富血小板血漿聯(lián)合肩胛上神經(jīng)脈沖射頻治療急性帶狀皰疹合并慢性粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎 *

蘇建林 余想遠(yuǎn) 趙國(guó)平 龍卓秀 楊林洪 何睿林

（1 桂林市人民醫(yī)院疼痛科，桂林 541002；2 桂林醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，桂林 541199；桂林市人民醫(yī)院3 骨科；4 皮膚科，桂林 541002；5 廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院疼痛科，南寧 530007）

急性帶狀皰疹相關(guān)性疼痛 (zoster associated pain,ZAP) 是由于潛伏在背根神經(jīng)節(jié)的水痘-帶狀皰疹病毒受到重新激活后，使其相關(guān)節(jié)段周圍神經(jīng)受損或破壞導(dǎo)致的神經(jīng)病理性疼痛[1]。早期有效的干預(yù)可以減少ZAP 的發(fā)生，在北美、歐洲和亞太地區(qū)帶狀皰疹和帶狀皰疹后神經(jīng)疼痛發(fā)生率為5%～30%[1]，國(guó)內(nèi)帶狀皰疹患病率7%～9%，其中約30%發(fā)展為帶狀皰疹后神經(jīng)疼痛 (postheptic neuralgia, PHN)，發(fā)病率往往隨著年齡增加而增加，當(dāng)病人達(dá)到50 歲以上，其中約60%發(fā)展為PHN[2]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[3]普通人群罹患粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎發(fā)病率為3%～5%，而50 歲以上病人患病率為10%～15%，有30%發(fā)展為慢性粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎。慢性粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎對(duì)病人生活影響較大，夜間疼痛加重，尤其影響睡眠，導(dǎo)致病人免疫力和抵抗力下降，中老年容易并發(fā)急性帶狀皰疹，如果不及時(shí)有效治療，極易形成肩周頑固性疼痛，嚴(yán)重影響中老年生活，目前臨床沒有特別有效方法。臨床診治中對(duì)急性帶狀皰疹合并慢性粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，通常采用抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、口服消炎鎮(zhèn)痛藥、針灸、針刀、穴位注射以及神經(jīng)阻滯等，往往療效不佳，易形成頑固性肩周疼痛。

本研究團(tuán)隊(duì)查閱國(guó)內(nèi)外研究文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)脈沖射頻 (pulsed radiofrequency, PRF)肩胛上神經(jīng)調(diào)控治療慢性粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎臨床效果明顯[4]，但在治療急性帶狀皰疹合并慢性粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的遠(yuǎn)期效果未見報(bào)道，而自體富血小板血漿 (platelet-rich plasma, PRP) 具有獨(dú)特修復(fù)神經(jīng)和組織功能。故本研究采PRP 聯(lián)合超聲引導(dǎo)肩胛上神經(jīng)PRF 調(diào)控治療并觀察其臨床效果，為臨床治療此類病人提供依據(jù)。

方 法

1.一般資料

本研究通過桂林市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核（倫理批號(hào)2020-071K）。選擇2020 年5 月至2022 年5 月期間在桂林市人民醫(yī)院和廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院疼痛科收治的急性帶狀皰疹合并慢性粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎病人52 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性帶狀皰疹神經(jīng)痛的診斷，頸4、頸5、頸6 后支神經(jīng)區(qū)的皮疹、疼痛病人，排除其他疾病或者伴橈側(cè)手臂痛；②病程均在20天內(nèi)，出皮疹后經(jīng)非手術(shù)方法治療1 周未見緩解，疼痛視覺模擬評(píng)分法 (visual analogue score, VAS) 評(píng)分≥6；③帶狀皰疹與粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎發(fā)生于同側(cè)肩周部（單側(cè)）；④符合慢性粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎病史> 3 個(gè)月；⑤年齡50～73 歲。

粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎鑒別診斷：①頸椎病，多見多根神經(jīng)損傷，好發(fā)前臂及手的根性疼痛，有神經(jīng)定位體征；②肩部腫瘤，肩部疼痛持續(xù)加重癥狀，用固定患肢方法不能有效緩解疼痛，叩擊時(shí)出現(xiàn)軸性疼痛，有影像學(xué)證據(jù)。

