計(jì)劃行為理論在慢性阻塞性肺疾病患者肺康復(fù)護(hù)理的應(yīng)用進(jìn)展

馬秀萌　陳桂芝

【摘要】? 計(jì)劃行為理論（TPB）是一種社會(huì)心理學(xué)理論，能夠分析影響行為的因素、預(yù)測(cè)行為意向及能夠解釋行為決策過(guò)程。該理論認(rèn)為行為是由行為意向決定，行為意向受態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺(jué)行為控制的影響，而知覺(jué)行為控制又能直接作用于行為，對(duì)其相應(yīng)的信念進(jìn)行干預(yù)，可促進(jìn)行為的實(shí)施。該理論目前已廣泛應(yīng)用于多個(gè)領(lǐng)域，且?guī)?lái)了積極影響，但在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用仍需要進(jìn)一步探討。通過(guò)對(duì)TPB的應(yīng)用進(jìn)行綜述并對(duì)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者肺康復(fù)護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)行展望。

【關(guān)鍵詞】? 計(jì)劃行為理論；慢性阻塞性肺疾??；肺康復(fù)

中圖分類(lèi)號(hào)? R543.2? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2023）01--05

計(jì)劃行為理論（theory of planned behavior，TPB）是在理性行為理論（theory of reasoned action，TRA）的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，由社會(huì)心理學(xué)家Icek Ajzen于1985年提出[1]。TPB是一種能夠幫助解釋人們行為改變的理論模型，在行為預(yù)測(cè)方面有較為廣泛的用途。隨著理論的普及，該理論已在健康教育等多個(gè)領(lǐng)域中得到應(yīng)用。該理論認(rèn)為行為意向是導(dǎo)致行為發(fā)生的直接因素，而行為意向又受行為態(tài)度、主觀規(guī)范以及知覺(jué)行為控制3個(gè)方面的影響[2]。

1? TPB的主要觀點(diǎn)

TPB認(rèn)為導(dǎo)致行為發(fā)生的原因是執(zhí)行相關(guān)行為的意圖。行為意圖越強(qiáng)烈，行為就越有可能發(fā)生。行為意圖由3個(gè)因素決定：行為的態(tài)度、行為的主觀規(guī)范和感知行為控制。TPB認(rèn)為行為控制程度對(duì)行為意圖有影響：行為發(fā)出者的控制能力越大，越有可能有實(shí)施行為的意圖。人格特征、智力、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、生活價(jià)值等變量被認(rèn)為是TPB中的背景因素，通過(guò)影響行為、主觀規(guī)范和或控制信念來(lái)間接影響意圖和行為。

2? TPB的五大要素

2.1? 態(tài)度（attitude）

TPB將態(tài)度定義為一種對(duì)心理對(duì)象做出某種程度的有利或不利反應(yīng)的潛在傾向。態(tài)度對(duì)象可以是個(gè)人世界中任何可辨別的方面，包括一種行為。態(tài)度的評(píng)價(jià)采用雙相評(píng)價(jià)維度。態(tài)度由相應(yīng)的信念決定，信念可能來(lái)自朋友、老師、媒體和其他外部來(lái)源的信息而間接獲得，但是在生活過(guò)程中，人們的經(jīng)歷導(dǎo)致他們對(duì)不同的物體、行為和事件形成許多不同的信念。

2.2? 主觀規(guī)范（subjective norm）

人們普遍認(rèn)為，社會(huì)環(huán)境可以對(duì)人們的意圖和行為產(chǎn)生強(qiáng)烈的影響。TPB專(zhuān)注于對(duì)特定行為表現(xiàn)，將規(guī)范視為可感知到的執(zhí)行（或不執(zhí)行）特定行為的社會(huì)壓力。主觀規(guī)范即一個(gè)人的感知大多數(shù)對(duì)她很重要的人認(rèn)為她應(yīng)該（或不應(yīng)該）執(zhí)行一個(gè)特定的行為。

2.3? 知覺(jué)行為控制（perceived behavioral control）

指人們相信他們有能力執(zhí)行一個(gè)特定的行為，以及他們能夠控制該行為的程度。實(shí)施某種行為往往受信息、技能、機(jī)會(huì)和社會(huì)資源的影響，另外也可能需要克服某些障礙。知覺(jué)行為控制越強(qiáng)，執(zhí)行相關(guān)行為的意圖就越大。但是如果人們認(rèn)為他們無(wú)法控制某種行為，他們可能不會(huì)形成強(qiáng)烈的行為意圖去實(shí)施某種行為，即使持有積極的態(tài)度以及感知到強(qiáng)烈的社會(huì)壓力。

