個(gè)人賬戶改革對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可持續(xù)性的影響

賈新麗 李紅艷

社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶的相互結(jié)合構(gòu)成了具有中國(guó)特色的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。其中個(gè)人賬戶主要是借鑒新加坡的強(qiáng)制儲(chǔ)蓄模式，政府強(qiáng)制要求每名參保者將收入的一部分儲(chǔ)蓄到個(gè)人賬戶中，用于個(gè)人的醫(yī)療消費(fèi)。個(gè)人賬戶自建立以來，在促進(jìn)醫(yī)保政策由政府全責(zé)到三方承擔(dān)的平穩(wěn)過渡、控制醫(yī)療資源過度消耗、增加職工參保的積極性方面發(fā)揮了巨大的作用[1]。但隨著個(gè)人賬戶的運(yùn)行，資金沉淀問題嚴(yán)重，導(dǎo)致共濟(jì)能力不強(qiáng)的問題日益顯現(xiàn)[2]。因此，社會(huì)各界呼吁對(duì)個(gè)人賬戶進(jìn)行改革。為了實(shí)現(xiàn)我國(guó)職工醫(yī)?？梢杂伞皠诒ａt(yī)療”“公費(fèi)醫(yī)療”平穩(wěn)過渡到個(gè)人繳費(fèi)，設(shè)立之初，職工醫(yī)?？偫U費(fèi)額劃入個(gè)人賬戶的比例高達(dá)47.5%，這影響到劃入統(tǒng)籌賬戶的比例，同時(shí)影響到統(tǒng)籌基金的正常運(yùn)行[3]。為了緩解統(tǒng)籌基金正常運(yùn)行所面臨的壓力，國(guó)務(wù)院辦公廳于2021 年4 月出臺(tái)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14 號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》），其明確指出用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃撥到統(tǒng)籌賬戶內(nèi)，因此，目前職工醫(yī)?？偫U費(fèi)額劃入個(gè)人賬戶的比例僅占25%。此政策的出臺(tái)可以說實(shí)現(xiàn)了個(gè)人賬戶的“騰籠換鳥”[4]。但職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革前后，繳費(fèi)總額劃入個(gè)人賬戶比例的變化勢(shì)必會(huì)影響統(tǒng)籌基金的發(fā)展，特別是職工醫(yī)保基金的可持續(xù)發(fā)展。本文試圖通過建立醫(yī)療保險(xiǎn)精算模型，定量分析個(gè)人賬戶改革對(duì)職工醫(yī)保基金可持續(xù)性的影響，以期為制度結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步完善提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

通過查閱國(guó)務(wù)院、全國(guó)人力資源和社會(huì)保障網(wǎng)站（以下簡(jiǎn)稱人社通）、中華人民共和國(guó)人力資源和社會(huì)保障部等官方網(wǎng)站發(fā)布的政策條例來獲取權(quán)威、可信的文件，仔細(xì)研究2012 年—2021 年公布的《醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》（以下簡(jiǎn)稱《快報(bào)》）、《全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》（以下簡(jiǎn)稱《公報(bào)》）等官方統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來獲取實(shí)證所需要的數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

我國(guó)職工醫(yī)保基金由統(tǒng)籌賬戶基金和個(gè)人賬戶基金共同組成，統(tǒng)籌賬戶基金和個(gè)人賬戶基金分別用來支付住院費(fèi)用和門診費(fèi)用。因此，本文基于職工醫(yī)?；鸬膬纱蠼M成部分來構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)精算模型。

1.2.1 職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金精算模型

職工醫(yī)?；鹂偸杖氲扔诋?dāng)年在職職工的人數(shù)與當(dāng)年全國(guó)就業(yè)人員平均工資、企業(yè)和在職職工總繳費(fèi)率的乘積。統(tǒng)籌基金收入是根據(jù)其所占職工醫(yī)?；鹂偸杖氲谋壤齺碛?jì)算的。統(tǒng)籌基金收入的計(jì)算具體如下。

