智慧醫(yī)療在癌癥患者居家疼痛管理中的研究現(xiàn)狀

郭俊晨 諶永毅 龔有文

(1.湖南省腫瘤醫(yī)院,湖南 長沙 410006;2.南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院,湖南 衡陽 421009)

癌癥已在全球范圍內(nèi)被視為威脅人類生命健康的重要疾病之一,疼痛是癌癥患者最常見和最痛苦的癥狀之一[1]?！栋┌Y疼痛診療規(guī)范(2018年版)》[2]指出,晚期癌癥患者疼痛發(fā)生率可達(dá)到60%～80%。長期的癌痛折磨會導(dǎo)致患者產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān),造成生活質(zhì)量下降[3],而有效的疼痛管理能使90%的癌癥患者疼痛程度減輕[4]。隨著癌癥患者生存周期的延長,居家鎮(zhèn)痛已成為患者疼痛管理的主要場所選擇[5]。然而,由于患者對疼痛管理的知識普遍缺乏[6]、自我監(jiān)測以及服藥依從性較差[7];醫(yī)務(wù)人員難以獲取居家患者相關(guān)疼痛數(shù)據(jù),不利于開展連續(xù)、動態(tài)且綜合的居家疼痛管理。智慧醫(yī)療最早起源于IBM提出的“智慧地球”戰(zhàn)略[8],作為一門將信息技術(shù)與生命科學(xué)融匯的學(xué)科,近年來在癌癥患者居家疼痛管理領(lǐng)域逐漸顯示出巨大的優(yōu)勢。已有研究[9]證實(shí),通過智慧醫(yī)療能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)務(wù)人員與癌癥患者的線上連接,提高居家患者接收疼痛管理信息的效率,有助于改善其疼痛管理結(jié)局。國內(nèi)鮮有學(xué)者總結(jié)和分析智慧醫(yī)療在癌癥患者居家疼痛管理中的研究現(xiàn)況,本文就國內(nèi)外智慧醫(yī)療在癌癥患者居家疼痛管理中和應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述,旨在為我國醫(yī)務(wù)工作者在居家疼痛管理中深入開發(fā)和規(guī)范化運(yùn)用該類技術(shù)提供參考依據(jù)。

1 癌癥患者居家疼痛管理現(xiàn)狀

疼痛管理是癌癥診療的重要內(nèi)容之一,為提高癌癥患者對居家疼痛管理的認(rèn)知,改善患者生活質(zhì)量,國外相繼推出了多形式的居家疼痛管理項(xiàng)目,主要包括斯坦福慢性病自我管理項(xiàng)目(rhronic disease self management program,CDSMP) 、癌痛自我控制計(jì)劃(PRO-SELF Pain Control Program,PRO-SELF PCP)及癌癥無痛生活健康賦權(quán)項(xiàng)目(Cancer Health Empowerment for Living without Pain,Ca-HELP)等,該類項(xiàng)目通過制定全面的居家管理方案,已被證明能夠大幅降低患者疼痛,提高其自我管理水平[10]。國內(nèi)對于癌癥患者的居家疼痛管理仍處于探索階段,目前以醫(yī)院為中心的延續(xù)性護(hù)理及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的上門服務(wù)為主[11],主要內(nèi)容有疼痛評估、用藥指導(dǎo)、情緒管理、家庭教育與支持等。在我國醫(yī)療資源分布不均以及供求失衡的背景下[12],傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式和社會環(huán)境在一定程度上阻礙了癌癥患者居家疼痛管理問題的有效解決,研究[13]發(fā)現(xiàn)癌癥患者存在居家疼痛管理認(rèn)知不足以及意識較低的問題,部分原因在于醫(yī)務(wù)人員往往未就該問題對其進(jìn)行指導(dǎo)。因此,提高醫(yī)務(wù)人員對居家疼痛管理關(guān)注度以及知識技能水平的同時(shí),采取更為便捷有效的管理方式是目前提高癌癥患者居家疼痛管理效果的關(guān)鍵。

