多囊卵巢綜合征的全生命周期診療管理

孫夢林　游卉　張紫娟　尤昭玲

〔摘要〕 多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome， PCOS）是婦科常見的內(nèi)分泌疾病，是威脅女性生殖健康的重要因素之一。其不規(guī)律的月經(jīng)、肥胖、痤瘡、不孕等表現(xiàn)嚴(yán)重影響女性身心健康。全國名中醫(yī)尤昭玲根據(jù)疾病特質(zhì)，將婦科疾病分為中醫(yī)全病程管理、中醫(yī)全生命周期管理、中醫(yī)全疾病管理3種類型，分類管理，維系女性生殖健康、孕育安全。尤昭玲教授將PCOS歸屬于需要中醫(yī)全生命周期管理的疾病范疇。將PCOS分為青春期、育齡期、圍絕經(jīng)期-絕經(jīng)后期三期論治，設(shè)立A、B、C、D 4種治療方案，為PCOS患者提供系統(tǒng)化、個體化、精準(zhǔn)化的治療方案。

〔關(guān)鍵詞〕 多囊卵巢綜合征；中醫(yī)全生命周期管理；診療方案；精準(zhǔn)治療；個體治療；尤昭玲

〔中圖分類號〕R271.1? ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０23.05.005

Life-cycle diagnosis and treatment management of polycystic ovary syndrome： Academic thought and clinical experience of YOU Zhaoling， the national famous TCM practitioner

SUN Menglin YOU Hui ZHANG Zijuan YOU Zhaoling

1. The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China; 2. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 3. Heritage Studio of YOU Zhaoling （National Famous

TCM Practitioner）， Changsha， Hunan 410007， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Polycystic ovary syndrome （PCOS） is a common endocrine disease in gynecology and one of the most important factors threatening women's reproductive health. The symptoms such as irregular menstruation， obesity， acne， and infertility seriously affect women's physical and mental health. According to the disease attributes， YOU Zhaoling， the national famous TCM practitioner， divides the management of gynecological diseases into three types： whole course management by TCM， life-cycle management by TCM， and whole disease management by TCM. The categorized management promotes women's reproductive health and pregnancy safety. Moreover， Professor YOU Zhaoling classifies PCOS as the disease that requires life-cycle management by TCM， and she divides PCOS into three stages： adolescence， childbearing age， and perimenopausal-menopause period. Accordingly， four regimens of A， B， C， and D are set up to provide systematic， individualized and precision therapies for PCOS patients.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 polycystic ovary syndrome; life-cycle management by Chinese medicine; diagnosis and treatment regimen; precision therapy; individual therapy; YOU Zhaoling

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS），別名高雄激素?zé)o排卵綜合征，Stein-Leventhal綜合征[1]，是一種復(fù)雜的內(nèi)分泌代謝紊亂性疾病，以持續(xù)無排卵、雄激素過多、卵巢多囊樣改變、胰島素抵抗為主要特征[2]，往往伴有糖代謝異常[3]及生殖功能障礙[4]。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、肥胖、多毛、痤瘡、黑棘皮、不孕及孕后流產(chǎn)等[5]。目前，由2003年歐洲人類生殖和胚胎學(xué)會、美國生殖醫(yī)學(xué)會在鹿特丹制訂的PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]臨床認(rèn)可度較高，且應(yīng)用廣泛。

尤昭玲教授，第二屆全國名中醫(yī)，診療PCOS病30余載，對PCOS的病因、病機(jī)、發(fā)病機(jī)制、診療方案、結(jié)局預(yù)測均有獨(dú)特的認(rèn)知，且在腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的基礎(chǔ)上，形成了以生殖鏈終端效應(yīng)[7]、胞宮與臟腑經(jīng)絡(luò)氣血關(guān)系圖[8]為特色的中醫(yī)生殖理論。本文將全面闡述PCOS的中醫(yī)全生命周期診療管理體系的構(gòu)建。

