安寧療護(hù)護(hù)士睡眠障礙預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建

張?chǎng)斡?張磊

(錦州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,遼寧 錦州 121001)

睡眠障礙是由各種因素引起的睡眠模式紊亂,主要表現(xiàn)為入睡困難、夜間睡眠中斷和睡眠顛倒等[1]。安寧療護(hù)是一種多學(xué)科合作的實(shí)踐模式,旨在改善臨終患者及其家屬的生活質(zhì)量。近年來(lái),我國(guó)逐漸重視安寧療護(hù)的發(fā)展,而安寧療護(hù)護(hù)士作為安寧療護(hù)服務(wù)隊(duì)伍中的中堅(jiān)力量,應(yīng)以其較高的服務(wù)素質(zhì)和專業(yè)性的服務(wù)技能來(lái)滿足安寧療護(hù)服務(wù)建設(shè)的需要[2]。相關(guān)研究[3]表明,安寧療護(hù)護(hù)士照護(hù)終末期患者時(shí)軀體、情感和精神上承受較大的壓力,其睡眠障礙發(fā)生率較高。良好的睡眠質(zhì)量是護(hù)士為終末期患者提供最佳護(hù)理的關(guān)鍵,因此對(duì)安寧療護(hù)試點(diǎn)病房護(hù)士睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn)篩查及早期干預(yù)至關(guān)重要。然而,我國(guó)對(duì)安寧療護(hù)試點(diǎn)病房護(hù)士的研究較少,并且在護(hù)士睡眠問(wèn)題的研究中也僅局限于現(xiàn)狀調(diào)查。在“精準(zhǔn)醫(yī)療”時(shí)代,預(yù)測(cè)模型能利用各種可收集的信息,直觀地展示疾病發(fā)生的概率,并提供預(yù)測(cè)[4]。相比靜態(tài)列線圖,動(dòng)態(tài)列線圖能生成在線評(píng)分系統(tǒng),是臨床醫(yī)生根據(jù)患者的疾病特征進(jìn)行可視化、快速風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的良好工具[5],故本研究通過(guò)對(duì)安寧療護(hù)試點(diǎn)病房護(hù)士睡眠障礙影響因素的探討,采用動(dòng)態(tài)列線圖建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型為早期識(shí)別并預(yù)防護(hù)士睡眠障礙的發(fā)生提供相關(guān)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 采用便利抽樣法,選取2021年3-7月遼寧省中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院、北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院、遼寧省金秋醫(yī)院、沈陽(yáng)市安寧醫(yī)院、遼寧省腫瘤醫(yī)院、錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院安寧療護(hù)試點(diǎn)病房以及老年科228名護(hù)士作為研究對(duì)象。采用Logistic自變量事件數(shù)法計(jì)算樣本量,即納入最終模型的每個(gè)預(yù)測(cè)因子需至少10例陽(yáng)性數(shù)[6]。本研究預(yù)計(jì)納入7個(gè)因素,則至少需要存在睡眠障礙護(hù)士70人,根據(jù)護(hù)士睡眠障礙發(fā)生率為76.53%[7],考慮10～20%的失訪,因此樣本量最小為[(7×10)÷76.53%]×(1+20%)=110例。本研究納入的樣本量符合要求。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)知情同意并且自愿參加本項(xiàng)研究。(2)獲得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書并且注冊(cè)。(3)從事終末期及老年患者的安寧療護(hù)工作。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)在單位實(shí)習(xí)或進(jìn)修護(hù)士。(2)工作時(shí)間少于1年者。本研究經(jīng)錦州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào):JZMULL2022034)。

1.2方法 在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,參考國(guó)外安寧療護(hù)護(hù)士睡眠質(zhì)量相關(guān)研究并結(jié)合本土化特點(diǎn),采用專家會(huì)議法確定本研究可能危險(xiǎn)因素。