2 智慧醫(yī)療在癌癥患者居家疼痛管理中的應(yīng)用形式

2.1移動應(yīng)用程序 移動應(yīng)用程序擁有強(qiáng)大的專業(yè)數(shù)據(jù)和有效的互動反饋,具有監(jiān)測患者生理指標(biāo)、促進(jìn)疼痛控制、定時(shí)提醒患者復(fù)診、推送健康教育知識等多種功能[14-15],目前在癌癥患者居家疼痛管理領(lǐng)域得到了較快應(yīng)用。Agboola等[14]基于移動設(shè)備開發(fā)了“ePAL”應(yīng)用程序,該應(yīng)用程序?qū)嵤┒嗑S管理,旨在提高患者疼痛管理的自我效能感?；颊呃密浖蛇M(jìn)行評估和反饋疼痛控制狀況,并支持疼痛信息獲取,醫(yī)務(wù)人員可在應(yīng)用程序上進(jìn)行疼痛追蹤、監(jiān)督患者藥物服用狀況等。聶成梅[15]研發(fā)的“神龍掌上”應(yīng)用程序,通過建立患者健康檔案、網(wǎng)絡(luò)個(gè)性化咨詢與指導(dǎo)、上傳疼痛日記以及推送健康知識等功能為居家癌癥患者實(shí)施全面的疼痛管理,有效提高了患者的遵醫(yī)行為及鎮(zhèn)痛滿意度。此外,Yang等[16]研發(fā)的“Pain Guard”應(yīng)用程序包括患者端和醫(yī)護(hù)端,不僅易被患者認(rèn)可接受,并且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠,有助于改善癌癥患者出院后的疼痛管理狀況。

2.2遠(yuǎn)程信息系統(tǒng) 基于大數(shù)據(jù)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)形成的遠(yuǎn)程信息系統(tǒng)為癌癥患者居家疼痛管理提供了一種新的契機(jī),具有快速識別患者疼痛狀況、實(shí)時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛治療方案、改善患者生活質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)[16]。Allsop等[17]開發(fā)的以用戶為中心的“Pain Check”信息系統(tǒng),允許癌癥患者利用系統(tǒng)在家中記錄自己的疼痛,醫(yī)護(hù)人員登錄系統(tǒng)在后臺查看患者上傳的數(shù)據(jù),進(jìn)行分析后提供個(gè)性化的疼痛管理建議,主要目的在于減輕患者自我報(bào)告的疼痛程度和心理困擾。

2.3虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)(Virtual Reality,VR) VR是利用計(jì)算機(jī)技術(shù)人工構(gòu)建的三維環(huán)境[18]。作為一種強(qiáng)大的非藥物治療方法,具有沉浸性、交互性和構(gòu)想性等特點(diǎn),其構(gòu)成一般包括實(shí)時(shí)制作動畫的計(jì)算機(jī)、一組感官輸入設(shè)備、位置跟蹤器以及一個(gè)用于視覺輸出的頭戴式設(shè)備[19]。VR提供了一種臨場感,讓患者感覺自己是虛擬環(huán)境的一部分,結(jié)合互動場景以達(dá)到緩解疼痛的效果。House等[20]利用“BrightArm Duo”虛擬系統(tǒng)對乳腺癌術(shù)后發(fā)生疼痛的患者進(jìn)行干預(yù),通過系統(tǒng)內(nèi)的多款定制游戲讓患者置身于一個(gè)多感官刺激的虛擬空間中,以達(dá)到降低患者疼痛強(qiáng)度的目的。此外,國際腫瘤援助基金會(National Tumor Assistance Foundation,ANT)利用VR技術(shù)設(shè)計(jì)的感知系統(tǒng)在居家癌痛患者中也得到了較好的應(yīng)用,患者佩戴虛擬頭盔后融入系統(tǒng)設(shè)置的特定場景中,通過充分調(diào)動個(gè)人的視覺、觸覺與聽覺來降低疼痛感知程度[21]。值得注意的是,國內(nèi)運(yùn)用VR技術(shù)對癌癥患者實(shí)施居家疼痛管理的相關(guān)研究目前尚未檢索獲得,我國學(xué)者可參考國外經(jīng)驗(yàn),在深入開發(fā)VR技術(shù)的基礎(chǔ)上注重延長其對疼痛緩解的時(shí)間,以作為癌癥患者居家疼痛管理的有效輔助手段。

2.4可穿戴監(jiān)測設(shè)備 可穿戴監(jiān)測設(shè)備以生物傳感器為核心,通過傳感器接收患者的生理數(shù)據(jù)和身體活動信號,對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、評估和分析后可將結(jié)果呈現(xiàn)到設(shè)備界面或傳輸?shù)浇K端[22]。深橫膈膜呼吸已被證明可以減輕癌癥人群的疼痛[23],Alberts等[24]為癌痛患者提供的“the Spire Stone ”可穿戴呼吸監(jiān)測設(shè)備,通過感知軀干的相對變化來測量呼吸膨脹和收縮,并自動識別患者的呼吸速度,當(dāng)呼吸異常時(shí),設(shè)備能夠發(fā)送“緊張”警報(bào)以提醒患者調(diào)整呼吸,進(jìn)而達(dá)到降低疼痛的目的。此外,Pavic等[25]為居家患者提供的可穿戴手環(huán),通過捕捉疼痛改變,傳感器可將每日記錄的健康數(shù)據(jù)輸送到特定的軟件程序終端,以實(shí)現(xiàn)對患者的疼痛管理?？傮w而言,該類設(shè)備有助于優(yōu)化醫(yī)療資源的配置,但目前國內(nèi)外關(guān)于將可穿戴監(jiān)測設(shè)備利用至居家癌癥疼痛管理中的可行性研究還較缺乏,研究樣本量小,尚不能證明在大樣本人群中的效果,因此未來需進(jìn)一步構(gòu)建研究方案以證明其在癌癥居家疼痛管理中的運(yùn)用優(yōu)勢。

