射頻治療三叉神經(jīng)痛穿刺出血1 例*

楊文龍 劉慕清 劉 壘 孫欽然 吳文慶 劉方銘△

（1 山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（山東省千佛山醫(yī)院）疼痛科，山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（山東省千佛山醫(yī)院）康復(fù)醫(yī)學(xué)，山東省麻醉與呼吸危重癥研究所，濟南 250014；2 山東中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，濟南 250014）

三叉神經(jīng)痛 (trigeminal neuralgia, TN) 是指三叉神經(jīng)一支或多支分布區(qū)域的發(fā)作性、短暫性、劇烈疼痛，通常單側(cè)發(fā)生，針刺樣或電擊樣反復(fù)發(fā)作，嚴重影響病人生活質(zhì)量[1]。射頻熱凝術(shù)是治療三叉神經(jīng)痛的常用方法之一[2,3]。卵圓孔及周圍組織解剖變異[4]或不正確的穿刺方法導(dǎo)致穿刺后面部血腫[5]，盡管臨床應(yīng)用CT 或C 形臂引導(dǎo)射頻穿刺，但并發(fā)癥仍不可完全避免，多數(shù)病人僅需局部按壓冷敷，短期內(nèi)便可自行緩解恢復(fù)，并不影響手術(shù)的進行及術(shù)后康復(fù)[6]。本文回顧1 例典型的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛于我科就診經(jīng)過，病人因行射頻治療穿刺過程中誤刺周圍血管導(dǎo)致面部快速出血腫脹進而停止手術(shù)，病情穩(wěn)定后卻出現(xiàn)三叉神經(jīng)疼痛癥狀消失的良好療效，于此分享討論，旨在總結(jié)其經(jīng)驗教訓(xùn)，分析原因，以供同行參考警示，現(xiàn)報告如下。

1.一般資料

病例：女性，78 歲，因“右側(cè)面部發(fā)作性疼痛1 年”入院。病人自述1 年前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)面部陣發(fā)性、電擊樣疼痛，疼痛范圍主要為右側(cè)耳前、下頜處，咀嚼、說話、張口可誘發(fā)疼痛。視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS) 評分8?；疾〕跗诳诜R西平，后因效減逐漸加量，目前400 mg，每日2 次，鎮(zhèn)痛效果不佳。

入院檢查：病人一般情況可，面部無畸形，痛苦面容，皮膚無皰疹或色素沉著，面部深淺感覺無異常，角膜反射對稱，右側(cè)口唇、下頜處、耳前觸痛，可觸及“激痛點”，神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。顱腦CT 示腦內(nèi)少許缺血梗死灶，余未見異常。

2.治療過程

病人原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（第III 支）診斷明確，完善相關(guān)檢測，病人無手術(shù)禁忌證，計劃于CT 手術(shù)室行局部麻醉下三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)。術(shù)前簽署知情同意書，囑病人平臥于CT 治療床上，常規(guī)消毒鋪單后擬行CT 引導(dǎo)下Hartel 入路穿刺半月神經(jīng)節(jié)，局部麻醉后應(yīng)用長15 cm 射頻針（穿刺針直徑20G）進行穿刺，首次穿刺后射頻針尾處出現(xiàn)血液滲出，行CT 引導(dǎo)確定穿刺位置（見圖1），發(fā)現(xiàn)穿刺針尖位于卵圓孔上外側(cè)，此時發(fā)現(xiàn)病人面部腫脹并迅速向上頜口角處擴散，考慮可能誤刺周圍血管且出血量較大，立刻停止手術(shù)，局部按壓止血，密切注意病人生命體征，病人各項生命體征平穩(wěn)，除面部腫脹疼痛其他無異常，與病人和家屬溝通后決定停止手術(shù)，待病人面部出血穩(wěn)定后再進行下一步診療，病人及家屬表示理解并同意，返回病房后給予病人局部冰袋冷敷，病人各項生命體征平穩(wěn)無特殊不適，未做特殊處理。術(shù)后第2 天查房，病人述面部腫脹，且耳前陣發(fā)性刺痛較前明顯，余未述特殊不適，給予多磺酸粘多糖乳膏消腫鎮(zhèn)痛。術(shù)后第3 天查房，病人述面部腫脹較前稍緩解，皮膚可見片狀皮下出血紫斑，但原耳前、下頜處陣發(fā)性電擊樣刺痛消失（見圖2）。查體：病人一般情況可，右側(cè)面部稍腫脹，右側(cè)下頜處、嘴角旁可見片狀皮下出血紫斑，面部深淺感覺無異常，角膜反射對稱，右側(cè)口唇、下頜處、耳前觸痛（-），“激痛點”消失，神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。后病人因癥狀消失出院，3 周后隨訪病人述右側(cè)面部腫脹消失，疼痛未再反復(fù)。

