氟比洛芬酯、右美托咪定聯(lián)合麻醉對小兒扁桃體腺樣體切除術(shù)蘇醒期躁動及疼痛的影響

張鋒

扁桃體腺樣體切除術(shù)在兒科手術(shù)中常見，兒童在麻醉蘇醒期極易出現(xiàn)躁動。蘇醒期躁動可導(dǎo)致兒童跌倒、留置針滑脫、傷口水腫等，因此，減少兒童蘇醒期躁動的發(fā)生具有重要的臨床意義［1］。目前，丙泊酚-瑞芬太尼靜脈麻醉已廣泛兒童的小型手術(shù)，起效快，蘇醒完全，血流動力學(xué)穩(wěn)定，由于停藥后療效迅速消失，術(shù)后咽喉不適容易導(dǎo)致蘇醒期躁動［2］。兒童蘇醒不完全和手術(shù)創(chuàng)口疼痛是蘇醒期躁動的主要原因，由于手術(shù)部位在氣道內(nèi)，在蘇醒期躁動后采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛措施的風(fēng)險很高［3］。氟比洛芬酯是一種非甾體抗炎藥，采用酯微球包裹，可以靜脈注射；在體內(nèi)酯微球可被酯酶水解，靶向聚集在切口和炎癥部位，減少這些部位的前列腺素合成，從而起到靶向鎮(zhèn)痛作用［4］。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感神經(jīng)興奮和穩(wěn)定血流動力學(xué)的作用［5］。兩種藥物的鎮(zhèn)痛機制存在差異，聯(lián)合用藥具有極強的疊加和協(xié)同作用，效果優(yōu)于單一用藥［6］。本文主要探討氟比洛芬酯、右美托咪定聯(lián)合麻醉對小兒扁桃體腺樣體切除術(shù)蘇醒期躁動及疼痛的影響，旨在為臨床手術(shù)麻醉提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020 年6 月至2021 年12 月在安徽省阜南縣人民醫(yī)院擇期行扁桃體腺樣體切除手術(shù)的72 例患兒，年齡5～10 歲，納入標準：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級［7］；②手術(shù)時間均＜1 h；③配合手術(shù)者；④一般資料完整；⑤所有患兒監(jiān)護人均知情同意參與本研究。排除標準：①注意力不集中；②智力發(fā)育遲緩；③存在精神障礙、癲癇及譫妄史；④肝功腎功不全；⑤存在手術(shù)及麻醉禁忌癥。按隨機數(shù)字表法將所有患兒分為對照組和研究組各36 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組患兒的一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of the general data between the two pediatric groups（±s）

表1 兩組患兒的一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of the general data between the two pediatric groups（±s）

1.2 方法

1.2.1 藥品與儀器

鹽酸右美托咪定注射液，規(guī)格：2 mL：0.2 mg（批號：20200917，批準文號：國藥準字H20110085，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）；氟比洛芬酯注射液，規(guī)格：5 mL：50 mg（批號：20201005，批準文號：國藥準字H20041508，北京泰德制藥股份有限公司生產(chǎn)）；NW-9002S 型麻醉深度多參數(shù)監(jiān)護儀，合肥諾和電子科技有限公司產(chǎn)品。

1.2.2 麻醉方法

所有患兒均禁食禁飲12 小時，麻醉前30 min肌注阿托品0.01 mg/kg。由同一位麻醉醫(yī)師、同一組外科醫(yī)生操作。進入手術(shù)室后，即刻開放靜脈通路，注入10 mL·kg·h-1乳酸鈉林格氏液，面罩吸氧2 L·min-1。監(jiān)測心率（Heart Rate，HR）。無創(chuàng)平均動脈壓（Non invasive mean arterial pres-］sure，MAP）、脈搏血氧飽和度（Pulse oximetry，SpO2）和呼吸頻率（Respiratory Rate，RR）。舒芬太尼0.5 μg/kg，丙泊酚3 mg/kg 順式阿曲庫銨0.1 mg/kg 靜脈推注進行快速誘導(dǎo)，充分去氮給氧3 min 后，行氣管內(nèi)插管；術(shù)中以泵注丙泊酚8～10 mg/kg·h 和瑞芬太尼0.5 μg/kg·min 加以維持。對照組給予右美托咪定負荷1 μg·kg-1泵送10 min后改為0.5 μg·kg-1·h-1維持泵送；研究組在皮膚切開前靜脈注射氟比洛芬酯1mg/kg（生理鹽水稀釋至5 mL），術(shù)中給予右美托咪定，方法與對照組相同。