1 臨床問題

PCOS一旦確診，其疾病效應(yīng)貫穿女性全生命周期。因此，需要對PCOS患者長期管理，堅(jiān)持合理規(guī)范化藥物治療，避免藥物濫用，嚴(yán)格把握用藥指征和時(shí)機(jī)，使患者獲益最大化。提倡盡早完成生育，注重呵護(hù)患者生育與再生的能力，注重護(hù)佑生命的質(zhì)量與安全。

1.1? 病變本質(zhì)的認(rèn)知與思考

1.1.1? 病變本質(zhì)的認(rèn)識? PCOS患者，其卵巢皮質(zhì)結(jié)構(gòu)異常，卵泡的數(shù)量、發(fā)育速度、形態(tài)、位置存在異常[9]，子宮內(nèi)膜（簡稱內(nèi)膜）的厚度、結(jié)構(gòu)、血流、血流阻力、血供、蠕動異常。

PCOS患者的皮質(zhì)呈現(xiàn)纖維化改變[10]，致使優(yōu)勢卵泡難以破巢而出。卵泡數(shù)量多，往往單側(cè)或雙側(cè)竇狀卵泡＞12個，且位置居中、遠(yuǎn)離皮質(zhì)，導(dǎo)致數(shù)量多，難以形成優(yōu)勢卵泡，位置遠(yuǎn)難以離巢而出。從婦科超聲檢查上宏觀來看，卵泡長速慢、卵泡大小不一、卵泡形態(tài)不規(guī)則；從微觀本質(zhì)而言，往往形成空泡、透明帶厚或薄、泡漿內(nèi)碎片多、卵泡發(fā)黑。進(jìn)而導(dǎo)致卵泡難長大，卵泡形態(tài)扁、張力較差，受精困難，甚至異常受精。PCOS患者中，2/3的患者內(nèi)膜薄，1/4的患者內(nèi)膜厚、腺體稀少、細(xì)胞表面的胞飲突少、細(xì)胞微絨毛稀少或缺失、纖毛簇細(xì)。尤昭玲教授認(rèn)為內(nèi)膜薄而撞胚，內(nèi)膜厚則陷胚，太厚或太薄會導(dǎo)致黏附力、接納力、滋養(yǎng)力差。內(nèi)膜血流0級或1級，子宮動脈支數(shù)小于2支，單側(cè)或雙側(cè)血流阻力＞0.8，甚至舒張期血流部分或完全缺失，進(jìn)而導(dǎo)致養(yǎng)胚能力差、潤胚能力差。內(nèi)膜無蠕動甚至僵硬、微蠕動或強(qiáng)蠕動、不規(guī)則蠕動或反向蠕動，會導(dǎo)致擾胚阻精、運(yùn)胚力差、納胚力差、養(yǎng)胚力差。

1.1.2? 病變本質(zhì)的領(lǐng)悟? PCOS患者卵巢-卵泡-內(nèi)膜的異常導(dǎo)致該病復(fù)雜多變的癥候群，表現(xiàn)為排卵障礙如延遲排卵或無排卵或黃素化未破裂卵泡綜合征，月經(jīng)不調(diào)如閉經(jīng)、月經(jīng)不定期、月經(jīng)淋漓、時(shí)多時(shí)少或經(jīng)間期出血，生殖障礙如難以受孕甚至不孕，不良妊娠如生化妊娠、胎停、習(xí)慣性流產(chǎn)或早產(chǎn)[11]。PCOS是復(fù)發(fā)性不良妊娠中的常見、重要疾病。

1.1.3? 臨證思考? 診治PCOS需要在辨證論治的原則與前提下，精確檢測、精細(xì)研析。重視PCOS的巢-泡-膜病變本質(zhì)，遴選藥物、嚴(yán)謹(jǐn)周密組方，從而做到精準(zhǔn)治療。

