氣管支氣管結核合并肺空洞的臨床特征及危險因素研究

豐銀平 郭凈 張尊敬 劉忠達

[摘要]?目的?分析氣管支氣管結核（tracheobronchial?tuberculosis，TBTB）合并肺空洞的臨床特征及危險因素，為更有效防治TBTB提供依據。方法?回顧性分析2020年1月至2022年1月麗水市中醫(yī)院收治的65例TBTB患者的臨床資料，根據影像學是否合并空洞，分為空洞組（n=28）與無空洞組（n=37），統(tǒng)計分析合并空洞患者的臨床特征，采用多因素Logistic回歸分析TBTB合并肺空洞的危險因素。結果?合并肺空洞患者病灶部位最常累及的是雙側多葉，痰液標本涂片、Xpert涂片、結核培養(yǎng)及肺泡灌洗液（bronchoalveolar?lavage?fluid，BALF）涂片陽性率均顯著高于無空洞組（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示糖尿病[比值比（odds?ratio，?OR）=7.266，95%置信區(qū)間（confidence?interval，?CI）：?1.492～35.373）]、病程≥1個月（OR=8.069，95%CI：?1.311～49.655）、低蛋白血癥（OR=5.220，95%CI：?1.155～23.597）、潰瘍壞死型（OR=6.626，95%CI：?1.088～40.350）是TBTB伴空洞的危險因素（P<0.05）。結論?TBTB合并肺空洞患者病灶部位最常累及的是雙側多葉，合并糖尿病、病程≥1個月、低蛋白血癥、潰瘍壞死型TBTB患者更容易合并肺空洞，應及早進行臨床干預。

[關鍵詞]?氣管支氣管結核；肺結核；空洞；潰瘍壞死型；危險因素

[中圖分類號]?R52；R562??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.08.002

Study?of?clinical?features?and?risk?factors?of?tracheobronchial?tuberculosis?combined?with?pulmonary?cavitation

FENG?Yinping，?GUO?Jing，?ZHANG?Zunjing，?LIU?Zhongda

Department?of?Tuberculosis，?Lishui?Hospital?of?Traditional?Chinese?Medicine，?Affiliated?to?Zhejiang?University?of?Traditional?Chinese?Medicine，?Lishui?323000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?analyze?the?clinical?features?and?risk?factors?of?tracheobronchial?tuberculosis?（TBTB）?combined?with?pulmonary?cavitation，?and?to?provide?a?basis?for?more?effective?prevention?and?treatment?of?TBTB.?Methods?The?data?of?TBTB?patients?admitted?to?Lishui?Hospital?of?Traditional?Chinese?Medicine?from?January?2020?to?January?2022?were?retrospectively?analyzed，?and?they?were?divided?into?cavitary?group（n=28）?and?non-cavitary?group（n=37）?by?radiographic?findings.?Multivariate?Logistic?regression?was?used?to?analyze?the?risk?factors?of?TBTB?combined?with?lung?cavities.?Results?In?patients?with?combined?pulmonary?cavitation，?the?most?frequently?involved?lesions?were?bilateral?multilobar，?and?the?positive?rates?of?sputum?specimen?smear，?Xpert?smear，?TB?culture?and?bronchoalveolar?lavage?fluid?（BALF）?smear?were?significantly?higher?than?those?in?the?group?without?cavitation?（P<0.05）.?Multifactorial?logistic?regression?analysis?showed?that?diabetes?mellitus?[odds?ratio?（OR）=7.266，?95%?confidence?interval?（CI）：?1.492-35.373]，?disease?duration?≥1?month?（OR=8.069，95%CI：?1.311-49.655），?hypoprotein?blood?（OR=5.220，?95%CI：?1.155-23.597），?and?ulcerated?necrotic?type?（OR=6.626，?95%CI：?1.088-40.350）?were?risk?factors?for?TBTB?with?cavitation?（P<0.05）.?Conclusion?Patients?with?TBTB?combined?with?pulmonary?cavitation?are?most?often?involved?in?bilateral?multilobar?lesions.?Patients?with?combined?diabetes，?disease?duration?≥1?month，?hypoproteinemia，?and?ulcerated?necrotic?TBTB?are?more?likely?to?have?combined?pulmonary?cavitation?and?should?undergo?early?clinical?intervention.

