富馬酸丙酚替諾福韋聯(lián)合肝爽顆粒治療慢性乙肝肝纖維化的療效及對(duì)患者免疫功能和炎癥狀態(tài)的影響

趙媛，曹耀章，李小鵬

延安市人民醫(yī)院感染科1、藥劑科2，陜西 延安 716000

慢性乙肝由感染乙型肝炎病毒引起，具有傳染性，可隨病情發(fā)展為肝硬化，甚至肝癌[1]。肝纖維化是由于慢性乙肝患者肝臟細(xì)胞在炎癥刺激下產(chǎn)生損傷，慢性乙肝向肝硬化轉(zhuǎn)變需要經(jīng)過肝纖維化狀態(tài)，因此，將慢性乙肝向肝纖維化轉(zhuǎn)化過程切斷，可有效預(yù)防肝硬化[2]。富馬酸丙酚替諾福韋能夠通過抑制病毒復(fù)制過程，阻斷肝纖維化進(jìn)程，且患者耐藥性較低[3]。肝爽顆粒是由13種中藥材研制而成的中成藥，具有清熱散瘀、健脾、保肝等作用，可改善肝臟循環(huán)，減輕細(xì)胞炎癥反應(yīng)，阻斷肝內(nèi)纖維組織啟動(dòng)，進(jìn)而抑制肝纖維化[4]。目前，關(guān)于肝爽顆粒在慢性乙肝肝纖維化中的作用尚缺少臨床數(shù)據(jù)支持。因此，本研究旨在探究富馬酸丙酚替諾福韋聯(lián)合肝爽顆粒在慢性乙肝肝纖維化中療效及其對(duì)患者免疫功能和炎癥狀態(tài)的影響，以期為治療慢性乙肝纖維化提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年10月至2021年10月于延安市人民醫(yī)院就診的122例慢性乙肝肝纖維化患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《慢性乙型肝炎防治指南》[5]、《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)瞬時(shí)彈性成像、Β 超、CT、MRI 證實(shí)為肝纖維化者；(3)慢性乙肝病程超1 年者；(4)患者及其家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)失代償性肝硬化、肝癌者；(2)其他類型肝炎者；(3)6個(gè)月內(nèi)接受肝纖維化或抗病毒治療者；(4)肝爽顆?；蚋获R酸丙酚替諾福韋無用藥禁忌者；(5)其他嚴(yán)重性器官功能障礙者；(6)自身免疫性疾病者；(7)懷孕或哺乳期女性。采用單雙球法隨機(jī)將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組61例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的基線資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of baseline data between the two groups[±s,n(%)]

表1 兩組患者的基線資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of baseline data between the two groups[±s,n(%)]

注：匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大，局限竇周及小葉內(nèi)為S1期；匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留為S2期；纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無肝硬化為S3期；早期肝硬化為S4期。Note：S1 stage:The fibrosis in the portal area is enlarged but limited around the sinuses and within the lobules;S2 stage:fibrosis is around the portal area with fibrous septum formation and lobule structure retained; S3 stage: fibrous septum is accompanied by lobular structure disorder, without cirrhosis;S4 stage:early cirrhosis.

組別例數(shù)性別 肝纖維化分期年齡(歲)男女病程(年)S1 S2 S3 S4觀察組對(duì)照組t/χ2值P值61 61 41(67.21)37(60.66)20(32.79)24(39.34)0.569 0.451 51.72±5.43 51.24±5.36 0.491 0.624 6.18±1.62 6.41±1.78 0.746 0.457 9(14.75)7(11.47)30(49.18)32(52.46)18(29.51)19(31.15)4(6.56)3(4.92)0.154 0.878

