新冠疫情防控新20 條政策實(shí)施后應(yīng)急救治管理探索

鄭文婷 張占杰 張杰石 彭華 周炯 馬小軍

2022 年11 月11 日，國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制綜合組發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步優(yōu)化新冠肺炎疫情防控措施科學(xué)精準(zhǔn)做好防控工作的通知》（聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制綜發(fā)〔2022〕101 號(hào)）[1]，對(duì)進(jìn)一步優(yōu)化防控工作的20條措施作出重要部署并提出明確要求。疫情防控工作重心從“防感染”轉(zhuǎn)向“保健康、防重癥”，新冠病毒感染患者由原先的定點(diǎn)醫(yī)院收治轉(zhuǎn)為所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可收治[2]。伴隨著疫情高峰和季節(jié)性因素，合并基礎(chǔ)病的新冠病毒感染患者日漸增多[3]，這給不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了新的挑戰(zhàn)[4]。北京協(xié)和醫(yī)院作為公立醫(yī)院排頭兵和高質(zhì)量發(fā)展試點(diǎn)醫(yī)院，迅速反應(yīng)，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，將醫(yī)院防疫首要任務(wù)調(diào)整為“保健康、防重癥、防病亡”[5]，通過實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化管理、統(tǒng)籌調(diào)配醫(yī)療資源、全方位綜合抗疫等，進(jìn)一步完善新冠病毒感染防控期間醫(yī)療救治保障體系，確保了新冠病毒感染患者尤其是危重癥患者獲得及時(shí)有效的救治[6]。

1 患者收治總體情況

從2022 年11 月16 日至2023 年2 月10 日，醫(yī)院累計(jì)收治新冠病毒感染患者1 234 例，平均住院日16.8 天，其中90.44%合并其他合并癥或并發(fā)癥，危重癥患者占比14.20%。收治確診病例以高齡居多，平均年齡64 歲，最大101 歲，其中60 歲及以上患者占比63.00%，80 歲及以上患者占比23.00%。患者合并基礎(chǔ)疾病主要為心腦血管疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤。肺炎患者臨床癥狀主要為憋氣、呼吸困難，呼吸衰竭發(fā)生率較高，其他器官衰竭發(fā)生率相對(duì)較低。收入重癥監(jiān)護(hù)病房的危重癥患者中，有創(chuàng)呼吸使用率為76.30%，危重癥患者恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，重癥床位平均周轉(zhuǎn)天數(shù)14.3 天。臨床救治工作的復(fù)雜性和艱巨性給醫(yī)院帶來重大挑戰(zhàn)。

2 實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化管理

2.1 建立統(tǒng)一高效的指揮體系

為確保疫情防控的高效指揮、快速反應(yīng)，醫(yī)院成立由院長(zhǎng)、黨委書記任組長(zhǎng)，班子成員任副組長(zhǎng)，相關(guān)部門第一責(zé)任人和黨總支書記任成員的醫(yī)院疫情防控領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)立專家督導(dǎo)組、綜合協(xié)調(diào)小組、院感領(lǐng)導(dǎo)小組、醫(yī)療救治小組、綜合保障小組、新聞宣傳小組、紀(jì)律監(jiān)督小組7 個(gè)院級(jí)工作組。

隨著疫情形勢(shì)變化和防控政策調(diào)整，醫(yī)院疫情防控領(lǐng)導(dǎo)小組迅速轉(zhuǎn)變工作重心，動(dòng)員全院開展疫情防控下的醫(yī)療救治。醫(yī)務(wù)處牽頭負(fù)責(zé)全院醫(yī)療救治工作，每日主持召開疫情防控下的醫(yī)療救治例會(huì)，調(diào)度部署醫(yī)院疫情防控工作，每日形成工作紀(jì)要和督辦事項(xiàng)清單，做到日清日結(jié)。在醫(yī)院常規(guī)三級(jí)值班基礎(chǔ)上，在疫情防控和醫(yī)療救治壓力空前的特殊時(shí)期，全院所有科處室核心組及關(guān)鍵崗進(jìn)行5×24小時(shí)連續(xù)在院值班值守，激發(fā)醫(yī)院全體職工使命擔(dān)當(dāng)，凝聚起疫情防控的強(qiáng)大合力。

