質(zhì)量功能展開(kāi)在護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用進(jìn)展

龍瑤 魏瑤玲 葉群 張晨晨 鄭琳琳 盧春鳳 馮志仙

護(hù)理是醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分?！度珖?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021—2025 年）》提出，護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理領(lǐng)域關(guān)注的重點(diǎn)，應(yīng)以患者需求為導(dǎo)向，以高質(zhì)量發(fā)展為主題，把提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和水平作為核心任務(wù)，推動(dòng)我國(guó)護(hù)理工作高質(zhì)量發(fā)展[1]。護(hù)士是醫(yī)療體系的重要組成部分，承擔(dān)了照護(hù)者、協(xié)調(diào)者、決策者等多重角色，護(hù)理工作中護(hù)士充分了解患者需求并進(jìn)行針對(duì)性改進(jìn)有利于提升護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度，但如何挖掘患方潛在的需求，幫助護(hù)士做出優(yōu)質(zhì)護(hù)理決策是一個(gè)需要探索的問(wèn)題。近年來(lái)質(zhì)量管理工具之質(zhì)量功能展開(kāi)（Quality Function Deployment, QFD）已經(jīng)在護(hù)理領(lǐng)域中得到初步應(yīng)用，開(kāi)展QFD 可充分識(shí)別患者服務(wù)需求，強(qiáng)化護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量要素，進(jìn)行有針對(duì)性的改進(jìn)，提升護(hù)理質(zhì)量。本研究對(duì)QFD 在國(guó)內(nèi)外護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用情況進(jìn)行綜述，以期為QFD 在護(hù)理質(zhì)量管理中的進(jìn)一步推廣提供依據(jù)，為護(hù)理管理者介紹一種新的質(zhì)量管理方法。

1 質(zhì)量功能展開(kāi)概述

QFD 由日本赤尾洋二教授于20 世紀(jì)60 年代提出，其核心是以顧客需求為導(dǎo)向，挖掘服務(wù)對(duì)象對(duì)質(zhì)量的內(nèi)在需求并進(jìn)行分析、轉(zhuǎn)換和展開(kāi)，提前對(duì)產(chǎn)品制造過(guò)程和服務(wù)流程進(jìn)行設(shè)計(jì)，確保制造工序或服務(wù)過(guò)程各要素事前完成質(zhì)量保證。QFD 無(wú)論是被運(yùn)用在工業(yè)界還是其他行業(yè)如護(hù)理行業(yè)中，都是一種系統(tǒng)性的技術(shù)設(shè)計(jì)和管理方法。QFD 的基本結(jié)構(gòu)是質(zhì)量屋（House of Quality, HOQ），構(gòu)建HOQ 的過(guò)程嚴(yán)謹(jǐn)縝密，包含顧客需求展開(kāi)、質(zhì)量規(guī)劃、技術(shù)特性展開(kāi)、相關(guān)關(guān)系矩陣和技術(shù)規(guī)劃5 個(gè)階段[2]。目前QFD 已被廣泛用于制造業(yè)并逐漸被運(yùn)用于醫(yī)療行業(yè)，如醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升[3-4]、區(qū)域藥學(xué)服務(wù)模式構(gòu)建[5]、醫(yī)用耗材一體化管控模式構(gòu)建[6]與護(hù)理質(zhì)量提升[7]等方面。

2 QFD 在提升護(hù)理質(zhì)量中的應(yīng)用

2.1 基于患者內(nèi)在需求改善患者服務(wù)質(zhì)量感知

“以患者為中心”的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)必須重視患者感知的服務(wù)質(zhì)量和隱含的服務(wù)需求。這種需求如果能得到識(shí)別，提供的服務(wù)就能滿足患者的內(nèi)心期待，提升患者滿意度。運(yùn)用QFD 能迅速、有效地識(shí)別患者關(guān)鍵性需求，縮短患者感知的服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)院實(shí)際服務(wù)質(zhì)量的差距，通常是通過(guò)訪談、問(wèn)卷調(diào)查等形式確定服務(wù)對(duì)象需求，將患者定性語(yǔ)言通過(guò)HOQ轉(zhuǎn)換成服務(wù)要素，提出改進(jìn)建議和方案，明確各措施權(quán)重、風(fēng)險(xiǎn)及技術(shù)難度以獲得最優(yōu)決策，實(shí)現(xiàn)服務(wù)創(chuàng)新和質(zhì)量提升。