1.2? 疾病特征的認(rèn)知

尤昭玲教授將PCOS的特性歸納為三多兩難、四性、遺傳趨勢、三高一低[12]，該疾病嚴(yán)重威脅女性生殖能力、身心健康，需長期調(diào)理、調(diào)治，是無法治愈的痼疾。其癥狀多變，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)、時(shí)好時(shí)壞、時(shí)有時(shí)無。PCOS的遺傳特性[13]表現(xiàn)為高度的家族聚集性、常染色體顯性遺傳，若母系表現(xiàn)為多毛、月經(jīng)不調(diào)，父系有早禿、高血壓、糖尿病等，其女兒的PCOS發(fā)病率高，尤昭玲教授總結(jié)PCOS存在遺傳傾向。

根據(jù)臨床表現(xiàn)，PCOS分為瘦型、胖型[14]。瘦型PCOS以高雄激素血癥為主要表現(xiàn)。病因多為肝郁，病位多在心肝；胖型PCOS以胰島素抵抗為主要表現(xiàn)。病因多為痰濕，病位多在脾腎。

1.3? 三維超聲（three-dimension ultrasonography， 3D-TVS）下PCOS的基本特點(diǎn)

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲技術(shù)，在二維超聲的基礎(chǔ)上增加彩色能量血流立體成像，不限血流流速、血流方向、探測角度，形成3D-TVS。3D-TVS能無創(chuàng)精準(zhǔn)地顯示生殖鏈終端的卵巢-卵泡、子宮-內(nèi)膜、輸卵管的病變。

PCOS患者行3D-TVS的檢測時(shí)間，對于無妊娠需求的患者，檢測時(shí)間無明顯限制；對有妊娠需求的患者，建議在月經(jīng)周期第2、第11、第17天檢測，對比2～3次檢查結(jié)果，精準(zhǔn)判斷卵巢-卵泡、子宮-內(nèi)膜、輸卵管的病變，為中醫(yī)精準(zhǔn)干預(yù)、療效評價(jià)提供依據(jù)。

3D-TVS下卵巢及卵泡的特征包括：卵泡如數(shù)目、大小、形態(tài)、速度、位置，卵巢病變?nèi)缒夷[、巧克力囊腫、畸胎瘤、多囊樣改變、實(shí)質(zhì)化，卵巢如大小、缺如。若月經(jīng)周期第2天雙側(cè)卵巢卵泡數(shù)＞40個，第11天雙側(cè)卵巢卵泡數(shù)＞35個，提示妊娠率低；若卵泡雙徑差＞5 mm，提示扁卵泡；若卵泡雙徑差＞7 mm或卵泡直徑＞15 mm且位置居中，提示黃素化可能性大。導(dǎo)致著床率低、生化/稽留率高、早產(chǎn)率高。

3D-TVS下內(nèi)膜的特征：內(nèi)膜如過厚、過薄、厚薄不均，內(nèi)膜病變?nèi)鐑?nèi)膜炎、息肉、囊性增生、粘連、缺失、中斷；內(nèi)膜容受性如血流、蠕動、阻力、血供。若第11天內(nèi)膜＜5 mm或第18天內(nèi)膜＜7 mm或>15 mm，提示著床率為0；內(nèi)膜C型、血流0級、僵硬/強(qiáng)蠕動、雙側(cè)子宮動脈舒張期血流缺失、搏動指數(shù)＞2.8、阻力指數(shù)＞0.85、收縮期峰值流速/舒張期流速＞6.5，提示著床率為0，尤昭玲教授認(rèn)為即使著床，其生化流產(chǎn)率、稽留流產(chǎn)率、早產(chǎn)率高。

3D-TVS下子宮的特征：子宮如大小、容積、深度、活動度；子宮病變?nèi)缦偌“Y、腺肌瘤、子宮肌瘤、假腔；子宮肌層結(jié)合帶如寬度、均勻性。子宮容積＜3 cm³、內(nèi)口至宮底距離＜35 mm、肌瘤距內(nèi)膜距離＜2.5 mm、腺肌瘤＞35 mm³、結(jié)合帶模糊/消失，提示著床率低、生化妊娠率高、稽留流產(chǎn)率高、早產(chǎn)率高。

