǔ)言存在的缺點(diǎn)及其解決辦法
(1)R語(yǔ)言在運(yùn)算過程中對(duì)內(nèi)存的消耗
在審計(jì)數(shù)據(jù)分析實(shí)踐中,由于缺乏專業(yè)的數(shù)據(jù)包加載,在對(duì)多年度的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)中涉及到某一會(huì)計(jì)科目的資金數(shù)據(jù)以及醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行分析時(shí),容易出現(xiàn)計(jì)算效率低下、內(nèi)存溢出,導(dǎo)致分析工具無(wú)法正常運(yùn)行的情況。
針對(duì)這一情況,首先可以利用R語(yǔ)言對(duì)軟件的內(nèi)存管理進(jìn)行重新設(shè)置及分配,在當(dāng)前資源下實(shí)現(xiàn)軟件內(nèi)存分配最大化,同時(shí)對(duì)從各個(gè)平臺(tái)抓取到的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)及醫(yī)保數(shù)據(jù)采用加載pryr和reshape2包方式對(duì)審計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行了分割,對(duì)數(shù)據(jù)分批次進(jìn)行計(jì)算處理,并同步監(jiān)控查看在執(zhí)行命令內(nèi)存的變化,大大緩解了計(jì)算過程中內(nèi)存耗用問題;其次對(duì)算法進(jìn)行優(yōu)化,減少運(yùn)算循環(huán)。循環(huán)也是R語(yǔ)言的薄弱環(huán)節(jié),在所有的大量運(yùn)算之后都增加了一個(gè)gc(), 強(qiáng)制R語(yǔ)言回收內(nèi)存;最后,對(duì)于審計(jì)分析過程中需要并行處理的數(shù)據(jù),通過增加bigmemory軟件包的形式,將大矩陣運(yùn)算放到了臨時(shí)文件中,不占用內(nèi)存資源。通過以上三種策略,一定程度上克服了R語(yǔ)言在運(yùn)算過程中對(duì)內(nèi)存的消耗問題。
(2)動(dòng)態(tài)、交互功能欠缺
R語(yǔ)言雖然具備強(qiáng)大的數(shù)據(jù)可視化功能,支持創(chuàng)建信息豐富、定制化的圖形,但是R語(yǔ)言當(dāng)中始終缺少充足的交互元素,在形成審計(jì)分析結(jié)果展現(xiàn)時(shí)無(wú)法展示一些動(dòng)態(tài)、豐富的交互功能。針對(duì)這一問題,可以在進(jìn)行處理審計(jì)數(shù)據(jù)分析任務(wù)時(shí)采用R語(yǔ)言進(jìn)行處理,在進(jìn)行最終數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)展示的時(shí)候采用JavaScript語(yǔ)言來(lái)配合完成,實(shí)現(xiàn)更為復(fù)雜的交互。
(3)軟件包可靠性
R語(yǔ)言的強(qiáng)大是因?yàn)橛袩o(wú)限可擴(kuò)展的軟件包支持,但這些軟件包良莠不齊,有的軟件包沒有持續(xù)更新迭代,可靠性存在問題,可能會(huì)有缺陷。針對(duì)這一問題,在實(shí)際操作中,對(duì)不常用的軟件包搞清楚函數(shù)的用法,并且通過執(zhí)行代碼程序、核實(shí)正確的輸出結(jié)果;加載軟件包時(shí)通過調(diào)試來(lái)確保函數(shù)執(zhí)行邏輯正確、運(yùn)行穩(wěn)定。
7.醫(yī)保審計(jì)項(xiàng)目的實(shí)際效果
第一,通過大數(shù)據(jù)分析技術(shù)工具的使用,審計(jì)人員只需要跟信息中心以及相關(guān)管理部門提取審計(jì)需要的關(guān)鍵字段,不給醫(yī)療的正常工作帶來(lái)影響;第二,通過R語(yǔ)言的應(yīng)用,審計(jì)人員能夠使用一定統(tǒng)計(jì)期間的全部數(shù)據(jù),摒棄了病例抽樣檢查的傳統(tǒng)方法,在審計(jì)資源有限的條件下,有效地應(yīng)對(duì)繁雜的數(shù)據(jù),大大提高了審計(jì)效率;第三,能夠?qū)θ繑?shù)據(jù)信息開展分析處理,降低了傳統(tǒng)審計(jì)抽樣風(fēng)險(xiǎn),為內(nèi)部審計(jì)質(zhì)量控制提供保證;第四,對(duì)事物的認(rèn)識(shí)可以更加全面和深刻,有利于內(nèi)部審計(jì)部門更好地發(fā)揮審計(jì)咨詢職能,為管理層做出科學(xué)決策提供有力支撐。