[Key?words]?Tracheobronchial?tuberculosis;?Pulmonary?tuberculosis;?Cavity;?Ulceration?necrosis;?Risk?factors

結核病是全球關注的重大公共衛(wèi)生問題之一，可由單一感染因素引起患者死亡[1]。據統(tǒng)計，6%～50%的肺結核患者合并有氣管支氣管結核（tracheobronchial?tuberculosis，TBTB）[2]。TBTB是肺結核的特殊類型，主要侵犯黏膜、黏膜下層、平滑肌、氣管軟骨，甚至是氣管支氣管的外膜[3]。肺結核伴空洞是臨床常見的影像學表現，也是用于評估肺結核傳染性和判斷預后的指標之一。TBTB合并空洞患者傳染性強，治療棘手，可合并氣道狹窄或梗阻、肺不張、肺毀損、繼發(fā)感染或呼吸衰竭，預后差，嚴重影響健康。本研究通過探討TBTB合并空洞患者的臨床特征及危險因素，為及早防治肺結核提供理論依據。

1??資料與方法

1.1??一般資料

回顧性分析2020年1月至2022年1月麗水市中醫(yī)院收治的65例TBTB患者的臨床資料，根據影像學是否合并空洞，分為空洞組（n=28）與無空洞組（n=37）。TBTB診斷標準：參照2012年《氣管支氣管結核診斷和治療指南（試行）》[4]標準，①支氣管鏡下直視的氣管、支氣管有典型病變；②痰結核涂片或結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性；③支氣管鏡檢查刷片或BALF結核涂片或培養(yǎng)陽性；④經支氣管鏡組織活檢提示結核性病理改變；符合以上任意一項即可診斷。納入標準：①年齡16～80歲；②符合TBTB的診斷。排除標準：①肺結核復發(fā)或復治的患者；②合并慢性阻塞性肺疾病、硅肺等慢性肺病及嚴重臟器功能障礙的患者。本研究經麗水市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過[倫理審批號：（2022）臨倫審第（LW-026）]。

1.2??研究方法

1.2.1??基本資料收集??收集患者性別、年齡、體質量指數、是否吸煙、臨床癥狀、合并癥、影像學檢查、氣管鏡檢查、病原學檢查等資料。

1.2.2??氣管鏡檢查??對所有患者進行氣管鏡檢查，根據黏膜及管腔的改變并結合入組病例，氣管鏡下的表現可分為炎癥浸潤型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕狹窄型和混合型[5]。

1.3??統(tǒng)計學方法

采用SPSS?25.0統(tǒng)計學軟件對數據進行處理分析，計數資料以例數（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用c2檢驗。不符合正態(tài)分布的數據用中位數（四分位數間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用Mann-?Whitney?U檢驗。采用多因素Logistic回歸分析TBTB合并空洞的危險因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2??結果

2.1??TBTB患者的臨床資料分析

兩組患者的性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），比較兩組吸煙、合并糖尿病、病程≥1個月、低蛋白血癥情況，空洞組發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者在臨床表現中最多見的是咳嗽咳痰，其次為氣喘和發(fā)熱，部分患者僅在體檢中發(fā)現，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2??胸部影像學檢查結果比較

兩組患者影像學資料顯示，病灶部位最常累及的是雙側多葉，且空洞組占比高于無空洞組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），形態(tài)學上最常見的是斑片和結節(jié)影，且空洞組占比高于無空洞組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3??氣管鏡下表現比較

空洞組潰瘍壞死型占比高于無空洞組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4??病原學檢查比較

空洞組痰液送檢的涂片、Xpert、結核培養(yǎng)的陽性率及氣管鏡BALF送檢的涂片均顯著高于無空洞組（P<0.05），見表4。

2.5??TBTB合并空洞的危險因素分析

納入吸煙、糖尿病、病程≥1個月、低蛋白血癥、潰瘍壞死型構建多因素Logistic回歸方程。Logistic回歸分析結果顯示，糖尿病、病程≥1個月、低蛋白血癥、潰瘍壞死型TBTB是TBTB合并空洞的危險因素（P<0.0.5），見表5。