3D-TVS下輸卵管的特征：如雙側(cè)輸卵管活動度、內(nèi)口通暢/阻塞、病變增粗/積水。從子宮活動度、卵巢與子宮的位置、卵巢活動度，判斷輸卵管是否有粘連；從能否看到內(nèi)口，判斷輸卵管是否通暢。進(jìn)一步?jīng)Q策，采用快速妊娠、調(diào)治后快速妊娠，還是輔助生殖技術(shù)助孕。

1.4? PCOS激素的特征

PCOS患者的內(nèi)分泌激素水平常表現(xiàn)為黃體生成素/卵泡刺激素＞2.5、睪酮增高、催乳素稍高、促甲狀腺激素偏高或偏低、抗米勒管激素高[15]。黃體生成素/卵泡刺激素比值越大，內(nèi)膜結(jié)構(gòu)越差，妊娠失敗率越高。

2 臨證認(rèn)知與領(lǐng)悟

中醫(yī)學(xué)古籍中無PCOS相應(yīng)病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)， PCOS可歸屬于中醫(yī)學(xué)月經(jīng)后期、閉經(jīng)、崩漏、月經(jīng)過少、不孕、經(jīng)期延長等范疇。把握PCOS病變在中西醫(yī)婦科領(lǐng)域癥結(jié)-本質(zhì)-現(xiàn)狀-態(tài)勢，尋找無創(chuàng)-簡便-貼切-科學(xué)的檢測-評價(jià)方法與手段，悟中西醫(yī)病變之本、悟中西醫(yī)療疾之法、尋最佳輔診與評價(jià)方法、融煉策略路徑、精確診斷治療。

以胞宮與臟腑經(jīng)絡(luò)氣血關(guān)系圖為基礎(chǔ)，以生殖鏈終端效應(yīng)為理論支撐，提出臨證假說生殖五論——時(shí)空論、冰山論[14]、巢宮論、卵膜論、納胎論[16]，并提出獨(dú)具特色的生殖治法，如調(diào)膜七法[17]、調(diào)泡七法[18]、假腔三部曲[19]、四期助孕法、安胎二步法[20]等。以理論指導(dǎo)治法、從而支撐臨床PCOS診療過程。尤昭玲教授將PCOS的發(fā)病機(jī)制歸納為稟賦不足、素體肥胖、飲食勞倦、精神抑郁、情志不遂等導(dǎo)致心不統(tǒng)血、肝不疏泄、脾不運(yùn)化、腎不系絡(luò)、肺不朝脈，臟腑失調(diào)，生痰化瘀，痰濁、瘀血、邪熱等病理產(chǎn)物導(dǎo)致生殖軸功能紊亂。

PCOS的臨證管理思路，即通過臨證認(rèn)知，構(gòu)建診療方案，遴選評價(jià)方法，決策遣方選藥，構(gòu)建并實(shí)踐PCOS全生命周期管理模式。管理特征是全生命周期，管理范圍是青春期、育齡期、圍絕經(jīng)期-絕經(jīng)后期，管理優(yōu)勢是以中為主、西為中用、中西融合、優(yōu)勢互補(bǔ)，管理方案為A、B、C、D 4種方案，管理特點(diǎn)是間歇式治療、輔助式治療。

全生命周期的管理：青春期——關(guān)注家族史、關(guān)注重點(diǎn)人群、調(diào)整月經(jīng)周期、恪守施治前提、控制生活方式、預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥、中醫(yī)間歇式治療、西醫(yī)輔助式治療。育齡期——有妊娠需求時(shí)，早備孕、中醫(yī)間歇式治療、西醫(yī)輔助式治療、安全監(jiān)測合理孕式、評估孕險(xiǎn)護(hù)佑胎元；無妊娠需求時(shí)，恪守施治前提、杜絕藥物濫用。圍絕經(jīng)期-絕經(jīng)后期——定期檢查嚴(yán)控異變、控制癥狀穩(wěn)定激素。

