持續(xù)輸注間羥胺對(duì)腰麻下剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響

姚漢青 于瀏 黃佳悅 肖飛

去氧腎上腺素是產(chǎn)科腰麻期間預(yù)防和治療低血壓的一線藥物，然而去氧腎上腺素在升高血壓的同時(shí)常伴隨有產(chǎn)婦心率減慢和心輸出量（cardiac output，CO）降低[1-4]。產(chǎn)婦CO 降低可以引起胎盤灌注不足，甚至胎兒宮內(nèi)窘迫；去甲腎上腺素或間羥胺不僅能夠興奮α 受體，而且對(duì)β 受體有較弱的激動(dòng)作用。有研究發(fā)現(xiàn)，與去氧腎上腺素比較，去甲腎上腺素在維持血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定的同時(shí)，能夠降低心動(dòng)過緩的發(fā)生率[5]，但也有文獻(xiàn)報(bào)道去甲腎上腺素不能降低心動(dòng)過緩的發(fā)生率[6]。間羥胺因其具有微弱的β1腎上腺素受體激動(dòng)的作用，可以對(duì)抗強(qiáng)α 受體激動(dòng)劑導(dǎo)致的反射性心動(dòng)過緩和CO 降低，在預(yù)防低血壓的同時(shí)也可改善胎兒的酸堿平衡狀態(tài)[7-9]。目前關(guān)于間羥胺預(yù)防和治療產(chǎn)科患者腰麻期間低血壓的研究較少。因此，本研究觀察了間羥胺對(duì)腰麻下剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇嘉興市婦幼保健院2019年9月至2020年3月單胎足月產(chǎn)婦80 例，美國麻醉師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡20～35 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：前置胎盤，胎盤植入，兩次以上剖宮產(chǎn)史，合并心腦血管疾病、妊娠相關(guān)高血壓及椎管內(nèi)麻醉禁忌證。按隨機(jī)數(shù)字表法分為間羥胺組和去氧腎上腺素組，每組40 例。兩組產(chǎn)婦年齡、體重、身高及孕周比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書。

表1 兩組產(chǎn)婦年齡、體重、身高及孕周的比較

1.2 方法 所有產(chǎn)婦術(shù)前禁食8 h、禁飲2 h，且無術(shù)前用藥。入手術(shù)室后采用BioZ.com 無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀（美國Cardio Dynamics 公司，型號(hào)：BZ-4575）監(jiān)測(cè)心電圖、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、脈搏血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）、心率（heart rate，HR）、CO 及外周血管阻力（peripheral vascular resistance，PVR）。采用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3 L/min。上肢開放18G 靜脈導(dǎo)管通路，兩組均無預(yù)負(fù)荷，靜脈輸注乳酸鈉林格注射液10 ml/（kg·h）直至手術(shù)結(jié)束。產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，經(jīng)L3～4間隙硬膜外穿刺成功后，置入26G 腰麻針，回抽見腦脊液后向蛛網(wǎng)膜下隙注入0.5%重比重布比卡因（上海禾豐藥業(yè)有限公司，規(guī)格：5 ml∶37.5 mg，批號(hào)：731900601）注射液10 mg（0.5%重比重布比卡因注射液制備方法：取0.75%布比卡因注射液2 ml+10%葡萄糖注射液1 ml 混合制備而成），然后將硬膜外導(dǎo)管向上置入4 cm 并固定，迅速轉(zhuǎn)平臥位。當(dāng)蛛網(wǎng)膜下隙注射布比卡因時(shí)，間羥胺組開始靜脈持續(xù)輸注間羥胺1.5 μg/（kg·min）[10]（北京市永康藥業(yè)有限公司，規(guī)格：1 ml∶10 mg，國藥準(zhǔn)字：H11020586，批號(hào)：19050938），去氧腎上腺素組開始靜脈持續(xù)輸注0.5 μg/（kg·min）去氧腎上腺素[6]（上海禾豐藥業(yè)有限公司，規(guī)格：1 ml∶10 mg，批號(hào)：07190702），當(dāng)收縮壓＞140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時(shí)停藥。通過濕棉球測(cè)試感覺阻滯平面達(dá)到后行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒娩出后靜脈滴注5 U 縮宮素（南京新百藥業(yè)有限公司，規(guī)格：1 ml∶5 U，批號(hào)：11904102），并采集臍動(dòng)脈血行血?dú)夥治?。記錄鞘?nèi)注射至胎兒娩出時(shí)間、新生兒娩出后1、5 min 時(shí)的Apgar 評(píng)分。當(dāng)產(chǎn)婦HR＜60 次/min，靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg。兩組產(chǎn)婦均在腰麻下完成手術(shù)，未追加靜脈鎮(zhèn)痛劑。