其中Ei表示統(tǒng)籌基金在第i年的收入，Pi表示在職職工第i年的人數(shù)，Wi-1表示第i-1 年度全國(guó)全口徑下城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員的平均工資，C0表示企業(yè)和在職職工的總繳費(fèi)率，y表示統(tǒng)籌基金所占總繳費(fèi)額的百分比。

職工醫(yī)保基金總支出等于當(dāng)年統(tǒng)籌基金支出和個(gè)人賬戶基金支出總和。其中統(tǒng)籌基金支出等于當(dāng)年參保人數(shù)與人均住院費(fèi)用、參保職工住院費(fèi)用報(bào)銷率的乘積。因此，統(tǒng)籌基金支出計(jì)算具體如下。

其中Fi表示統(tǒng)籌基金在第i年的支出，Ti表示參保職工在第i年的人數(shù)，Ai-1表示參保職工在第i-1年的人均住院費(fèi)用，p表示人均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率，f1表示參保職工人均住院費(fèi)用可以報(bào)銷的百分比。

1.2.2 個(gè)人賬戶基金精算模型

個(gè)人賬戶基金收入是根據(jù)其所占職工醫(yī)?；鹂偸杖氲谋壤齺碛?jì)算的。具體計(jì)算如下。

其中Mi表示的是個(gè)人賬戶在第i年的基金收入。

個(gè)人賬戶基金支出等于當(dāng)年參保人數(shù)與人均門診費(fèi)用、參保職工門診費(fèi)用報(bào)銷率的乘積。因此，個(gè)人賬戶基金支出計(jì)算具體如下。

其中Ni表示個(gè)人賬戶基金在第i年的支出，Bi-1表示參保職工在第i-1 年的人均門診費(fèi)用，q表示人均門診費(fèi)用增長(zhǎng)率，f2表示參保職工人均門診費(fèi)用可以報(bào)銷的百分比。

1.3 參數(shù)假定

1.3.1 職工醫(yī)保參?？?cè)藬?shù)及在職職工參保總?cè)藬?shù)

根據(jù)《快報(bào)》的相關(guān)數(shù)據(jù)可知，2012 年—2021年職工醫(yī)保參保總?cè)藬?shù)的增長(zhǎng)率分別為5.0%、3.6%、3.1%、2.1%、2.2%、2.7%、4.5%、3.9%、4.6%、2.8%，2012 年—2021 年在職職工參保總?cè)藬?shù)的增長(zhǎng)率分別為4.8%、3.2%、2.6%、1.5%、1.7%、2.6%、4.6%、4.0%、4.9%、2.6%，2012 年—2021 年這10 年職工醫(yī)保參?？?cè)藬?shù)、在職職工參?？?cè)藬?shù)的平均增長(zhǎng)率分別為3.3%、3.1%，考慮到2000 年以后出生人口結(jié)構(gòu)對(duì)就業(yè)人口的影響，少子化使得勞動(dòng)力人口的年齡結(jié)構(gòu)必定趨于老化。而且隨著老齡化的加劇，我國(guó)疾病譜也在發(fā)生變化，老年病、慢性病增多。因此，本文選擇本研究中最近1 年即2021 年的增長(zhǎng)率2.8%、2.6%作為今后每年職工醫(yī)保參?？?cè)藬?shù)和在職職工參?？?cè)藬?shù)的增長(zhǎng)率。

1.3.2 城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資及其增長(zhǎng)率、繳費(fèi)總額劃入統(tǒng)籌基金的比例

2020 年度全國(guó)全口徑下城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員的平均工資為77 896 元，各省份2020 年度平均工資見表1。本文假設(shè)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度與城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資增長(zhǎng)速度始終保持同步[5-7]?；诋?dāng)前我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的趨勢(shì)，使用的工資增長(zhǎng)率如下：2021 年—2025 年增速為5.7%；2026 年—2030 年增速為5.1%；2031 年—2035 年增速為4.6%；2036 年—2040 年增速為4.2%；2041 年—2060 年增速為3.8%[8-10]。個(gè)人賬戶改革前，繳費(fèi)總額劃入統(tǒng)籌基金的比例為(6%×0.7) / 8% = 52.5%，個(gè)人賬戶改革后繳費(fèi)總額劃入統(tǒng)籌基金的比例為6%/8%=75%。