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料問(wèn)卷 包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、生育狀況、慢性病、任職方式、上班時(shí)是否喝茶或咖啡、是否參加安寧療護(hù)培訓(xùn)以及是否倒夜班等。

1.2.1.2職業(yè)倦怠量表(maslach burnout inventory,MBI) MBI由美國(guó)心理學(xué)家Maslach和Jackson[9]于1986年編制成,共有22個(gè)條目,包括3個(gè)維度:情感衰竭、去人格化和個(gè)人成就感。采用Likert 7級(jí)評(píng)分法,得分越高表明其職業(yè)倦怠水平越高,臨界值標(biāo)準(zhǔn):情感衰竭得分≥27 分,去人格化得分≥8分,個(gè)人成就感得分<24 分。無(wú)職業(yè)倦怠:3 個(gè)維度均沒(méi)有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn);輕度職業(yè)倦怠:任意1個(gè)維度達(dá)到標(biāo)準(zhǔn);中度職業(yè)倦怠:任意2個(gè)維度達(dá)到標(biāo)準(zhǔn);重度職業(yè)倦怠:3個(gè)維度均達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。MBI總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.84,分量表Cronbach′s α系數(shù)為0.82～0.88[8]。

1.2.1.3疲勞量表(fatigue scale-14,FS-14) FS-14由Tndie等[9]專家于1992年編制成,包括2個(gè)維度共14個(gè)條目:軀體疲勞(1～8)、腦力疲勞(9～14),根據(jù)其內(nèi)容與研究對(duì)象實(shí)際情況的符合與否,回答“是”或“否”。軀體疲勞、腦力疲勞滿分分別為8分、6分、14分,得分越高表明其疲勞水平越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.809[9]。

1.2.1.4醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HADS) HADS由Zigmond和Snaith[10]于1983年編制成,包括2個(gè)維度共14個(gè)條目:焦慮(8～14)、抑郁(1～7)。HADS 評(píng)分總分≥8分為可疑焦慮抑郁患者,得分越高表明其焦慮抑郁水平越高。HADS總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.879,分量表Cronbach′s α系數(shù)為0.806[10]。

1.2.1.5匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index ,PSQI) PSQI由Buysse等[11]學(xué)者于1989年編制成,參與計(jì)分的條目共分為7部分:睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙,采用Likert 4級(jí)評(píng)分法,評(píng)分>7分表示存在睡眠障礙,得分越高表明其睡眠質(zhì)量越差。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.726。

1.3資料收集方法 研究小組成員使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)說(shuō)明問(wèn)卷填寫方法及目的,由研究對(duì)象自行填寫。所有問(wèn)卷現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放并收回,共發(fā)放問(wèn)卷240份,剔除漏答以及出現(xiàn)矛盾選項(xiàng)的問(wèn)卷,最終收集228份有效問(wèn)卷,問(wèn)卷有效回收率95%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。分類資料用頻數(shù)和百分率進(jìn)行描述,采用χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素分析,采用多因素logistic回歸分析篩選出發(fā)生睡眠障礙的獨(dú)立影響因素,采用R4.1.3軟件中“rms” “DynNom”及“shiny”包構(gòu)建動(dòng)態(tài)列線圖預(yù)測(cè)模型。采用Bootstrap法進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證,采用受試者工作特征曲線評(píng)價(jià)睡眠障礙預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)效能。

2 結(jié)果

2.1安寧療護(hù)試點(diǎn)病房護(hù)士一般資料及睡眠障礙的單因素分析 228名安寧療護(hù)試點(diǎn)病房護(hù)士中,存在睡眠障礙141人(61.84%),設(shè)為睡眠障礙組,非睡眠障礙87人(38.26%),設(shè)為非睡眠障礙組。2組單因素分析結(jié)果,見(jiàn)表1。

表1 安寧療護(hù)試點(diǎn)病房護(hù)士睡眠障礙的單因素分析[例(百分率,%)]