本次審計(jì)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保基金管理基本規(guī)范,但仍有一些個(gè)別與醫(yī)保基金管理不一致的地方,譬如非實(shí)名制就醫(yī)(男性診斷月經(jīng)不調(diào))、重復(fù)收費(fèi)(膀胱沖洗與持續(xù)膀胱沖洗同時(shí)收取費(fèi)用)、購(gòu)銷存管理不規(guī)范(一次性使用連接管進(jìn)貨與申報(bào)相差較多)等,盡管這些問題涉及到的金額較少,表明醫(yī)院醫(yī)保基金管理仍有不到位的情況。該項(xiàng)審計(jì)工作為醫(yī)保管理工作提供了線索依據(jù),促使醫(yī)保管理工作持續(xù)改進(jìn)。
內(nèi)部審計(jì)在將最后審計(jì)結(jié)果提交給相關(guān)管理部門后,通過及時(shí)糾正、整改,完善工作流程,在醫(yī)生工作站中增加提示等環(huán)節(jié),醫(yī)院接受各級(jí)部門醫(yī)保檢查做到了心中有譜,有效地防范了風(fēng)險(xiǎn)。
8.其他數(shù)據(jù)分析工具應(yīng)用的延展
結(jié)合目前使用較多的大數(shù)據(jù)分析技術(shù)工具,梳理、分析醫(yī)院具體的業(yè)務(wù),可以將大數(shù)據(jù)技術(shù)推廣至更多的審計(jì)項(xiàng)目中去。比如藥品價(jià)格審計(jì),可應(yīng)用R語(yǔ)言分析西藥數(shù)據(jù)并將分析結(jié)果可視化展示,審計(jì)藥品價(jià)格是否存在加成;關(guān)聯(lián)藥品出庫(kù)和HIS藥品售價(jià)進(jìn)行比對(duì);耗材管理審計(jì),可利用SSIS的數(shù)據(jù)查詢和分析功能,檢查高值耗材診斷單、檢查單、收(退)費(fèi)單等是否一致;政府采購(gòu)審計(jì),可利用多維關(guān)聯(lián)比對(duì)分析、Python工具搜索外部網(wǎng)絡(luò)信息、挖掘潛在聯(lián)系等方式,審計(jì)招標(biāo)采購(gòu)是否合法合規(guī)等。
六、大數(shù)據(jù)分析技術(shù)推廣應(yīng)用的建議
如上所述,公立醫(yī)院因“重臨床輕管理”的根本意識(shí)并沒有得到徹底轉(zhuǎn)變;建設(shè)內(nèi)審平臺(tái)或者是HRP系統(tǒng)中內(nèi)嵌審計(jì)模塊的方式并不能快速地得到推廣和應(yīng)用;審計(jì)平臺(tái)建設(shè)的適時(shí)調(diào)整也牽扯信息人員精力和資金的投入。故而在現(xiàn)階段,掌握一門高效的數(shù)據(jù)分析工具,是大數(shù)據(jù)環(huán)境下審計(jì)人員必備的專業(yè)能力。審計(jì)創(chuàng)新,并非是數(shù)據(jù)工具和數(shù)據(jù)分析方法的創(chuàng)新,審計(jì)人員應(yīng)該做的是基于線性的數(shù)據(jù),選擇合適的數(shù)據(jù)模型應(yīng)用在適當(dāng)?shù)膶徲?jì)場(chǎng)景,達(dá)到最優(yōu)的審計(jì)目的,提升審計(jì)查核和科學(xué)評(píng)價(jià)能力。
(一)充分認(rèn)識(shí)醫(yī)院現(xiàn)有數(shù)據(jù)的重要審計(jì)作用
內(nèi)部審計(jì)內(nèi)涵目標(biāo)本質(zhì)由最初的確保合規(guī)演變到現(xiàn)如今的防范風(fēng)險(xiǎn)、提升效益[11]。醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、采購(gòu)物流系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)、財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)、預(yù)算管理系統(tǒng)、病案管理系統(tǒng)等均記載著醫(yī)院運(yùn)營(yíng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。首先,這些基礎(chǔ)數(shù)據(jù)覆蓋面廣、數(shù)據(jù)量大、數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)能夠標(biāo)準(zhǔn)化呈現(xiàn),非常適合用來(lái)開展大數(shù)據(jù)分析工具的應(yīng)用探索和嘗試。