3??討論

2018年全球約有1000萬人患有肺結核和150萬人死于結核病，我國的結核病患病率居世界第3位，占全球患者總數的14.3%[1]。TBTB是肺結核的特殊類型，病變部位主要在氣道內壁，絕大部分是繼發(fā)于肺結核，也有部分患者不一定有肺實質的受累[6]。有些TBTB表現比較隱匿，非特異性，所以在臨床工作中必須提高警惕，應結合臨床表現、影像學表現、氣管鏡檢查、病原學或病理學檢查等，早期做出識別和診斷，但即使經過積極的抗結核治療，患者也會出現氣管狹窄或閉塞等癥狀[7]?？斩词欠谓Y核最常見的影像學表現之一，研究顯示，29%～87%的肺結核患者存在空洞樣改變[8]。肺結核治療效果不佳，傳染性強，耐藥性高，治療后復發(fā)都與空洞有一定的關聯[9]。而空洞的形成被認為與吸煙、肺結核病史、糖尿病、低體質量指數等有關[10]。TBTB通常認為是結核菌直接播散、淋巴引流、血行播散和鄰近淋巴結結核侵犯支氣管4種途徑形成，其中肺結核氣管播散最常見，肺空洞是由感染結核分枝桿菌后，肺內病變發(fā)生液化壞死，經支氣管排出，并引入空氣所致[11]，所以更容易出現TBTB。據統(tǒng)計，臨床上結核分枝桿菌檢測陽性率僅有15%～20%，很多菌陰肺結核及肺外結核存在診斷困難[12]。TBTB經常被誤診或延遲診斷，主要的原因是影像學及氣管鏡檢查評估不足或不準確[13]，而氣管壁的病理變化可導致高達90%以上的患者出現氣道狹窄，尤其是在疾病晚期，這也是患者死亡的主要原因之一[14]，23.3%的TBTB患者因氣道狹窄而嚴重影響生活質量[15]。TBTB的臨床表現不典型，尤其是在早期階段，影像學表現不一，痰菌陽性率低，導致診斷和治療不及時，最終出現支氣管狹窄[7]。另外，TBTB還可引起阻塞性肺炎、肺毀損、呼吸衰竭、下呼吸道微生物群的改變[16]。目前支氣管鏡的檢查是診斷TBTB最直接最常用的手段，可直接觀察病灶的形態(tài)、范圍、類型、部位和嚴重程度[17]。治療TBTB的重點在于預防并治愈由結核引起的中心氣道狹窄、閉塞、軟化，以及因此而導致的氣道引流不暢、肺不張等[18]。

本研究結果顯示，空洞組患者吸煙、病程≥1個月、糖尿病、低蛋白血癥的比例更高，差異有統(tǒng)計學意義。在臨床表現中，咳嗽咳痰最常見，其次為氣喘和發(fā)熱，還有部分患者是在體檢時發(fā)現，這說明了TBTB的臨床表現變化很大，有些可以很輕微，有些可完全無癥狀[19]。兩組患者影像學資料顯示病灶部位最常累及的是雙側多葉，且空洞組占比顯著高于無空洞組。形態(tài)學上最常見的是斑片和結節(jié)影，且空洞組占比顯著高于無空洞組。有研究顯示TBTB的病變好發(fā)于主支氣管，兩肺上葉、右肺中葉及左肺舌葉[20]。氣管鏡下檢查結果顯示常見的是炎癥浸潤型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕狹窄型，而管壁軟化型和淋巴結瘺型較少見，其中空洞組潰瘍壞死型比例顯著高于無空洞組。目前專家建議，只要無絕對禁忌證，對懷疑由氣管支氣管結核的患者應早期進行氣管鏡檢查并進行分型和分期[5]。在各種分型中，潰瘍壞死型的傳染性最強[21]，這也與肺結核伴空洞類似。兩組患者病原學檢查結果比較結果顯示，氣管鏡BALF送檢的涂片、Xpert、結核培養(yǎng)的陽性率均高于痰液，其中空洞組痰液送檢的涂片、Xpert、結核培養(yǎng)的陽性率及BALF送檢的涂片均高于無空洞組（P<0.05）。雖然結核分枝桿菌培養(yǎng)被認為是診斷結核病的金標準，但通常需要2～8周才能產生結果，而Xpert?MTB/RIF測定技術耗時較少[22]。對于疑似TBTB的患者，BALF中的Xpert?MTB/RIF測定比傳統(tǒng)支氣管刷涂片方法更靈敏[23]，對于涂片陰性TBTB的早期診斷特別適用[24]。多因素Logistic回歸分析結果顯示，糖尿病患者合并空洞風險較高，究其原因主要是因為糖尿病患者T淋巴細胞計數和功能均有所降低，并且巨噬細胞的吞噬和殺菌功能功能下降，導致空洞的形成，與其他研究結果一致[25-26]；對于病程≥1個月的患者，考慮到延遲就診因素導致結核分枝桿菌播散概率更大，則合并空洞的風險也更高。Jung等[2]研究發(fā)現，治療前患者癥狀持續(xù)>4周是肺結核并發(fā)支氣管結核的獨立危險因素，故建議咳嗽、咳痰大于2周者排查肺結核；長病程患者機體處于高代謝，高消耗狀態(tài)時間更久，更容易出現營養(yǎng)風險，進而出現空洞的風險更高；吸煙的結核病患者在初次就診時表現出比非吸煙者更多的放射學表現、空洞性改變和痰液涂片陽性率[27]，暴露于煙草會引起免疫學變化，通過減少腫瘤壞死因子α，干擾素γ和黏膜纖毛清除率的產生來作用于肺泡巨噬細胞，從而促進疾病進展[28]。低蛋白血癥、潰瘍壞死型TBTB也是合并空洞的危險因素，氣管支氣管潰瘍壞死型表現屬于臨床活動期，患者排菌狀態(tài)，具有一定傳染性，更容易形成空洞。TBTB合并肺空洞的患者經積極治療后也會進展為氣道狹窄、肺不張或肺毀損，除藥物治療外，支氣管鏡介入治療可緩解癥狀，改善預后。