3 智慧醫(yī)療在居家癌癥患者疼痛管理中的應(yīng)用內(nèi)容

3.1疼痛評估和監(jiān)測 高效、精準(zhǔn)的疼痛評估是實(shí)施癌癥患者居家疼痛管理的前提,目前對癌癥患者實(shí)施評估的內(nèi)容主要包括生理評估,如疼痛的強(qiáng)度、性質(zhì)和位置等;其次是心理評估和生活干擾評估[26]。為記錄癌癥患者發(fā)生爆發(fā)痛的情況,Villegas等[27]、胡薇薇等[28]均設(shè)計(jì)開發(fā)了可支持疼痛動態(tài)評估的APP,醫(yī)務(wù)人員通過系統(tǒng)終端關(guān)注患者疼痛變化趨勢,根據(jù)疼痛數(shù)據(jù)督促患者規(guī)范服藥,從而實(shí)現(xiàn)對癌痛患者的全程管理,對臨床實(shí)踐起著積極的指導(dǎo)作用。作為疼痛管理中的重要內(nèi)容之一,疼痛監(jiān)測主要目的是早期發(fā)現(xiàn)患者疼痛嚴(yán)重程度,增加其疼痛治療的充分性[29-30]。將智慧醫(yī)療技術(shù)運(yùn)用到癌癥患者疼痛監(jiān)測中,不僅能提高患者對居家疼痛管理的自我意識水平,且能降低其對再次疼痛評估回憶的不準(zhǔn)確性。Knegtmans等[29]證明家庭遠(yuǎn)程監(jiān)測有助于提高患者對疼痛及其管理的認(rèn)識,與Besse等[30]研究結(jié)果一致。Oldenmenger等[31]結(jié)合疼痛日記、遠(yuǎn)程咨詢等功能設(shè)計(jì)的網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用程序在癌痛患者中同樣被證實(shí)具有較高的可行性。劉倩等[32]開發(fā)的疼痛自我管理APP不僅方便患者每日上傳相關(guān)數(shù)據(jù),并且后臺根據(jù)患者數(shù)據(jù)內(nèi)容可自動形成疼痛圖表。當(dāng)患者疼痛狀況發(fā)展改變時(shí),醫(yī)護(hù)端則會實(shí)時(shí)形成對應(yīng)的預(yù)警信號,以提醒其快速處理。

3.2隨訪與宣教 對居家癌痛患者提供隨訪支持是進(jìn)行疼痛管理的重要手段,目前以遠(yuǎn)程信息系統(tǒng)為代表的智慧移動工具在隨訪管理中展現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢。Mooney等[33]開發(fā)的“Symptom Care at Home”系統(tǒng)支持癌癥患者在居家環(huán)境中自我癥狀報(bào)告,系統(tǒng)根據(jù)患者報(bào)告分?jǐn)?shù)能自動提出對應(yīng)建議,為隨訪管理創(chuàng)造了一個(gè)良好的支撐條件。丁群芳等[34]設(shè)計(jì)的癌癥疼痛管理隨訪系統(tǒng)能夠自動計(jì)算患者出院后的隨訪時(shí)間,并關(guān)聯(lián)患者獲取隨訪時(shí)所需的基本信息,確保隨訪內(nèi)容格式化和個(gè)體化,且疼痛隨訪完成率和及時(shí)率能實(shí)時(shí)監(jiān)控,其結(jié)果顯示癌癥患者疼痛控制護(hù)理質(zhì)量和滿意度均得到提高。基于智慧醫(yī)療技術(shù)開展健康教育也已被證實(shí)能夠提高居家癌癥患者應(yīng)對疼痛的能力,促進(jìn)其對疼痛管理的認(rèn)知。Kelleher等[9]利用遠(yuǎn)程視頻等技術(shù)對偏遠(yuǎn)地區(qū)的癌癥患者進(jìn)行為期8周的疼痛應(yīng)對技能訓(xùn)練指導(dǎo),包括疼痛相關(guān)概念講解、轉(zhuǎn)移疼痛方法、如何使用視頻在家實(shí)踐等,結(jié)果表明,使用遠(yuǎn)程技術(shù)能夠增加偏遠(yuǎn)地區(qū)癌癥患者對疼痛的認(rèn)知程度,大幅度改善疼痛管理結(jié)局,與Somers等[35]研究結(jié)果一致。陶劍芳等[36]借助微信平臺對癌痛患者進(jìn)行每3 d 1次的健康教育,內(nèi)容包括疼痛評分、阿片類鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)知識、中醫(yī)養(yǎng)生等,并同時(shí)告知患者如何利用微信及時(shí)反映自身的疼痛管理狀況,有效調(diào)動了患者治療的依從性。