1.3 觀察指標

1.3.1 血流動力學(xué)指標

記錄開放靜脈通路（T0）、麻醉時（T1）、手術(shù)開始15 min（T2）、30 min（T3）、結(jié)束時（T4）的HR、MAP、SpO2、RR。

1.3.2 躁動評估量表

（2）拔管后10 min（T5）、30 min（T6）及60 min（T7），分別采用臉、腿、活動、哭鬧、安撫評估量表（FLACC）［8］、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分［9］和麻醉蘇醒期躁動量化評分量表（PAED）［10］評估患兒的躁動情況。①FLACC 包括臉部表情、腿部抖動、活動度、哭鬧和可安撫性，總分為0～10 分，分數(shù)越高，躁動越嚴重。②Ramsay 評分標準：煩躁1 分；清醒、安靜為2 分；嗜睡，對指令反應(yīng)迅速為3 分；淺睡，可迅速喚醒為4 分；入睡，對喚醒反應(yīng)慢為5 分；深度睡眠，對喚醒無反應(yīng)為6 分。③PAED 評分標準：包括服從指示可溝通、有目的的行為、對環(huán)境的關(guān)注、不安、無法安撫。每項分為五個級別。前3 項為極好（0 分）、好（1 分）、良好（2 分）、差（3 分）和無（4 分），后2 項為無（0 分）、輕（1 分）、中（2 分）、重（3 分）和極重（4 分），最高分20 分，10～14 分存在躁動，≥15 分極度躁動。

1.3.3 疼痛評估

評估T5、T6、T7 時間點的疼痛程度。視覺模擬評分（Visual Simulation Score，VAS）［11］：計0～10分，0 分無痛，10 分劇痛，中間代表不同程度的疼痛。

1.3.4 凝血功能指標

分別于術(shù)后即刻、術(shù)后36 h 采集患者空腹靜脈血5 mL，分離血清，存于-80℃冰箱。采用ELISA 法檢測血清凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）凝血功能指標。

1.3.5 不良反應(yīng)

統(tǒng)計術(shù)后頭暈、胃腸道不適、嗜睡、蘇醒期躁動、上呼吸道梗阻、劇烈咳嗽等藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用（）描述，組間比較采用t檢驗，多組間比較用F檢驗；計數(shù)資料采用n（%）描述，用χ2檢驗。以P＜0.05 為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點HR、MAP、SpO2、RR 值比較

兩組T0HR、MAP、SpO2、RR 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究組T1、T2、T3、T4HR、MAP均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組T1、T2、T3、T4SpO2、RR 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點HR、MAP、SpO2、RR 值比較（±s）Table 2 Comparison of HR，MAP，SpO2 and RR values for two different time points（±s）

表2 兩組不同時間點HR、MAP、SpO2、RR 值比較（±s）Table 2 Comparison of HR，MAP，SpO2 and RR values for two different time points（±s）

2.2 兩組不同時間點FLACC、Ramsay、PAED 評分比較

研究組T5、T6、T7 不同時間點FLACC、Ramsay、PAED 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時間點FLACC、Ramsay、PAED 評分比較（±s）Table 3 Comparison of FLACC，Ramsay，and PAED scores in between the two groups at different time points（±s）

表3 兩組不同時間點FLACC、Ramsay、PAED 評分比較（±s）Table 3 Comparison of FLACC，Ramsay，and PAED scores in between the two groups at different time points（±s）

2.3 兩組不同時間點VAS 評分比較

研究組T5、T6、T7 不同時間點VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不同時間點VAS 評分比較（±s）Table 4 Comparison of VAS scores between the two groups at different time points（±s）

表4 兩組不同時間點VAS 評分比較（±s）Table 4 Comparison of VAS scores between the two groups at different time points（±s）