急性帶狀皰疹神經(jīng)痛鑒別診斷：①單純皰疹，多發(fā)生皮膚與黏膜交接處，分布無規(guī)律，在相同部位經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，水皰易破且較小，疼痛癥狀不明顯；②接觸性皮炎，常有明顯病毒接觸史，常見皮膚有燒灼感，劇癢，疼痛不明顯，發(fā)病部位與神經(jīng)分布相關(guān)性不大。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴心、肝、肺、腎等重要的臟器功能不全甚至衰竭，不能耐受本研究；②精神嚴(yán)重障礙；③治療期間無法配合治療；④凝血功能異常，有嚴(yán)重血液?。虎莺喜⑷砀腥净蛘叽┐滩课桓腥?。

急性帶狀皰疹出皰疹時(shí)均給予系統(tǒng)抗病毒藥泛昔洛韋0.25 g，每日3 次，連續(xù)給藥14 天，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥甲鈷胺0.5 mg，每日3 次，加巴噴丁（江蘇恒瑞醫(yī)藥，H20040527）每次300 mg，每日3 次為基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組26 例和對(duì)照組26 例。對(duì)照組接受超聲引導(dǎo)肩胛上神經(jīng)PRF 治療，觀察組接受PRP 注射聯(lián)合超聲引導(dǎo)肩胛上神經(jīng)PRF 治療，兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。所有病人均簽署治療知情同意書。

表1 兩組病人一般資料比較

2.方法

（1）對(duì)照組及觀察組局部麻醉后，在超聲儀（AX3 探頭型號(hào)L12-5Q，頻率2～12 MHz，深圳市理邦精密儀器股份有限公司）引導(dǎo)下行肩胛上神經(jīng)[5]PRF（XJ-08-3 射頻溫?zé)崮鳎靼蔡瞥请娮俞t(yī)療設(shè)備研究所，中國(guó)）治療。

具體實(shí)施方法：病人入室后取俯臥位，讓病人頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，使肩部暴露充分。將超聲高頻探頭在頸部進(jìn)行冠狀位掃描，使探頭的端軸位于肩峰和喙突之間，調(diào)整探頭的頭-尾方向即可見肩胛上神經(jīng)。依次于暴露肩胛上神經(jīng)最佳位置作標(biāo)記，以標(biāo)記點(diǎn)為中心消毒并鋪巾，局部使用1%利多卡因2～3 ml 浸潤(rùn)麻醉，隨后緩慢導(dǎo)入射頻針，一邊進(jìn)針一邊仔細(xì)觀察病人反應(yīng)。當(dāng)超聲觀察射頻針（長(zhǎng)11 cm，裸露端0.5 cm，22G）尖部接近肩胛上動(dòng)脈，先進(jìn)行感覺測(cè)試，設(shè)置50 Hz，0.3 V，可復(fù)制肩部周圍麻痛或感覺異常，同時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)測(cè)試，設(shè)置0.4 V，2 Hz，可誘發(fā)肩部肌肉收縮。進(jìn)行PRF（參數(shù)：溫度42℃，電壓35 V，脈寬20 ms，頻率2 Hz，持續(xù)360 s），治療結(jié)束拔針，穿刺點(diǎn)壓迫止血，貼無菌敷貼。

（2）觀察組行PRP（富血小板試管，瀏陽市三力醫(yī)用科技發(fā)展有限公司，中國(guó)）聯(lián)合超聲引導(dǎo)肩胛上神經(jīng)PRF 治療，PRF 由同一醫(yī)師完成，方法與對(duì)照組完全一致。PRP 制備：病人肘靜脈抽取32 ml 靜脈血并等量注入4 支PRP 試管中，經(jīng)離心機(jī)離心后，將上清液的3/4 棄用，剩余部分則為所需PRP。PRP 共治療2 次，觀察組首次PRP 在PRF 結(jié)束時(shí)，在射頻針內(nèi)推注預(yù)備PRP（經(jīng)實(shí)驗(yàn)測(cè)試所制備的PRP 濃度為正常人血小板的2～4 倍）4 ml，間隔5日后給予第2 次治療，B 超引導(dǎo)下針尖接近胛上神經(jīng)時(shí)將預(yù)備4 ml PRP 注射。

（3）功能鍛煉：兩組病人不論癥狀輕重，術(shù)后均在醫(yī)師指導(dǎo)下行功能鍛煉，且以活動(dòng)不引起劇痛為限。術(shù)后12 h 后，開始主動(dòng)鍛煉[6]：囑病人直立面向墻面，上舉雙手并伸直手臂，慢慢沿墻面向上攀升直至肩關(guān)節(jié)能上舉高度的最大限度。每日鍛煉4 組，每組10 min，每日4 次（早、中、晚、睡前）。

