夫精宮腔內(nèi)人工授精臨床妊娠率的相關(guān)影響因素分析*

韓冰雪,周 云

(1.安徽理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院,安徽 淮南 232001;2.安徽省第二人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心)

宮腔內(nèi)人工授精(intrauterine insemination,IUI)是一種輔助受孕技術(shù),用于治療男性因素、宮頸因素、排卵障礙等不孕癥的夫婦,因?yàn)樗秩胄孕?、成本?容易被患者接受[1-2]。IUI是將處理過的精液樣本通過人工授精管緩慢注入宮腔,同時(shí)避免了精子在陰道及宮頸處的耗損,使受精率更高,IUI周期臨床妊娠率通常在10 %～20 %。當(dāng)實(shí)施IUI時(shí)應(yīng)減少卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)和多胎妊娠,并獲得足夠數(shù)量的卵泡。IUI是男方少精、男方性功能障礙、女方宮頸因素以及免疫性不孕等首選的受孕技術(shù),IUI體外操作簡(jiǎn)單,是最接近于自然妊娠的一種助孕方式[3-5]。根據(jù)精子來源,人工授精分為夫精人工授精(artificial insemination with husband sperm,AIH)和供精人工授精(artificial insemination with donor sperm,AID),本研究選取2019年1月-2022年2月安徽省第二人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心施行夫精宮腔內(nèi)人工授精治療的129例病例,共183個(gè)周期,探討夫精宮腔內(nèi)人工授精臨床妊娠率的相關(guān)影響因素,提高IUI輔助受孕應(yīng)用價(jià)值,期望為治療不孕癥提供研究思路。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2019年1月-2022年2月安徽省第二人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心施行夫精宮腔內(nèi)人工授精的129例病例。183個(gè)周期行IUI臨床成功妊娠者38例,周期妊娠率為20.77 %(38/183),女方不孕年齡(29.50±4.11)歲,體質(zhì)量指數(shù)(22.75±3.39)kg/m2,IUI日子宮內(nèi)膜厚度(9.09±1.78)mm,最大優(yōu)勢(shì)卵泡直徑(19.98±1.92)mm,優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)(1.49±0.78)個(gè),男方處理后前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)(36.28±23.40)×106。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)男方精液異常、男方性功能障礙、女方因?qū)m頸因素異常而不孕、女方排卵障礙及不明原因不孕等;(2)子宮輸卵管造影提示至少一側(cè)輸卵管造影通暢;(3)男方精液至少有1 000萬活精子,且畸形率≤96 %;(4)超聲檢查宮腔正常、肝腎功能正常、甲狀腺功能正常、心電圖等均正常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)女方因輸卵管因素造成的精子和卵子結(jié)合障礙;(2)一方患有生殖泌尿系統(tǒng)急性感染或性傳播疾病;(3)接觸放射線、毒物、服用致畸藥品等并處于作用期;(4)一方患有嚴(yán)重的遺傳、軀體疾病或精神心理疾病;(5)一方具有吸毒等嚴(yán)重不良嗜好者。

1.2方法 統(tǒng)計(jì)分析行夫精宮腔內(nèi)人工授精者臨床妊娠率影響因素,在自然周期的第10～11 d、促排卵周期開始后的第4～5 d行超聲檢測(cè),當(dāng)卵泡直徑≥16～20 mm,結(jié)合促黃體生成素(luteinizing hormone,LH)、雌二醇(estradial,E2)水平,酌情注射HCG 5 000～10 000 U,若注射HCG,一般為注射HCG后24～48 h行人工授精。統(tǒng)計(jì)分析IUI患者的年齡、排卵方案等,比較結(jié)果是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。如果觀察到3個(gè)以上直徑>16 mm的卵泡,為減少多胎妊娠及OHSS發(fā)生率,則取消IUI。

