腎血管水平腹主動脈旁淋巴結(jié)+骶前淋巴結(jié)清掃在子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果

屈 芳 田 潔 李曉蘭 鄧曉燕

三峽大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 宜昌市第二人民醫(yī)院婦科，湖北宜昌 443000

子宮內(nèi)膜癌（endometrial carcinoma，EC）是臨床常見婦科惡性腫瘤，根據(jù)2019 年國家癌癥中心數(shù)據(jù)顯示，我國EC 發(fā)病率約為10.28/10 萬，病死率為1.9/10 萬，而且近年來其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢[1-2]。EC 治療以手術(shù)為主，輔以放化療及激素綜合治療，臨床實踐證實全部或部分切除患者子宮能有效提高患者生存質(zhì)量，對其預(yù)后有積極意義。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是EC 主要轉(zhuǎn)移途徑，也是導(dǎo)致EC 患者預(yù)后不良的重要危險因素[3]，其在臨床手術(shù)中重視程度日益提升，但關(guān)于清掃淋巴結(jié)具體范圍臨床上一直存在爭議，目前盆腔淋巴結(jié)、腹主動脈旁淋巴結(jié)為臨床公認(rèn)的清掃范圍，能顯著降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險[4]。有研究證明骶前淋巴結(jié)在生殖系統(tǒng)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移中起到重要作用[5]，但關(guān)于骶前淋巴結(jié)清掃術(shù)在EC 腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用較少，故本研究旨在探索腎血管水平腹主動脈旁淋巴結(jié)+骶前淋巴結(jié)清掃在EC 腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月至2021 年4 月于三峽大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院行腹腔鏡手術(shù)治療的86 例EC患者為研究對象，按隨機數(shù)表法分為觀察組與對照組，每組各43 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國際婦產(chǎn) 科 聯(lián) 盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）2018 癌癥報告：子宮內(nèi)膜癌診治指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且處于Ⅰ期者；②年齡18 ～65 歲；③無子宮手術(shù)史者；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期或哺乳期女性；②有其他惡性腫瘤者；③合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎功能障礙；④無法耐受腹腔鏡手術(shù)者。其中觀察組年齡32 ～64 歲，平均（47.65±5.21）歲；病理分期：Ⅰa期25 例，Ⅰb 期18 例；體重指數(shù)18.8 ～27.6 kg/m2，平均（22.60±1.46）kg/m2；組織學(xué)類型：子宮內(nèi)膜樣腺癌37 例，漿液性腺癌1 例，透明細(xì)胞癌2 例，混合性癌3 例。對照組年齡34 ～65 歲，平均（48.74±4.91）歲；病理分期：Ⅰa 期22 例，Ⅰb 期21 例；體重指數(shù)18.4 ～28.0 kg/m2，平均（22.77±1.45）kg/m2；組織學(xué)類型：子宮內(nèi)膜樣腺癌34 例，漿液性腺癌2 例，透明細(xì)胞癌3 例，混合性癌4 例。兩組患者年齡、體重指數(shù)、病理分期、組織學(xué)類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意，所有患者與家屬均對手術(shù)方案知情，并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組患者采用盆腔淋巴結(jié)及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)：氣管插管全麻后，取患者頭低臀高膀胱截石位，穿刺成功后注入二氧化碳維持腹腔壓力13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），分別穿刺臍孔上緣3 cm，右下腹麥?zhǔn)宵c，左下腹反麥?zhǔn)宵c，左、右鎖骨中線與肋弓水平線相交處等5 個穿刺點，穿刺直徑約為10 mm，于腹腔鏡全面探查后，辨認(rèn)跨腹主動脈左腎靜脈，打開腹主動脈鞘后，采用超聲刀自上而下切除盆腔淋巴結(jié)與腹主動脈旁淋巴結(jié)至腎靜脈水平，采用生物膠覆蓋于切除部位止血。觀察組在對照組手術(shù)基礎(chǔ)上清掃骶前淋巴結(jié)：鈍性分離腹主動脈右旁腹膜后間隙，暴露骶前淋巴結(jié)并向外推，使用超聲刀切除靜脈表面至骶前之間的淋巴結(jié)，采用生物膠覆蓋于切除部位止血。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①手術(shù)情況：記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目。②圍手術(shù)期并發(fā)癥：記錄兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：血管損傷、乳糜漏、交感干損傷、腸損傷、淋巴囊腫。③性激素水平：術(shù)前、術(shù)后3 個月取兩組患者的外周靜脈血，3500 rpm 離心10 min 獲取血清樣本，使用全自動生化分析儀[日立儀器（蘇州）有限公司，蘇械注準(zhǔn)20182221099]檢測雌二醇（estradiol，E2）、孕酮（progesterone，P）。④生活質(zhì)量：術(shù)前、術(shù)后6 個月采用癌癥患者生命質(zhì)量測定表[8]（functional assessment of cancer therapy-generic scale，F(xiàn)ACT-G）評估兩組患者生活質(zhì)量，該量表包含生理狀況、社會家庭狀況、情感狀況、功能狀況4 個維度，共27 個條目，每條目得分范圍0 ～4 分，總分范圍0 ～108 分，得分與患者生命質(zhì)量負(fù)相關(guān)。⑤近期復(fù)發(fā)率：出院后常規(guī)電話、門診隨訪記錄兩組患者術(shù)后1 年內(nèi)的復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料中符合正態(tài)分布的資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的資料以[M（P25，P75）]，采用非參數(shù)Z檢驗。以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；觀察組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（± s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（± s）