圖1 卵圓孔外側(cè)分布無名骨性孔道

圖2 術(shù)后第3 天病人面部情況

3.討論

三叉神經(jīng)痛是頭面部常見的慢性疼痛性疾病，其病因及發(fā)病機制，至今尚無明確的定論，各學(xué)說均無法完全解釋其臨床癥狀。多數(shù)學(xué)者認為病變在三叉神經(jīng)神經(jīng)節(jié)及其感覺神經(jīng)根內(nèi)，可能與血管、巖骨部位的骨質(zhì)畸形等因素導(dǎo)致對神經(jīng)的機械壓迫、牽拉或代謝障礙有關(guān)[7]。

三叉神經(jīng)射頻熱凝術(shù)因其創(chuàng)傷小，操作簡便，手術(shù)安全性高而被認為是目前治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的首選治療方法之一[8]。該治療的關(guān)鍵在于穿刺的準確性。本例病人術(shù)中CT 顯示，穿刺針位置稍上外側(cè)，穿刺后短期內(nèi)出血量較快，考慮可能誤刺上頜動脈或周圍變異血管可能性較大，通過CT 重建顯示，本例病人卵圓孔外側(cè)分布無名骨性孔道（見圖1），考慮解剖變異，其中可能有變異無名血管。本例病人出血后三叉神經(jīng)疼痛消失，進行術(shù)后討論分析可能原因包括：①病人因穿刺出血而短期內(nèi)疼痛加重，再次建議手術(shù)時病人因恐懼手術(shù)，或過多關(guān)注在面部出血腫脹而忽視了原有疼痛，但考慮三叉神經(jīng)疼痛的特殊性和劇烈性，且病人術(shù)后“激痛點”消失，故此原因可能性較小。②根據(jù)穿刺針針尖位置，考慮出血位置于卵圓孔附近，短期內(nèi)出血，局部形成血腫對三叉神經(jīng)形成了血腫壓迫，血腫的壓迫損傷了三叉神經(jīng)的有髓神經(jīng)纖維，阻斷了痛覺傳導(dǎo)通路。③目前證實三叉神經(jīng)走行過程中尤其是臨近腦橋位置受到周圍血管壓迫是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛發(fā)病的主要原因[9]，但仍有少數(shù)專家認為：卵圓孔周圍部分解剖變異而出現(xiàn)的異常血管也可能是誘發(fā)三叉神經(jīng)痛發(fā)病的原因[10,11]。本例病人顱底存在解剖變異現(xiàn)象，誤刺血管可能為病人致病責(zé)任血管，也可能與責(zé)任血管相連通，短期內(nèi)出血后，出現(xiàn)壓迫血管閉塞萎縮或血容量的減少及形態(tài)變化，而這些病理變化減少了原有血管對受累三叉神經(jīng)的壓迫刺激。④根據(jù)三叉神經(jīng)痛發(fā)病的“點火”假說[12]，認為部分受損經(jīng)元觸發(fā)刺激誘導(dǎo)的異常電活動爆發(fā)，使其過度興奮，而激發(fā)神經(jīng)元與三叉神經(jīng)壓迫部位接近出現(xiàn)交叉興奮而發(fā)病[13]。本例病人局部出血后可能引起三叉神經(jīng)周圍細胞因子改變及相關(guān)離子通道的變化，抑制了三叉神經(jīng)痛的突觸傳導(dǎo)，減少了神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，降低了神經(jīng)電信號的敏感性，使三叉神經(jīng)痛“熄火”而進入靜止期。

穿刺出血是三叉神經(jīng)Hartel 入路常見的不良事件及并發(fā)癥，相關(guān)解剖研究表明[14,15]：顱底卵圓孔周圍骨性通道和血管豐富，同時解剖變異還可衍生三叉神經(jīng)動脈、上頜動脈分支以及無名小血管等。適當?shù)拇┐躺疃群徒嵌扔兄跍蚀_經(jīng)卵圓孔穿刺到三叉神經(jīng)半月節(jié)。當穿刺偏低時，易刺入卵圓孔外下方的棘孔損傷腦膜中動脈；當穿刺偏內(nèi)側(cè)時，則易刺入破裂孔損傷頸內(nèi)動脈，如穿刺過深還可能刺傷顱神經(jīng)及海綿竇；而卵圓孔的外側(cè)及上方有上頜動靜脈走行，穿刺偏外可能損傷，最后如果穿刺角度過于偏上，還可能誤入眶下裂而損傷視神經(jīng)。

本病例提醒我們穿刺到顱底前可先行顱底CT掃描了解局部解剖結(jié)構(gòu)。本例病人出血后發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)疼痛消失，但并無出現(xiàn)面部感覺減退、角膜反射消失等常規(guī)手術(shù)方案出現(xiàn)的常見并發(fā)癥，穿刺出血后三叉神經(jīng)痛消失的原因仍需進一步探討。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。