2.2 完善應(yīng)急預(yù)案和診療流程

加強(qiáng)統(tǒng)籌謀劃，周密做好應(yīng)急預(yù)案，根據(jù)不同患者的就醫(yī)需求進(jìn)行分類救治，決不將患者拒之門外[5]。優(yōu)化高風(fēng)險(xiǎn)患者就診流程，細(xì)化腫瘤放化療患者、血透患者、高危孕產(chǎn)婦、急危重癥患者處置預(yù)案，建立危重癥患者救治綠色通道，保障特殊人群醫(yī)療需求[7]。在人力和空間極度緊張的情況下，為新冠病毒感染的血透患者開辟新的透析區(qū)域，為新冠病毒感染的孕產(chǎn)婦和新生兒開辟新的重癥監(jiān)護(hù)病房，優(yōu)化流程，在保障安全的同時(shí)，降低院內(nèi)傳播風(fēng)險(xiǎn)[8]。

組織各臨床科室快速復(fù)盤總結(jié)，及時(shí)制定發(fā)布多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化文件，包括《急診/急救孕產(chǎn)婦救治預(yù)案》《重癥患者急診/急救預(yù)案》《隔離/封控病區(qū)管理流程及SOP》《陽性患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程》《核酸陽性患者遺體處置流程》《重癥患者救治預(yù)案》及各類患者疫情防控承諾書等。牽頭組織相關(guān)科室完成多個(gè)診療建議和流程，包括呼吸內(nèi)科《成人新冠病毒感染實(shí)用診療建議》、麻醉科《新冠病毒感染患者手術(shù)時(shí)機(jī)選擇與術(shù)前評(píng)估建議流程》、呼吸內(nèi)科《社區(qū)獲得性肺炎患者出院標(biāo)準(zhǔn)》等，并聯(lián)合多部門第一時(shí)間通過微信公眾號(hào)、微博、期刊等渠道推送發(fā)布[9]。

2.3 開展全員培訓(xùn)和應(yīng)急救治

為確保新冠病毒感染患者救治規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，醫(yī)院開展全員培訓(xùn)，以“全覆蓋、全流程、全人群”為目標(biāo)，組織線上學(xué)習(xí)和線下實(shí)操，不斷提升全員應(yīng)急處置救治能力。醫(yī)務(wù)處制定全員分級(jí)分類培訓(xùn)計(jì)劃、醫(yī)師全員培訓(xùn)計(jì)劃和重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)計(jì)劃等，院內(nèi)自主學(xué)習(xí)平臺(tái)開設(shè)12 個(gè)子專題，錄制、上傳近百個(gè)培訓(xùn)視頻，僅醫(yī)療救治方面內(nèi)容就涵蓋診療方案、重癥救治、抗病毒藥物使用、呼吸支持治療、呼吸機(jī)使用、連續(xù)性腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy, CRRT）操作要點(diǎn)、插管實(shí)操、營養(yǎng)支持以及老年、孕產(chǎn)婦、兒童患者救治康復(fù)等多方面多層次。截至2023 年2 月9 日，全院完成線上培訓(xùn)23 594 人次。護(hù)理部積極推進(jìn)護(hù)理重癥人員培訓(xùn)和人力儲(chǔ)備，除重癥相關(guān)科室外，另有200余名護(hù)士接受了3 ～ 6 個(gè)月的重癥護(hù)理培訓(xùn)，有工作需要時(shí)可直接抽調(diào)上崗。同時(shí)組織院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員開展主題線上互動(dòng)培訓(xùn)，組織醫(yī)務(wù)人員參加上級(jí)部門開展的各類救治能力提升培訓(xùn)。在充分培訓(xùn)儲(chǔ)備重癥救治醫(yī)護(hù)人員并堅(jiān)持執(zhí)行核心制度的前提下，醫(yī)院總體救治成功率達(dá)到95.6%。

3 統(tǒng)籌調(diào)配全院醫(yī)療資源

3.1 擴(kuò)容門急診收治能力

隨著急診接診患者大幅度增加，且危重程度遠(yuǎn)超平時(shí)，如何解決急診和發(fā)熱門診“接得住”問題，成為醫(yī)院重點(diǎn)考慮的問題[10]。醫(yī)院反復(fù)調(diào)研，快速?zèng)Q定擴(kuò)容發(fā)熱門診資源，將原有冰箱庫改造為第二發(fā)熱門診，新增面積498 ㎡，新增診室5 間。