Buttigieg 等[8]分析了112 名患者和3 個(gè)專家組成員雙方需求，將QFD 與邏輯框架法整合，明確患者需求為：①就診速度快；②分級(jí)診療準(zhǔn)確；③住院等待時(shí)間縮短。改進(jìn)小組將原3 級(jí)分診改為5 級(jí)并對(duì)員工進(jìn)行培訓(xùn)，通過(guò)增加咨詢顧問(wèn)人數(shù)并延長(zhǎng)咨詢時(shí)間，有效改進(jìn)了患者周轉(zhuǎn)時(shí)間并減少了50%的投訴量。Siregar[9]針對(duì)血透患者大量增加引起服務(wù)質(zhì)量下降和投訴增加的情況，團(tuán)隊(duì)運(yùn)用QFD 進(jìn)行了質(zhì)量改進(jìn)。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查了解患者需求并對(duì)醫(yī)院管理層進(jìn)行了訪談，在充分了解血透設(shè)備的技術(shù)特征之后構(gòu)建了HOQ，確定了解決該問(wèn)題最重要的方式：①醫(yī)患間進(jìn)行良好的溝通；②醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行充分的準(zhǔn)備；③提升醫(yī)院醫(yī)療救治能力。Keshtkaran等[10]運(yùn)用QFD 改進(jìn)質(zhì)量，對(duì)燒傷中心醫(yī)生及患者進(jìn)行開(kāi)放性提問(wèn)，基于患者期望和服務(wù)規(guī)范構(gòu)建HOQ?；颊咂谕判蚴牵孩偌夹g(shù)嫻熟和知識(shí)淵博的醫(yī)生；②充足的護(hù)士；③高質(zhì)量的護(hù)理。通過(guò)增加有豐富經(jīng)驗(yàn)護(hù)士的數(shù)量、加強(qiáng)管理防止感染等措施有效提升了該院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。Hashemi 等[11]運(yùn)用QFD 確定門(mén)診化療患者期望為：①順利就診；②合適的醫(yī)療服務(wù)；③和諧的醫(yī)患關(guān)系。而相對(duì)應(yīng)的院方服務(wù)要素為設(shè)施、物資、人力資源、物理空間、基礎(chǔ)設(shè)施及專業(yè)人員交流培訓(xùn)。應(yīng)用德?tīng)柗品ㄟM(jìn)行專家咨詢，確定了患者期望與院方服務(wù)要素之間的關(guān)系；通過(guò)HOQ 確定了服務(wù)要素的優(yōu)先級(jí)，確定基礎(chǔ)設(shè)施的功能組成是改進(jìn)門(mén)診服務(wù)質(zhì)量最關(guān)鍵的因素。余苗文等[12]用QFD 開(kāi)展質(zhì)量改進(jìn)，通過(guò)質(zhì)性訪談提煉出24 條體檢者需求后設(shè)計(jì)問(wèn)卷并進(jìn)行調(diào)查，評(píng)判各需求重要度。挖掘出最重要的3 項(xiàng)服務(wù)為：①個(gè)性化體檢；②疾病評(píng)估；③費(fèi)用合理透明。構(gòu)建關(guān)系矩陣，明確提供個(gè)性化服務(wù)、全面健康管理服務(wù)、落實(shí)告知制度為前3 項(xiàng)服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)要素。Aghlmand 等[13]將QFD 與Kano 模型聯(lián)用于臨床，發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦最重要的需求為寶寶、母親健康和有愛(ài)、細(xì)致的醫(yī)務(wù)人員。實(shí)施了以下改進(jìn)措施：成立醫(yī)生與助產(chǎn)士跨職能小組，優(yōu)化配置資源，制定分娩疼痛管理策略，守護(hù)母子安全并減輕孕產(chǎn)婦的疼痛，降低剖腹產(chǎn)率，改善產(chǎn)婦負(fù)性情緒。