1.2 治療方法 入院后為兩組患者制定科學(xué)營(yíng)養(yǎng)飲食計(jì)劃，避免肝毒性藥物，維持水電解質(zhì)平衡，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)并忌酒等。對(duì)照組患者口服富馬酸丙酚替諾福韋(吉利德；進(jìn)口藥注冊(cè)證號(hào)：H20180060；規(guī)格：25 mg/片)1 片/次，1 次/d。 觀察組患者在口服富馬酸丙酚替諾福韋的基礎(chǔ)上，同時(shí)口服肝爽顆粒(保定天浩制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：Z20027671；規(guī)格：3 g/袋)1袋/次，3次/d。兩組療程均為6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法 分別于治療前和治療6 個(gè)月后采集兩組患者空腹靜脈血10 mL，3 000 r/min 離心10 min 后，將上層血清保存在-70℃冰箱中備用。(1)肝功能指標(biāo)：采用全自動(dòng)生化分析儀(庫(kù)貝爾，型號(hào)ichem-320)測(cè)定兩組患者治療前后的血清血膽紅素(total bilirubin，TΒil)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase，ALT)、谷 草 轉(zhuǎn) 氨 酶(aspartate transaminase，AST)和白球比例(albumin/globulin ratio，A/G)水平。(2)肝纖維化指標(biāo)：采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immuno sorbent assay，ELISA)測(cè)定兩組患者治療前后的血清透明質(zhì)酸(hyaluronic acid，HA)、層黏連蛋白(laminin，LN)、Ⅳ型膠原(collagen type Ⅳ，C Ⅳ)、Ⅲ前膠 原(precollagen Ⅲ，PC Ⅲ)水平。(3)肝硬度值：采用法國(guó)ECHOSENS FibroScan儀檢測(cè)兩組患者治療前后的肝硬度值。(4)細(xì)胞免疫功能指標(biāo)：采用流式細(xì)胞儀(Cytek，美國(guó)Cytek Βiosciences 公司，型號(hào)：N7-00003-0A)檢測(cè)兩組患者治療前后的CD4+T 細(xì)胞、CD4+/CD8+T 細(xì)胞、CD8+T 細(xì)胞及CDl6+/CD56+NK 細(xì)胞水平。(5)炎癥因子：采用ELISA 檢測(cè)兩組患者治療前后的血清炎癥因子 轉(zhuǎn) 化 生 長(zhǎng) 因 子-β1(TGF-β1)、超 敏C 反 應(yīng) 蛋 白(hs-CRP)、基質(zhì)金屬蛋白酶-2 (MMP-2)、白細(xì)胞介素-6(1L-6)水平。(6)不良反應(yīng)：比較兩組患者6 個(gè)月內(nèi)的發(fā)熱、頭痛、乏力、惡心、流感樣不適等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，肝纖維化分期采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的肝功能指標(biāo)比較 治療前，兩組患者的TΒil、ALT、AST、A/G水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療6 個(gè)月后，兩組患者的TΒil、ALT、AST 水平均明顯降低，A/G值增大，且觀察組變化范圍明顯大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的TBil、ALT、AST、A/G水平比較(±s)Table 2 Comparison of levels of TBil,ALT,AST,and A/G between the two groups before and after treatment(±s)

表2 兩組患者治療前后的TBil、ALT、AST、A/G水平比較(±s)Table 2 Comparison of levels of TBil,ALT,AST,and A/G between the two groups before and after treatment(±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

組別例數(shù)TΒil(μmol/L) ALT(U/L) AST(U/L) A/G觀察組對(duì)照組t值P值61 61治療前77.23±11.55 75.67±11.84 0.737 0.463治療后37.25±8.16a 41.28±8.71a 2.637 0.009治療前248.74±55.43 257.62±56.27 0.878 0.382治療后68.48±12.85a 94.33±16.58a 9.625 0.001治療前187.67±20.57 192.36±20.35 1.266 0.208治療后83.59±19.36a 116.34±22.68a 8.578 0.001治療前0.81±0.08 0.79±0.06 1.562 0.121治療后1.03±0.09a 0.89±0.07a 9.590 0.01

2.2 兩組患者治療前后的肝纖維化指標(biāo)比較 治療前，兩組患者的血清HA、LN、CⅣ、PCⅢ水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療6 個(gè)月后，兩組患者的血清HA、LN、CⅣ、PCⅢ水平均降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的HA、LN、CⅣ、PCⅢ水平比較(±s，μg/L)Table 3 Comparison of levels of HA,LN,CⅣ,and PCⅢbetween the two groups before and after treatment(xˉ±s,μg/L)

表3 兩組患者治療前后的HA、LN、CⅣ、PCⅢ水平比較(±s，μg/L)Table 3 Comparison of levels of HA,LN,CⅣ,and PCⅢbetween the two groups before and after treatment(xˉ±s,μg/L)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

組別例數(shù)HAl LN CⅣ PCⅢ觀察組對(duì)照組t值P值61 61治療前238.57±45.36 251.68±46.94 1.569 0.119治療后135.51±27.82a 187.26±31.53a 9.612 0.001治療前208.49±27.39 216.74±28.62 1.627 0.106治療后128.71±29.56a 163.07±37.84a 5.589 0.001治療前131.57±16.78 128.18±15.45 1.161 0.248治療后89.43±27.59a 107.12±33.45a 3.186 0.002治療前198.54±22.78 192.37±22.43 1.507 0.134治療后128.47±37.41a 163.84±39.25a 5.095 0.001

