十字形分牙法對(duì)復(fù)雜下頜水平低位阻生齒拔除患者預(yù)后的影響

杜文斌 曹瑋奇 姚國(guó)華 張帥 李爾濤 任輝

[摘要]目的：觀察十字形分牙法對(duì)復(fù)雜下頜水平低位阻生齒拔除患者的治療效果。方法：選取2020年3月-2020年11月在筆者醫(yī)院口腔門診就診的下頜阻生齒患者進(jìn)行術(shù)前CBCT檢查，選取下頜水平低位阻生且伴有牙根數(shù)目≥2或牙根膨大的定為復(fù)雜下頜水平低位阻生齒的患者，將納入的患者隨機(jī)分成對(duì)照組（n=30）和實(shí)驗(yàn)組（n=30）。對(duì)照組行常規(guī)微創(chuàng)拔除法，實(shí)驗(yàn)組行十字形分牙拔除法，比較兩組患者手術(shù)一般情況、面部腫脹、張口度、干槽癥等并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)后出血持續(xù)時(shí)間分別為（42.18±3.11）min、（13.58±2.03）min，均短于對(duì)照組；術(shù)中VAS評(píng)分（3.73±0.68）分，較對(duì)照組低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1 d和術(shù)后3 d的面部腫脹程度和張口受限程度較對(duì)照組輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后出血、干槽癥等發(fā)生率無(wú)明顯差別（F=0.197）。結(jié)論：十字形分牙法對(duì)復(fù)雜下頜水平低位阻生齒拔除患者有較好的治療效果，手術(shù)損傷小，具有良好的應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]下頜水平低位阻生齒；十字形分牙法；并發(fā)癥；微創(chuàng)拔牙法

[中圖分類號(hào)]R782.11? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2023）03-0128-04

Abstract： Objective? To observe the therapeutic effect of the cruciform tooth division method on patients with low impacted teeth Extraction with complex mandibular level. Methods? The patients with impacted mandibular teeth who were in the dental clinic of the authors' hospital from March 2020 to November 2020 were selected for preoperative CBCT examination， and patients with mandibular impacted with low level of the mandible and accompanied by the number of roots ≥ 2 or root swelling was selected as a complex mandible patients with low-level impacted teeth were randomly divided into control group and experimental group. The control group underwent conventional minimally invasive extraction， and the experimental group underwent cross-shaped tooth extraction. The two groups were compared with general operation conditions， facial swelling， and mouth opening. The difference in the incidence of complications such as dry socket disease. Results? The operation time and postoperative bleeding duration of the experimental group were （42.18±3.11） min and （13.58±2.03） min， respectively， which were shorter than those of the control group. The intraoperative VAS score was （3.73±0.68） points， which was lower than the control group. The difference was statistically significant （P＜0.05）.The degree of facial swelling and the degree of mouth opening in the experimental group were less than those in the control group at 1 day and 3 days after the operation， and the difference was statistically significant （P＜0.05）， There was no significant difference in the incidence of postoperative bleeding and dry socket （F=0.197）. Conclusion? The cruciform tooth division method has a good therapeutic effect on patients with low impacted teeth with complex mandibular level， with little surgical damage， and has good application value.

Key words： low impacted tooth; cruciform splitting method; complications; minimally invasive tooth extraction

下頜阻生齒是指下頜第三磨牙只能部分萌出或完全不能萌出，臨床發(fā)生率較高，臨床治療多給予拔除[1]。下頜水平阻生齒的拔除尤其以拔除復(fù)雜下頜水平低位阻生齒時(shí)較為困難，目前常規(guī)的微創(chuàng)拔除方法是在牙冠部橫斷牙體，使牙冠與牙根分離，先將牙冠拔出，再拔出牙根[2-3]。但對(duì)于一些牙根數(shù)目≥2或牙根膨大的下頜水平低位阻生齒，只去除牙冠后，牙根部仍有很大阻力無(wú)法拔出[4-5]。且因45°高速渦輪手機(jī)車針角度與牙根方向不一致，無(wú)法水平截開牙根解除阻力，只能以磨除牙根周圍牙槽骨為代價(jià)，減小牙根阻力拔除牙根[6]。這樣導(dǎo)致拔牙時(shí)需做較長(zhǎng)切口行牙齦翻瓣，才能暴露牙根周圍的牙槽骨，故拔牙時(shí)對(duì)牙齦及牙槽骨損傷較大，術(shù)后反應(yīng)較重，術(shù)后出血及感染風(fēng)險(xiǎn)較高[7]。十字形分牙法是在拔除復(fù)雜下頜水平低位阻生齒時(shí)，以牙頸部為中心做十字切割[8]，目前，針對(duì)此術(shù)式的研究尚缺乏臨床報(bào)道，療效也存在爭(zhēng)議，本研究探討十字形分牙法的實(shí)用性，為拔除復(fù)雜下頜水平低位阻生齒尋找一種更為安全高效且患者術(shù)后反應(yīng)更輕的方法，使更多的患者獲益。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2020年3月-2020年11月筆者醫(yī)院口腔門診就診的復(fù)雜下頜水平低位阻生齒患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②下頜水平低位阻生且伴有牙根數(shù)目≥2或牙根膨大，定為復(fù)雜下頜水平低位阻生齒；③阻生齒不在急性炎癥期；④能夠耐受拔牙手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙等拔牙禁忌者；②合并嚴(yán)重心血管疾病者。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)共納入病例60例，將其隨機(jī)分成對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組行常規(guī)微創(chuàng)拔除法，實(shí)驗(yàn)組行十字形分牙拔除法。對(duì)照組30例，男13例，女17例，年齡21～45歲，平均（30.17±2.16）歲；實(shí)驗(yàn)組30例，男11例，女19例，年齡22～43歲，平均（30.19±3.02）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)，患者均知情同意。

