社區(qū)護理學線上教學方法的研究進展

齊莉恩 朱茜

隨著我國人口老齡化程度持續(xù)加深和慢性病人群的顯著增加，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的需求也更加明顯[1]，這就要求從事這項工作的社區(qū)護士具有良好的思維能力和相應的技能，具備獨立解決問題的能力[2]，而作為本科護理學專業(yè)必修課程的社區(qū)護理學（community nursing），其任務正是培養(yǎng)具備能勝任社區(qū)衛(wèi)生服務工作所需的知識、理念和技能的護士。在社區(qū)護理學教學過程中，一些常規(guī)的教學方法，如標準化病人教學，會受到社區(qū)衛(wèi)生服務中心設施不完善等基礎條件及教師教學能力的影響[3]，此外，國內培訓基地臨床帶教教師的核心勝任力也存在差異[4]，師資的實踐教學能力明顯不足[5]。因此，有研究者提出傳統(tǒng)的社區(qū)護理學教學模式存在著理論與實踐聯(lián)系不足、護生學習積極性差、參與度低、教學效果不佳[6]等問題。既往研究顯示，同質化培訓可提高規(guī)培護士技能水平和核心勝任力[7]，熟練應用社區(qū)護理信息化管理平臺也有助于提升社區(qū)護理的水平[8]。為提高社區(qū)護理學教學質量，培養(yǎng)適合我國基本公共衛(wèi)生服務的社區(qū)護士，目前社區(qū)護理學大多以線上教學為主，這樣既可以突破地域限制，有效利用優(yōu)秀師資進行更廣泛的教學，保證同質化培訓，又可使培訓實施更便捷，且能突破線下教學及一些常規(guī)教學法的局限?；诖?，本文擬對社區(qū)護理學線上教學方法的特點與應用進行綜述，以期為不同社區(qū)選擇適合的教學方法提供參考。

1 社區(qū)護理學教學方法簡介及應用線上教學的意義

1.1 近年社區(qū)護理學教學方法概況

近年來，國內報道的社區(qū)護理學教學方法包括學?！鐓^(qū)—家庭“三段遞進式”教學[9]，“雨課堂”混合教學模式[10]，基于藍墨云班課的翻轉課堂教學[11]，Kolb 體驗式教學[12]，基于客觀結構化臨床考試（objective structured clinical examination, OSCE）的客觀結構化實踐教學[13]，小規(guī)模限制性在線課程（small private online course, SPOC）結合課堂、在線教學的混合教學[14]，以科研為導向的實踐教學[15]，基于適時教學（just-in-time teaching, JITT）理念的“三導六學”即“目標導航、問題導學、路徑導引，自學、對學、群學、展學、評學、探學”的教學模式[16]等。Zeydani 等[17]提出保證社區(qū)護理學良好的教學效果對護理學生的職業(yè)發(fā)展具有積極的意義。

1.2 社區(qū)護理學應用線上教學的意義

由于社區(qū)衛(wèi)生服務中心線下教學條件常有不足，線上教學成為社區(qū)護理學教學的選擇。國內有研究者認為，社區(qū)護理學采用線上教學的方式也可取得良好的效果[18]。Wang 等[19]認為線上數(shù)字化教育（digital education）的靈活性優(yōu)于線下教學。Hao等[20]綜述了COVID-19 大流行期間為醫(yī)療、護理學生實施數(shù)字化教育的證據(jù)，結果顯示，在知識講授和實踐方面，數(shù)字化教育效率與傳統(tǒng)教學方式相近，且具有如下優(yōu)點：①數(shù)字化教育不受教室等傳統(tǒng)教學場地的限制，可以自由組建不同規(guī)模的線上學習小組；②在數(shù)字化教學過程中，醫(yī)療、護理學生對互動式培訓比被動教學更感興趣，數(shù)字化教學的線上互動對專業(yè)實踐能力的提升有顯著效果，可提高學生學習積極性；③數(shù)字化互動教學中提供的即時反饋有助于學生更有效地學習、消化知識、學以致用。國外1 項隨機對照研究也表明，線上教學培訓對學生的溝通和技能提升沒有顯著影響[21]。因此，可以認為線上教學不會影響社區(qū)護理學的教學效果，且在彌補線下教學資源不足方面具有明顯的優(yōu)勢。