2.2 基于流程設(shè)計(jì)優(yōu)化改善患者服務(wù)體驗(yàn)

護(hù)理服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)院流程的有效性、空間使用合理性等要素密切相關(guān)。QFD 以事前設(shè)計(jì)為出發(fā)點(diǎn)，識(shí)別關(guān)鍵步驟、去除質(zhì)量瓶頸，圍繞具體流程進(jìn)行優(yōu)化，在醫(yī)療服務(wù)中提升患者就醫(yī)體驗(yàn)的同時(shí)還可提升運(yùn)營(yíng)效益，所以在院前急救流程、急診室內(nèi)部服務(wù)流程、急診室與相關(guān)科室之間醫(yī)療流程的改進(jìn)中被運(yùn)用且取得了較好效果，提升了醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，改善了患者滿意度。

Abdelsamad 等[14]構(gòu)建HOQ 確定108 名利益相關(guān)者對(duì)急診功能和空間設(shè)計(jì)要求與設(shè)計(jì)規(guī)范，計(jì)算技術(shù)指標(biāo)權(quán)重及重要度，以患者入院診治為主要?jiǎng)泳€，對(duì)8 個(gè)功能單元進(jìn)行了設(shè)計(jì)。Lu 等[15]在院前急救系統(tǒng)中加入無(wú)人機(jī)，將需求轉(zhuǎn)化為無(wú)人機(jī)設(shè)計(jì)語(yǔ)言，確保醫(yī)護(hù)人員與救援現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)時(shí)語(yǔ)音、視頻通話及共享救援音頻，在功能設(shè)計(jì)上著重圖片和語(yǔ)音傳輸、提示使用情況及實(shí)時(shí)計(jì)時(shí)，有效避免了設(shè)計(jì)人員因?yàn)橹R(shí)體系差異導(dǎo)致的主觀偏見(jiàn)。從設(shè)計(jì)之初即考慮了利益相關(guān)者的意見(jiàn)，使空間布局和各項(xiàng)功能設(shè)計(jì)更合理，降低了醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)荷，提高了工作效率，使以患者為中心的服務(wù)理念被貫徹始終。Masoumpour 等[16]則通過(guò)QFD 確定改進(jìn)空間布局、護(hù)理服務(wù)和引導(dǎo)系統(tǒng)等9 項(xiàng)優(yōu)先服務(wù)要素，以降低患者平均等待時(shí)間。Saleh 等[17]所在醫(yī)院急診超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，經(jīng)QFD 將需求轉(zhuǎn)換成對(duì)應(yīng)的服務(wù)措施，急診系統(tǒng)根據(jù)病人緊急情況進(jìn)行分類，在第一患者接納點(diǎn)分診區(qū)配備必要的醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員并加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)教育培訓(xùn)。改進(jìn)后急診5 類患者等待時(shí)間均出現(xiàn)顯著下降。Hamzaoui 等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，因患者數(shù)量增加而空間有限，造成患者等待時(shí)間延長(zhǎng)，影響了搶救質(zhì)量。該團(tuán)隊(duì)采用QFD 作為質(zhì)量改進(jìn)工具，整合指南、共識(shí)，加強(qiáng)管理，及時(shí)識(shí)別患者投訴，響應(yīng)患者需求。徐淑英等[19]通過(guò)QFD和業(yè)務(wù)流程再造改進(jìn)了急性ST 段抬高型心肌梗死患者從醫(yī)院大門(mén)到球囊擴(kuò)張（D2B）的流程。建立了胸痛中心，采用急診區(qū)域協(xié)調(diào)救治模式，設(shè)專用通道，采取?？漆t(yī)生24 h 值班分級(jí)制度以及快速心電圖檢查等系列措施將D2B 平均時(shí)間縮短到73 min，低于相關(guān)指南要求的90 min，通過(guò)運(yùn)行QFD 有效改善了流程并縮短了急救時(shí)間。

