短時(shí)程脊髓電刺激聯(lián)合利多卡因凝膠貼膏治療帶狀皰疹神經(jīng)痛的療效觀察*

漆 濤 鐘 超 吉 冰 羅 銳 蘭 樺 張華梅

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科，成都 610072）

帶狀皰疹 (herpes zoster, HZ) 是由于感染水痘-帶狀皰疹病毒而引起的神經(jīng)-皮膚性疾病，急性期持續(xù)2～3 周左右，發(fā)病率3‰，80%的病人伴有疼痛，有20%的病人在皮損痊愈后會(huì)發(fā)展為后遺神經(jīng)痛[1]。帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (postherpetic neuralgia,PHN) 是指臨床上原發(fā)皮疹完全消退后1 個(gè)月，皮損區(qū)仍留有持續(xù)性疼痛并伴有局部自發(fā)性疼痛、痛覺過敏及痛覺超敏等癥狀[2]。一般來說，HZ 和PHN 統(tǒng)稱為帶狀皰疹神經(jīng)痛。HZ 急性期治療不及時(shí)、不規(guī)范，病人高齡等是PHN 發(fā)生的高危因素[3]。特別是高齡病人發(fā)生PHN 的風(fēng)險(xiǎn)更高[4]，研究發(fā)現(xiàn)50 歲以上HZ 病人PHN 的發(fā)生率高達(dá)20%，該類人群發(fā)生持續(xù)2 個(gè)月以上神經(jīng)痛的風(fēng)險(xiǎn)是50 歲以下人群的27.4 倍，其中有30%～50%的PHN 病人病程超過1 年。隨著老齡化社會(huì)的到來，我國(guó)PHN 的發(fā)病率仍將呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。PHN 發(fā)生后病程可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，病人常伴有焦慮抑郁、睡眠障礙，對(duì)病人的心理、家庭及經(jīng)濟(jì)造成沉重負(fù)擔(dān)。短時(shí)程脊髓電刺激(short-term spinal cord stimulation, tSCS)是神經(jīng)調(diào)控技術(shù)的一種，其對(duì)于病程3 個(gè)月內(nèi)的難治性PHN 有較好地臨床療效[5]。但因PHN 發(fā)生涉及中樞神經(jīng)、外周神經(jīng)的敏化及離子通道異常表達(dá)等機(jī)制，tSCS 療法仍存在著術(shù)中疼痛緩解不佳、術(shù)后短時(shí)間內(nèi)疼痛復(fù)發(fā)等不足。利多卡因凝膠貼膏是一種局部外用藥，對(duì)外周傷害性神經(jīng)元的傳入沖動(dòng)有抑制作用[6]，鎮(zhèn)痛效果良好。本研究采用tSCS 聯(lián)合利多卡因凝膠貼膏治療帶狀皰疹神經(jīng)痛的病人，并對(duì)其臨床療效進(jìn)行觀察和探討。

方 法

1.一般資料

本研究通過成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核（倫理批號(hào)2018KL-039），選取2019年10 月至2021 年6 月疼痛科診斷為帶狀皰疹神經(jīng)痛且病程在3 個(gè)月以內(nèi)的病人60 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為帶狀皰疹神經(jīng)痛；②皰疹愈合后持續(xù)疼痛3 個(gè)月以內(nèi)；③經(jīng)抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、對(duì)癥處理等治療后，疼痛控制不佳，疼痛數(shù)字分級(jí)評(píng)分法(numerical rating scale, NRS)評(píng)分仍> 4分；④皰疹分布區(qū)域?yàn)轭i、胸背、腰及下肢等部位，且均為單側(cè)神經(jīng)；⑤無手術(shù)相關(guān)禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊髓電刺激穿刺區(qū)域感染；②嚴(yán)重精神疾?。虎勰δ苷系K；④惡性腫瘤；⑤嚴(yán)重心肺腎功能障礙；⑥既往有皮膚瘙癢病史或過敏體質(zhì)；⑦存在脊柱結(jié)核及腫瘤等；⑧存在心理疾患；⑨既往有酰胺類局部麻醉藥過敏史；⑩無法溝通及無法耐受手術(shù)。