2.4? 行為意向（behavior intention）

行為意向也稱(chēng)為行為意圖，是在采取行動(dòng)之前的一種思維傾向和行動(dòng)動(dòng)機(jī)。行為意圖是TPB結(jié)構(gòu)中的核心要素，即個(gè)人實(shí)施行為的意圖越強(qiáng)烈，實(shí)施行為的可能性就越大。

2.5? 行為（behavior）

行為是可觀察到的事件。TPB認(rèn)為對(duì)此類(lèi)事件的任何觀察都必須在特定的情景和特定的時(shí)間點(diǎn)上進(jìn)行，并且大多數(shù)行為也是針對(duì)某些目標(biāo)的。因此，行為視為由4個(gè)元素組成：執(zhí)行的動(dòng)作、動(dòng)作被導(dǎo)向的目標(biāo)、執(zhí)行的場(chǎng)景以及執(zhí)行的時(shí)間。

3? TPB國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展

3.1? 國(guó)外應(yīng)用研究進(jìn)展

目前TPB的研究在模型預(yù)測(cè)及應(yīng)用方面均有研究。理論應(yīng)用涉及多個(gè)領(lǐng)域，包括醫(yī)療健康、公共衛(wèi)生、教育等，其中關(guān)于健康行為的研究較為廣泛，且取得了良好的效果。

一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究通過(guò)實(shí)施3個(gè)月基于TPB的教育干預(yù)及6個(gè)月的隨訪，結(jié)果未成年女性在性健康行為及生殖健康行為方面明顯提高[3]。該研究首先基于TPB制定設(shè)計(jì)問(wèn)卷，內(nèi)容包括營(yíng)養(yǎng)、身體活動(dòng)、青少年健康、月經(jīng)健康及艾滋病教育等，并通過(guò)發(fā)放手冊(cè)及開(kāi)展研討會(huì)的方式進(jìn)行健康教育，6個(gè)月后干預(yù)組在態(tài)度、感知行為控制、主觀規(guī)范及行為意圖得分方面明顯高于對(duì)照組。?anl?türk等[4]根據(jù)行為意圖的3個(gè)組成部分制定了干預(yù)計(jì)劃和教育計(jì)劃，態(tài)度方面評(píng)估哮喘患者避免暴露及使用吸入器的行為，主觀規(guī)范方面評(píng)估與患者關(guān)系密切的人對(duì)減少暴露和吸入器使用行為變化的影響程度，知覺(jué)行為控制方面評(píng)估與實(shí)現(xiàn)減少暴露和合理使用吸入器行為相關(guān)的控制感，并在3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行了5次家訪。結(jié)束后，干預(yù)組和1/5的對(duì)照組患者哮喘控制良好，藥物依從性評(píng)分干預(yù)組高于對(duì)照組。Hosseini等[5]將TPB運(yùn)用于2型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變預(yù)防行為的干預(yù)中，94名2型糖尿病患者被分為干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組接受4個(gè)不同主題的階段性健康教育包括疾病知識(shí)及眼部護(hù)理、改善態(tài)度（通過(guò)對(duì)患者適當(dāng)眼部護(hù)理的重要性及不關(guān)心引起的負(fù)面后果的健康教育）、提高感知行為控制（促使患者熟悉視網(wǎng)膜病變的障礙）、改善視網(wǎng)膜病變的預(yù)防行為。最終干預(yù)組對(duì)視網(wǎng)膜病變預(yù)防行為得分顯著增加，糖化血紅蛋白水平在干預(yù)后也有所下降。Saffari等[6]在改善膝關(guān)節(jié)/髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者生活質(zhì)量的研究中運(yùn)用TPB進(jìn)行教育干預(yù)，干預(yù)計(jì)劃共進(jìn)行了1個(gè)月，通過(guò)七次會(huì)議主要包括發(fā)放光盤(pán)和手冊(cè)并介紹日程安排、治療依從性的討論，進(jìn)行治療的積極影響、提高治療的態(tài)度、在鍛煉過(guò)程中鼓勵(lì)堅(jiān)持治療、家庭成員支持的重要性以及鍛煉時(shí)感知的困難、播放教育視頻模仿練習(xí)等。干預(yù)組在為期3個(gè)月的隨訪中，生活質(zhì)量評(píng)分、6分鐘步行試驗(yàn)、肌力等評(píng)分與對(duì)照組有顯著差異。

