冠狀動脈旁路移植術(shù)患者術(shù)后疲乏與運動恐懼的關(guān)聯(lián)

張 晶, 陶秀秀, 張家?guī)? 丁建玲, 陶建雙, 賁艷麗

(1新疆醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院, 烏魯木齊 830017; 2復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院, 上海 200032; 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院3心臟外科,4護理部, 烏魯木齊 830018)

冠狀動脈旁路移植術(shù)(Coronary artery bypass graft,CABG)是冠心病患者常見的血運重建手段,僅2019年我國就有50 000余例患者行此手術(shù)[1-2]。運動康復(fù)作為心臟康復(fù)的核心內(nèi)容,是公認的可以減緩冠狀動脈硬化進程、降低病死率的康復(fù)方法,被中華醫(yī)學(xué)會、美國心臟協(xié)會納入臨床指南,并作為Ⅰ級推薦[3]。然而,CABG患者參與術(shù)后運動康復(fù)依從性并不樂觀[4]。部分患者因懼怕運動加劇心臟負擔(dān)或影響胸骨愈合,多選擇回避運動,導(dǎo)致這一現(xiàn)象的重要原因是患者運動恐懼心理。運動恐懼是指患者對運動鍛煉和軀體活動產(chǎn)生的恐懼心理情緒或認知障礙,不僅可降低術(shù)后患者身體功能和肌肉力量,還可增加心血管不良事件和病死率[5-7]?；诳謶只乇苣Ｐ头治霭l(fā)現(xiàn),患者在活動過程中受到外界不利影響時,立即會啟動應(yīng)對管理策略產(chǎn)生恐懼運動的負性心理[8]。研究表明[9],CABG患者術(shù)后疲乏的發(fā)生率達96.2%。本研究通過對CABG術(shù)后患者進行問卷調(diào)查資料,分析患者術(shù)后疲乏與運動恐懼的關(guān)聯(lián),以期為降低運動恐懼、促進患者術(shù)后康復(fù)提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象采用方便抽樣法,選取烏魯木齊市3所(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院、新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、新疆心腦血管病醫(yī)院)綜合性三級醫(yī)院2022年1～9月收治的260例CABG患者作為研究對象。納入標準:(1)患者年齡≥18歲;(2)依據(jù)《2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes》[10]診斷為冠心病并首次、則期接受CABG;(3)取一側(cè)大隱靜脈行單支搭橋手術(shù)。排除標準:(1)有精神疾病史或腦外科手術(shù)史;(2)嚴重聽覺或意識、語言障礙;(3)同期進行其他心臟手術(shù),如主動脈手術(shù);(4)合并其他臟器功能,不能參與運動。本研究通過新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會審批(YJSHL2021003),患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 本研究在CABG患者術(shù)后1個月復(fù)診(48 h內(nèi))時進行調(diào)查,采用自行設(shè)計的患者一般資料調(diào)查問卷,對符合納入標準的患者分別填寫多維度疲乏癥狀簡表、心臟疾病運動恐懼量表。調(diào)查前取得3所醫(yī)院相關(guān)部門同意,并對調(diào)查員進行集中培訓(xùn),對于無法自行填寫問卷的患者由調(diào)查者客觀陳述問卷條目并代為勾選選項。