2.4 兩組術(shù)后不同時間點凝血功能指標水平比較

兩組術(shù)后36 hPT、APPT、TT 均有所升高，F(xiàn)IB有所下降，術(shù)后即刻與術(shù)后36 h 上述指標比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組術(shù)后即刻、術(shù)后36 h 上述指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)后不同時間點凝血功能指標水平比較（±s）Table 5 Comparison of of the index levels of coagulation function between the two groups at different postoperative time points（±s）

表5 兩組術(shù)后不同時間點凝血功能指標水平比較（±s）Table 5 Comparison of of the index levels of coagulation function between the two groups at different postoperative time points（±s）

注：與術(shù)后即刻比較，aP＜0.05。

2.5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

研究組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率19.44%低于對照組44.44%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較Table 6 Comparison of the incidence of postoperative adverse reactions between the two groups

3 討論

蘇醒期躁動對兒童的身體功能和術(shù)后恢復(fù)有很大的負面影響，嚴重時，手、腳和全身會出現(xiàn)不自主的躁動，導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫、切口出血甚至誤吸，延長其在麻醉恢復(fù)室的時間［12］，并增加吸入分泌物的可能性。因此，防止兒童蘇醒期躁動的發(fā)生是臨床研究的重點，不僅要確保兒童術(shù)后蘇醒更快，還要確保麻醉和鎮(zhèn)靜的完全有效［13］。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組T1、T2、T3、T4 不同時間點MAP、HR 均低于對照組，表明氟比洛芬酯、右美托咪定聯(lián)合麻醉能緩解術(shù)中血流動力學(xué)波動，可能與交感神經(jīng)的抑制存在一定的關(guān)系［14］。在疼痛刺激前或即刻給予鎮(zhèn)痛處理，可減輕刺激向中樞神經(jīng)傳遞，從而減輕術(shù)后疼痛，減少蘇醒期躁動。研究發(fā)現(xiàn)，躁動最重要原因是疼痛，而氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛可防止右美托咪定全麻后的痛覺過敏［15］。研究組T5、T6、T7 不同時間點VAS 疼痛評分低于對照組，研究組蘇醒期各時間點的FLACO 及PAED 評分均低于對照組，表明氟比洛芬酯、右美托咪定聯(lián)合麻醉可提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，提示用氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛可防止躁動和鎮(zhèn)痛。氟比洛芬酯通過酯微球包裹，靶向聚集至炎癥部位，提升了鎮(zhèn)痛效果，且可減少藥物的損耗，維持更長藥效［16］。本研究中，研究組T5、T6、T7 時點的Ramsay 評分高于對照組，可能與氟比洛芬酯、右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用存在一定的關(guān)系；雖然研究組Ramsay 評分高于對照組，但手術(shù)時間并未增加，且術(shù)中右美托咪定的用量減少了，提示氟比洛芬酯聯(lián)合右美托咪定可提升麻醉效果，促進患兒術(shù)后恢復(fù)。對術(shù)后凝血功能監(jiān)測結(jié)果顯示：兩組術(shù)后36 h PT、APTT、TT 較術(shù)后即刻時升高，F(xiàn)IB 降低；兩組術(shù)后即刻、術(shù)后36 h 各項凝血功能指標比較均無統(tǒng)計學(xué)意義。提示氟比洛芬酯聯(lián)合舒芬太尼不影響患者的凝血功能。馬芳等［17］研究顯示，采用氟比洛芬酯不影響老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的凝血功能，與本研究結(jié)果一致。另外本研究還對兩組不良反應(yīng)進行了監(jiān)測，結(jié)果顯示兩組不良反應(yīng)以蘇醒期躁動、劇烈咳嗽為主，研究組較輕。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為19.44%，顯著低于對照組的44.44%，表明氟比洛芬酯聯(lián)合舒芬太尼相對安全。此外，由于本研究樣本量少且受區(qū)域性的影響，研究結(jié)果可能存在一定偏倚。

綜上所述，扁桃體腺樣體切除手術(shù)前應(yīng)用氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合術(shù)中泵注舒芬太尼，可維持患兒拔管期的血流動力學(xué)平穩(wěn)，減少蘇醒期躁動，對凝血功能的影響較少，且不良反應(yīng)少，值得臨床推廣和應(yīng)用。