表1 2020 年全國(guó)31 個(gè)省份城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資（元）

1.3.3 人均住院費(fèi)用及人均門診費(fèi)用

住院率乘以次均住院費(fèi)用就可以計(jì)算出人均住院費(fèi)用。本文選取2016 年—2020 年5 年住院率的平均值17.6%作為住院率。根據(jù)《公報(bào)》公布的數(shù)據(jù)可知，2020 年全國(guó)職工醫(yī)療保險(xiǎn)次均住院費(fèi)用為12 657 元，通過計(jì)算可以得知2020 年參保職工人均住院費(fèi)用12 657×17.6% ≈ 2 228 元。由于第4 次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示職工人均門診花費(fèi)為624 元，與第3 次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果相比，門診費(fèi)用的增長(zhǎng)率為7.1%。雖然參保者一般都會(huì)選擇使用個(gè)人賬戶來支付門診費(fèi)用，但是當(dāng)個(gè)人賬戶里的錢不足以支付門診費(fèi)用時(shí)就需要個(gè)人選擇其他方式支付[11]，從而在一定程度上抑制參保者不必要的門診花費(fèi)，因此，本文假定7.1%為人均門診費(fèi)用增長(zhǎng)率。根據(jù)增長(zhǎng)率可以計(jì)算出2020 年的人均門診費(fèi)用為1 421 元。

1.3.4 人均住院費(fèi)用及人均門診費(fèi)用增長(zhǎng)率

本文以實(shí)際工資增長(zhǎng)率比人均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率低1%來計(jì)算住院費(fèi)用的增長(zhǎng)率，同時(shí)假定人均門診費(fèi)用增長(zhǎng)率為7.1%。

1.3.5 參保職工住院費(fèi)用和門診費(fèi)用的報(bào)銷率

由于職工醫(yī)保在不同等級(jí)的醫(yī)院可以報(bào)銷的比例有所不同，但是一般情況下職工住院費(fèi)用的報(bào)銷率一直穩(wěn)定在85%，本文假定住院費(fèi)用報(bào)銷率為85%。鑒于目前我國(guó)門診報(bào)銷率基本穩(wěn)定，所以以2014 年全國(guó)參保人員抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)為參考依據(jù)，假設(shè)門診費(fèi)用報(bào)銷率為67.86%[12]。

2 結(jié)果

根據(jù)精算模型，將參數(shù)假定中所提到的參數(shù)帶入，就可以得出個(gè)人賬戶改革前后統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金的變化情況。

2.1 個(gè)人賬戶改革前職工醫(yī)?；鸬淖兓?/h3>

本文預(yù)測(cè)了2021 年—2060 年的收支情況，從圖1 可以看出，在個(gè)人賬戶改革前，統(tǒng)籌賬戶收入和支出的金額都在逐年增長(zhǎng)，但支出的增速在2040年之后就明顯高于收入，以至于在2060 年統(tǒng)籌賬戶的當(dāng)期赤字已經(jīng)高達(dá)5 萬(wàn)多億元。

圖1 個(gè)人賬戶改革前職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支情況

從圖2 可以看出，個(gè)人賬戶收入一直在逐年增加，到2060 年已經(jīng)高達(dá)10 萬(wàn)多億元。若以2050 年為分界線不難看出，在2050 年之前，個(gè)人賬戶中的收入一直高于支出，這個(gè)時(shí)間段內(nèi)個(gè)人賬戶中的資金出現(xiàn)大量結(jié)余。與此同時(shí)，在職職工和退休職工個(gè)人賬戶里的資金結(jié)存日益呈現(xiàn)出兩級(jí)分化的趨勢(shì)。一方面，大部分在職職工年紀(jì)較輕，身體健康狀況良好，個(gè)人賬戶里花費(fèi)的資金較少，致使其個(gè)人賬戶里的資金出現(xiàn)嚴(yán)重沉淀的現(xiàn)象[13]；另一方面，退休人員和慢性病患者年齡較大，身體機(jī)能下降，使用個(gè)人賬戶的頻率較高，其個(gè)人賬戶可能存在虧空狀態(tài)[14]。作為醫(yī)?；鸬膬纱蠼M成部分，統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金兩大板塊的“分而治之”致使醫(yī)保作為社會(huì)保障的重要組成部分并沒有充分發(fā)揮其互助共濟(jì)的功能[15]。

