腦卒中后假性球麻痹吞咽障礙的針刺治療進展

趙見文 田軍彪 張顏偉

1.河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院腦病科，河北滄州 061001；2.河北省中醫(yī)院腦病科，河北石家莊 050011

腦卒中（又稱腦中風、腦血管意外）是對缺血性腦血管病與出血性腦血管病的統(tǒng)稱。腦卒中是引發(fā)人類致死或致殘的全球性重大疾病之一，嚴重威脅著我國國民的身體健康，給家庭和社會造成了巨大負擔。假性球麻痹是腦卒中急性期或恢復期較為常見的并發(fā)癥，它是由雙側上運動神經元（運動皮質及其發(fā)出的皮質腦干束）病變導致，在臨床上主要表現有吞咽困難、飲水嗆咳等[1]。針對腦卒中后假性球麻痹所致吞咽障目前國內外尚無確切有效的治療藥物，而《卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識（2013 版）》推薦中醫(yī)針刺參與吞咽障礙治療具有較高證據（A 類推薦，1b 級證據）[2]。腦卒中后假性球麻痹所致吞咽障礙屬“關竅”病變，而風、火、痰、濁、瘀之邪上蒙腦竅為其主要病機，筆者通過整理歸納文獻，就腦卒中后假性球麻痹吞咽障礙的中醫(yī)針刺治療方法綜述如下。

1 頭體針

腦卒中后假性球麻痹所致吞咽障隸屬于中醫(yī)學“喑痱”“喉痹”等范疇。頭體針是傳統(tǒng)醫(yī)學針刺治療中最為常見的干預手段，具有行氣通絡、活血化瘀、調調陰陽、開竅醒神等作用，在干預腦卒中后假性球麻痹所致吞咽障方面具有廣泛應用。石學敏院士認為腦卒中后假性球麻痹所致吞咽障礙的發(fā)病與“腦神”密切相關，其團隊根據中風病“竅閉神匿，神不導氣”病理機制創(chuàng)立了以選取督脈及陰經腧穴為主的“醒腦開竅”針法，具有取穴規(guī)范、手法量化、療效確切等優(yōu)點[3-4]。張茜茜等[5]使用朱明清教授所創(chuàng)立的朱氏頭皮針（選取“頭面區(qū)”及“枕區(qū)”）結合體針對缺血性腦卒中假性球麻痹所致吞咽障礙進行干預，治療前后通過洼田飲水試驗評分、藤島-郎吞咽評價量表評分對患者的吞咽功能進行評估，臨床效果較好，研究認為朱氏頭針施針于頭皮時治療區(qū)與髓海相鄰，且密集于膀胱經及督脈，作用于大腦深部，故可促進中樞神經恢復從而改善吞咽功能。趙曉峰等[6]在臨床研究中使用“通關利竅升清降濁”針刺法，包括針刺翳風與上廉泉以通關利竅清利咽喉，針刺完骨、正廉泉與復溜以填精補髓養(yǎng)血健腦，針刺列缺、足三里與豐隆以化痰降濁清瘖利咽，對腦卒中后假性球麻痹所致吞咽障具有較好效果。陸衛(wèi)衛(wèi)[7]采用隨機雙盲法將符合標準的中風后吞咽困難患者納入研究，治療組取穴百會、語言一區(qū)等，對照組取穴風池、翳風、廉泉，發(fā)現采用頭針的治療組臨床療效較好。楊春光等[8]對腦卒中后假性球麻痹所致吞咽障礙者采用頭針（選穴頂中線、頂顳前斜線與頂顳后斜線下方1/5 區(qū)域）、電針（選穴廉泉、風池、翳風、金津、玉液、扶突、天突、列缺、照海、足三里、合谷）等相結合的治療方法，研究發(fā)現上述方法具有祛痰化濁通關利竅之功。張曦元[9]研究發(fā)現頭針（取穴患側的頂顳前斜線下2/5、顳三針、百會、神庭）與體針（取穴金津、玉液、通里、合谷、太沖、翳風、照海等）相結合的方式治療腦卒中后吞咽障礙患者具有確切療效且安全性較高。賀建強等[10]研究發(fā)現頭針（取穴頂顳前斜線下2/5 段、頂顳后斜線下2/5 段、顳前線）在帶針狀態(tài)下結合吞咽康復訓練治療中風后假性球麻痹，可有效促進患者吞咽功能的恢復。