1.3宮腔內(nèi)人工授精 患者取膀胱截石位,用無菌生理鹽水沖洗外陰及陰道,用無菌棉球擦干,窺陰器暴露陰道宮頸,清潔陰道并拭去宮頸表面分泌物。將處理后的精液吸入連接1 mL注射器的人工授精管內(nèi),將人工授精管經(jīng)宮頸口送入宮腔,通過注射器緩慢將精液推入宮腔,再緩慢將人工授精管撤出,手術(shù)結(jié)束,囑患者臥床休息30 min。人工授精的時(shí)間為優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)到16～20 mm,LH峰后24～36 h左右或排卵前后24 h內(nèi)進(jìn)行,每個(gè)月經(jīng)周期至少人工授精1～2次。人工授精后的1～2 d行超聲檢查排卵的情況,若仍然沒有排卵,可以考慮第二次人工授精。

1.4評(píng)估指標(biāo) (1)女方年齡、不孕類型、排卵方案等。(2)卵泡成熟時(shí)間、成熟卵泡個(gè)數(shù)、IUI日子宮內(nèi)膜厚度、卵泡直徑均通過超聲檢查。(3)非連續(xù)梯度離心法進(jìn)行精液處理:前向運(yùn)動(dòng)精子、IUI日處理后前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)。(4)排卵數(shù)、臨床妊娠率經(jīng)陰道超聲檢查統(tǒng)計(jì)治療后排卵率;人工授精后14～16 d通過尿妊娠及血β-HCG檢測(cè)妊娠情況;如妊娠,則在人工授精后5周左右經(jīng)B超檢查是否存在原始心管搏動(dòng),統(tǒng)計(jì)臨床妊娠率;流產(chǎn)被定義為在妊娠第28周之前失去臨床妊娠,后續(xù)隨訪統(tǒng)計(jì)流產(chǎn)數(shù)。

2 結(jié)果

2.1IUI臨床妊娠率與臨床基礎(chǔ)資料 女方年齡<35歲組的妊娠率高于≥35歲組(P<0.05);原發(fā)性不孕組較繼發(fā)性不孕癥妊娠率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);促排卵方案的妊娠率高于自然排卵方案(P<0.05);體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<24 kg/m2組的妊娠率高于BMI≥24～<28 kg/m2組及BMI≥28 kg/m2組(P<0.05);各不孕因素間妊娠率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);前向運(yùn)動(dòng)精子<32 %組較前向運(yùn)動(dòng)精子≥32 %組的妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);單次授精次數(shù)較雙次授精次數(shù)的妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 IUI臨床妊娠率與臨床基礎(chǔ)資料[(n)%]

2.2IUI臨床妊娠組與臨床未妊娠組資料比較 臨床妊娠組與臨床未妊娠組優(yōu)勢(shì)卵泡個(gè)數(shù)相比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),臨床妊娠組與臨床未妊娠組中的IUI日子宮內(nèi)膜厚度、最大卵泡直徑、處理后前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)(forward motile sperm count,FMSC)相比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3IUI周期妊娠率多因素Logstic回歸分析 多因素Logstic回歸分析顯示,優(yōu)勢(shì)卵泡個(gè)數(shù)可以作為提高臨床妊娠率的獨(dú)立臨床因素(P<0.05)。見表3。

表3 IUI周期妊娠率多因素Logstic回歸分析

3 討論

不孕癥是一個(gè)全球性的醫(yī)療保健問題,大約每6對(duì)夫婦中就有1對(duì)受到影響。夫精宮腔內(nèi)人工授精是通過非性交方式將丈夫精液經(jīng)處理后注入女性宮腔,使精卵自然結(jié)合達(dá)到妊娠[6]。宮腔內(nèi)人工授精由于其簡(jiǎn)單和低成本,通常是輔助生殖技術(shù)的一線手術(shù),宮腔內(nèi)人工授精成功率受到女性的年齡、男性的精子質(zhì)量、排卵方案等影響[7]。本研究通過分析夫精宮腔內(nèi)人工授精臨床妊娠率的相關(guān)影響因素,為提高IUI患者的臨床妊娠率提供參考思路。