3.2? 國(guó)內(nèi)應(yīng)用研究進(jìn)展

中國(guó)的研究者不論在國(guó)內(nèi)期刊還是國(guó)外期刊上發(fā)表，都體現(xiàn)出多學(xué)科應(yīng)用的特點(diǎn)，目前在臨床護(hù)理中應(yīng)用也較為廣泛。郝芹[7]在對(duì)精神分裂癥患者用藥依從性及恢復(fù)的影響研究中應(yīng)用TPB設(shè)計(jì)延伸護(hù)理干預(yù)方案，6個(gè)月后觀察組服藥態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺(jué)行為控制、服藥意向、服藥依從性得分顯著高于對(duì)照組，生活質(zhì)量得到提高。另外張競(jìng)葳[8]等在對(duì)維持性血液透析患者治療依從性的研究中，對(duì)患者應(yīng)用TPB的健康教育方案，以知識(shí)講座、借助微信平臺(tái)教育及幫助患者制定健康日志為主要方式進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果觀察組依從性、滿意度、自我效能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異明顯。徐妍研等[9]在短暫性腦缺血發(fā)作的患者中上實(shí)施基于TPB的健康管理方案，對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，在干預(yù)的第1、3個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)，最終結(jié)果顯示基于TPB的健康管理模式能改變患者疾病管理態(tài)度，提高患者行為感知，改變患者的行為。

4? TPB應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者肺康復(fù)依從性的展望

4.1? COPD的流行病學(xué)調(diào)查

COPD是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題，以持續(xù)氣流受限為主要特點(diǎn)，疾病表現(xiàn)為持續(xù)性的呼吸困難、咳嗽咳痰等癥狀。該疾病具有較高的致殘率及死亡率，且多集中在中低收入國(guó)家，造成了巨大的醫(yī)療衛(wèi)生保健負(fù)擔(dān)[10]。目前全世界范圍內(nèi)≥40歲的人群中患有COPD的人數(shù)占9%～10%，各個(gè)國(guó)家COPD患病率總體處于上升趨勢(shì)[11]。我國(guó)現(xiàn)有COPD患者約1億人[10]，隨著吸煙率的提高及老齡化的日漸加重，COPD的發(fā)病率可能出現(xiàn)持續(xù)增高的表現(xiàn)，預(yù)計(jì)到2060年可能有540萬(wàn)人死于COPD或相關(guān)疾病[12]。COPD由于疾病反復(fù)加重，增加了就診率及住院率，造成大量醫(yī)療資源的浪費(fèi)，并由于活動(dòng)能力的下降，對(duì)家庭負(fù)擔(dān)也造成一定影響。

4.2? COPD患者肺康復(fù)依從性現(xiàn)狀

肺康復(fù)在一定程度上能減緩疾病的發(fā)展，肺康復(fù)包含多項(xiàng)內(nèi)容，如藥物應(yīng)用、健康教育、運(yùn)動(dòng)鍛煉、心理/行為干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)支持治療等多個(gè)方面。其中運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉在肺康復(fù)中占有舉足輕重的地位，運(yùn)動(dòng)鍛煉包括全身的鍛煉和呼吸鍛煉。通過(guò)肺康復(fù)鍛煉及日常生活的管理可以大大降低疾病復(fù)發(fā)率。研究表明COPD患者肺康復(fù)參與比例較低，不超過(guò)50%[14]，中途退出肺康復(fù)訓(xùn)練的比例高達(dá)36.7％[15]。宋瑪麗等對(duì)4個(gè)社區(qū)的200多例COPD患者進(jìn)行家庭肺康復(fù)現(xiàn)狀問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示僅17.9%的患者堅(jiān)持呼吸功能鍛煉，其他肺康復(fù)項(xiàng)目現(xiàn)狀也不樂(lè)觀。Pehlivan等[16]人將家庭肺康復(fù)與醫(yī)院肺康復(fù)依從性進(jìn)行比較，其中35名患者被納入家庭肺康復(fù)項(xiàng)，結(jié)果60%的COPD患者完成計(jì)劃，37名患者接受了醫(yī)院的肺康復(fù)， 67%的COPD患者完成了肺康復(fù)計(jì)劃，兩組在依從性方面沒(méi)有差異且依從性仍比較低。