綜上所述，TBTB合并肺空洞的患者臨床表現主要為咳嗽、咳痰，部分患者可無癥狀，病灶部位主要分布在兩肺多葉受累，以斑片、結節(jié)、空洞較為常見，經支氣管鏡檢查可見潰瘍壞死型較常見，且病原學檢查陽性率高于不合并空洞患者。其中，糖尿病，病程長，低蛋白血癥，氣道潰瘍壞死是TBTB合并肺空洞的危險因素，應及早干預，從而降低傳染率，提高治愈率。

[參考文獻]

• World?Health?Organization.?Global?tuberculosis?control?2019[R].?Geneva：?World?Health?Organization，?2019.?
• JUNG?S?S，?PARK?H?S，?KIM?J?O，?et?al.?Incidence?and?clinical?predictors?of?endobronchial?tuberculosis?in?patients?with?pulmonary?tuberculosis[J].?Respirology，?2015，?20（3）：?488-495.?
• GIL?GUERRA?A?B，?GOMEZ?SAN?MARTIN?E，?LOPEZ?PEDREIRA?M?R.?Tracheobronchial?tuberculosis[J].?Arch?Bronconeumol?（Engl?Ed），?2018，?54（1）：?41.?
• 中華醫(yī)學會結核病學分會，?《中華結核和呼吸雜志》編輯委員會.?氣管支氣管結核診斷和治療指南（試行）[J].?中華結核和呼吸雜志，?2012，?35（8）：?581-587.?
• 丁衛(wèi)民，?唐神結，?傅瑜.?重視氣管支氣管結核的早期正確分型分期診斷[J].?中華結核和呼吸雜志，?2021，?44（3）：?167-169.?
• CAMPOS?J，?EMST?G，?BORSINI?E，?et?al.?Tracheob-?ronchial?tuberculosis?without?lung?involvement[J].?J?Clin?Med?Res，?2015，?7（8）：?646–648.?
• SIOW?W?T，?LEE?P.?Tracheobronchial?tuberculosis：?a?clinical?review[J].?J?Thorac?Dis，?2017，?9（1）：?E71-E77.?
• LEE?H，?SOHN?J?W.?，?SIM?Y?S.?，?et?al.?Outcomes?of?extended?duration?therapy?for?drug?susceptible?cavitary?pulmonary?tuberculosis[J].?Ann?Transl?Med，?2020，?8（6）：?346.?
• URBANOWSKI?M?E，?ORDONEZ?A?A，?RUIZ-?BEDOYA?C?A，?et?al.?Cavitary?tuberculosis：?the?gateway?of?disease?transmission[J].?Lancet?Infect?Dis，?2020，?20（6）：?e117-e128.?
• KIM?S?H，?SHIN?Y?M，?YOO?J?Y，?et?al.?Clinical?factors?associated?with?cavitary?tuberculosis?and?its?treatment?outcomes[J].?J?Pers?Med，?2021，?11（11）：?1081.?
• 成勁松，?王承光.?探討肺內空洞病變患者的CT影像學表現與臨床特征[J].?現代醫(yī)用影像學，?2021，?30（3）：?528-530.?
• 張俊仙，?梁艷，?吳雪瓊.?我國結核病基礎研究的回顧與展望[J].?中國防癆雜志，?2014，?36（9）：?755-763.?
• TANG?F，?LIN?L?J，?GUO?S?L，?et?al.?Key?determinants?of?misdiagnosis?of?tracheobronchial?tuberculosis?among?senile?patients?in?contemporary?clinical?practice：?a?retrospective?analysis[J].?World?J?Clin?Cases，?2021，?9（25）：?7330-7339.?
• RUIZ?A?C，?CARRASCOSA?M?F，?GARCIA-RIVERO?J?L，?et?al.?One?not?to?miss：?tuberculous?tracheal?stenosis[J].?Respir?Med?Case?Rep，?2020，?30：?101040.?
• SU?Z，?CHENG?Y，?WU?Z，?et?al.?Incidence?and?predictors?of?tracheobronchial?tuberculosis?in?pulmonary?tuberculosis：?a?multicentre，?large-scale?and?prospective?study?in?southern?China[J].?Respiration，?2019，?97（2）：?153–159.?