1.2.2 研究方法 (1)收集患者一般資料,包括:性別、年齡、文化程度、婚姻狀態(tài)、合并癥(高血壓、糖尿病、高血脂、心肌梗死、腎功能不全)。(2)采用中文版心臟疾病運動恐懼量表(The Tampa Scale for Kinesiophobia Heart,TSK-SV Heart)對CABG患者術(shù)后運動恐懼進行評價。本量表由Back等[11]研制,雷夢杰等[12]于2019年翻譯,用于測評冠心病患者懼怕運動的程度,包括危險感知(4個條目)、運動恐懼(4個條目)、運動回避(5個條目)、功能紊亂(4個條目)共4個維度,17個條目。量表各條目均采用Likert 4級評分,“非常不同意”“不同意”“同意”“非常同意”分別賦分為1～4分,其中條目4、8、12、16為反向計分條目,總分在17～68分之間。研究對象的運動恐懼得分為各條目得分之和,得分越高代表恐懼運動的程度越嚴重。>37分表明運動恐懼處于高水平。本研究中,該量表的Cronbach′α系數(shù)為0.81。(3)采用中文版多維度疲乏癥狀簡表(Multidimensional Fatigue Symptom Inventory-ShortForm,MFSI-SF-C)對CABG患者術(shù)后疲乏進行評價。本量表由Stein等[13]簡化, Pien等[14]于2011年漢化,包括一般疲乏(5個條目)、身體疲乏(6個條目)、情緒疲乏(5個條目)、心理疲乏(5個條目)、活力(6個條目)5維度,共27條目。量表各個條目均采用Likert 5級評分法,包括“一點也不”“有一點”“中等程度”“頗有幾分”“非?！?個選項,分別賦分為0～4分,總分為-24～84分,得分越高代表疲乏程度越重。本研究中,該量表Cronbach′α系數(shù)為0.87。由于不同維度之間的量綱不一致,為進行進行潛在類別分析(Latent Class Analysis,LCA),將多維度疲乏癥狀簡表各維度計算公式=(該維度實際得分/該維度滿分)×100%,得分<50%賦值為“0”,得分≥50%賦值為“1”。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用Mplus 8.0軟件對患者術(shù)后疲乏進行LCA,分析適配指標主要有:赤池信息準測(Akaike information criterion, AIC)、貝葉斯信息準則(Bayesian information criterion, BIC)、調(diào)整貝葉斯信息準則(Sample size-adjusted BIC, aBIC)、羅蒙代爾魯本校正似然比(Lo-Mendell-Rubin likelihood ratio, LMR)、基于Bootstrap的似然比檢驗(Bootstraplikelihood ratio, BLRT)、熵(Entropy)。其中,AIC、BIC、aBIC的統(tǒng)計值越小表明模型擬合效果越好;當(dāng)LMR 、BLRT的檢驗統(tǒng)計值P<0.05,表明K個類別的模型擬合程度優(yōu)于K-1個類別;Entropy指標用來評價分類精確度,取值范圍為0～1,越接近1說明分類越精確[15]。從初始模型開始(假定所有研究對象只存在1個潛類別)逐步增加模型類別數(shù)量,并根據(jù)適配指標直至找到最佳模型。以潛在類別分類結(jié)果和一般資料作為自變量,運動恐懼結(jié)果作為因變量,建立多因素線性回歸模型分析,以分析術(shù)后疲乏與運動恐懼的關(guān)聯(lián)。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的人口學(xué)特征本研究共發(fā)放問卷276份,回收有效問卷260,有效率為94.20%。其中男性218例,占83.85%;女性42例,占16.15%;年齡以55～64歲為主,占50%,見表1。

2.2 CABG患者術(shù)后疲乏得分情況在260名CABG患者中,術(shù)后疲乏最小值為-16分,最大值為60分,得分為(18.67±12.31)分。CABG患者術(shù)后疲乏各維度得分,見表2。

2.3 CABG患者運動恐懼得分情況在260名CABG患者中,運動恐懼最小值為24分,最大值為60分,得分為(41.77±6.88)分,運動恐懼發(fā)生率為72.7%。CABG患者運動恐懼各維度得分,見表3。

2.4 確定術(shù)后疲乏的潛類別數(shù)目當(dāng)類別數(shù)為3時,AIC和aBIC的統(tǒng)計量最小,Entropy指數(shù)較為理想且對應(yīng)的LMR和BLRT檢驗的P值均<0.05。雖然BIC的取值大于模型類別數(shù)為2時的取值,但其差值僅為6.05。綜合考慮模型擬合結(jié)果,選擇模型3為最佳模型,3個潛類別對應(yīng)的人數(shù)分別為57、107、96。每個類別的研究對象歸屬于每個術(shù)后疲乏潛類別的平均概率為97.30%～100.00%,說明3類別的LCA結(jié)果是可接受的,見表4。