1.3 觀察指標(biāo) 測(cè)量感覺阻滯最高平面即麻醉平面，觀察并記錄兩組產(chǎn)婦麻醉前5 min（T0）、鞘內(nèi)注射5 min 后（T1）、切皮（T2）和胎兒娩出后即刻（T3）不同時(shí)點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（MAP、HR、CO、PVR）。記錄鞘內(nèi)注射至胎兒娩出時(shí)間和胎心變化情況，記錄并發(fā)癥的發(fā)生情況（低血壓、心動(dòng)過緩、惡心、嘔吐及新生兒酸血癥等）。產(chǎn)婦低血壓定義為收縮壓低于基礎(chǔ)值20%或90 mmHg，竇性心動(dòng)過緩定義為HR 低于基礎(chǔ)值的80%，竇性心動(dòng)過速定義為HR 高于基礎(chǔ)值的120%。新生兒酸血癥定義為臍動(dòng)脈pH＜7.2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦麻醉平面、鞘內(nèi)注射至胎兒娩出時(shí)間、Apgar 評(píng)分及新生兒臍動(dòng)脈pH 的比較 兩組產(chǎn)婦麻醉平面、鞘內(nèi)注射至胎兒娩出時(shí)間、1 min 和5 min Apgar評(píng)分及新生兒臍動(dòng)脈pH 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦麻醉平面、鞘內(nèi)注射至胎兒娩出時(shí)間、Apgar 評(píng)分及新生兒臍動(dòng)脈pH 的比較

2.2 兩組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較 兩組產(chǎn)婦T1時(shí)點(diǎn)的MAP、HR 及PVR 與T0時(shí)點(diǎn)比較均顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；T1時(shí)點(diǎn)兩組間MAP、HR、CO 及PVR 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；間羥胺組T2、T3時(shí)點(diǎn)的MAP、HR、CO 及PVR 均高于去氧腎上腺素組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

2.3 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 兩組產(chǎn)婦惡心、嘔吐、心動(dòng)過緩、低血壓、心動(dòng)過速及新生兒酸血癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但去氧腎上腺素組心動(dòng)過緩發(fā)生率明顯高于間羥胺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[例（%）]

3 討論

本研究采用持續(xù)輸注間羥胺預(yù)防和治療剖宮產(chǎn)術(shù)腰麻后低血壓時(shí)發(fā)現(xiàn)，與去氧腎上腺素比較，間羥胺能夠增加腰麻下產(chǎn)婦MAP、HR、CO 及PVR，降低心動(dòng)過緩發(fā)生率，但不能降低術(shù)中低血壓，惡心、嘔吐發(fā)生率。

間羥胺為α1受體激動(dòng)劑，對(duì)β 受體的作用十分微弱，其作用與去甲腎上腺素相似。間羥胺是一種傳統(tǒng)的血管活性藥物，可用于產(chǎn)科麻醉中低血壓的治療[11]。雖然間羥胺為α1受體激動(dòng)劑，但其對(duì)β 受體也可以激動(dòng)，間羥胺的β-受體激動(dòng)可以抵消血壓升高時(shí)的反射性心率減慢，這可能是導(dǎo)致本研究中間羥胺組心動(dòng)過緩率低于去氧腎上腺素組的原因。本研究鞘內(nèi)注射局麻藥的同時(shí)靜脈注射間羥胺或去氧腎上腺素，顯示兩種藥物均可以明顯降低產(chǎn)婦低血壓及惡心、嘔吐發(fā)生率。本研究還發(fā)現(xiàn)，鞘內(nèi)注射后5 min，兩組MAP、HR、CO 及PVR 在T1時(shí)點(diǎn)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；但是T2、T3時(shí)點(diǎn)間羥胺組MAP、HR、CO 及PVR 均高于去氧腎上腺素組，兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。這可能時(shí)由于間羥胺作用于α1受體，使外周小血管收縮引起血壓升高，同時(shí)β 受體輕度激動(dòng)使心臟收縮力加強(qiáng)，CO 增加，HR稍加快。剖宮產(chǎn)術(shù)中惡心、嘔吐的發(fā)生多與低血壓有關(guān)，因此血壓過低，容易刺激腦中樞系統(tǒng)引起惡心、嘔吐的發(fā)生。

本研究中兩組胎兒均未發(fā)生酸中毒。臍動(dòng)脈血pH 值是反映新生兒是否窒息的敏感指標(biāo)。間羥胺可以輕度激動(dòng)心臟β 受體[9]，使臍靜脈血管擴(kuò)張，但去氧腎上腺素組胎兒臍動(dòng)血pH 值與間羥胺組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然本研究中間羥胺組T2、T3時(shí)點(diǎn)CO 高于去氧腎上腺素組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但兩組新生兒5 min Apgar 評(píng)分均大于9 分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，以上數(shù)據(jù)結(jié)果均表明間羥胺對(duì)新生兒無不良影響。

綜上所述，與去氧腎上腺素比較，間羥胺能夠增加腰麻下產(chǎn)婦MAP、HR、CO 及PVR，降低心動(dòng)過緩發(fā)生率，但不能降低術(shù)中低血壓、惡心、嘔吐發(fā)生率。間羥胺是一種預(yù)防和治療產(chǎn)科腰麻低血壓的替代藥物。