4 智慧醫(yī)療在癌癥患者居家疼痛管理中的應(yīng)用困境與對策

4.1個(gè)人信息安全無法保障 移動設(shè)備安裝軟件可能會涉及到患者的隱私安全問題[37],如何確?；颊邆€(gè)人信息不被泄露仍是當(dāng)前智慧醫(yī)療技術(shù)發(fā)展所面臨的核心問題。目前各類軟件在對接時(shí)尚未形成統(tǒng)一的質(zhì)量評價(jià)體系,個(gè)人信息安全無法保障。因此作為平臺開發(fā)者必須加強(qiáng)軟件的質(zhì)量管理建設(shè),指導(dǎo)患者和醫(yī)務(wù)人員學(xué)會識別和處理設(shè)備狀況,組織開展相關(guān)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn),制定應(yīng)急預(yù)案,避免信息泄露。

4.2特殊群體適用性不足 回顧以往文獻(xiàn),癌癥患者人群分布從兒童到老年不等,尤其是老年患者對智能軟件的使用能力及接受度較年輕群體差[38]。因此建議相關(guān)學(xué)者在開發(fā)的過程中重點(diǎn)關(guān)注這2類人群對智慧醫(yī)療技術(shù)的使用態(tài)度,對于兒童患者根據(jù)其身心發(fā)展規(guī)律可將軟件游戲化,多使用簡單易懂的圖畫幫助其理解;對于老年患者應(yīng)盡可能簡化軟件操作流程,設(shè)置放大字幕、自動語音識別等功能幫助老年人跨越“數(shù)字鴻溝”,積極參與到疼痛管理中。

4.3癌癥疼痛管理?？谱o(hù)士匱乏 護(hù)士作為疼痛管理的主要實(shí)施者,承擔(dān)評估患者疼痛狀態(tài)、落實(shí)具體鎮(zhèn)痛措施等多項(xiàng)任務(wù)。截至2020年底,我國官方數(shù)據(jù)顯示全國護(hù)士注冊總?cè)藬?shù)均為470.9萬人[39],但腫瘤?？谱o(hù)士的發(fā)展目前尚處于探索階段[40],面對龐大的癌癥患者人群,難以實(shí)現(xiàn)服務(wù)供需平衡。因此未來還有待相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理優(yōu)化人力資源配置,加快培養(yǎng)出具有扎實(shí)的智慧醫(yī)療管理理論基礎(chǔ)和擁有豐富實(shí)踐技能的疼痛管理專科護(hù)士,以滿足患者的需求。

5 展望

《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021-2025年)》[39]明確提出需要充分借助云計(jì)算、區(qū)塊鏈和移動互聯(lián)網(wǎng)等信息化技術(shù)促進(jìn)護(hù)理事業(yè)發(fā)展。智慧醫(yī)療作為目前最具有發(fā)展前景的創(chuàng)新技術(shù)之一,為建立癌癥患者全人全程疼痛管理體系提供了新思路與新方法。但在發(fā)展的過程中也面臨著一些問題亟需深入思考,如何帶動智慧醫(yī)療在腫瘤領(lǐng)域的穩(wěn)定發(fā)展是今后我國學(xué)者研究的努力方向。一方面深入了解患者參與信息化背景下護(hù)理服務(wù)的意愿以及影響因素,根據(jù)患者反饋結(jié)果制定可行的策略;另一方面不斷加強(qiáng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè),借鑒國外經(jīng)驗(yàn),結(jié)合我國文化與政策背景構(gòu)建科學(xué)化、規(guī)范化的線上服務(wù)流程與質(zhì)量管理體系,最終實(shí)現(xiàn)智慧醫(yī)療在腫瘤護(hù)理事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。