4.3? 提高COPD患者肺康復(fù)依從性的干預(yù)方法

4.3.1? 健康教育? 有研究顯示[17]，有效的健康教育可促使患者加強(qiáng)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，有利于提高疾病治療的依從性，國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究表明[18-20]，健康教育在提高患者肺康復(fù)依從性方面具有重要作用。目前健康教育的內(nèi)容以呼吸系統(tǒng)介紹、COPD的臨床特點(diǎn)、疾病的危險(xiǎn)因素、治療措施、排痰措施、肺康復(fù)鍛煉方法等為主。方式采用一對(duì)一健康教育、集體講座、現(xiàn)場(chǎng)示范、電話或上門(mén)隨訪教育、多媒體教育等方法。多項(xiàng)研究顯示基于理論的健康教育方法在提高肺康復(fù)依從性方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，如有通過(guò)健康信念模式[21]、知信行教育模式[22]、跨理論模型[23]的健康教育，在提高患者自我管理方面具有一定的理論優(yōu)勢(shì)，能夠使患者保持良好的肺康復(fù)行為。

4.3.2? 心理社會(huì)干預(yù)? 國(guó)內(nèi)學(xué)者程虹娟提出社會(huì)支持不僅僅是一種單向的關(guān)懷或幫助，它在多數(shù)情形下是一種社會(huì)交換，是人與人之間的一種社會(huì)互動(dòng)關(guān)系[24]。心理社會(huì)支持是肺康復(fù)干預(yù)中的重要組成部分，在改善肺康復(fù)依從性方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。目前的社會(huì)支持手段有多種，例如同伴支持、家庭關(guān)懷、朋友支持、社區(qū)支持等。Ninot等[25]指出心理變量對(duì)COPD結(jié)局及治療依從性的改善方面有一定的影響，通過(guò)心理社會(huì)支持如小組討論，使患者更容易參與到疾病的管理中，可改善呼吸困難的狀況并減輕焦慮和抑郁等情況，使患者與社會(huì)聯(lián)系更加密切。Marques等[26]將家屬作為肺康復(fù)護(hù)理計(jì)劃的一部分，與患者共同接受教育，在12周后的測(cè)量結(jié)果中得到家庭支持的肺康復(fù)患者在運(yùn)動(dòng)耐力、平衡功能及健康相關(guān)生活質(zhì)量方面有顯著優(yōu)勢(shì)。另外，社區(qū)衛(wèi)生工作者在肺康復(fù)依從性及健康行為促進(jìn)的過(guò)程中發(fā)揮著重要作用。Butler等[27]將接受6個(gè)月的肺康復(fù)后的97例COPD患者隨機(jī)分配到接受基于社區(qū)的維持計(jì)劃組和常規(guī)護(hù)理兩個(gè)組。在肺康復(fù)后6個(gè)月和12個(gè)月后評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐力，結(jié)果接受社區(qū)衛(wèi)生維持的患者運(yùn)動(dòng)耐力要高于對(duì)照組。心理護(hù)理方式包括認(rèn)知行為療法，正念減壓等，應(yīng)確定患者所患疾病類(lèi)型及醫(yī)療保健需求，再選擇個(gè)性化的應(yīng)對(duì)策略[28]。Williams等[29]制定和實(shí)施針對(duì)呼吸困難感知體驗(yàn)的認(rèn)知行為療法（CBT）計(jì)劃，呼吸困難感知的CBT程序，主要包括呼吸、識(shí)別感覺(jué)、探索思想和信念、驗(yàn)證想法是有用或有害的、改變行為等，總共被分為8個(gè)模塊，并在為期8周的綜合肺康復(fù)計(jì)劃中得到應(yīng)用。結(jié)果與對(duì)照組相比，接受認(rèn)知行為療法組的運(yùn)動(dòng)耐力改善更明顯。未來(lái)進(jìn)一步的研究應(yīng)優(yōu)化心理社會(huì)投入，可與教育課程相結(jié)合進(jìn)行干預(yù)。