2.3 兩組患者治療前后的肝臟硬度值比較 治療前，兩組患者的肝臟硬度值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療6個(gè)月后，兩組患者的肝臟硬度值降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的肝臟硬度值比較(±s，kPa)Table 4 Comparison of liver stiffness value between the two groups(±s，kPa)

表4 兩組患者治療前后的肝臟硬度值比較(±s，kPa)Table 4 Comparison of liver stiffness value between the two groups(±s，kPa)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

例數(shù)61 61組別觀察組對(duì)照組t值P值治療前17.51±3.64 17.24±3.56 0.414 0.679治療后10.36±2.52a 13.72±2.87a 6.871 0.001

2.4 兩組患者治療前后的免疫細(xì)胞水平比較 治療前，兩組患者的CD4+、CD4+/CD8+、CDl6+/CD56+NK比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療6 個(gè)月后，兩組患者的CD4+、CD4+/CD8+、CDl6+/CD56+NK 明顯升高，CD8+水平降低，且觀察組變化范圍明顯大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后的CD4+、CD4+/CD8+、CD8+、CDl6+/CD56+NK比較(±s)Table 5 Comparison of CD4+,CD4+/CD8+,CD8+,and CDl6+/CD56+ NK between the two groups before and after treatment(±s)

表5 兩組患者治療前后的CD4+、CD4+/CD8+、CD8+、CDl6+/CD56+NK比較(±s)Table 5 Comparison of CD4+,CD4+/CD8+,CD8+,and CDl6+/CD56+ NK between the two groups before and after treatment(±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

組別例數(shù)CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+ CDl6+/CD56+NK(%)治療后18.59±6.06a 15.31±4.1a 3.493 0.001觀察組對(duì)照組t值P值61 61治療前30.28±5.77 29.41±5.43 0.858 0.393治療后40.12±7.05a 35.72±6.64a 3.548 0.001治療前28.06±6.55 27.48±6.23 0.501 0.617治療后21.76±6.57a 25.16±6.25a 3.172 0.002治療前1.08±0.08 1.07±0.08 0.690 0.491治療后1.84±0.34a 1.42±0.31a 7.129 0.001治療前10.89±3.04 11.27±3.16 0.677 0.500

2.5 兩組患者治療前后的炎癥因子水平比較 治療前，兩組患者的TGF-β1、hs-CRP、MMP-2、1L-6水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療6 個(gè)月后，兩組患者的TGF-β1、hs-CRP、MMP-2、1L-6 水平明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者治療前后的TGF-β1、hs-CRP、MMP-2、IL-6水平比較(±s)Table 6 Comparison of levels of TGF-β1,hs-CRP,MMP-2,and IL-6 between the two groups before and after treatment(±s)

表6 兩組患者治療前后的TGF-β1、hs-CRP、MMP-2、IL-6水平比較(±s)Table 6 Comparison of levels of TGF-β1,hs-CRP,MMP-2,and IL-6 between the two groups before and after treatment(±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

組別例數(shù)TGF-β1(μg/L) hs-CRP(ng/L) MMP-2(μg/L) IL-6(ng/L)治療后23.25±5.02a 29.86±5.64a 6.837 0.001觀察組對(duì)照組t值P值61 61治療前239.84±55.79 254.62±57.58 1.440 0.153治療后152.19±37.85a 195.35±40.19a 6.110 0.001治療前173.28±20.43 169.42±20.14 1.051 0.295治療后57.53±16.81a 82.62±19.17a 7.686 0.001治療前44.94±7.68 45.87±7.29 0.686 0.494治療后24.33±5.12a 31.57±5.79a 7.316 0.001治療前38.74±6.09 39.13±6.51 0.342 0.733