將入選病人隨機(jī)單盲分為觀察組和對(duì)照組各30例，受試者不知曉分組情況，觀察組予tSCS 聯(lián)合利多卡因凝膠貼膏治療，對(duì)照組予tSCS 聯(lián)合空白凝膠貼膏治療。

2.儀器設(shè)備及藥物

使用Medtronic 8 觸點(diǎn)神經(jīng)刺激測(cè)試電極（3873型），多電極測(cè)試電纜（355531 型），體外刺激器（37022 型），病人程控儀（37746 型），醫(yī)師程控儀（8840 型）。利多卡因凝膠貼膏（北京泰德制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20180007），空白凝膠貼膏（北京泰德制藥有限公司）。

3.治療方法

兩組病人術(shù)前均完成健康宣教，取俯臥位在DSA 機(jī)X 光引導(dǎo)下，根據(jù)病人皮損區(qū)域神經(jīng)分布節(jié)段選擇適宜的脊椎間隙作為穿刺點(diǎn)，開放外周靜脈，監(jiān)測(cè)生命體征，使用14G 專用硬膜外穿刺針穿刺，在X 線透視引導(dǎo)下穿刺針進(jìn)入硬膜外腔并植入8 觸點(diǎn)神經(jīng)刺激測(cè)試電極（Medtronic 3873型），術(shù)中根據(jù)病人疼痛區(qū)域放置測(cè)試電極于相應(yīng)的神經(jīng)節(jié)段，電極放置于相應(yīng)硬膜外腔后間隙脊髓節(jié)段背側(cè)脊髓后中線旁開2～4 mm 的位置，連接電極延長(zhǎng)線接通脈沖發(fā)生器，予以刺激測(cè)試，測(cè)試參數(shù)設(shè)為脈寬200～220 μs、頻率60～80 Hz、刺激強(qiáng)度0.5～3.2 V，逐步加大刺激強(qiáng)度，術(shù)中根據(jù)病人描述調(diào)節(jié)電極位置直到患區(qū)出現(xiàn)酥麻感，且皮損疼痛患區(qū)全部覆蓋，拔出穿刺針，皮膚穿刺點(diǎn)處給予減張縫合固定電極，穿刺部位局部敷貼。

術(shù)后給予14 天的連續(xù)體外程控刺激，每日對(duì)病人進(jìn)行NRS 評(píng)分及患區(qū)覆蓋監(jiān)測(cè)，若NRS 評(píng)分≥4 分或患區(qū)覆蓋不佳則每日進(jìn)行參數(shù)調(diào)控，當(dāng)NRS 評(píng)分< 4 分及患區(qū)覆蓋良好則進(jìn)行隔日1 次程控參數(shù)調(diào)控，當(dāng)持續(xù)監(jiān)測(cè)NRS 評(píng)分≤3 分或患區(qū)覆蓋良好，則可隔2～3 日進(jìn)行1 次程控參數(shù)調(diào)控直至術(shù)后14 天。術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)限制病人起床及劇烈的旋頸及彎腰活動(dòng)，以避免電極移位，如出現(xiàn)電極移位，應(yīng)首先通過改變體位進(jìn)行調(diào)整或調(diào)整程控參數(shù)給予處理；刺激期間應(yīng)加強(qiáng)切口換藥護(hù)理，避免出現(xiàn)感染；定期復(fù)查X 線，確定電極是否移位；注意術(shù)中及術(shù)后有無并發(fā)癥發(fā)生。

觀察組病人術(shù)后使用利多卡因凝膠貼膏，對(duì)照組病人術(shù)后使用空白凝膠貼膏，兩組病人根據(jù)疼痛部位面積，在除去塑料覆膜前用剪刀將各組使用的凝膠貼剪成合適的小塊使用，貼敷面積需要覆蓋所有的疼痛范圍，24 小時(shí)內(nèi)貼敷時(shí)間不大于12 小時(shí)，每日1 次，療程14 天。治療期間兩組病人常規(guī)使用普瑞巴林75 mg，每日2 次。