4.3.3? 肺康復(fù)模式? 肺康復(fù)模式從原來(lái)的醫(yī)院肺康復(fù)逐漸向社區(qū)及家庭肺康復(fù)模式延伸。大量研究顯示社區(qū)及家庭肺康復(fù)能提高肺康復(fù)依從性， Lopez等[30]在一項(xiàng)單盲、平行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中將實(shí)施6個(gè)月的社區(qū)延長(zhǎng)監(jiān)督維持鍛煉計(jì)劃并與僅6個(gè)月的常規(guī)護(hù)理進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)得到社區(qū)延續(xù)干預(yù)的患者生活質(zhì)量能夠得到維持。陳瑤等[31]研究顯示通過(guò)以家庭為中心的護(hù)理干預(yù)對(duì)患者進(jìn)行健康教育及家庭隨訪，患者肺康復(fù)鍛煉得到提高，肺功能及生活質(zhì)量水平得到提升。但是在研究過(guò)程中常常由于受到訓(xùn)練環(huán)境及參與人數(shù)條件的影響，肺康復(fù)的參與率及完成率仍不穩(wěn)定。Rutkowski等[32]比較了使用虛擬現(xiàn)實(shí)（VR）培訓(xùn)的COPD患者住院康復(fù)計(jì)劃與傳統(tǒng)肺康復(fù)計(jì)劃的效果，將106名COPD患者隨機(jī)分為3組，進(jìn)行為期2周，每周5次的干預(yù)。34名患者參加了包括耐力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在內(nèi)的傳統(tǒng)肺康復(fù)計(jì)劃，38名患者參加了傳統(tǒng)的肺康復(fù)，包括耐力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練，34名患者參加了包括虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練在內(nèi)的肺康復(fù)計(jì)劃，但沒(méi)有接受耐力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。結(jié)果顯示接受虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練的肺康復(fù)計(jì)劃能改善COPD患者體能。另外有研究[33]顯示實(shí)施遠(yuǎn)程肺康復(fù)能夠解決由于缺乏計(jì)劃，與旅行和交通相關(guān)問(wèn)題所造成的影響，遠(yuǎn)程康復(fù)是使用信息和通信技術(shù)遠(yuǎn)距離提供康復(fù)服務(wù)。研究顯示基于遠(yuǎn)程肺康復(fù)即利用電子設(shè)備可使參與者更有可能完成遠(yuǎn)程康復(fù)計(jì)劃，計(jì)劃完成率為93%，而面對(duì)面康復(fù)的完成率為70%。但是遠(yuǎn)程康復(fù)干預(yù)期之后的益處持續(xù)時(shí)間以及遠(yuǎn)程康復(fù)的經(jīng)濟(jì)成本的等問(wèn)題仍需考慮。

5? TPB應(yīng)用于COPD患者肺康復(fù)的展望

目前隨著我國(guó)COPD患者的不斷增加，發(fā)病率逐年上升，加重了我國(guó)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和衛(wèi)生保健的負(fù)擔(dān)。COPD加重往往伴隨多種并發(fā)癥，后期可能會(huì)因?yàn)闅庑亍⒎涡牟〉葒?yán)重疾病而死亡。COPD患者有兩個(gè)階段一個(gè)是疾病加重期，一個(gè)是穩(wěn)定期，而大多數(shù)患者處于穩(wěn)定期的時(shí)間要長(zhǎng)于疾病加重期，在穩(wěn)定期時(shí)患者通過(guò)肺康復(fù)鍛煉及養(yǎng)成良好的生活方式可以延緩疾病發(fā)展進(jìn)程。因此提高COPD患者的肺康復(fù)依從性是有必要的。目前我國(guó)提高肺康復(fù)依從性的方法多種多樣，大多是依靠健康教育提高患者的認(rèn)知。TPB為COPD患者肺康復(fù)依從性的提高提供了新的方向。

TPB的應(yīng)用在我國(guó)較為廣泛，以預(yù)測(cè)及解釋行為居多。近些年隨著TPB在我國(guó)的發(fā)展，在健康行為領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。COPD患者常存在焦慮抑郁的表現(xiàn)，通過(guò)身體活動(dòng)及功能鍛煉也可以顯著減輕焦慮的癥狀，產(chǎn)生這些影響的機(jī)制可能涉及生物和心理因素的結(jié)合[34]。肺康復(fù)鍛煉在改善患者情緒、提高運(yùn)動(dòng)耐力、緩解呼吸困難癥狀方面具有重要意義。由于不同患者看待肺康復(fù)的態(tài)度不同，應(yīng)采取適合患者的干預(yù)方法提高患者的認(rèn)知及態(tài)度，促進(jìn)肺康復(fù)行為。應(yīng)將TPB與COPD患者的臨床特征相結(jié)合，根據(jù)患者特點(diǎn)構(gòu)建肺康復(fù)健康教育方法，通過(guò)臨床試驗(yàn)驗(yàn)證基于TPB的肺康復(fù)健康教育效果，主要目的是提高COPD患者肺康復(fù)依從性行為。

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[2022-09-24收稿]