2 線上教學的特點及其在社區(qū)護理學教學中的應用

目前，應用數(shù)字化技術進行線上教學的方式主要包括團隊合作學習、情境模擬學習、游戲式學習等，其教學特點及其在社區(qū)護理學教學中的應用概括如下。

2.1 團隊合作學習

團隊合作學習（team-based learning, TBL）又稱團隊導向學習，是利用信息化手段的一種教學模式，其將課堂分為多個團隊，鼓勵學生主動學習、小組互助學習，探究新知識與技能。TBL 有4 個關鍵點：①團隊合作學習是教師設計的學習策略（教學模式）；②有序列地完成學習活動，包括個人學習和小組（團隊）合作學習；③學生課前自主學習基本概念，在課程中解決實際的應用問題；④學生可以獲得及時反饋。TBL 是以學生為中心的學習策略，可提高學生的參與度。學生與教師比率較高是中國護理教育改革的一個障礙[22]。而TBL 可以在學生與教師比率較高的班級中實施。TBL 在衛(wèi)生專業(yè)（包括跨專業(yè)）中的應用越來越多[23]。在社區(qū)護理學教學過程中可運用TBL 教學法，這樣有利于護理學生與教師形成反饋、討論和交流，且通過線上教學，可打破場地限制，通過數(shù)字化技術，一定程度上使學生與教師比率較高帶來的問題得到緩解，通過線上即時的反饋和互動功能，可提高學生學習的積極性[20]。

2.2 情境模擬學習

模擬教學技術又稱虛擬現(xiàn)實技術（virtual reality,VR）。臨床模擬教學技術就是在計算機屏幕上描繪現(xiàn)實操作，如通過虛擬技術在計算機屏幕上模擬臨床環(huán)境中治療患者的過程，包括模擬為患者提供功能鍛煉以及臨床工作中的控制、決策和溝通技能等場景。Li 等[24]報道了高擬真情境模擬（high-fidelity simulation, HFS）在護理本科教育中的有效性，與其他教學方法相比，HFS 在護理學生的知識、技能、協(xié)作、關懷和學習興趣方面有顯著的正向作用，但與其他教學方法相比，HFS 在評判性思維、自信和學習滿意度方面并無明顯優(yōu)勢。La Cerra 等[25]研究認為，與其他教學方法相比，應用VR 患者模擬進行護理操作，對護理本科生和研究生知識獲取和實踐技能的影響更大。例如外周靜脈置管（peripheral intravenous catheterization, PIVC）是1 項較為復雜的操作，Arslan 等[26]回顧了對護理學生進行PIVC 培訓時使用不同模擬器（虛擬靜脈訓練）進行培訓的效果，并與應用塑料臂進行靜脈輸液訓練的傳統(tǒng)方法進行比較，結果顯示，VR 靜脈置管訓練雖然可提高護理人員在PIVC 操作中的信心，但是VR 的教學效果并不顯著。用藥差錯是護理工作中最常見的不良事件之一，Pol-Castaneda 等[27]研究表明，VR 教學有助于提升護理學生安全用藥的技能。

VR 教學與訓練更接近醫(yī)療的現(xiàn)實情形，將其應用于社區(qū)護理學的教學，有利于彌合理論與實踐的差距，值得借鑒。相對于綜合醫(yī)院而言，社區(qū)衛(wèi)生服務中心多收治常見病、慢性病，收治的患者病情較輕，危重患者數(shù)量少，因而參與危重患者救治的機會少，救治能力及學習機會也很有限。但采用VR 技術模擬危重患者的臨床護理過程，可以讓護理學生在社區(qū)護理學的實踐教學中獲得較為真實的危重患者救治感受。Dante 等[28]研究表明，多次、反復應用VR 技術模擬臨床護理過程，可顯著提高護理學生應對虛擬危重患者護理的效率和自信心。Mulyadi等[29]報道，基于VR 技術的學習增加了學生獲取知識的效率，且有利于增強其信心。Jallad 等[30]報道，在教學中引進虛擬現(xiàn)實模擬，有助于培養(yǎng)護理學生臨床技能與知識，提高自信心、自我效能和滿意度，并降低焦慮水平。Padilha 等[31]研究表明，社區(qū)護理學教學中引入臨床VR 能改進護理學生的知識儲備、臨床推理技能?？傮w來看，VR 技術可用于護理教育，并可改進護理人員的治療體驗[32-33]，不僅適用于社區(qū)護理學的教學，也可廣泛應用于其他臨床護理學科的教學及實踐培訓。