4.評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）采用NRS 評(píng)分評(píng)定病人術(shù)前、術(shù)后第1 天、3 天、7 天、30 天、90 天疼痛情況。其中0 表示無痛；1～3 表示輕度疼痛；4～6 表示中度疼痛；7～9 表示重度疼痛；10 表示劇烈疼痛。

（2）采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù) (Pittsburgh sleep quality index, PSQI) 評(píng)定病人睡眠質(zhì)量，該量表由19 條自評(píng)條目及5 條他評(píng)條目構(gòu)成，總分為0～21 分，得分越高，睡眠質(zhì)量越差，測(cè)試者須在5～10 分鐘內(nèi)完成測(cè)試。分別于術(shù)前、術(shù)后第1 天、3 天、7 天、30 天、90 天對(duì)病人睡眠質(zhì)量情況進(jìn)行評(píng)定。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組病人術(shù)前一般資料比較

本研究共納入帶狀皰疹神經(jīng)痛病人60 例，其中男性35 例，女性25 例，年齡47～70 歲，平均年齡 (59.9±0.5)歲。所有病人均完成治療及隨訪，無脫落病例。

對(duì)照組：男18 例，女12 例，年齡47～69 歲，平均年齡 (59.2±0.5) 歲，其中病變部位在頸部5 例，胸背部15 例，腰部10 例，合并高血壓5 例，合并糖尿病4 例，均無嚴(yán)重系統(tǒng)疾病，病程3 個(gè)月內(nèi)，平均病程 (2.0±0.1) 月，NRS平均評(píng)分 (8.0±0.5) 分，PSQI 平均評(píng)分(16.5±1.7) 分。

觀察組：男17 例，女13 例，年齡49～70 歲，平均年齡 (60.1±0.4) 歲，其中病變部位在頸部4 例，胸背部18 例，腰部8 例，合并高血壓7 例，合并糖尿病5 例，均無嚴(yán)重系統(tǒng)疾病，病程3 個(gè)月內(nèi)，平均病程 (2.1±0.5) 月，NRS平均評(píng)分 (8.0±0.4) 分，PSQI 平均評(píng)分 (16.7±1.5) 分。兩組病人性別、年齡、PHN 病程及術(shù)前NRS 評(píng)分、術(shù)前PQSI 評(píng)分等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

表1 兩組病人一般資料比較(±SD)

基本資料 對(duì)照組 (n = 30) 觀察組 (n = 30) P性別（男/女）18/12 17/13 0.78年齡（歲）59.2±0.5 60.1±0.4 0.15病程（月）2.0±0.1 2.1±0.5 0.33 NRS 評(píng)分 8.0±0.5 8.0±0.4 0.7321 PSQI 評(píng)分 16.5±1.7 16.7±1.5 0.53病變側(cè)（例）L16/R14 L14/R16 -受累神經(jīng)節(jié)段（例）頸5/胸15/腰10 頸4/胸18/腰8 -

2.兩組病人手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)NRS 評(píng)分比較

兩組病人術(shù)后第1 天、3 天、7 天、30 天、90天的NRS 評(píng)分均下降，較術(shù)前均有顯著性差異(P<0.05)，整體疼痛評(píng)分走向呈快速持續(xù)下降趨勢(shì)；術(shù)后第3 天、7 天、30 天、90 天兩組病人間NRS 評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，見表2），且觀察組NRS 評(píng)分更低。

表2 兩組病人手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)NRS 評(píng)分比較(±SD)

表2 兩組病人手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)NRS 評(píng)分比較(±SD)

*P < 0.05，與術(shù)前相比；#P < 0.05，與對(duì)照組相比

分組 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 天 術(shù)后3 天 術(shù)后7 天 術(shù)后30 天 術(shù)后90 天對(duì)照組 30 8.0±0.5 4.0±0.3* 3.6±0.4 * 2.8±0.2* 2.3±0.3* 1.1±0.5*觀察組 30 8.1±0.4 4.1±0.2* 3.0±0.3*# 2.2±0.2*# 1.0±0.3*# 0.1±0.5*#