• KIM?S?B，?LEE?W?Y，?LEE?J?H，?et?al.?A?variety?of?bacterial?aetiologies?in?the?lower?respiratory?tract?at?patients?with?endobronchial?tuberculosis[J].?PLoS?One，?2020，?15（6）：?e0234558.?
• 郭晶，?林霏申，?費賢樹，?等.?超細電子支氣管鏡在氣管支氣管結核精準診療中的應用[J].??國際呼吸雜志，?2021，?41（3）：?185-190.?
• 丁衛(wèi)民，?唐神結，?傅瑜.?重視氣管支氣管結核的綜合規(guī)范治療[J].?中華結核和呼吸雜志，?2021，?44（4）：?288-?291.?
• YAGUCHI?D，?KIMURA?H，?INOUE?N，?et?al.?Tuberculous?bronchial?stenosis?treate?with?balloon?dilatation[J].?QJM，?2019，?112（7）：?539-540.?
• 陳文宇.?螺旋CT和纖維支氣管鏡對支氣管內膜結核的診斷價值分析[J].?影像研究與醫(yī)學應用，?2020，?4（11）：?148-149.?
• 羅莉，?盧志斌，?丁衍，?等.?規(guī)范化療和支氣管鏡介入治療氣管支氣管結核的效果及影響素分析[J].?中國醫(yī)師雜志，?2021，?23（8）：?1158-1163.?
• HORNE?D，?KOHLI?M，?ZIFODYA?J，?et?al.?Xpert?MTB/RIF?and?Xpert?MTB/RIF?ultra?for?pulmonary?tuberculosis?and?rifampicin?resistance?in?adults[J].?Cochrane?Database?Syst?Rev，?2019，?6（6）：?CD009593.?
• SUN?Y，?ZHANG?Q，?ZHANG?Q，?et?al.?Diagnostic?efficacy?of?Xpert?MTB/RIF?assay?in?bronchoalveolar?lavage?fluid?for?tracheobronchial?tuberculosis：?a?retrospective?analysis[J].?Front?Med?（Lausanne），?2021，?8：?682107.?
• SONG?Y?H，?LI?Q，?MA?L?P，?et?al.?Performance?of?the?Xpert??MTB/RIF?assay?in?the?rapid?diagnosis?of?tracheobronchial?tuberculosis?using?bronchial?washing?fluid[J].?J?Int?Med?Res，?2020，?48（10）：?300060520921640.?
• LEE?P?H，?FU?H，?LAI?T?C，?et?al.?Glycemic?control?and?the?risk?of?tuberculosis：?a?cohort?study[J].?PLoS?Med，?2016，?13（8）：?e1002072.?
• PAVLOUS?S，?LINDSAY?J，?INGRAM?R，?et?al.?Sustained?high?glucose?exposure?sensitizes?macrophage?responses?to?cytokine?stimuli?but?reduces?their?phagocytic?activity[J].?BMC?Immunol，?2018，?19（1）：?24.?
• RATHEE?D，?ARORA?P，?MEENA?M，?et?al.?Comparative?study?of?clinico-bacterio-radiological?profile?and?treatment?outcome?of?smokers?and?nonsmokers?suffering?from?pulmonary?tuberculosis[J].?Lung?India，?2016，?33（5）：?507-511.?
• ARYANPUR?M，?MORTAZ?E，?MASJEDI?M?R，?et?al.?Reduced?phagocytic?capacity?of?blood?monocyte/?macrophages?in?tuberculosis?patients?is?further?reduced?by?smoking[J].?Iran?J?Allergy?Asthma?Immunol，?2016，?15（3）：?174-182.?

（收稿日期：2022–09–20）

（修回日期：2023–02–03）