為有效疏解急診壓力，盡最大努力提升新冠患者的救治能力和容納能力，醫(yī)院開放周末全天普通門診和特需門診，醫(yī)院APP 上線“新冠互聯(lián)網(wǎng)門診”功能，支持線上進(jìn)行新冠首診[11]。同時(shí)門診樓內(nèi)科治療室加大急診患者收治力度，延長(zhǎng)門診部分診室工作時(shí)間，緩解急診每日高峰時(shí)段的接診壓力，內(nèi)科三線醫(yī)師值守，搶救設(shè)備配備到位，收費(fèi)取藥一條龍服務(wù)，有效疏解了急診壓力[12]。

3.2 分層級(jí)調(diào)整收治病房

2022 年11 月19 日，醫(yī)院正式啟用首個(gè)院內(nèi)新冠病毒感染患者集中收治病房，之后相繼啟用其他2 個(gè)同類病房，抽調(diào)醫(yī)務(wù)骨干，整建制運(yùn)行，有效保障了急危重癥患者救治安全[4]。內(nèi)科、外科和五官學(xué)系各專科病房先后暫緩擇期患者入院，將主要醫(yī)療資源投入到新冠患者救治中。內(nèi)科學(xué)系各病房80%以上床位用于新冠病毒感染患者收治。疫情高發(fā)態(tài)勢(shì)顯現(xiàn)后，醫(yī)院打破“專病?？茖Ｖ巍眰鹘y(tǒng)模式，手術(shù)科室病房也相繼接收新冠患者，甚至是危重癥患者。

為保障危重癥患者救治，建立內(nèi)科與外科科間協(xié)作模式，內(nèi)科專家團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)患者診療方案的制定，并作為病房共同主任負(fù)責(zé)患者每日查房，院級(jí)專家組對(duì)全院新冠患者救治工作進(jìn)行會(huì)診巡診，各重癥監(jiān)護(hù)病房作為最后一道防線為危重癥患者保駕護(hù)航。對(duì)于病情轉(zhuǎn)重的新冠重癥患者，由急診科搶救室落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，再轉(zhuǎn)到各個(gè)重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行搶救，必要時(shí)醫(yī)務(wù)處協(xié)助分流。對(duì)于原有基礎(chǔ)病繼發(fā)新冠病毒感染的患者，則在各?？七M(jìn)行處置。各?？品e極配備完善重癥救治的設(shè)施設(shè)備，按照床位數(shù)測(cè)算設(shè)置重癥病床或?qū)？苾?nèi)的重癥監(jiān)護(hù)病房，在需要時(shí)24 小時(shí)內(nèi)就能完成重癥病床轉(zhuǎn)換。

3.3 抽調(diào)醫(yī)護(hù)內(nèi)外支援

因門急診擴(kuò)容及各病房陸續(xù)收治新冠病毒感染患者[5]，醫(yī)護(hù)人力需求明顯增加，需要從全院調(diào)配醫(yī)務(wù)人員增援。醫(yī)務(wù)處積極統(tǒng)籌全院人力，僅內(nèi)科學(xué)系先后派出支援急診和發(fā)熱門診的醫(yī)師就達(dá)78 名。3 個(gè)新冠患者集中收治病房以危重癥患者居多，床位與醫(yī)生比例按1:1 配置，床位與護(hù)士比例按1:1.4配置。各科室先后統(tǒng)籌抽調(diào)68 名醫(yī)生和95 名護(hù)士支援并實(shí)行定期輪換制度，確?；颊呔戎伟踩?。為確保全院新冠危重癥患者救治同質(zhì)化，抽調(diào)41 名專家組建成立新冠危重癥患者救治專家組，承擔(dān)全院會(huì)診、指導(dǎo)工作，每日10 點(diǎn)按需開展危重癥和疑難病新冠患者多學(xué)科會(huì)診。14 名來自呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、感染內(nèi)科的資深醫(yī)師共同擔(dān)任收治新冠患者的外科手術(shù)病房主任，一對(duì)一負(fù)責(zé)相應(yīng)病區(qū)新冠患者診療方案制定，指導(dǎo)治療搶救，確保規(guī)范治療。呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、重癥醫(yī)學(xué)科的4 名專家組成專家督導(dǎo)組，督導(dǎo)各病房重癥救治方案、救治流程管理、疑難病例討論和死亡病例討論落實(shí)情況。