3 診療管理

諸多病因、疾病通過影響生殖鏈終端影響生殖健康，如卵巢、卵泡、子宮、內(nèi)膜、輸卵管、子宮內(nèi)膜結(jié)合帶，呈現(xiàn)出異因異病卻癥狀相同效應(yīng)，稱為生殖鏈終端效應(yīng)。其診斷不被生殖鏈中上游的原由所困，治療上重視生殖鏈終端病癥的關(guān)鍵所在，提出的臨證假說融入婦科生殖疾病認(rèn)知與管理。根據(jù)疾病特質(zhì)，尤昭玲教授將婦科疾病分為中醫(yī)全病程管理、中醫(yī)全生命周期管理、中醫(yī)全疾病管理3類，分類管理維系女性生殖健康、孕育安全。疾病特質(zhì)決定中醫(yī)干預(yù)管理分類，假腔、宮腔粘連[21]、輸卵管功能障礙[22]需要中醫(yī)全病程管理，PCOS、卵巢功能減退、子宮內(nèi)膜異位類疾病需要中醫(yī)全生命周期管理，婦科疾病合并新型冠狀病毒感染或合并流感等需要中醫(yī)全疾病管理。

PCOS全生命周期三期管理，PCOS個體化優(yōu)選精準(zhǔn)治療，通過中醫(yī)間歇式治療、西醫(yī)輔助式治療，實(shí)現(xiàn)PCOS全生命周期中醫(yī)管理。

A方案是無妊娠需求PCOS的調(diào)治方案。使用前提是無妊娠需求，需要避孕，適用范圍是全生命周期，治療特點(diǎn)是間歇式治療，需要恪守施治原則。恪守應(yīng)治論包括月經(jīng)周期＞60 d應(yīng)催經(jīng)，1個月兩次行經(jīng)應(yīng)調(diào)經(jīng)，1次經(jīng)期≥15 d應(yīng)止血。A1方案是在助卵湯的基礎(chǔ)上，根據(jù)催經(jīng)、調(diào)經(jīng)、止血的要求，加上通經(jīng)活血、調(diào)經(jīng)防出血、止血防血崩的藥物。A2方案是在A1方案的基礎(chǔ)上加用孕激素治療，適用于閉經(jīng)時(shí)間久或月經(jīng)淋漓，常規(guī)用量是20 mg，每天1次，服用7 d或10 d。

B方案是求子PCOS的方案。使用前提是輸卵管功能基本正常，適用范圍是PCOS自然妊娠患者，治療特點(diǎn)是序貫式中醫(yī)療法B1方案、嵌入式中西醫(yī)結(jié)合療法B2方案。B1方案是在月經(jīng)周期第1～6天服用調(diào)經(jīng)方6劑，月經(jīng)周期第7～16天服用助卵湯10劑，并在月經(jīng)周期的第5、第11天各服用暖巢煲1個，月經(jīng)周期第12天監(jiān)測排卵，計(jì)算卵泡大小，指導(dǎo)同房時(shí)間，在同房后第6天服用著床煲1個。B2方案是在B1方案的基礎(chǔ)上，于月經(jīng)周期第5～9天加用來曲唑促排卵，每天1次，每次2片。若月經(jīng)后期患者，排除妊娠，可選用孕激素催經(jīng)促排卵，或假定月經(jīng)促排卵。孕激素催經(jīng)促排卵治療方案：當(dāng)內(nèi)膜＜5 mm，孕激素20 mg，每天1次，服用10 d；當(dāng)內(nèi)膜≥5 mm，孕激素20 mg，每天1次，服用7 d；假定月經(jīng)促排治療適用于內(nèi)膜6～8 mm，且卵泡＜12 mm，就診當(dāng)天設(shè)定為月經(jīng)周期第5天。