表1 研究對象的人口學(xué)特征

表2 CABG患者術(shù)后疲乏得分

表3 CABG患者運動恐懼得分

表4 CABG患者術(shù)后疲乏的潛在類別模型擬合指標

2.5 術(shù)后疲乏各潛類別的意義及命名通過類別數(shù)目為3的LCA模型分析得到術(shù)后疲乏不同維度的潛類別條件概率。由圖1可知,類別1占22%,在術(shù)后疲乏各維度的條件概率均>0.8,且活力水平相對較低(活力維度不同于其他4個維度,分數(shù)越高表明術(shù)后疲乏程度越輕),命名為“高疲乏組”;類別2占37%,在一般疲乏和身體疲乏維度上的條件概率均>0.8,而在情緒疲乏和心理疲乏維度上的條件概率較低,且患者活力較好,命名為“生理疲乏組”。類別3占41%,在除活力維度之外的其他維度上的條件概率均<0.5,命名為“低疲乏組”。

2.6 術(shù)后疲乏與運動恐懼的關(guān)聯(lián)分析以運動恐懼及其各維度為因變量、術(shù)后疲乏類別為自變量(1=“高疲乏組”,2=“生理疲乏組”,3=“低疲乏組”),控制一般資料后(性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、合并癥),多因素線性回歸模型分析結(jié)果顯示,相較于低疲乏組,高疲乏組(β=0.38,P<0.01)和生理疲乏組(β=0.29,P<0.01)患者的運動恐懼得分較高。此外,在運動恐懼的4個維度上,高疲乏組和生理疲乏組患者的得分均高于低疲乏組(P<0.05),見表5。

圖1 CABG患者術(shù)后疲乏三分類潛類別模型的條件概率分布

表5 CABG患者術(shù)后疲乏與運動恐懼關(guān)聯(lián)的線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 CABG患者術(shù)后疲乏及運動恐懼現(xiàn)狀CABG患者術(shù)后疲乏得分為(18.67±12.31)分,處于中等水平。既往研究通常以量表總得分區(qū)別患者CABG 術(shù)后疲乏程度,但憑此粗略分辨具有較大的異質(zhì)性LCA可以彌補此弊端,有助于醫(yī)療工作者依據(jù)不同潛在類別分組特征進行針對性干預(yù)[14]。本研究中,運動恐懼發(fā)生率為72.7%,高于鄭棟蓮等[16]的研究結(jié)果,表明CABG術(shù)后1個月患者的恐懼運動程度依舊嚴峻。與外科患者術(shù)中創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長以及并發(fā)癥多等有關(guān)。因此,及早識別和預(yù)防運動恐懼對促進CABG患者術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。

3.2 CABG患者術(shù)后疲乏的潛在類別與特征本研究CABG患者術(shù)后疲乏分為“高疲乏組”“生理疲乏組”和“低疲乏組”3 類。高疲乏組占 22%,為57人。該類別在一般疲乏、身體疲乏、情緒疲乏及心理疲乏維度的條件概率均較高,而在活力維度的條件概率不高,表明此類別CABG患者術(shù)后在生理和內(nèi)心層面疲乏都較嚴重。提示需要重點關(guān)注此類人群,通過講解成功案例等方式對患者進行積極引導(dǎo),提高患者術(shù)后康復(fù)信念水平,以降低患者的情緒和心理疲乏感。生理疲乏組占37%,為96人,該組CABG患者在一般疲乏和身體疲乏維度上的條件概率較高,而在情緒疲乏和心理疲乏維度上的條件概率較低,表明該類別CABG患者的術(shù)后生理疲乏較重,而情緒和心理較為積極。提示對此類患者采用中醫(yī)藥等[17]治療手段可減輕患者生理性疲乏并繼續(xù)實施健康宣講,防止其進入“高疲乏組”。低疲乏組占41%,為107人,該組患者除活力維度外,其余4個疲乏維度的條件概率均較低,表明CABG患者術(shù)后疲乏水平較輕,患者的生理舒適感較高,術(shù)后情緒和心理較為正面。提示引導(dǎo)其在其他潛在類別CABG患者中發(fā)揮“生力軍”作用,并倡導(dǎo)進一步保持此種積極心理。