3.觀察指標(biāo)

觀察病人在術(shù)前、術(shù)后1 天、3 天、7 天、14天及21 天時(shí)的肩關(guān)節(jié)情況，依據(jù)VAS 評(píng)分、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分 (constant-murley, CMC)、肩關(guān)節(jié)功能障礙程度三方面評(píng)估肩關(guān)節(jié)綜合療效。VAS 評(píng)分：0 為無痛，10 為劇烈疼痛。CMC 評(píng)分[7]：是綜合評(píng)估病人疼痛情況、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、日?；顒?dòng)能力及肌力的有效指標(biāo)，分?jǐn)?shù)越高則可說明療效越好，以CMC 評(píng)分法評(píng)估治療效果：100 分，肩關(guān)節(jié)疼痛消失，活動(dòng)度可以達(dá)到滿意功能位；顯效：80～99 分，肩周疼痛基本消失，但活動(dòng)時(shí)仍有不適感覺；有效：60～79 分，僅臨床癥狀減輕，肩關(guān)節(jié)未恢復(fù)活動(dòng)功能；無效：小于60 分。肩關(guān)節(jié)功能障礙程度評(píng)判指標(biāo)[8]：優(yōu)：病人患側(cè)肩活動(dòng)自如正常，肩關(guān)節(jié)向前屈> 150°，向外伸展> 120°，向后伸展> 45°；良：患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍接近正常；差：患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)有輕度改善；無效：患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)無改善。

觀察兩組病人術(shù)后1 個(gè)月時(shí)每日使用加巴噴丁總量和PHN 發(fā)生率。

睡眠質(zhì)量評(píng)估：采用匹茲堡睡眠指數(shù) (Pittsburgh sleep quality index, PSQI) 進(jìn)行評(píng)估，分別對(duì)術(shù)前、術(shù)后3 天、7 天、14 天、21 天、30 天病人睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。PSQI 評(píng)估為7 個(gè)因子，包括入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠質(zhì)量、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能，總共21 分，每個(gè)因子為0～3 分（無困難、輕度困難、重度困難），病人評(píng)分越低睡眠質(zhì)量越好。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，不符合正態(tài)分布以（中位數(shù) ± 四分?jǐn)?shù)間距）表示：計(jì)數(shù)資料用百分率 (%) 表示，組間計(jì)量資料比較使用重復(fù)測(cè)量的方差分析數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)使用Fisher's 確切概率法進(jìn)行計(jì)算，P< 0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組病人VAS 評(píng)分比較

組內(nèi)比較：術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前比較VAS 評(píng)分降低(P< 0.05)；組間比較：術(shù)后1 天、3 天、7 天，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在術(shù)后14 天、21 天時(shí)，觀察組較對(duì)照組改善更明顯（P< 0.05，見表2）。

表2 兩組病人手術(shù)前后VAS 評(píng)分比較

2.兩組病人CMC 評(píng)分比較

組內(nèi)比較：術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前比較CMC評(píng)分升高(P< 0.05)；組間比較：兩組病人術(shù)前CMC 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在術(shù)后1 天、3 天、7 天兩組病人CMC 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在術(shù)后14 天和21 天時(shí)，觀察組較對(duì)照組的CMC 評(píng)分升高（P< 0.05，見表3）。

表3 兩組病人手術(shù)前后CMC 評(píng)分比較

3.兩組病人在PRF 術(shù)后的肩關(guān)節(jié)功能障礙程度（優(yōu)良率）

在術(shù)后第30 天時(shí)，觀察組較對(duì)照組病人肩關(guān)節(jié)功能障礙程度（優(yōu)良率）高（P< 0.05，見表4）。

表4 兩組病人術(shù)后30 天肩關(guān)節(jié)功能障礙程度（優(yōu)良率）比較

4.兩組病人加巴噴丁的服用劑量及PHN 發(fā)生率

兩組病人在術(shù)后30 天時(shí)加巴噴丁平均每日用量觀察組較對(duì)照組低且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組較對(duì)照組病人PHN 發(fā)生率低（P< 0.05，見表5）。