女性生育能力從30歲后開始下降,并且女性40歲后妊娠率顯著下降,不建議對(duì)40歲以上的女性進(jìn)行IUI[8-9]。女性隨著年齡的增長(zhǎng),端粒酶的縮短,以及衰老相關(guān)的線粒體mtDNA不穩(wěn)定性會(huì)導(dǎo)致卵母細(xì)胞中mtDNA突變的積累,導(dǎo)致卵巢卵母細(xì)胞儲(chǔ)備的質(zhì)量下降,從而著床率下降[10-11]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者35歲以后臨床妊娠率僅有3.85 %,呈明顯下降趨勢(shì),與年齡≥35歲的患者相比較,<35歲的患者臨床妊娠率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)建議35歲以后的女性自然備孕6個(gè)月未孕,即可進(jìn)行不孕相關(guān)檢查并采用相關(guān)助孕治療,建議孕齡期女性最好35歲以內(nèi)備孕,對(duì)于40歲以上的婦女,有必要立即進(jìn)行評(píng)估和治療[12]。

本研究結(jié)果顯示促排卵的妊娠率高于自然排卵,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。常用的促排卵藥物有克羅米芬檸檬酸鹽(clomiphene citrate,CC)、來曲唑(Letrozole)或促性腺激素(Gonadotrophins)。Danhof NA等[13]發(fā)現(xiàn)使用促性腺激素的IUI患者在活產(chǎn)率及妊娠率排名最高。同時(shí),使用促性腺激素后多胎妊娠率增加,而自然周期的IUI患者在這些結(jié)果中排名最低。Huang等[14]發(fā)現(xiàn),來曲唑促排卵比自然周期的臨床妊娠率高,并且不會(huì)增加多胎妊娠率。CC或促性腺激素,會(huì)導(dǎo)致多胎妊娠率增加。有研究發(fā)現(xiàn),在IUI中不應(yīng)首選促排卵方案,如果需要促排卵,需要考慮到母親和胎兒的安全,目標(biāo)應(yīng)該是一個(gè)受刺激的卵泡和一個(gè)健康的嬰兒[2]。

我們中心施行IUI時(shí)多數(shù)采用前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)>1 000萬,特殊病人情況具體酌情分析。根據(jù)WHO 2010分析正常臨界值(體積1.5 mL,濃度為1 500萬/mL,運(yùn)動(dòng)百分比為40 %),運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)(total motile sperm count,TMSC)計(jì)算為900萬。有研究發(fā)現(xiàn),TMSC>900萬可以提高妊娠率,TMSC>1 000萬妊娠率最高,TMSC<500萬時(shí),妊娠率會(huì)降低[15-16]。也有研究發(fā)現(xiàn),TMSC與活產(chǎn)率相關(guān),TMSC在1 510～2 000萬、TMSC≤500萬及TMSC≤100萬活產(chǎn)率分別為14.8 %、5.5 %、5.1 %[17]。此外,本研究結(jié)果顯示BMI對(duì)IUI有影響。BMI高的女性生化妊娠的可能性高于BMI正常的女性,可能因?yàn)檠狧CG和孕酮的濃度相對(duì)較低,導(dǎo)致早期流產(chǎn)。超重和肥胖患者在使用促排卵藥物進(jìn)行IUI時(shí),其臨床妊娠率高于正常體重的女性,可能因?yàn)锽MI和子宮內(nèi)膜厚度呈正相關(guān),會(huì)給脂肪組織較多的女性帶來優(yōu)勢(shì),因?yàn)樽訉m內(nèi)膜發(fā)育與IUI成功率相關(guān)[18]。本研究IUI日子宮內(nèi)膜厚度(9.09±1.78)mm,研究表明子宮內(nèi)膜的厚度影響IUI及體外受精,子宮內(nèi)膜過薄或過厚都會(huì)降低活產(chǎn)率,適宜的子宮內(nèi)膜厚度對(duì)IUI妊娠結(jié)局有顯著影響[19]。本研究不孕類型、授精次數(shù)、前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)、IUI日子宮內(nèi)膜厚度和排卵前卵泡直徑未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,這可能與納入本研究樣本數(shù)量較少有關(guān),致使研究結(jié)果存在一定偏差,后續(xù)應(yīng)擴(kuò)大樣本數(shù)量,進(jìn)一步分析IUI臨床妊娠率的相關(guān)影響因素。

綜上所述,女方年齡<35歲、促排卵方案、BMI<24 kg/m2及優(yōu)勢(shì)卵泡個(gè)數(shù)影響IUI臨床妊娠成功率,可為提高IUI臨床妊娠率提供參考思路。