圖2 個(gè)人賬戶改革前職工醫(yī)保個(gè)人賬戶基金收支情況

2.2 個(gè)人賬戶改革后職工醫(yī)?；鸬淖兓?/h3>

從圖3 可以看出，在預(yù)測(cè)期內(nèi)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金的收支相差不大，并且統(tǒng)籌收入一直略高于支出。因此，可以看出在預(yù)測(cè)期內(nèi)醫(yī)保統(tǒng)籌基金的當(dāng)期結(jié)余基本上是不存在赤字的。雖然2060 年當(dāng)期結(jié)余處于負(fù)值，但是赤字金額僅有0.57 萬(wàn)億元。對(duì)比圖1和圖3 可以很明顯地看出，相較于改革前，統(tǒng)籌基金的收入有了大幅的增長(zhǎng)，統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余出現(xiàn)負(fù)值的時(shí)間也由原來的2027 年推遲到2058 年。

圖3 個(gè)人賬戶改革后職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支情況

從圖4 可以很直觀地看出，在個(gè)人賬戶改革后，個(gè)人賬戶收入的上升趨勢(shì)明顯放緩，到2060 年個(gè)人賬戶的收入不到6 萬(wàn)億元，約是個(gè)人賬戶改革前的一半。對(duì)比圖2 和圖4 可以明顯看出，2040 年個(gè)人賬戶的收支基本上處于持平狀態(tài)，不存在改革前大量資金閑置的問題。通過以上分析可以看出，一方面，在假定統(tǒng)籌基金支出不變的前提下，由于統(tǒng)籌基金從職工醫(yī)保基金劃入的比例由原來的52.5%提高到75.0%，所以統(tǒng)籌基金的收入得到了大幅度提升，使得既往所面臨的支付壓力也得到了一定程度的緩解；另一方面，在假定個(gè)人賬戶基金支出不變的前提下，由于個(gè)人賬戶基金從職工醫(yī)?；饎澣氲谋壤稍瓉淼?7.5%降低到25.0%，所以個(gè)人賬戶基金的收入大幅度減少，從而使既往所面臨的資金閑置問題也得到了較好解決。職工醫(yī)保兩大板塊既往所面臨的困境分別得到了不同程度的解決，這表明《指導(dǎo)意見》的出臺(tái)為解決既往職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金所面臨的問題提供了指導(dǎo)性的解決方案，同時(shí)也在一定程度上增強(qiáng)了職工醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展能力。

圖4 個(gè)人賬戶改革后職工醫(yī)保個(gè)人賬戶基金收支情況

對(duì)比個(gè)人賬戶改革前后企業(yè)和在職職工的總繳費(fèi)率不難發(fā)現(xiàn)，雖然職工醫(yī)?；鹂傮w收入并沒有發(fā)生改變，但是個(gè)人賬戶改革將職工醫(yī)?；饍?nèi)部?jī)纱蟀鍓K的分配比例進(jìn)行了重新調(diào)整。符合醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷條件的住院費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付，統(tǒng)籌基金收入大于支出意味著當(dāng)參保者需要報(bào)銷所支付的費(fèi)用時(shí)不必?fù)?dān)心符合報(bào)銷條件的費(fèi)用是否可以報(bào)銷。門診費(fèi)用的報(bào)銷由個(gè)人賬戶基金支付，個(gè)人賬戶基金收入減少意味著資金沉淀的現(xiàn)象有所緩解，而且由于個(gè)人賬戶使用范圍受限，加之往年結(jié)余充盈，所以個(gè)人賬戶里資金的使用效率會(huì)有所提高。綜上所述，個(gè)人賬戶改革后統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金的作用都得到了充分的發(fā)揮，有利于促進(jìn)職工醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展。