表5 兩組病人加巴噴丁服用劑量及PHN 發(fā)生率

5.兩組病人治療前后不同時(shí)間點(diǎn)PSQI 睡眠質(zhì)量評(píng)分比較

組內(nèi)比較：術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前比較病人的PSQI 評(píng)分低(P< 0.05)；組間比較：兩組病人術(shù)前與術(shù)后3 天、7 天的PSQI 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在術(shù)后14 天、21 天、30 天時(shí)，觀察組較對(duì)照組PSQI 評(píng)分低(P< 0.05，見表6）。

表6 兩組病人手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)PSQI 評(píng)分比較

討 論

慢性粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎對(duì)病人生活影響較大，夜間疼痛加重，尤其影響睡眠，進(jìn)而導(dǎo)致病人免疫力和抵抗力下降，中老年人群罹患慢性粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎并發(fā)急性帶狀皰疹逐年增多。常規(guī)采用神經(jīng)阻滯、系統(tǒng)抗病毒治療、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、針刀松解神經(jīng)肌肉、中藥穴位注射配合適當(dāng)鍛煉、理療按摩等治療手段，大部分病人難以取得滿意效果，容易形成頑固性肩周疼痛。已有文獻(xiàn)報(bào)道[2,9]周圍神經(jīng)刺激對(duì)急性帶皰疹神經(jīng)痛治療有效。PRP 在消炎、修復(fù)神經(jīng)和肌肉方面也有文獻(xiàn)報(bào)道[10]。有研究表明，PRF 對(duì)肩胛上神經(jīng)的調(diào)控能有效治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，這可能與肩胛上神經(jīng)分布在肩胛岡上下的皮膚、肌肉、肩關(guān)節(jié)組織，接受來自肩周疼痛有關(guān)，屬于C4～C6神經(jīng)參與支配，肩胛上神經(jīng)為混合神經(jīng)，支配肩部70%的感覺。肩胛上神經(jīng)炎癥包括神經(jīng)支及末梢的炎癥，如皮膚皰疹炎及粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎等。如果能夠有效阻斷和調(diào)控肩胛上神經(jīng)對(duì)痛覺傳導(dǎo)信號(hào)的傳導(dǎo)，就可以有效的減少肩部疼痛[11]。亞急性皰疹性神經(jīng)痛多以神經(jīng)根或背根神經(jīng)節(jié)調(diào)控為主，急性期皰疹性神經(jīng)痛病人，病毒引發(fā)以神經(jīng)炎癥與組織損傷為主，在神經(jīng)干行脈沖調(diào)控有利于緩解疼痛，同時(shí)有利于富血小板向神經(jīng)向兩端修復(fù)背根神經(jīng)和周圍神經(jīng)，也有研究報(bào)道[10]對(duì)帶狀皰疹神經(jīng)痛病人在神經(jīng)干行PRF 調(diào)控有顯著降低疼痛效果。而PRP 含10 余種促進(jìn)修復(fù)生長(zhǎng)因子，如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子 (vascular endothelial growth factor, VEGF)、表皮生長(zhǎng)因子 (epidermal growth factor, EGF)、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子 (fibroblast growth factor, FGFs)和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β (transforming growth factor-β, TGF-β) 等生長(zhǎng)因子是正常血漿的3～5 倍，能夠有效促進(jìn)肩胛上神經(jīng)和其他外周神經(jīng)修復(fù)[12]；故本研究采用PRP聯(lián)合超聲引導(dǎo)肩胛上神經(jīng)PRF 調(diào)控治療并觀察其臨床療效。