2.2安寧療護(hù)試點(diǎn)病房護(hù)士睡眠障礙的多因素logistic回歸分析 以護(hù)士是否發(fā)生睡眠障礙為因變量(否=0,是=1),將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析,自變量賦值,見(jiàn)表2。結(jié)果顯示,慢性病(有)、抑郁(是)、焦慮(是)、軀體疲勞(有)、職業(yè)倦怠(重度)、年齡(≥40歲)是護(hù)士發(fā)生睡眠障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,參加安寧療護(hù)培訓(xùn)(是)為保護(hù)因素,多因素logistic回歸分析結(jié)果,見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值表

表3 安寧療護(hù)試點(diǎn)病房護(hù)士睡眠障礙多因素logistic回歸分析

2.3安寧療護(hù)試點(diǎn)病房護(hù)士睡眠障礙風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建 基于回歸方程:Z=-4.674+0.956×慢性病+0.969×抑郁+1.572×焦慮+1.653×軀體疲勞+2.106×職業(yè)倦怠+2.129×年齡-1.301×參加安寧療護(hù)培訓(xùn)。利用R4.1.3軟件構(gòu)建動(dòng)態(tài)列線圖將其可視化,且通過(guò)在線網(wǎng)頁(yè):“https://ptsd.shinyapps.io/DynNomapp-SD/”進(jìn)行訪問(wèn)。該網(wǎng)頁(yè)中護(hù)士可以根據(jù)自身不同情況,勾選危險(xiǎn)因素直接獲得睡眠障礙發(fā)生概率,若護(hù)士有慢性病、存在焦慮、抑郁、未參加過(guò)安寧療護(hù)培訓(xùn)、軀體疲勞處于重度職業(yè)倦怠且年齡較大的,其動(dòng)態(tài)列線圖預(yù)測(cè)模型中發(fā)生睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加。動(dòng)態(tài)列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型圖,見(jiàn)圖1(掃后文二維碼獲取)。

2.4安寧療護(hù)試點(diǎn)病房護(hù)士睡眠障礙風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的驗(yàn)證 根據(jù)模型所得的預(yù)測(cè)變量作為測(cè)試變量,將發(fā)生睡眠障礙作為狀態(tài)變量進(jìn)行ROC曲線繪制。該動(dòng)態(tài)列線圖ROC曲線下面積為0.921(0.885～0.956),靈敏度為73.58%,特異度為87.35%,表明模型區(qū)分度良好;運(yùn)用Bootstrap法對(duì)模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證,H-L偏差度檢驗(yàn)結(jié)果為χ2=4.967,P=0.761,表明模型校準(zhǔn)度良好,分類校準(zhǔn)曲線顯示未校正曲線與校正校準(zhǔn)曲線均與標(biāo)準(zhǔn)曲線緊密貼合,見(jiàn)圖2和圖3,掃二維碼獲取圖1-3。

3 討論

本研究結(jié)果顯示,安寧療護(hù)試點(diǎn)病房護(hù)士睡眠障礙的發(fā)生率為61.84%,國(guó)外一項(xiàng)關(guān)于照護(hù)接受姑息治療的晚期癌癥患者的護(hù)理人員睡眠研究中發(fā)現(xiàn),90.20%的護(hù)理人員睡眠質(zhì)量較差[12],國(guó)內(nèi)外護(hù)士睡眠障礙發(fā)生率的不同,可能與研究對(duì)象篩選工具、調(diào)查時(shí)間差異有關(guān)。良好的睡眠有利于人的身體與心理健康。因此,安寧療護(hù)試點(diǎn)病房護(hù)士應(yīng)定期運(yùn)用可靠準(zhǔn)確的工具進(jìn)行睡眠障礙篩查,降低自身睡眠障礙的發(fā)生率,提高工作效率和工作積極性,促進(jìn)我國(guó)安寧療護(hù)事業(yè)的發(fā)展。

