超聲造影肝臟影像報告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)分類聯(lián)合血清熱休克蛋白90α、異常凝血酶原鑒別肝細胞癌和肝內(nèi)膽管細胞癌

李娟，鄭佳利，路秋晨，熊敏，匡銘

作者單位：綿陽市中心醫(yī)院，a超聲醫(yī)學科，b肝膽外科，四川 綿陽 621000；

原發(fā)性肝癌是我國較為常見的惡性腫瘤，其中肝內(nèi)膽管細胞癌（ICC）簡稱膽管細胞癌，是原發(fā)性肝癌的一種，臨床較為少見，據(jù)報道，原發(fā)性肝癌中ICC 發(fā)病率僅占5%，而肝細胞癌約占95%［1］。ICC較肝細胞癌惡性程度高、早期確診率低，僅部分病人可行根治性手術(shù)切除，且病人術(shù)后生存率低［2］。因此，在ICC的診療中，將其與肝細胞癌進行鑒別是臨床重難點。超聲造影可提高微血管檢出水平，但肝細胞癌和ICC 超聲造影具有相似的增強模式，仍存在誤診風險［3］。肝臟影像報告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)（LI-RADS）分類系統(tǒng)中將一類可能為非肝細胞癌的惡性疾病歸為LI-RADS-M（簡稱LR-M），其可能是ICC 或其他肝臟部位占位性腫瘤［4］。然而，LR-M 類特征作為ICC和肝細胞癌鑒別診斷標準的性能尚未明確。因此，本研究將超聲造影LR-M 類特征和血清熱休克蛋白90α（HSP90α）、異常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）聯(lián)合用于肝細胞癌和ICC 的鑒別，旨在降低肝細胞癌和ICC的臨床誤診率。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取綿陽市中心醫(yī)院2020 年5 月至2021 年11 月確診且符合納入標準的35 例ICC 病人為ICC 組，年齡范圍23～67 歲。另選取符合納入標準的105 例肝細胞癌病人為肝細胞癌組，年齡范圍22～68 歲。另外，收集受試病人性別、膽管結(jié)石、膽吸蟲、乙肝病史、肝硬化、病灶多發(fā)、膽管擴張等臨床資料。納入標準：①均經(jīng)組織病理學檢查確診；②基本臨床資料及影像學結(jié)果完整，可回溯；③對本次研究知情同意，并簽署知情同意書；④入組前未接受手術(shù)或放化療等手段治療。排除標準：①轉(zhuǎn)移性肝癌或未確診的肝臟部位占位性病變者；②有超聲造影禁忌證的病人或造影劑過敏病人；③有血液系統(tǒng)疾病者；④有精神疾病史而不能配合完成研究或有其他類型惡性腫瘤者。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

1.2.1血清HSP90α、PIVKA-Ⅱ水平檢測 采集所有病人清晨空腹狀態(tài)靜脈血樣5 mL，靜置1 h 后離心分離血清，并于-80 ℃冰箱中保存。采用日本富士瑞必歐株式會社生產(chǎn)的LUMIPULSE G1200 全自動發(fā)光免疫分析儀及配套試劑檢測血清PIVKA-Ⅱ水平，采用ELISA試劑盒（上海恒斐生物科技有限公司）檢測血清HSP90α 水平，檢測步驟嚴格依照使用說明的方法進行。