其次,醫(yī)院這些經(jīng)營(yíng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)中涵蓋了系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)邏輯關(guān)系,反映了醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理過程中的歷史變化,通過對(duì)這些數(shù)據(jù)分析、挖掘,判斷出管理環(huán)節(jié)漏洞以及未來(lái)趨勢(shì)預(yù)測(cè),可達(dá)到規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)和提升效益的目的。
(二)充分認(rèn)識(shí)掌握數(shù)據(jù)分析工具的重要功能
醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)人員應(yīng)熟悉并掌握現(xiàn)行信息條件下可供應(yīng)用的數(shù)據(jù)分析工具,比如R語(yǔ)言、Python等,了解它們的具體功能、使用方法、優(yōu)缺點(diǎn)以及應(yīng)用場(chǎng)景。這樣以便于能夠結(jié)合醫(yī)院數(shù)據(jù)的具體情況,有針對(duì)地選擇數(shù)據(jù)分析工具和模型的使用場(chǎng)景。
(三)多渠道提升內(nèi)審人員數(shù)據(jù)分析能力
信息時(shí)代下,數(shù)據(jù)分析已經(jīng)成為必不可少的應(yīng)用工具。盡管醫(yī)院內(nèi)審人員多為財(cái)務(wù)、審計(jì)、管理相關(guān)專業(yè),但是隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的發(fā)展、業(yè)務(wù)多元化延伸、審計(jì)全覆蓋要求的提出,內(nèi)審人員的專業(yè)視角、審計(jì)方式方法也必須要有所轉(zhuǎn)換和提升。因此需要多渠道提升內(nèi)審人員數(shù)據(jù)分析能力,增加審計(jì)團(tuán)隊(duì)人才的異質(zhì)性。第一,跟醫(yī)院人事部門做好溝通和鋪墊,在新招聘審計(jì)人員時(shí)擴(kuò)大專業(yè)范圍,可優(yōu)先考慮信息管理類或熟悉數(shù)據(jù)分析工具的人員;第二,強(qiáng)化外部培訓(xùn),參加主管部門或者行業(yè)組織舉辦的相關(guān)培訓(xùn),不限于審計(jì)專業(yè),以開拓審計(jì)視野和思路;第三,在醫(yī)院內(nèi)部,通過輪崗或者專題培訓(xùn)的方式定期邀請(qǐng)醫(yī)院信息部門講授數(shù)據(jù)分析工具的基本功能和使用方法;或者以某專項(xiàng)審計(jì)項(xiàng)目組的形式與信息部門深入合作,逐步培養(yǎng)和提升內(nèi)審人員的數(shù)據(jù)分析能力。
(四)加強(qiáng)與醫(yī)院信息部門合作
加強(qiáng)與醫(yī)院信息部門日常合作,全面梳理代表性數(shù)據(jù)分析模型的適用條件以及適合的審計(jì)分析場(chǎng)景。通過專項(xiàng)審計(jì)的開展,不斷應(yīng)用、嘗試、探索,逐步建立各種模型,真正踐行大數(shù)據(jù)分析技術(shù)。
一直以來(lái),傳統(tǒng)審計(jì)工作偏好于依靠經(jīng)驗(yàn)判斷,根據(jù)以往發(fā)生的事項(xiàng),確定重大風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn),更多地關(guān)注樣本的精確性、事物的因果性,而對(duì)數(shù)據(jù)的認(rèn)識(shí)不足。開展大數(shù)據(jù)分析技術(shù),有助于建立數(shù)據(jù)思維,從總體角度認(rèn)識(shí)事物,更加追求數(shù)據(jù)的及時(shí)性和利用率,關(guān)注事物間的相關(guān)性,更全面地掌握客觀規(guī)律,促進(jìn)公立醫(yī)院業(yè)務(wù)管理創(chuàng)新,驅(qū)動(dòng)內(nèi)部審計(jì)轉(zhuǎn)型。
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