3.兩組病人手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)PSQI 評(píng)分比較

兩組病人術(shù)后第1 天、3 天、7 天、30 天、90 天PSQI 評(píng)分較術(shù)前明顯下降，具有顯著性差異(P< 0.05)，各時(shí)間點(diǎn)觀察組與對(duì)照組病人間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05，見表3）。

表3 兩組病人手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)PSQI 評(píng)分比較(±SD)

表3 兩組病人手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)PSQI 評(píng)分比較(±SD)

*P < 0.05，與術(shù)前相比

分組 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 天 術(shù)后3 天 術(shù)后7 天 術(shù)后30 天 術(shù)后90 天對(duì)照組 30 16.5±1.7 9.8±1.9* 7.1±1.4* 6.5±1.3* 5.8±1.0* 5.5±0.7*觀察組 30 16.7±1.5 8.7±1.3* 6.9±1.2* 6.0±1.8* 5.1±1.9* 4.7±0.9*

4.臨床并發(fā)癥及不良反應(yīng)

本研究觀察組有1 例病人出現(xiàn)嗜睡癥狀，對(duì)照組及觀察組各有1 例病人伴有皮膚反應(yīng)，其他病人未出現(xiàn)腦脊液滲漏、感染、明顯的電極移位、電極線折斷、明顯的神經(jīng)根刺激痛及過敏反應(yīng)等不良反應(yīng)，兩組對(duì)比不良反應(yīng)無顯著性差異。

討 論

PHN 是HZ 最常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥[7,8]，通常表現(xiàn)為燒灼痛、搏動(dòng)痛、刺痛等多種疼痛同時(shí)存在，疼痛劇烈且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，這種嚴(yán)重的疼痛會(huì)對(duì)病人的日常生活和工作產(chǎn)生巨大的負(fù)面影響。臨床上眾多原因均會(huì)導(dǎo)致PHN 的發(fā)生，但最主要的原因還是帶狀皰疹疼痛未得到及時(shí)的治療和未采取適合病人的治療方案。雖然目前推薦的診療方法較多，如藥物治療、神經(jīng)阻滯、選擇性神經(jīng)毀損、鞘內(nèi)藥物輸注治療、中醫(yī)治療等[9]，但是其治療效果往往不盡如人意，一半以上的PHN 病人自覺治療后疼痛癥狀未見明顯減輕[10]。脊髓電刺激是一種公認(rèn)的、安全有效的、可逆的技術(shù)，可以有效緩解各種慢性神經(jīng)病理性疼痛病人的癥狀，改善其功能和提高總體生活質(zhì)量。tSCS 不必在體內(nèi)植入、僅需在體外外接脈沖發(fā)生器，治療周期一般是7～14天，使得治療術(shù)式更加微創(chuàng)，過程更加方便。

近年來tSCS 廣泛應(yīng)用于PHN 的病人，也有大量的臨床觀察得出結(jié)論。孫承紅等[11]對(duì)30 例經(jīng)tSCS 治療的PHN 病人進(jìn)行1 個(gè)月的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后所有病人疼痛癥狀均得到了有效緩解，雖有部分病人殘留疼痛，但在藥物輔助治療下NRS 評(píng)分均在3 分以下，病人的生活質(zhì)量得到提高，藥物的不良反應(yīng)明顯減小，說明tSCS 確實(shí)是治療PHN的有效手段。對(duì)于一些年齡較大、病程較長(zhǎng)的病人也有顯著療效，且安全性高[12]。但我科在臨床上觀察到部分病人仍然存在術(shù)中疼痛緩解不佳、術(shù)后短時(shí)間內(nèi)疼痛復(fù)發(fā)等情況，這些情況的發(fā)生除術(shù)者因素外，考慮可能一方面與病人自身因素相關(guān)（如病程、基礎(chǔ)疾病及病人依從性等），另一方面可能與PHN 的發(fā)病機(jī)制相關(guān)。