同時(shí)，在國家衛(wèi)生健康委和北京市衛(wèi)生健康委的統(tǒng)一指揮下，醫(yī)院積極開展各項(xiàng)外援工作。先后派出2 批次共35 名隊(duì)員，奔赴朝陽區(qū)7 個(gè)隔離點(diǎn)位，開展隔離觀察人員的醫(yī)療救治工作。先后派出72人，支援小湯山方艙醫(yī)院、新國展方艙醫(yī)院、大興興航方艙醫(yī)院和北京地壇醫(yī)院，最長(zhǎng)援助時(shí)間達(dá)59 天。

4 完善全方位抗疫的綜合救治體系

4.1 落實(shí)救治關(guān)口前移

醫(yī)院強(qiáng)調(diào)關(guān)口前移，堅(jiān)持新冠感染和基礎(chǔ)疾病并重的治療方式，根據(jù)患者診療需求，及時(shí)組織多學(xué)科診療。同時(shí)組織完善相關(guān)應(yīng)急救治管理文件，對(duì)各類“涉陽”情境下的工作領(lǐng)導(dǎo)、人員職責(zé)、處置流程、醫(yī)療救治、綜合保障以及宣傳和協(xié)調(diào)制訂方案，在總方案的基礎(chǔ)上完善細(xì)化適合各專科、各區(qū)域的詳細(xì)處置方案。同時(shí)強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和底線意識(shí)，全口徑做好人員風(fēng)險(xiǎn)隱患排查和新冠患者信息上報(bào)，落實(shí)新階段新冠患者救治，提升綜合救治能力。

4.2 加強(qiáng)藥品和物資管理

積極做好治療藥品儲(chǔ)備。嚴(yán)格掌握抗病毒藥物使用指征，嚴(yán)格按照藥品說明書用藥，不得隨意擴(kuò)大用藥指征，不為無指征的患者開具藥品。及時(shí)規(guī)范處方開具流程，住院患者和門急診患者用藥分類管理，授權(quán)的院級(jí)專家審批同意后方可取藥使用。加強(qiáng)藥品監(jiān)管和調(diào)度，增加醫(yī)囑系統(tǒng)信息提示，強(qiáng)化全流程監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)不合理用藥行為，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。統(tǒng)籌急救物資調(diào)度，提前采購生命支持設(shè)備，擴(kuò)大血源庫存，保證重點(diǎn)病區(qū)和重點(diǎn)患者的救治需要。

4.3 加強(qiáng)對(duì)外宣傳和醫(yī)學(xué)科普

每個(gè)人都是自身健康的第一責(zé)任人。群眾掌握疫情防控知識(shí)，這是切斷傳染病傳播、控制流行的重要環(huán)節(jié)[13]。在扎實(shí)做好疫情防控工作的同時(shí)，醫(yī)院將宣傳引導(dǎo)和防疫工作緊密結(jié)合、同步推進(jìn)。醫(yī)院宣傳部門第一時(shí)間發(fā)布醫(yī)院防控階段性工作及醫(yī)療服務(wù)措施公告，有效回應(yīng)患者關(guān)心的問題，有計(jì)劃地開展系列醫(yī)學(xué)科普活動(dòng)，以圖文及短視頻等形式普及居家治療、用藥指導(dǎo)、脆弱人群保護(hù)、營養(yǎng)和心理等方面知識(shí)，形成強(qiáng)大的科普傳播矩陣，講好抗疫故事[4]。