3.3 CABG患者術(shù)后疲乏的潛在類別在運動恐懼上存在差異多因素線性回歸模型結(jié)果顯示,CABG患者術(shù)后疲乏的潛在類別在運動恐懼的分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義,“高疲乏組”和“生理疲乏組”患者的運動恐懼程度高于“低疲乏組”(β=0.38,β=0.29,P均<0.01)。國內(nèi)外相關(guān)研究也表明疲乏會顯著增加CABG術(shù)后患者的運動恐懼[7,18],本研究結(jié)果與之相似。究其原因:“高疲乏組”的CABG患者可能受4種疲乏的協(xié)同作用。由于年齡偏大、文化程度較低、合并癥較多和術(shù)后恢復(fù)不良等因素,CABG患者會產(chǎn)生過分擔(dān)憂預(yù)后效果和加重家庭負擔(dān)的內(nèi)心疲乏[19]。既往研究表明[20]負性情緒會加重患者的軀體化癥狀、延長臥床時間。此外,也有研究表明長時間臥床會導(dǎo)致肌肉力量減少,極易引起術(shù)后出現(xiàn)運動耐力差及軀體性疲乏的癥狀[21],而此類癥狀又會加重患者的內(nèi)心負擔(dān),形成的惡性循環(huán)導(dǎo)致其對運動呈現(xiàn)出恐懼和回避態(tài)度。應(yīng)重視高疲乏組患者的內(nèi)心疲乏,建議鼓勵家人增加對CABG患者的陪伴,消除孤獨感和無助感以減少疲乏感以減輕運動恐懼感。“生理疲乏組”的患者,與高疲乏組患者不同,此類患者的心理、情緒疲乏概率通常較輕,與醫(yī)護人員的指導(dǎo)及周圍人的經(jīng)驗分享減輕了其負性情緒,降低了運動恐懼心理有關(guān)。但此類患者生理性的疲乏得分較高,與手術(shù)應(yīng)激有關(guān)。相關(guān)研究表明,由于線粒體活性受到破壞,產(chǎn)生大量活性氧,骨骼肌運動功能下降,大多數(shù)CABG術(shù)后患者會表現(xiàn)出體力疲乏[17]。生理性疲乏感加重了患者的危險感知,從而進一步加重了運動恐懼。建議保持緊密良好的護患互動,穩(wěn)固并加強該類別患者術(shù)后情緒和心理的積極性,并給與患者必要的指導(dǎo)以緩解患者術(shù)后生理性疲乏感?！暗推７M”患者術(shù)后軀體恢復(fù)和心理狀態(tài)均較好,但所占人數(shù)比例不高,應(yīng)繼續(xù)鼓勵患者保持良好心態(tài)和健康生活習(xí)慣。

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后疲乏對運動恐懼的影響存在累積效應(yīng),術(shù)后疲乏影響較廣泛,部分患者不僅會出現(xiàn)運動恐懼,還容易導(dǎo)致工作能力下降、心律失常等,這也與既往研究結(jié)果相似[22-24]。不同群體感受到的術(shù)后疲乏癥狀存在差異,且心理狀態(tài)可因術(shù)后疲乏的特點和程度而有所不同。因此,醫(yī)護人員進行治療和宣教時,要基于個體為出發(fā)點,根據(jù)患者術(shù)后疲乏類別及特征制定針對性的干預(yù)措施。