1.2.2超聲檢查 采用德國西門子公司生產(chǎn)的Philips IU22 及ACUSON S3000 型超聲診斷儀，IU22 選C5-1探頭，S3000探頭頻率2.5～3.0 MHz，超聲時機械指數(shù)為0.07，增益為90%，病灶稍下部位選擇為焦點。造影劑為SonoVue，取注射液（0.9%氯化鈉）5 mL 加入到24.98 mg干粉中，劇烈震蕩后配成混懸液，微氣泡濃度達2×108個∕毫升，直徑平均2.5 μm，肘部淺靜脈注射造影劑，團注一次2.4 mL，注入注射液（0.9%氯化鈉）5 mL。首先對所有病人肝部進行常規(guī)二維超聲檢查，將具體病灶情況進行明確后造影，觀察肝內(nèi)病灶的增強情況，保存數(shù)據(jù)，由2位資深的超聲醫(yī)師分別做作出判斷，若結(jié)果不一致，則進行協(xié)商，最終得出結(jié)果。依據(jù)LI-RADS 分類系統(tǒng)，提取超聲造影錄像中的超聲特征：動脈期高增強、動脈期均勻增強、門脈期低增強、腫瘤供血動脈、腫瘤邊界模糊、形態(tài)不規(guī)則、動脈期環(huán)狀高增強、門脈早期消退、顯著消退。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件對本研究所有數(shù)據(jù)分析處理，計量資料服從正態(tài)分布，表示為，采用獨立樣本t檢驗比較計量資料差異；計數(shù)資料以例（%）表示，組間差異比較采用卡方檢驗；受試者操作特征（ROC）曲線分析超聲造影LR-M類特征、血清HSP90α、PIVKA-Ⅱ及三者聯(lián)合診斷鑒別ICC 的價值，采用Z檢驗比較曲線下面積（AUC）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 ICC 組和肝細胞癌組基本臨床特征比較ICC組和肝細胞癌組性別、年齡、膽管結(jié)石、膽吸蟲、乙肝病史、肝硬化、病灶多發(fā)相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與肝細胞癌組相比，ICC 組膽管擴張比例顯著較高（P＜0.05）。見表1。

表1 肝內(nèi)膽管細胞癌（ICC）組和肝細胞癌組基本臨床特征比較

2.2 ICC組和肝細胞癌組血清HSP90α、PIVKA-Ⅱ水平比較與肝細胞癌組相比，ICC 組血清HSP90α、PIVKA-Ⅱ水平顯著較高（P＜0.05）。見表2。

表2 ICC組和肝細胞癌組血清HSP90α、PIVKA-Ⅱ水平比較∕

表2 ICC組和肝細胞癌組血清HSP90α、PIVKA-Ⅱ水平比較∕

注：ICC 為肝內(nèi)膽管細胞癌，HSP90α 為熱休克蛋白90α，PIVKA-Ⅱ為異常凝血酶原。

2.3 血清HSP90α、PIVKA-Ⅱ水平診斷ICC 的價值以血清HSP90α、PIVKA-Ⅱ水平為檢驗變量，以是否為ICC 作為狀態(tài)變量進行ROC 曲線的繪制，結(jié)果顯示，HSP90α、PIVKA-Ⅱ診斷ICC 的AUC 及其95%CI分別為0.78（0.71，0.90）、0.78（0.68，0.87），截斷值（即ROC 曲線分析結(jié)果中AUC 最大時對應(yīng)的值）分別為10.15 μg∕L、610.36 mAU∕mL，特異度分別為60.0%、81.0%，靈敏度分別為88.6%、68.6%。

2.4 ICC 組和肝細胞癌組超聲造影特征比較ICC組和肝細胞癌組動脈期高增強、動脈期均勻增強、門脈期低增強、腫瘤供血動脈比例相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與肝細胞癌組相比，ICC 組腫瘤邊界模糊、形態(tài)不規(guī)則、動脈期環(huán)狀高增強、門脈早期消退、顯著消退比例顯著較高（P＜0.05）。見表3。

表3 肝內(nèi)膽管細胞癌（ICC）組和肝細胞癌組超聲造影特征比較∕例（%）

2.5 超聲造影LR-M 類特征聯(lián)合血清HSP90α、PIVKA-Ⅱ診斷ICC 的價值LR-M 類特征動脈期環(huán)狀高增強、門脈早期消退、顯著消退單獨診斷ICC的AUC 及其95%CI分別為0.72（0.61，0.83）、0.73（0.64，0.81）、0.72（0.62，0.82），特異度分別為93.3%、51.4%、78.1%，靈敏度分別為51.4%、94.3%、65.7%。多因素logistic 回歸分析LR-M 類三個特征診斷ICC 的AUC 及其95%CI為0.80（0.72，0.88），特異度為68.6%，靈敏度為91.4%。LR-M 類三個特征聯(lián)合血清HSP90α、PIVKA-Ⅱ診斷ICC 的AUC 及其95%CI為0.90（0.82，0.98），特異度為99.0%，靈敏度為80.0%。其中聯(lián)合診斷效能最佳，其AUC 大于LR-M 類三個特征及血清HSP90α、PIVKA-Ⅱ單獨診斷AUC值（Z=1.66、1.75、2.31，P＜0.05）。