2 頸項針

頸項針是基于中醫(yī)經絡腧穴理論與現代解剖學基礎對某些疾病所采取的一類創(chuàng)新性治療措施，在腦卒中假性球麻痹所致吞咽障礙方面具有較為普遍的應用。通過對頸項部腧穴進行針刺，可以改善深部的血液循環(huán)提高腦灌注，亦能提高舌神經、舌下神經以及迷走神經的興奮性，促進吞咽反射弧重建。黃擁軍等[11]在常規(guī)治療以及吞咽康復訓練基礎上，采用項針對腦卒中后假性球麻痹所致吞咽障礙患者進行治療，取風池、翳明、吞咽、廉泉、發(fā)音、供血、金津、玉液等穴位，其療效明顯優(yōu)于對照組。高維濱教授創(chuàng)立“高氏項針”療法，選取風池、翳明、吞咽、供血、治嗆、發(fā)音、廉泉、外金津、外玉液等腧穴對中風后吞咽困難進行治療[12]，臨床中具有廣泛應用。楚佳梅等[13]通過隨機對照研究發(fā)現“高氏項針”配合吞咽康復訓練可有效改善腦卒中后假性球麻痹所致吞咽困難，提高吞咽障礙特異性生活質量評分，該研究還發(fā)現腦卒中病變部位對“高氏項針”的臨床療效未產生明顯影響，而腦卒中發(fā)病次數可能與其臨床療效成反比。姚冬等[14]研究發(fā)現“高氏項針”聯合現代吞咽康復訓練除了可以有效改善腦卒中后假性球麻痹患者的吞咽障礙，還可改善患者的血流動力學指標，調節(jié)腦干聽覺誘發(fā)電位各波峰間期、峰潛伏值的產生，進而促進腦神經功能恢復。宋曦等[15]在研究時采用項針（取穴風池、風府、翳風、供血、翳明、天柱、天突、人迎）配合頭針（運動區(qū)的中下2/5 及平衡區(qū)）以及電刺激治療腦卒中后假性球麻痹，發(fā)現治療組的有效率明顯高于對照組。孫遠征等[16]針對出血性腦卒中通過隨機對照研究使用于氏項針（選穴：風府穴、雙側風池穴及其左右各1 cm 處各取兩穴）治療假性球麻痹所致吞咽障礙，發(fā)現于氏項針可改善患者的洼田飲水試驗評分以及Frenchay 構音障礙評分。王羅丹等[17]對腦卒中后假性球麻痹使用項八針，選穴雙側風池、大椎、風府、項四花（即風府穴與風池穴之間的中點上0.5 寸、下1 寸，左右共4 穴），并聯合吞咽康復訓練，研究發(fā)現該方法能較好地提高受試者的吞咽能力，認為其作用機制可能與調節(jié)血清血管內皮生長因子、轉化生長因子-β1 代謝、促進血管生成、保護神經元有關。郭慶峰等[18]通過電項針（選穴雙側風池、供血）聯合頸穴速刺（選穴廉泉、吞咽、治嗆、發(fā)音、治反流、外金津、玉液等）對腦卒中后假性球麻痹進行治療，發(fā)現該方法除了能夠顯著改善患者的吞咽功能障礙，還可促進患者的腦血流循環(huán)。

