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    外傷后惡性黑色素瘤超聲誤診一例

    2023-05-28 15:03:42陳銀廖衛(wèi)劉秉彥
    海南醫(yī)學(xué) 2023年10期
    關(guān)鍵詞:指骨肉芽腫黑色素瘤

    陳銀,廖衛(wèi),劉秉彥

    海南省人民醫(yī)院&海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院超聲科,海南 ???570311

    惡性黑色素瘤是一種高度惡性腫瘤,來源于皮膚和其他器官的黑色素細(xì)胞,常發(fā)生于皮膚和黏膜等部位[1]。好發(fā)于白種人,近年來我國患病率呈上升趨勢,以中晚期多見,惡性程度高,極易早期轉(zhuǎn)移,預(yù)后差[2-3]。惡性黑色素瘤的具體病因不明,可能與紫外線過度照射有關(guān),但近年來相關(guān)文獻(xiàn)指出外傷是誘發(fā)惡性黑色素瘤形成的危險(xiǎn)因素,肢端可因踢傷、擠壓、刺傷或長期摩擦等導(dǎo)致腫塊遷延不愈合而形成惡性黑色素瘤[4-5]。本病例因右拇指外傷后腫塊遷延不愈合,臨床以“刺傷感染肉芽腫”收入院,超聲誤診為外傷性血管瘤,免疫組化結(jié)果和病理診斷為惡性黑色素瘤,現(xiàn)報(bào)道如下:

    1 病例簡介

    患者女,63歲,因“右拇指刺傷感染”于2019年7月20 日入院。入院前4 個(gè)月患者不慎被木柴刺傷右拇指,致流血、疼痛。傷后出血量約10 mL,木柴拔出后無惡心、嘔吐、昏迷等不適。當(dāng)時(shí)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行換藥抗感染治療,病程中出現(xiàn)右拇指紅腫、流膿、呈炎性肉芽生長,傷口遷延不愈合。臨床以“右拇指刺傷感染肉芽腫”收入院?;颊呒韧w健,否認(rèn)家族遺傳病史及腫瘤病史。??撇轶w示:右拇指末節(jié)背側(cè)有片狀肉芽組織生長,質(zhì)脆,滲血,右拇指末節(jié)活動(dòng)痛性受限,局部紅腫,指端血運(yùn)可。超聲檢查示:右手拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨處皮下見1個(gè)大小約3 cm×2 cm×2.5 cm的低回聲團(tuán),邊界欠清,內(nèi)回聲欠均勻,內(nèi)隱約可見細(xì)小管樣結(jié)構(gòu),該團(tuán)塊包繞遠(yuǎn)節(jié)指骨,團(tuán)塊所包繞的遠(yuǎn)節(jié)指骨骨皮質(zhì)毛糙,并有少許骨質(zhì)破壞,該處皮下軟組織未探及異物樣強(qiáng)回聲(圖1A)。CDFI:團(tuán)塊內(nèi)顯示異常豐富的樹枝狀血流(圖1Β),可探及高速低阻動(dòng)脈頻譜(圖1C)。超聲診斷:右手拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨處皮下低回聲團(tuán)(結(jié)合外傷病史,考慮外傷性血管瘤可能性大)。右手拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨少許骨質(zhì)破壞。右手前后斜位片示:右手拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨遠(yuǎn)端側(cè)緣旁可疑斑條樣稍高密度影,移位骨折碎骨片?異物存留?右手拇指遠(yuǎn)節(jié)軟組織明顯腫脹,傾向感染。入院后行右拇指肉芽腫切除、清創(chuàng)、自右上臂取全厚皮修整后植皮于右拇指創(chuàng)面術(shù)。術(shù)中所見:右拇指末節(jié)背側(cè)有片狀肉芽組織生長,質(zhì)脆,滲血,甲床缺如,傷口污染明顯。術(shù)后免疫組化結(jié)果:S-100 (+)、HMΒ-45 (Melanoma)(+)、Melan-A(+)、Ki-67 (陽性率約60%)、Vim (+)、ALK (-)、bcl-2(弱(+)、β-Catenin(胞膜(+)、MyoD1(-)、CK(-)、CD117(-)、CD34(-)、STAT6(-)、Actin(HHF35)(-)、SMA(-),病理診斷(右拇指炎性肉芽)惡性黑色素瘤(圖2)。病理回報(bào)后在局麻下行右拇指截指術(shù)。術(shù)后病理示右拇指惡性黑色素瘤截指術(shù)后,未見腫瘤組織殘留,皮膚切緣、骨切緣均未見腫瘤組織。