3 討論

3.1 個(gè)人賬戶改革可促進(jìn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支平衡

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，職工醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶收入和支出的金額都在逐年增長(zhǎng)。個(gè)人賬戶改革前，2021 年—2035 年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金基本上收支平衡，但從2036 年開始，支出的增速就開始大于收入的增速，隨著時(shí)間的推移，收入與支出的差距明顯增大，以至于在2060 年統(tǒng)籌賬戶的當(dāng)期赤字已經(jīng)高達(dá)5 萬(wàn)多億元。而個(gè)人賬戶改革后，在整個(gè)預(yù)測(cè)期內(nèi)，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的收支相差不大，并且統(tǒng)籌收入一直略高于支出。對(duì)比圖1 和圖3 可知，隨著繳費(fèi)總額劃入統(tǒng)籌賬戶的比例由52.5%提高到75.0%，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金呈現(xiàn)收支平衡的態(tài)勢(shì)。因此，促進(jìn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支平衡是職工醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展的核心問題。

3.2 個(gè)人賬戶改革有利于減少職工醫(yī)保個(gè)人賬戶基金結(jié)余

本研究發(fā)現(xiàn)，個(gè)人賬戶改革前，2021 年—2050年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶里的資金一直處于過多結(jié)余狀態(tài)，到2060 年已經(jīng)高達(dá)10 萬(wàn)多億元，且得不到充分利用。個(gè)人賬戶改革后，對(duì)比圖2 和圖4 可知，個(gè)人賬戶收入的上升趨勢(shì)明顯放緩，到2040 年前，個(gè)人賬戶的收支基本處于持平狀態(tài)，不存在改革前大量資金閑置的問題。隨著繳費(fèi)總額劃入個(gè)人賬戶的比例由47.5 降低到25.0%，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶基金不再大量結(jié)余。與此同時(shí)，改革拓寬了個(gè)人賬戶的使用范圍，因此，個(gè)人賬戶基金的高效利用也是職工醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展的核心問題。

3.3 落實(shí)稅費(fèi)支持政策可助力企業(yè)紓困解難

本研究表明，企業(yè)繳費(fèi)是職工醫(yī)?；鹗杖氲闹饕獊碓?，因此，必須確保企業(yè)的正常運(yùn)行。大量中小微企業(yè)受新冠肺炎疫情的沖擊，企業(yè)無力支付職工的醫(yī)療保險(xiǎn)，因此，政府有關(guān)部門可以采取適當(dāng)?shù)臏p費(fèi)降稅政策或者延遲繳費(fèi)政策來緩解企業(yè)的經(jīng)營(yíng)壓力，對(duì)這些企業(yè)做好監(jiān)測(cè)、扶持，有利于避免大量中小微企業(yè)破產(chǎn)。

3.4 弱化“個(gè)人”概念為取消個(gè)人賬戶做鋪墊

本研究發(fā)現(xiàn)，大部分年輕在職職工身體健康、個(gè)人賬戶結(jié)余充盈。個(gè)人賬戶改革后，家庭成員可以使用自己個(gè)人賬戶里的資金為自己及家人支付符合條件的醫(yī)療費(fèi)用，這進(jìn)一步拓寬了個(gè)人賬戶的使用范圍。因此，可以考慮將每個(gè)家庭成員的個(gè)人賬戶資金劃撥到以家庭為單位建立的家庭賬戶中，從而實(shí)現(xiàn)家庭層面的互助共濟(jì)。中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5 號(hào)）中指出“逐步將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制”，但個(gè)人賬戶的改革并不意味著一步取消個(gè)人賬戶，而是要先拓寬其使用范圍，弱化“個(gè)人”概念，為之后取消個(gè)人賬戶做好鋪墊。

3.5 遵循自愿原則采取彈性延遲退休機(jī)制

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，統(tǒng)籌基金收入增加可以緩解其支付壓力。因此，可以考慮通過延遲退休年齡來增加統(tǒng)籌基金的收入。延遲退休的具體年限需要遵循本人的意愿，不可采取所謂的一刀切。與此同時(shí)，要關(guān)注靈活就業(yè)人員，對(duì)延遲退休且參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員給予一定的繳納補(bǔ)貼，緩解個(gè)人繳費(fèi)壓力。