1.2 方法：術(shù)前，將5 ml的2%利多卡因用于常規(guī)下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉，并將1 ml的阿替卡因腎上腺素用于下頜阻生第三磨牙頰側(cè)遠(yuǎn)中行黏膜下浸潤(rùn)麻醉。對(duì)照組：麻醉后，于下頜第三磨牙遠(yuǎn)中切開翻瓣以使牙頸部充分暴露。用高速渦輪去除覆蓋在磨牙后部第三磨牙遠(yuǎn)側(cè)根上的骨質(zhì)，露出牙根的一部分，然后在遠(yuǎn)中根根分叉處切斷遠(yuǎn)側(cè)根，使用微創(chuàng)拔牙術(shù)將遠(yuǎn)端的根部拔出，去除剩余部分，使用微創(chuàng)拔牙術(shù)來(lái)松開剩余的牙齒，使用拔牙鉗利用遠(yuǎn)端牙根的拔牙窩和舌間隙引導(dǎo)剩余的牙齒移位，保持牙齒完好無(wú)損，拔牙后，用生理鹽水沖洗拔牙創(chuàng)后縫合；實(shí)驗(yàn)組：在拔除復(fù)雜下頜水平低位阻生齒時(shí)，以牙頸部為中心做十字切割，先在牙體中心沿牙齒長(zhǎng)軸方向切割出一深約牙體直徑3/4的縱行溝槽，溝槽一端至牙冠頂部，另一端至牙根2/3處，用牙挺在溝槽內(nèi)近牙根處將牙齒撬斷，分離成頰側(cè)牙體和舌側(cè)牙體兩部分，再在牙體中心沿垂直于牙齒長(zhǎng)軸方向切割出一深約牙體直徑3/4的橫形溝槽，用牙挺在橫形溝槽內(nèi)分別將頰側(cè)牙體和舌側(cè)牙體再撬斷，然后取出已被分離成兩部分的牙冠，最后再分別拔出分離成兩部分的牙根。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：比較兩組患者手術(shù)一般情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中疼痛、術(shù)后出血持續(xù)時(shí)間）、面部腫脹程度、張口度、干槽癥等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.1 面部腫脹程度評(píng)價(jià)[9]：根據(jù)測(cè)量的患側(cè)耳垂下經(jīng)頦部至健側(cè)耳垂下距離同術(shù)前相比。0度為腫脹小于3 mm，外觀正常；Ⅰ度為腫脹3～6 mm；Ⅱ度為腫脹7～12 mm；Ⅲ度為腫脹超過(guò)12 mm。

1.3.2 術(shù)后張口受限評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10]：輕度為上下切牙切緣間僅可置兩橫指，2～2.5 cm；中度為上下切牙切緣間僅可置一橫指，1～2 cm；重度為上下切牙切緣間距不足一橫指，1 cm以內(nèi)；完全性張口受限為完全不能張口，牙關(guān)緊閉。

1.3.3 疼痛程度評(píng)估：采用疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）將疼痛程度分為0～10分。0分：無(wú)疼痛；0～3分，略感疼痛、可承受，不影響日?；顒?dòng)及休息；4～6分：中度疼痛，但影響睡眠，尚能忍受；7～10分：劇烈疼痛，程度難以承受，無(wú)法正常睡覺，鎮(zhèn)痛劑無(wú)效[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)采用Excel錄入后，采用SPSS 20.0軟件分析。計(jì)數(shù)和計(jì)量資料分別采用“例”和“x?±s”表示。應(yīng)用t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)和Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)一般情況比較：實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)后出血持續(xù)時(shí)間分別為（42.18±3.11）min、（13.58±2.03）min，均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)中VAS評(píng)分為（3.73±0.68）分，低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后面部腫脹程度比較：兩組術(shù)后1 d和術(shù)后3 d面部腫脹程度比較，實(shí)驗(yàn)組均較對(duì)照組輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后張口受限程度比較：實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后1 d和術(shù)后3 d的張口受限程度均較對(duì)照組輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：兩組患者術(shù)后出血、干槽癥等發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.197）。見表4。