    圖1 右手拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨處惡性黑色素瘤超聲圖Figure 1 Ultrasound of malignant melanoma in the distal phalanx of the right thumb

    圖2 病理圖(HE染色,放大倍數(shù)10×)Figure 2 Pathological picture(HE staining,10×)

    2 討論

    本病例患者外傷后出現(xiàn)傷口遷延不愈合,傷口紅腫、流膿、呈炎性肉芽生長。超聲征象與血管瘤相似,易于誤診。分析誤診原因可能在于:(1)皮膚惡性黑色素瘤常由痣演變而來,但本病例外傷前未發(fā)現(xiàn)皮膚有異常,而外傷后出現(xiàn)傷口遷延不愈合,局部炎性肉芽生長,亦無皮膚色素沉著。雖目前尚未搜到有相關(guān)超聲文獻(xiàn)報(bào)道外傷后惡性黑色素瘤,但近年來文獻(xiàn)指出外傷是誘發(fā)惡性黑色素瘤形成的危險(xiǎn)因素,肢端可因踢傷、擠壓、刺傷或長期摩擦等導(dǎo)致腫塊遷延不愈合而形成惡性黑色素瘤。超聲醫(yī)生缺少對外傷后惡性黑色素瘤的認(rèn)識(shí)。惡性黑色素瘤按發(fā)病部位分為皮膚惡性黑色素瘤和非皮膚惡性黑色素瘤,本病例報(bào)道的為皮膚惡性黑色素瘤。文獻(xiàn)報(bào)道皮膚惡性黑色素瘤在超聲上主要的表現(xiàn)為:①形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則的低回聲團(tuán);②早期邊界清,進(jìn)展期及晚期邊界不清;③內(nèi)回聲不均勻;④包塊內(nèi)見豐富的樹枝狀或短棒狀血流;⑤可探及動(dòng)脈及靜脈血流頻譜[6]。本病例的超聲征象符合上述文獻(xiàn)所報(bào)道的特征。(2)外傷后會(huì)引起血管瘤,其原因有兩種:一種是由外傷導(dǎo)致的血管局部畸形,另一種就是患者本身就有血管瘤,只是受外傷刺激后癥狀才顯現(xiàn)出來,但血管瘤加壓實(shí)驗(yàn)陽性,而惡性黑色素瘤無此特征。在本病例中超聲醫(yī)師誤診的原因是對血管瘤的加壓實(shí)驗(yàn)掌握不夠,不能有效用于鑒別診斷中,從而導(dǎo)致本病例的誤診。加壓實(shí)驗(yàn)陽性是指適當(dāng)加壓探頭時(shí)腫塊縮小并出現(xiàn)藍(lán)色為主的血流信號(hào),減壓后腫塊體積恢復(fù)并出現(xiàn)紅色為主的血流信號(hào)[7]。(3)同時(shí)外傷后的腫塊還應(yīng)注意炎性肉芽腫可能,炎性肉芽腫超聲一般表現(xiàn)為皮膚和(或)皮下低回聲結(jié)節(jié),邊界清晰或不清晰,形態(tài)規(guī)則,內(nèi)回聲均勻或不均勻,結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富。

    綜上所述,雖然血管瘤、炎性肉芽腫和惡性黑色素瘤三者的超聲表現(xiàn)相似,但惡性黑色素瘤會(huì)對骨造成破壞,而炎性肉芽腫和血管瘤都不會(huì)造成骨破壞。而血管瘤還有加壓實(shí)驗(yàn)陽性的特征,炎性肉芽腫和惡性黑色素瘤均沒有此特征。所以在診斷時(shí)應(yīng)仔細(xì)詢問病史,如果有外傷史并且腫塊遷延不愈合,應(yīng)考慮外傷后惡性腫瘤的可能,同時(shí)結(jié)合腫塊內(nèi)部的回聲、有否壓縮性以及腫塊與周邊組織的關(guān)系、是否伴隨骨破壞等來與血管瘤及其他疾病相鑒別。

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