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2.2 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者圍手術(shù)期各并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者性激素水平比較

術(shù)前，兩組患者E2、P 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；術(shù)后3 個月，E2均較術(shù)前下降，P較術(shù)前上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），觀察組E2水平低于對照組，P 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者性激素水平比較[M（P25，P75）]

2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較

術(shù)前，兩組患者FACT-G 各維度得分及總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；術(shù)后6 個月，F(xiàn)ACT-G 各維度得分及總分均較術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；觀察組術(shù)后6 個月的FACT-G 各維度得分及總分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較（分，± s）

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較（分，± s）

注 與術(shù)前比較，aP ＜ 0.05

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2.5 兩組患者近期復(fù)發(fā)率比較

術(shù)后1 年，觀察組1 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.33%（1/43），對照組6 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為13.95%（6/43），觀察組近期復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.888，P=0.049）。

3 討論

EC 的臨床治療是以手術(shù)為主的綜合治療，規(guī)范化術(shù)前分期有利于明確病灶范圍，切除潛在的轉(zhuǎn)移病灶，對術(shù)后的治療有積極影響[9-10]。盡管目前關(guān)于淋巴結(jié)的清掃范圍尚存爭議，但影像學(xué)檢查下可能遺漏8%～12%轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)[11]，故術(shù)中行淋巴結(jié)清掃術(shù)具有重要意義。

EC 的淋巴結(jié)清掃范圍臨床上存在爭議，目前EC患者子宮切除同時多聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃與腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃，而且有臨床研究表明盆腔與腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃能提高EC 患者預(yù)后[12]，其中盆腔淋巴結(jié)多來自于髂內(nèi)、外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而腹主動脈淋巴結(jié)則多來自于骶前淋巴結(jié)，通過宮頸旁、髂內(nèi)外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至骶前，最終匯聚于腹主動脈旁或腹股溝深淋巴結(jié)，理論上骶前淋巴結(jié)是EC 的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中重要的一環(huán)，清除其有助于避免復(fù)發(fā)，但臨床對其是否清除尚無統(tǒng)一看法。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 年內(nèi)觀察組復(fù)發(fā)率2.33%顯著低于對照組復(fù)發(fā)率的13.95%，提示腎血管水平腹主動脈旁淋巴結(jié)+骶前淋巴結(jié)清掃能有效防止EC的復(fù)發(fā)，考慮是因為該方式掃除了骶前淋巴結(jié)，將EC 的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移過程中的重要部分切除，故轉(zhuǎn)移概率明顯降低。關(guān)于骶前淋巴結(jié)清掃術(shù)的國內(nèi)研究較少，部分外國學(xué)者指出早期行骶前淋巴結(jié)清掃術(shù)能有效提升EC 患者的生存率[13-14]，與本研究結(jié)果一致。此外，術(shù)后6 個月時觀察組患者生存質(zhì)量得分明顯優(yōu)于對照組，考慮是因為此法存在較好近期預(yù)后，能減少疾病對生活的影響。

術(shù)中掃除EC 患者正常淋巴結(jié)可能會延長手術(shù)時間、提升術(shù)后并發(fā)癥與死亡等風(fēng)險，臨床上權(quán)衡切除淋巴結(jié)帶來的術(shù)后收益與風(fēng)險時往往側(cè)重于手術(shù)風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目顯著高于對照組，提示腎血管水平腹主動脈旁淋巴結(jié)+骶前淋巴結(jié)清掃對EC 患者淋巴結(jié)清掃更完全，且存在部分損傷，但對患者術(shù)后恢復(fù)無不良影響，這可能是因為觀察組切除骶前淋巴結(jié)，造成出血量增多，但由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的提升，在腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃效率較高，能取得滿意清掃效果，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。值得一提的是，宋秀梅等[15]研究證實擴大淋巴清掃范圍有助于管理EC 患者術(shù)后性激素水平，本研究中觀察組術(shù)后3 個月的性激素水平恢復(fù)更好，結(jié)合復(fù)發(fā)率結(jié)果推測部分原因是觀察組患者存在更低的雌激素水平，因此復(fù)發(fā)率較低。

綜上所述，腎血管水平腹主動脈旁淋巴結(jié)+骶前淋巴結(jié)清掃對于EC 腹腔鏡手術(shù)的近期療效較好，能降低患者性激素水平，預(yù)防復(fù)發(fā)，存在較好短期預(yù)后，恢復(fù)患者生活質(zhì)量。