5 討論與建議

5.1 進(jìn)一步整合醫(yī)療資源

新冠疫情防控常態(tài)化背景下，醫(yī)院的醫(yī)療救治仍面臨著許多挑戰(zhàn)和困難。其中，保障急危重癥患者的救治是醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作中的重中之重。為了應(yīng)對(duì)這些挑戰(zhàn)，各級(jí)單位和醫(yī)療機(jī)構(gòu)也提出了許多創(chuàng)新性的舉措，取得了一些代表性成果。中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)等學(xué)會(huì)和機(jī)構(gòu)提出了除強(qiáng)調(diào)預(yù)檢分診、關(guān)口前移、三級(jí)防護(hù)外，還要進(jìn)行醫(yī)療資源的整合和一體化。例如，探索急診科與發(fā)熱門診一體化運(yùn)行、統(tǒng)一管理以提高醫(yī)療救治效率；120 急救電話應(yīng)與各入網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立多通信線路并用機(jī)制，探索建立110、119、120 三線聯(lián)動(dòng)機(jī)制等[14]。同時(shí)，要發(fā)揮區(qū)域性醫(yī)療中心的帶頭作用，推動(dòng)學(xué)科發(fā)展，開展遠(yuǎn)程診療，使醫(yī)療資源優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，讓患者享受就診便利，例如，北京天壇醫(yī)院作為神經(jīng)系統(tǒng)疾病的?？坡?lián)盟核心，帶領(lǐng)全國近500 家醫(yī)院建立了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，互聯(lián)互通，讓異地患者在家門口也能享受到“天壇標(biāo)準(zhǔn)”的診治[15]。另外，也應(yīng)加強(qiáng)常態(tài)化防控背景下醫(yī)務(wù)人員的人文關(guān)懷，進(jìn)一步形成相關(guān)制度，包括固化加強(qiáng)暴露防護(hù)體系、職場(chǎng)防暴體系、職業(yè)安全法制體系、輿論引導(dǎo)體系和道德養(yǎng)成體系[16]。2021 年9月，國家衛(wèi)生健康委、中央政法委、中央網(wǎng)信辦等8個(gè)部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)院安全秩序管理工作的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2021〕28 號(hào)），該意見旨在為醫(yī)務(wù)人員治病救人以及疫情防控工作營造安全穩(wěn)定的環(huán)境，以推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，服務(wù)健康中國、平安中國建設(shè)。

5.2 充分發(fā)揮政府職能

不少一線防疫人員認(rèn)為疫情暴發(fā)初期，缺乏針對(duì)機(jī)構(gòu)或科室層面更加細(xì)致的疫情防控指導(dǎo)細(xì)則，不知道如何開展防控工作，非常擔(dān)心被感染[17]。而且上級(jí)防護(hù)要求也在不斷變化，工作量出現(xiàn)了井噴式增長(zhǎng)，給防疫人員造成巨大精神和心理壓力[18]。未來要加強(qiáng)政府與醫(yī)院之間的溝通協(xié)調(diào)實(shí)效，充分發(fā)揮政府宏觀調(diào)控和微觀指導(dǎo)的職能，盡快借鑒新冠疫情防控經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)出臺(tái)針對(duì)機(jī)構(gòu)層面或科室層面較為細(xì)致的傳染病防控實(shí)施方案或工作細(xì)則，解決跨領(lǐng)域、跨單位可能的傳染病疫情防控與醫(yī)療救治問題，避免防控工作混亂，共建傳染病疫情防控新格局[19]。同時(shí)，如何構(gòu)建高效、良好的社會(huì)心理危機(jī)應(yīng)對(duì)體系，針對(duì)傳染病疫情引發(fā)的心理危機(jī)，建立適合我國實(shí)際情況的預(yù)防、評(píng)估、干預(yù)、隨訪體系與機(jī)制，也應(yīng)納入當(dāng)下及今后心理危機(jī)干預(yù)的工作重點(diǎn)。

5.3 及時(shí)復(fù)盤總結(jié)

我國已經(jīng)取得了疫情防控重大決定性勝利。但是，全球疫情仍在流行，新冠病毒還在不斷變異，疾病的危害也依然存在。此次戰(zhàn)“疫”是一次難能可貴的應(yīng)急能力提升實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練，及時(shí)復(fù)盤總結(jié)也是打贏疫情防控持久戰(zhàn)的重要一環(huán)。要深刻認(rèn)識(shí)疫情防控復(fù)盤總結(jié)的現(xiàn)實(shí)意義，及時(shí)復(fù)盤總結(jié)本次疫情防控過程中的經(jīng)驗(yàn)和得失，更加高效有序地投入到后續(xù)疫情防控工作中去，著力堵漏洞、補(bǔ)短板，做到早發(fā)現(xiàn)、早處置，全面提升疫情防控應(yīng)急響應(yīng)能力水平，筑牢疫情防控屏障，為保障公眾健康、保護(hù)國家利益做好必要的準(zhǔn)備[20]。