C方案是PCOS行體外受精-胚胎移植的方案。使用前提是合并輸卵管功能障礙或合并反復(fù)宮腔粘連、合并有手術(shù)指征的子宮大肌瘤、大腺肌癥/瘤。PCOS采用輔助生殖技術(shù)治療需要過六關(guān)——取卵關(guān)、配胚關(guān)、著床關(guān)、生化關(guān)、胎停關(guān)、早產(chǎn)關(guān)，且結(jié)局往往取多配少、胚胎質(zhì)量差、生化妊娠率高、稽留流產(chǎn)率高、早產(chǎn)率高、活胎率低。C1方案是先預(yù)處理后取卵再移植，適用范圍為多囊卵巢蜂窩狀、高雄激素或高黃體生成素、大腺肌癥/瘤、大肌瘤、大巧克力囊腫；C2方案是先取卵后預(yù)處理，再移植，適用范圍為宮腔粘連、假腔、輸卵管積水等。合理的試管方案配合中醫(yī)四期四法，能提高成功率。

D方案是PCOS的安胎方案，使用前提是自然妊娠/試管助孕評估方案，適用范圍是PCOS確定妊娠患者，尿/血HCG確定已妊娠。D1方案用于自然妊娠，D2方案用于輔助生殖助孕、宮腔粘連、D-二聚體高。D1方案，給予養(yǎng)胎方10劑，每天1劑，分2次服用，并根據(jù)癥狀隨癥加用藥物；安胎煲3個，每5天1個，患者定期復(fù)查HCG、孕激素和B超。D2方案在D1方案的基礎(chǔ)上將安胎煲改為養(yǎng)胎煲，余用藥原則相同。

4 臨證用藥經(jīng)驗(yàn)

調(diào)經(jīng)方[23]，別名雙花二土湯，主要組成為金銀花、天山雪蓮、土貝母、土茯苓等。功效：益氣化瘀、利濕祛痰。臨床根據(jù)癥狀選加不同藥物，如停經(jīng)時(shí)間久選加當(dāng)歸-川芎-益母草、大血藤-雞血藤；腹痛選加醋延胡索-川楝子、桔梗-鹽荔枝核；帶下過多、陰癢選加白芷-白鮮皮、萆薢-千里光；輸卵管積水選加白芷-皂角刺、赤小豆-薏苡仁、路路通-虎杖；帶中夾血或經(jīng)血淋漓選加桑葉-荊芥穗、地榆-葉下珠、馬鞭草-鹿銜草、墨旱蓮-仙鶴草；血崩難止選加地榆炭-貫眾炭、黃芩炭-藕節(jié)炭、荊芥炭-棕櫚炭，止血用炭；內(nèi)膜息肉選加金櫻子-石榴皮、烏梅-山楂；子宮肌瘤選加煅珍珠母-生雞內(nèi)金-瓦楞子；子宮內(nèi)膜異位癥選加土鱉蟲-虎杖；面部痤瘡選加淡竹葉-綠萼梅花；肥胖者選加大腹皮-冬瓜皮-茯苓皮。

助卵方[23]，化裁自五子衍宗丸，別名五子一花湯，由覆盆子、菟絲子、桑椹、枸杞子、蓮子、三七花等組成。功效：養(yǎng)巢調(diào)泡、理膜助孕。其臨床加減有調(diào)膜七法[17]、調(diào)泡七法[18]等，一方可變54方，根據(jù)患者病情隨癥加減，從而達(dá)到最佳療效。

養(yǎng)胎方[23]，別名二山根葉方，化裁自補(bǔ)血固腎、益氣安胎之泰山磐石散，由山藥、山茱萸、苧麻根、桑葉等組成。功效：健脾益腎、養(yǎng)胎系胎。若合并出血加墨旱蓮、黃芩炭、烏梅炭；腹痛做春夢加白芍、烏梅；嘔吐加枇杷葉、姜竹茹、生姜。

5 結(jié)語

PCOS是臨床常見的婦科疾病，根據(jù)疾病特點(diǎn)，尤昭玲教授立足臨床，衷中參西，創(chuàng)制全生命周期管理PCOS的A、B、C、D 4種方案，提倡藥物的合理-合時(shí)-合規(guī)應(yīng)用，強(qiáng)調(diào)避免藥物濫用。全生命周期管理方案的應(yīng)用，可迅速辨別病情、把握重點(diǎn)、合理施治、精準(zhǔn)用藥，為PCOS的臨床治療提供參考與借鑒，維護(hù)女性生殖-生命健康。

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