目前關于在疼痛護理方面的教育與培訓中使用VR 或人工智能的研究很少[34]，VR 是否適合所有專業(yè)方向的護理教學尚有待探討。但多數(shù)研究認為，模擬教學在很多護理專業(yè)教學中體現(xiàn)出較多優(yōu)勢。Bumbach 等[35]認為，VR 教學所需時間比高保真模擬教學減少了22%，而相關成本下降了40%；Chen等[36]提出虛擬現(xiàn)實在技能培養(yǎng)、滿意度、信心等方面與傳統(tǒng)教學相近；Chang 等[37]報道虛擬現(xiàn)實教育可用于學生自學護理技能?？傮w來看，將模擬教學應用于社區(qū)護理學教學中，開發(fā)教學場景，可解決社區(qū)病例數(shù)量與病種不足的難題，填補社區(qū)護理學教學理論和臨床實踐之間的空白。

2.3 游戲式學習

游戲式學習（game-based learning, GBL）逐漸成為護理教育中VR 教學策略的補充。游戲式學習是根據(jù)學習者對游戲的愛好和對互動媒體的好奇，將游戲元素引入教學的溝通環(huán)節(jié)，區(qū)別于枯燥的傳統(tǒng)說教，實現(xiàn)人性化教育。Ozdemir 等[38]調查護理教育中的GBL 對護理學生學習效果的影響，結果表明，GBL 已被用于護理教育的不同課程。GBL 是一種改進認知的方法，有一定的優(yōu)勢與不足。Chang 等[39]提出了一種將基于網絡游戲的學習即GBL 與“觀察-總結-質疑”的學習模式相結合的方法，以提高護理學生在吸痰技能培訓中的成績、效率、參與度和滿意度。實驗組采用游戲式學習和“觀察-總結-質疑”的模式進行教學，而對照組采用線上視頻教學，結果表明，使用GBL 和“觀察-總結-質疑”模式的實驗組在學習成績、自我效能、學習參與度和學習滿意度等方面均顯著高于對照組。將基于網絡游戲的學習與“觀察-總結-質疑”的教學模式相結合，有助于改進護理學生的吸痰技能培訓的效果。社區(qū)護理教育工作者和研究人員可以充分發(fā)揮游戲式學習的優(yōu)勢，將其引入社區(qū)護理學教學中，通過探索與嘗試，考慮整合計算機技術和教學策略，以促進社區(qū)護理教育的發(fā)展。

2.4 其他線上教學方式

除上述3 種目前應用較多的線上教學方式外，混合式學習（blended learning）也逐漸受到關注?；旌鲜綄W習是指混合多樣的學習途徑或工具用于教育訓練，主要包括線上與線下教學的混合、學習目標的混合、學習與實踐的混合、學習與工作的混合。Du 等[40]的薈萃研究表明，混合式學習在知識、技能提升和學習滿意度方面比傳統(tǒng)課堂教學更有效。雖然混合式學習的有效性仍然存在爭議，但其在提高護理學生的專業(yè)能力和學習滿意度、節(jié)省護理教育資源、促進護理教育的均衡發(fā)展等方面體現(xiàn)出一定優(yōu)勢，可以將其引入社區(qū)護理學的教學當中。

3 小結

值得注意的是，線上教育也存在一些不足。Natarajan 等[41]的調查結果顯示，參與線上教學的護理學生社會實踐的臨場感、教學滿意度均較低。此外，其在應用過程中也存在一些限制：一是遠程訪問的技術問題，計算機和網絡設備等成本可能是線上教學受限的原因之一；二是床邊臨床教學也具有不可替代性。因此，如何將數(shù)字化教育和傳統(tǒng)的面對面教學結合起來，優(yōu)勢互補，最大限度地發(fā)揮其教學效果是今后社區(qū)護理學線上教學方式探討的熱點。如何將數(shù)字化教育系統(tǒng)推廣應用，幫助教育工作者和研究人員規(guī)劃、開發(fā)和研究數(shù)字化教育是當前衛(wèi)生教育改革的方向。數(shù)字化教育具有多樣化和全面性的特點[23]，但要注意患者的隱私和數(shù)據(jù)安全等倫理問題，教學醫(yī)院應進一步規(guī)范數(shù)字化教育的實施細則。

綜上所述，由于社區(qū)醫(yī)療資源分配的不平衡、就診患者數(shù)量的差異，社區(qū)護理學的教學效果迥異。隨著網絡軟件APP、模擬教學等方法的應用，一些新的線上教學方法可能引進社區(qū)護理學的理論及實踐教學體系，但不同線上教學法的適用場景、優(yōu)點與不足存在差異，如何個性化選擇社區(qū)護理學的線上教學方法，仍需要多中心協(xié)作的前瞻性研究進一步驗證。