本研究顯示兩組病人術(shù)后1 天開始均較術(shù)前VAS 評(píng)分明顯減少和CMC 評(píng)分明顯增加，分析可能原因：①PRF 針溫度≤42℃，不會(huì)對(duì)病人的感覺與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)造成損傷，PRF 產(chǎn)生高強(qiáng)度電場(chǎng)短時(shí)間作用于神經(jīng)組織，在電場(chǎng)中使神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生高跨膜電位，從而改變神經(jīng)元突觸傳導(dǎo)，進(jìn)一步發(fā)揮神經(jīng)調(diào)節(jié)作用，調(diào)控神經(jīng)可早期有效減輕病人的痛感[9]；有研究發(fā)現(xiàn)PRF 可導(dǎo)致疼痛信號(hào)傳入中樞通路的可塑性改變減少病人疼痛[13]，因此病人關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加（CMC 評(píng)分明顯增加）；②PRF 神經(jīng)調(diào)控可以促進(jìn)內(nèi)源性內(nèi)啡肽的釋放，射頻電極作用局部神經(jīng)調(diào)控改變疼痛傳導(dǎo)，產(chǎn)生早期的鎮(zhèn)痛療效[14]；③在B超精準(zhǔn)定位下能使射頻針更接近肩胛上神經(jīng)，減少反復(fù)穿刺疼痛和對(duì)組織損害，使PRF 和自體PRP直接作用于其神經(jīng)，有利于早期減少疼痛[15]；PRF在神經(jīng)病理性疼痛發(fā)揮重要作用，主要與調(diào)控Na/KATP 和c-fos 等基因密切相關(guān)，PRF 調(diào)控神經(jīng)后，可以使可逆轉(zhuǎn)基因的下調(diào)，調(diào)節(jié)疼痛閾值，使部分病人疼痛閾值回到正常閾值，從而有效減少神經(jīng)病理性疼痛敏感性，起到緩解疼痛作用[16]。因此可以得出結(jié)論，射頻脈沖調(diào)控肩胛上神經(jīng)治療可以早期有效減少肩周疼痛，同時(shí)有效地改善肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

本研究顯示兩組病人組間比較在術(shù)后7 天前VAS、PSQI 和CMC 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在術(shù)后14 天后有顯著性；觀察組較對(duì)照組病人VAS、CMC 和PSQI 評(píng)分有顯著性差異；術(shù)后30天觀察組較對(duì)照組病人肩關(guān)節(jié)功能障礙程度優(yōu)良率明顯升高；觀察組較對(duì)照組病人有效減少了PHN的發(fā)生率；以上治療效果可能與B 超引導(dǎo)精確定位注射PRP 治療有關(guān)，分析可能原因：PRP 被注射入機(jī)體后，釋放出白介素-17，促進(jìn)中性粒細(xì)胞數(shù)量增加，在炎癥反應(yīng)時(shí)也對(duì)受損感受性神經(jīng)元細(xì)胞和軸突功能進(jìn)行了重建，有效降低神經(jīng)元在疼痛傳導(dǎo)時(shí)的過度興奮[17]，對(duì)肩胛上神經(jīng)支配組織起消炎和修復(fù)作用，因此對(duì)皰疹炎癥及粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎同時(shí)起消炎和修復(fù)作用，故神經(jīng)病理性疼痛能得到有效緩解。有研究證實(shí)[18]，PRP 能促進(jìn)神經(jīng)元重新支配其靶組織和再生，能有效緩解神經(jīng)病理性疼痛。②PRP 的生長(zhǎng)因子作用于血小板微生物蛋白分泌，誘導(dǎo)大量中性細(xì)胞聚集創(chuàng)面周圍，從而達(dá)到細(xì)菌膜的通透性改變，減少大分子物質(zhì)合成，減少帶狀皰疹病人創(chuàng)面水腫，達(dá)到抗菌作用和消腫功能[19,20]。③PRP 中的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子對(duì)周圍神經(jīng)再生有重要調(diào)節(jié)作用，通過調(diào)節(jié)血小板衍生生長(zhǎng)因子作用于JNK、PI3K/Akt 和ERK1/2 信號(hào)通路，促進(jìn)新的血管形成，支持營(yíng)養(yǎng)外周神經(jīng)，同時(shí)促進(jìn)再生神經(jīng)纖維加速生長(zhǎng)，達(dá)到神經(jīng)再生和恢復(fù)神經(jīng)功能的作用[21,22]。本研究提示PRP 聯(lián)合超聲引導(dǎo)肩胛上神經(jīng)PRF 治療急性帶狀皰疹合并慢性粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎具有協(xié)同作用。

綜上所述，PRP 聯(lián)合超聲引導(dǎo)下PRF 治療急性帶狀皰疹合并慢性粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎疼痛，具有協(xié)同作用，促進(jìn)恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能、有效提高病人生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，安全且不良反應(yīng)小。本研究局限在于研究樣本量較少、研究時(shí)間較短、研究中心單一、在帶狀皰疹出疹后最有效的干預(yù)節(jié)點(diǎn)不明確，因此仍需要開展大樣本、更長(zhǎng)期、多中心、最佳干預(yù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的臨床研究。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。