2.6 兩組患者的不良反應(yīng)比較 兩組患者治療期間均未見明顯不良反應(yīng)。

3 討論

肝纖維化主要由炎癥刺激和肝細(xì)胞壞死導(dǎo)致，當(dāng)肝細(xì)胞受到外界刺激時(shí)，會(huì)引發(fā)肝細(xì)胞破損、病變和壞死，進(jìn)而誘導(dǎo)纖維結(jié)締組織增生，形成肝纖維化[7]。目前，臨床上主要通過抗病毒和抑制炎癥反應(yīng)或脂質(zhì)過氧化反應(yīng)等手段治療慢性乙肝纖維化。富馬酸丙酚替諾福韋因抗病毒性較強(qiáng)、骨腎安全性高、轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)率高、耐藥性低等受到醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注[8]。肝爽顆粒由黨參、白芍、柴胡等中草藥組成，其有效成分能夠通過mTOR信號(hào)通路抑制肝星狀細(xì)胞活性，阻斷肝纖維化進(jìn)程[9]。

TΒi、ALT、AST、A/G 是評(píng)估肝功能的常規(guī)指標(biāo)，TΒi可反映膽紅素代謝及膽汁淤積情況；ALT、AST反映肝實(shí)質(zhì)損害狀況；A/G 反映肝臟合成功能[10]。肝細(xì)胞組織外基質(zhì)主要合成Ⅳ膠原、HA 和LN 等，故血清PCⅢ、HA、CⅣ、LN 水平可以反映肝纖維化程度[11]。肝臟間質(zhì)基底膜由CⅣ構(gòu)成，血清CⅣ水平升高，說明肝臟膠原合成增多，肝纖維化加重[12]。PCⅢ由肝細(xì)胞合成，肝硬化早期主要表現(xiàn)為PCⅢ水平升高，發(fā)生肝硬化時(shí)，肝竇內(nèi)皮細(xì)胞間隙出現(xiàn)LN積累[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療6個(gè)月后，觀察組TΒil、ALT、AST、HA、LN、CⅣ及PCⅢ水平低于對(duì)照組，A/G值高于對(duì)照組，提示富馬酸丙酚替諾福韋聯(lián)合肝爽顆?？梢愿纳苹颊吒喂δ?，抑制肝纖維化進(jìn)程，與劉莉等[15]的研究一致。分析原因可能是肝爽顆粒中柴胡皂苷能夠抑制細(xì)胞外基質(zhì)合成Ⅳ膠原、HA和LN，抑制肝纖維化進(jìn)程，黨參可有效抑制缺氧引起的血小板活化，抑制血小板聚積，改善肝臟循環(huán)，增強(qiáng)纖維組織降解。

機(jī)體感染乙肝病毒感后，CD8+T細(xì)胞被激活，破壞肝細(xì)胞；CD4+T細(xì)胞則啟動(dòng)機(jī)體細(xì)胞免疫功能殺滅乙肝病毒[16]。已有研究證明富馬酸丙酚替諾福韋能夠維持T 淋巴細(xì)胞亞群穩(wěn)定，提高慢性乙肝肝纖維化患者免疫力[17]。肝星狀細(xì)胞合成的TGF-β1可通過Smad2/3通路激活纖維細(xì)胞，使膠原沉積；MMP-2 調(diào)節(jié)膠原降解酶活性，與肝纖維化呈正相關(guān)；IL-6 是細(xì)胞炎癥因子，可誘導(dǎo)肝細(xì)胞損傷，加速肝纖維化發(fā)展；hs-CRP是急癥急反應(yīng)時(shí)期標(biāo)志性蛋白，也是慢性乙肝發(fā)病因素之一[18]。本研究結(jié)果表明，觀察組患者免疫細(xì)胞水平高于對(duì)照組，TGF-β1、hs-CRP、MMP-2、IL-6水平低于對(duì)照組，提示富馬酸丙酚替諾福韋聯(lián)合肝爽顆?？稍鰪?qiáng)患者免疫力，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)。這可能是因?yàn)楦获R酸丙酚替諾福韋聯(lián)合肝爽顆粒具有抗病毒作用，同時(shí)維持了T 淋巴細(xì)胞亞群的動(dòng)態(tài)平衡，提高患者免疫力。此外，肝爽顆粒中活血化瘀成分能夠改善肝臟循環(huán)，緩解炎癥反應(yīng)，增加肝細(xì)胞供氧和營(yíng)養(yǎng)支持，抑制肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)，加快纖維組織降解，最終達(dá)到抗纖維化作用。

綜上所述，將富馬酸丙酚替諾福韋與肝爽顆粒治聯(lián)合有利于改善慢性乙肝肝纖維化善患者肝臟功能，同時(shí)提高患者免疫力，且無不良反應(yīng)發(fā)生，安全高效。但該研究樣本量較少，今后仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。