3.1安寧療護(hù)試點(diǎn)病房護(hù)士睡眠障礙的影響因素分析

3.1.1年齡 本研究結(jié)果顯示,年齡對(duì)睡眠障礙的預(yù)測(cè)作用最強(qiáng),與劉蘊(yùn)等[24]得出的結(jié)論不一致,可能與該研究中護(hù)士平均年齡較大有關(guān)。但國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)同這一觀點(diǎn)[25-26]。年長(zhǎng)的護(hù)士經(jīng)歷更高水平的工作責(zé)任和家庭需求,使他們更容易出現(xiàn)睡眠問(wèn)題。因此建議管理者多與護(hù)理成員溝通,了解大家的真實(shí)想法,適當(dāng)幫助大家緩解工作及生活上的壓力。

3.1.2慢性病 大部分終末期患者為部分自理或完全不能自理患者,護(hù)士承擔(dān)了大量生活照護(hù)的內(nèi)容,如翻身擺體位、床上洗頭、擦澡、搬運(yùn)患者等。本研究結(jié)果顯示,有慢性病的護(hù)士睡眠障礙發(fā)生率是無(wú)慢性病的2.60倍,與葛維等[13]、孫瑾瑜等[14]研究結(jié)果相似。由于我國(guó)安寧療護(hù)事業(yè)處于起步階段,護(hù)士對(duì)安寧療護(hù)工作內(nèi)容不熟悉(如評(píng)估臨終患者的需求、參與家庭會(huì)議以及尸體料理等),身體狀況差、工作繁忙、工作壓力大等因素導(dǎo)致工作時(shí)間延長(zhǎng),進(jìn)而影響身體功能恢復(fù),最終影響睡眠質(zhì)量[15]。因此,護(hù)理管理人員應(yīng)該建立完善的體檢制度以及改善工作環(huán)境,進(jìn)而提高護(hù)士的睡眠質(zhì)量。

3.1.3參加安寧療護(hù)培訓(xùn) 本研究發(fā)現(xiàn)參加過(guò)安寧療護(hù)培訓(xùn)是發(fā)生睡眠障礙的保護(hù)因素,與黃鈺清等[27]研究一致。目前大多數(shù)醫(yī)院尚未開(kāi)設(shè)安寧療護(hù)相關(guān)課程,護(hù)士安寧療護(hù)知識(shí)儲(chǔ)備和技能水平較低,無(wú)法有效開(kāi)展安寧療護(hù)工作[28]。因此,醫(yī)院應(yīng)建立規(guī)范和適用的培訓(xùn)及管理體系,培養(yǎng)高質(zhì)量的安寧療護(hù)?？谱o(hù)士,促進(jìn)我國(guó)安寧療護(hù)學(xué)科的發(fā)展。

3.1.4焦慮、抑郁 焦慮、抑郁是護(hù)士常見(jiàn)的心理障礙,焦慮、抑郁等負(fù)性情緒越嚴(yán)重,對(duì)睡眠質(zhì)量的影響就越大[16]。本研究結(jié)果顯示,焦慮、抑郁與護(hù)士睡眠障礙的發(fā)生密切相關(guān)。安寧療護(hù)試點(diǎn)病房護(hù)士接觸的大多是終末期患者,在面對(duì)患者的痛苦和死亡時(shí),護(hù)士不可避免地產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[17]。有研究[18]表明,15%～40%的護(hù)理人員在患者死亡后經(jīng)歷持續(xù)性悲傷反應(yīng)。并且,工作壓力、每日工作時(shí)長(zhǎng)與安寧療護(hù)護(hù)士各類心理問(wèn)題的發(fā)生有密切的關(guān)系[19]。因此,各醫(yī)院應(yīng)該廣泛開(kāi)展心理培訓(xùn),幫助護(hù)理人員掌握正確的情緒調(diào)節(jié)方法,進(jìn)行合理的自我情緒調(diào)控。