2.5 典型病例：實(shí)驗(yàn)組典型病例見圖1。

3? 討論

復(fù)雜下頜低位阻生齒通常會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)性冠周炎、牙周損傷等[12]。阻生齒拔除術(shù)必須考慮牙冠、牙根和相鄰牙齒的阻力，目前，最常用的方法是微創(chuàng)拔除法[13-14]。此次研究結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1 d和術(shù)后3 d的面部腫脹程度和張口受限程度較對(duì)照組改善顯著。十字形分牙法阻生齒拔除法先在牙體中心沿牙齒長(zhǎng)軸方向切割出一深約牙體直徑3/4的縱行溝槽，再在牙體中心沿垂直于牙齒長(zhǎng)軸方向切割出一深約牙體直徑3/4的橫形溝槽，取出已被分離成兩部分的牙冠，最后再分別拔出分離成兩部分的牙根，這種分牙方法既解除了牙冠的阻力，又解除了牙根的阻力，而牙根阻力的解除可最大程度地減少牙根周圍牙槽骨的磨除，且不需要做較長(zhǎng)切口行牙齦翻瓣暴露牙槽骨，故術(shù)中牙齦及牙槽骨損傷較小，術(shù)后反應(yīng)明顯減輕。常規(guī)微創(chuàng)拔牙手術(shù)一定程度上損傷鄰牙、牙槽嵴，此外，對(duì)敲擊方向和力量的控制也不夠精準(zhǔn)，不能徹底清除鄰牙阻力，使患者術(shù)后進(jìn)食、張口受限[15]。

實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)后出血持續(xù)時(shí)間均短于對(duì)照組，兩組患者術(shù)后出血、干槽癥等發(fā)生率無(wú)明顯差別。十字形分牙法拔除術(shù)可降低舌側(cè)骨板骨折的可能性，避免對(duì)鄰牙的損傷，不用對(duì)造成的額外損傷進(jìn)行處理，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，值得臨床推廣應(yīng)用。十字形分牙法阻生齒拔除法手術(shù)視野開闊，將牙體一分為二，無(wú)軟組織瓣或其他組織的阻擋，還縮短了手術(shù)操作的時(shí)間[16-17]。

下頜低位阻生齒深深地嵌入牙洞中，受力脫位會(huì)對(duì)齲齒內(nèi)部施加力，這很容易導(dǎo)致相鄰牙齒的冠裂開或露出牙髓，從而增加了發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[18]。另外，下頜水平阻生齒對(duì)相鄰牙齒的沖擊力更大，但是脫位空間更受限制，拔除后，由于相鄰牙冠的擠壓，其余部分仍無(wú)法脫位。傳統(tǒng)的微創(chuàng)方法是通過(guò)使用高速渦輪手持機(jī)，去除磨牙后部區(qū)域中覆蓋在第三磨牙遠(yuǎn)側(cè)根上的骨骼，露出部分牙根，然后在根分叉處截?cái)噙h(yuǎn)側(cè)根，并使用微創(chuàng)拔牙術(shù)將遠(yuǎn)端牙根推出。使用微創(chuàng)牙齒拔牙器使剩余的牙齒松動(dòng)，并使用拔牙器或拔牙鉗利用拔牙窩和遠(yuǎn)端牙根的舌間隙引導(dǎo)剩余的牙齒移位并使其盡可能完整[19-20]。而“十字分牙法”是針對(duì)復(fù)雜的下頜水平低位阻生齒，牙根數(shù)目≥2或牙根膨大均可適用，不限于根分叉較大的病例，并且“十字分牙法”是先切割牙齒，將牙齒分割后依次取出，而對(duì)牙槽骨磨除較少。

隨著多種微創(chuàng)拔牙新技術(shù)的廣泛應(yīng)用，減少了拔牙手術(shù)創(chuàng)傷，但是仍存在切口大、去骨多等缺點(diǎn)，不符合微創(chuàng)外科的原則。近年來(lái)臨床上，采用分牙法進(jìn)行下頜阻生智齒拔除能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間，可以準(zhǔn)確且快速消除牙齒阻力部位，明顯減輕患者術(shù)后腫脹、疼痛、張口受限程度。本研究觀察了十字形分牙法拔除復(fù)雜下頜水平低位阻生齒在手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)傷大小、術(shù)后反應(yīng)以及其他并發(fā)癥上的優(yōu)劣，為臨床操作進(jìn)一步減少創(chuàng)傷進(jìn)行了探索。

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[收稿日期]2021-03-29

本文引用格式：杜文斌，曹瑋奇，姚國(guó)華，等.十字形分牙法對(duì)復(fù)雜下頜水平低位阻生齒拔除患者預(yù)后的影響[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2023，32（3）：128-131.