2.3 基于患者安全保障改進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)控制能力

QFD 作為一種質(zhì)量改進(jìn)工具也可被應(yīng)用在護(hù)理管理中。結(jié)合患者安全理念，改進(jìn)過(guò)程中通過(guò)HOQ的逐級(jí)展開(kāi)，將安全要素設(shè)計(jì)傳遞到護(hù)理質(zhì)量產(chǎn)生的全過(guò)程中，有效識(shí)別護(hù)理過(guò)程中的質(zhì)量安全關(guān)鍵點(diǎn)并挖掘整合改進(jìn)對(duì)策，為護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范和控制奠定基礎(chǔ)。

張志云等[20]應(yīng)用QFD 模型中的KJ（親和圖）法、情景展開(kāi)法整理出搶救車使用者需求，并通過(guò)多層次分析法總結(jié)出搶救車使用者需求質(zhì)量的權(quán)重，識(shí)別出現(xiàn)存搶救車使用或管理中需要改善或提升之處。統(tǒng)一規(guī)范搶救車內(nèi)布局，配置一次性專用鎖及醒目標(biāo)識(shí)等措施，使搶救車清點(diǎn)頻次由99 ～101 次/月降至2 ～ 8 次/月，有效節(jié)約了搶救車管理過(guò)程中的資源消耗，為國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救車的有效管理提供了更科學(xué)的方法與路徑。陳昭[21]通過(guò)QFD 將患者需求投射為輸液護(hù)理流程中的質(zhì)量服務(wù)要素，構(gòu)建輸液護(hù)理流程HOQ，解決了輸液設(shè)備便攜性差、安全性低的問(wèn)題。通過(guò)智能醫(yī)療輔助系統(tǒng)在輸液護(hù)理流程中的應(yīng)用，降低了人為因素導(dǎo)致事故的可能性。張兵[22]以創(chuàng)傷失血性休克患者為研究對(duì)象，運(yùn)用QFD 構(gòu)建院前急救輸液創(chuàng)新設(shè)計(jì)方案，開(kāi)發(fā)出便攜式急救智能輸液泵，用于災(zāi)難、事故等特殊條件下轉(zhuǎn)運(yùn)以及院內(nèi)急診、ICU、手術(shù)室轉(zhuǎn)運(yùn)中。Mathews 等[23]利用QFD 確定了預(yù)防壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理方案，通過(guò)自動(dòng)活動(dòng)提醒、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具、培訓(xùn)臨床醫(yī)生等進(jìn)行改進(jìn)，以減少壓瘡發(fā)生。

3 小結(jié)

本研究綜述了QFD 在護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用：有效挖掘服務(wù)對(duì)象需求并進(jìn)行改善，以提升患者整體滿意度；事前設(shè)計(jì)改進(jìn)工作流程以提升患者服務(wù)體驗(yàn)；控制風(fēng)險(xiǎn)因素以提升患者安全性。QFD 也可以與其他質(zhì)量管理工具聯(lián)合使用，比如卡諾模型、失效模式和效應(yīng)分析等，復(fù)合QFD 模型能更科學(xué)、有效地推進(jìn)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)。HOQ 是構(gòu)成QFD 的關(guān)鍵因子，但部分文獻(xiàn)未詳細(xì)報(bào)道HOQ 的構(gòu)成[24-25]；另有部分研究?jī)H關(guān)注前端需求識(shí)別和HOQ 構(gòu)建，給出建議后未報(bào)道改進(jìn)措施制定、實(shí)施過(guò)程及效果，導(dǎo)致可借鑒程度不足[9,13,26-27]。QFD 在構(gòu)建HOQ 的過(guò)程中涉及大量的層次轉(zhuǎn)換及縝密的邏輯分析，是QFD 在護(hù)理領(lǐng)域中應(yīng)用的難點(diǎn)。同時(shí)，QFD 在護(hù)理中推廣應(yīng)用需要醫(yī)院各級(jí)組織協(xié)調(diào)參與，建議借鑒其他行業(yè)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步挖掘應(yīng)用潛力。建議護(hù)理學(xué)者在發(fā)表論文中詳細(xì)報(bào)道其在護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用過(guò)程及成效，以提供更有實(shí)用價(jià)值的參考資料，促進(jìn)我國(guó)護(hù)理質(zhì)量管理發(fā)展。