3 舌咽針

舌咽針基于中醫(yī)經絡學的局部選穴原則，通過針刺舌咽部腧穴，可以激發(fā)深處氣血運行、刺激周圍神經反射以及構建腦側支循環(huán)，從而促進神經功能恢復?！端氖バ脑础吩啤把屎碚撸庩柹抵芬??！蹦X卒中后假性球麻痹所致吞咽障的病位在舌、咽，而舌咽部又為氣血陰陽運行的要道，與五臟經絡關系密切。因此對腦卒中后假性球麻痹施于舌咽針治療，可以疏通舌咽部經絡氣血，使五臟六腑之精津上注于舌咽，從而改善患者的咽嗌不利、飲水嗆咳等不適。曹麗平等[19]選擇舌咽三步針配合康復訓練治療缺血性腦卒中假性球麻痹，觀察洼田飲水試驗評分及血漿內皮素-1、一氧化氮水平，發(fā)現舌咽三步針能夠很好地調節(jié)吞咽功能，降低神經功能缺損癥狀，明顯改善缺血性腦卒中患者血漿ET-1、NO 水平。劉向陽[20]在研究中將三康泉（前廉泉、上廉泉、正廉泉）等配合醒腦開竅療法應用于中風后假性球麻痹吞咽障礙的治療，發(fā)現該方法能夠提高治療組的有效率，與對照組比較具有顯著統(tǒng)計學差異。李寶棟等[21]在常規(guī)治療基礎上應用“皮層-咽部-舌根”序貫針刺法治療中風后吞咽障礙，能夠提高受試者的洼田飲水試驗評分，在愈顯率、總有效率方面優(yōu)于基礎治療，可以更好地改善患者的臨床癥狀，認為該舌咽針療法可以對參與吞咽反射的高級皮層、皮層下結構、吞咽中樞以及咽反射環(huán)路等眾多靶點進行綜合干預，從而促進吞咽功能恢復，改善中風后吞咽障礙。靳瑞教授所創(chuàng)立的舌三針（上廉泉穴及其左右各0.8 寸處取穴）為臨床上較為經典的舌咽針療法，可被廣泛應用于腦卒中后假性球麻痹所致吞咽障礙的治療[22]。朱利莉等[23]通過研究發(fā)現舌三針聯合生物電刺激治療腦卒中后假性球麻痹，可改善受試者的吞咽功能量表評分、功能性經口攝食量表評分、吞咽障礙特異性生活質量量表評分等，有助于吞咽功能障礙的恢復。傅凱麗等[24]在康復訓練基礎上對“舌三針”腧穴實施創(chuàng)新性“九六提插補瀉法”針刺，發(fā)現此方法對腦卒中后假性球麻痹吞咽障礙治療組患者效果顯著，明顯優(yōu)于對照組。鄭連臣[25]通過隨機對照研究進行機制探討，發(fā)現舌三針可有力促進中風后吞咽障礙受試者的舌骨上移、舌骨前移、甲狀軟骨上移及甲狀軟骨前移，增強舌部肌肉運動，從而利于吞咽反射弧的機構重塑與功能恢復。楊繼維等[26]通過meta 分析綜合評估發(fā)現舌三針治療腦卒中假性球麻痹所致吞咽障礙療效可靠，安全性較好，無明顯不良反應，符合醫(yī)療資源最優(yōu)化原則。筆者通過查閱相關文獻，還發(fā)現廉泉、金津、玉液是治療腦卒中假性球麻痹吞咽障礙使用頻率較高的腧穴，有時配合體針及吞咽功能康復訓練其療效更為顯著。ZHAO 的[27]文獻報道選用金津、玉液等治療腔隙性腦梗死伴吞咽障礙患者，亦取得較好療效。

4 其他針刺療法

高晨等[28]使用體針治療基礎上聯合應用眼針療法（選用上焦區(qū)、下焦區(qū)、肝區(qū)、腎區(qū)）進行研究，發(fā)現在腦卒中后假性球麻痹所致吞咽障礙患者中使用眼針療法行之有效。張亞軍等[29]在研究中使用腹針（中腕、下腕、氣海、關元、滑肉門、大陵）治療腦卒中后假性球麻痹所致吞咽障礙同樣取得了較為理想的效果。臨床中用于腦卒中后假性球麻痹所致吞咽障礙的其他針刺療法還包括有耳針、芒針、電針、埋針、刺絡放血、穴位注射等，這些療法均是在中醫(yī)經絡理論指導下根據腦卒中后假性球麻痹的發(fā)病特點而實施的干預手段，具有疏通經脈、通關開竅、啟咽利喉之功效。

5 結語

目前現代醫(yī)學針對腦卒中后假性球麻痹所致吞咽障礙尚沒有獲得具有循證醫(yī)學證據的標準化治療方案。祖國醫(yī)學可基于機體整體觀與辨證論治原則靈活選用相關針刺治療措施，具有操作便捷、手段多樣、安全有效等優(yōu)點。在選擇相關針刺治療的同時還可配合中醫(yī)中藥或西醫(yī)康復療法，從而最大限度地發(fā)揮其作用優(yōu)勢，提高腦卒中后假性球麻痹吞咽障礙的治療有效率。期望在未來能夠開展真實環(huán)境下的大樣本、多中心、隨機對照研究，通過隨訪動態(tài)觀察針刺治療的遠期效果，采用多種途徑進一步探討有關腦卒中后假性球麻痹吞咽障礙干預方案的內在機制。