雖然目前PHN 發(fā)病機(jī)制尚不明確，相關(guān)因素互為影響導(dǎo)致機(jī)制復(fù)雜多樣，但是較為公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制是中樞及外周的傷害性感受器因病毒損傷而發(fā)生病理性敏化：傳入脊髓神經(jīng)纖維中的Aβ 纖維因病毒損傷導(dǎo)致瘢痕化或肉芽化，中樞脊髓及脊髓以上痛覺相關(guān)神經(jīng)元興奮性異常升高或突觸傳遞增強(qiáng)，從而放大疼痛信號(hào)傳遞，引起脊髓和腦中樞發(fā)生敏化[13]；傷害性感受神經(jīng)元對(duì)傳入信號(hào)的敏感性增加所致的外周敏化及神經(jīng)損傷后脊髓后角Na+、Ca2+等多種離子通道異常表達(dá)[14]。綜合PHN 機(jī)制特點(diǎn)是外周敏化和中樞敏化以及tSCS的作用特點(diǎn)，考慮tSCS 治療效果缺點(diǎn)可能與外周治療不足相關(guān)。利多卡因凝膠貼膏是常用的酰胺類局部麻醉藥物，具有穩(wěn)定外周神經(jīng)細(xì)胞功能離子流的功效，因此，我科選擇病程在3 個(gè)月內(nèi)符合本研究的病人進(jìn)行tSCS 聯(lián)合利多卡因凝膠貼膏的治療。脊髓電刺激手術(shù)主要理論基礎(chǔ)為Melzack 和Wall 提出閘門控理論，脊髓電刺激通過刺激脊髓后柱中的厚髓鞘、粗神經(jīng)纖維能夠逆行干擾薄髓鞘、細(xì)神經(jīng)纖維傳遞的痛覺信號(hào)，從而抑制疼痛[15]，脊髓電刺激通過調(diào)控脊髓背柱及背根神經(jīng)節(jié)達(dá)到防止及減少神經(jīng)興奮性，中樞敏化的發(fā)生。利多卡因凝膠貼膏則主要為酰胺類局部麻醉藥物，其作用機(jī)制是通過阻斷鈉通道控制 PHN，鈉通道參與疼痛外周敏化和中樞敏化，是PHN 治療的靶點(diǎn)[16]。利多卡因抑制鈉通道開放，抑制動(dòng)作電位，即抑制異位放電，從而抑制外周敏化并預(yù)防中樞敏化，作為局部麻醉藥的一種，將利多卡因凝膠膏外貼于皮膚觸痛敏感區(qū)域，對(duì)于觸誘發(fā)痛的皮膚有良好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，同時(shí)皮膚外用可以隔開衣物對(duì)皮膚的摩擦觸碰，可有效減少觸痛及外周敏化，同時(shí)病人依從性好，較少產(chǎn)生不良反應(yīng)[17]。不僅如此，利多卡因還具有穩(wěn)定外周神經(jīng)細(xì)胞功能離子流的功效，可以從生理和心理上對(duì)病人起到治療作用。

本研究觀察結(jié)果顯示tSCS 聯(lián)合利多卡因凝膠貼膏使用的效果較單一使用tSCS 治療臨床疼痛的療效更為確切，這可能與利多卡因凝膠貼膏作用于皮損區(qū)的外周神經(jīng)并有調(diào)節(jié)鈉離子通道，參與調(diào)節(jié)外周敏化作用相關(guān)。兩組病人PSQI 指數(shù)組內(nèi)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這說明脊髓電刺激療法對(duì)病人的疼痛程度可以起到快速有效的緩解，有效改善病人的睡眠，提高睡眠質(zhì)量。

本研究仍有一些不足：首先，樣本量較少，更大的樣本量將使結(jié)果更有可信度；最長(zhǎng)觀察時(shí)間為3 個(gè)月，時(shí)間較短，沒有完成長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，因此對(duì)于該療法的長(zhǎng)期療效暫不清楚；其次，由于不同術(shù)者操作水平差異，也會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果的偏差。

綜上所述，針對(duì)病程3 個(gè)月內(nèi)的帶狀皰疹神經(jīng)痛病人采用tSCS 聯(lián)合利多卡因凝膠貼膏臨床療效好，值得臨床上推廣使用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。