3.1.5軀體疲勞 護(hù)理工作是一種特殊的職業(yè),是體力與腦力勞動(dòng)相結(jié)合的工作。在臨床工作中,疲勞是主觀上感到持久倦怠,以及從事體力或腦力活動(dòng)時(shí)的無(wú)力感,并且這些感覺(jué)在短期內(nèi)得不到緩解[20]。本研究結(jié)果表明,存在軀體疲勞也是護(hù)士睡眠障礙發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在安寧療護(hù)工作中護(hù)士配備人力不足,工作任務(wù)重容易造成身體疲乏,外國(guó)學(xué)者Tomasz等[21]也證明了這一觀點(diǎn)。對(duì)于護(hù)士疲勞的問(wèn)題,醫(yī)院應(yīng)該完善管理機(jī)制,減輕護(hù)士工作量,根據(jù)科室情況靈活排班。

3.1.6職業(yè)倦怠程度 職業(yè)倦怠是一系列與工作環(huán)境相關(guān)的癥狀,是個(gè)體對(duì)工作中慢性情緒和人際壓力的遲緩反應(yīng)。有研究顯示,職業(yè)倦怠不僅影響工作人員的心理和生理健康,還會(huì)導(dǎo)致其工作效率下降、缺勤和辭職率增加[22],嚴(yán)重影響了護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定和護(hù)理事業(yè)發(fā)展,而睡眠障礙是個(gè)體在職業(yè)倦怠狀況下最容易出現(xiàn)的癥狀。本研究表明存在重度職業(yè)倦怠的護(hù)士睡眠障礙發(fā)生率較高,這與以往研究[23]結(jié)果類似。因此,管理人員應(yīng)該加強(qiáng)護(hù)士職業(yè)培訓(xùn),制定合理的晉升和獎(jiǎng)勵(lì)制度,不斷提高其專業(yè)素養(yǎng)以及工作技能,努力提升安寧療護(hù)護(hù)士的地位。

3.2安寧療護(hù)試點(diǎn)病房護(hù)士睡眠障礙風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型效果較理想 本研究通過(guò)繪制ROC曲線以及分類校準(zhǔn)曲線對(duì)模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證,當(dāng)ROC曲線下面積(AUC)>0.7,即可認(rèn)為模型區(qū)分度良好,ROC曲線下面積>0.90時(shí),表示預(yù)測(cè)效果較準(zhǔn)確[29],本研究動(dòng)態(tài)列線圖預(yù)測(cè)模型的ROC曲線下面積(AUC)大于0.90,表明模型有良好的區(qū)分度,對(duì)安寧療護(hù)試點(diǎn)病房護(hù)士是否會(huì)發(fā)生睡眠障礙的預(yù)測(cè)效果較好。 本研究動(dòng)態(tài)列線圖預(yù)測(cè)模型的分類校準(zhǔn)曲線中未校正曲線與校正校準(zhǔn)曲線均與標(biāo)準(zhǔn)曲線貼合緊密,表明列線圖模型有良好的校準(zhǔn)度,安寧療護(hù)試點(diǎn)病房護(hù)士睡眠障礙預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)擬合較好,具有較高的一致性。

綜上所述,本研究構(gòu)建并驗(yàn)證了安寧療護(hù)試點(diǎn)病房護(hù)士睡眠障礙的動(dòng)態(tài)列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,為護(hù)士早期自身篩查是否發(fā)生睡眠障礙提供了敏感性客觀預(yù)測(cè)工具,操作簡(jiǎn)單,可靠性較高。希望該動(dòng)態(tài)列線圖模型可以提供有效的臨床證據(jù),為制訂專業(yè)、個(gè)性化的干預(yù)方案,降低護(hù)士睡眠障礙發(fā)生提供幫助。本研究存在以下局限性:雖然采用較為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膬?nèi)部驗(yàn)證方法,但也僅局限于遼寧省,缺乏外部驗(yàn)證。下一步的研究方向是,加大樣本量調(diào)查不同地區(qū)護(hù)士的睡眠情況,不斷調(diào)整使得該模型更準(zhǔn)確、更符合實(shí)際。