3 討論

ICC 是僅次于肝細胞癌的第二大原發(fā)性肝內(nèi)上皮細胞源性惡性腫瘤，近年調(diào)查表明，ICC 發(fā)病率有升高趨勢［5］。ICC病人早期臨床癥狀不明顯，確診時往往已到晚期，造成預(yù)后較差。因此早診斷、早治療ICC成為改善其預(yù)后的關(guān)鍵［6-7］。

目前實驗室檢查中尚缺乏特異度指標，肝臟疾病診斷中首選檢查方法仍是超聲，然而既往單純多普勒超聲及二維灰階超聲檢查在診斷ICC時準確性較低，然而超聲造影可解決ICC 診斷中的各項問題［8-9］。超聲造影可對腫瘤微循環(huán)灌注情況進行細致觀察，目前許多診療中心已將其作為常規(guī)成像方式之一［10］。研究顯示，肝細胞癌和ICC 的超聲造影在增強模式中差異有統(tǒng)計學意義，ICC 在增強模式中常表現(xiàn)為動脈期邊緣增強，而肝細胞癌并不常見這一特征，此外，肝細胞癌廓清時間明顯晚于ICC［11］。本研究對所有病人進行超聲造影檢查，結(jié)果顯示，ICC 病人腫瘤邊界模糊、形態(tài)不規(guī)則、動脈期環(huán)狀高增強、門脈早期消退、顯著消退5個超聲造影特征出現(xiàn)頻率顯著高于肝細胞癌病人，與鐘曉珠［12］研究結(jié)果部分一致。其中ICC與肝細胞癌病人三個LR-M 類特征均具有差異，提示出現(xiàn)一個或多個LR-M 類特征的病灶為ICC 的風險可能較高。而部分ICC病人門脈期無顯著造影劑消退的可能原因為：此部分病人因肝硬化等原因，肝實質(zhì)血流灌注低，其病灶呈高增強。將三個LR-M 類特征進行l(wèi)ogistic 回歸分析，其診斷ICC 的AUC 為0.80，特異度為68.6%，靈敏度為91.4%，診斷效能高于三者單獨診斷。進一步評估本研究105 例肝細胞癌病人中LR-M 類特征發(fā)生率，其中51 例（48.57%）肝細胞癌病人出現(xiàn)門脈早期消退，7 例（6.67%）肝細胞癌病人出現(xiàn)動脈期環(huán)狀高增強，23 例（21.90%）肝細胞癌病人出現(xiàn)顯著消退。表明單純依靠超聲造影LR-M 類特征診斷，仍有可能將肝細胞癌歸類為ICC，或?qū)CC 歸類為肝細胞癌，同時也未能排除其他類別肝臟惡性腫瘤的可能。

肝臟腫瘤在診斷、療效評估及預(yù)后評估中常采用腫瘤標志物作為重要依據(jù)，HSP90α 是HSP90 的細胞溶質(zhì)同種型之一，靜息正常細胞不分泌HSP90α，除非被部分實體瘤生長、侵襲和轉(zhuǎn)移等環(huán)境脅迫［13-14］。丁華洋等［15］研究顯示，HSP90α 單獨診斷低濃度甲胎蛋白原發(fā)性肝癌的靈敏度和特異度均較高。而本研究中HSP90α 診斷ICC 的靈敏度可達88.6%，提示HSP90α 在ICC 和肝細胞癌的鑒別診斷中可能有較高的臨床應(yīng)用價值，ICC 病人中HSP90α 濃度高于肝細胞癌的可能原因是ICC 的惡性程度更高，在惡性條件中HSP90α 分泌和釋放量更高。PIVKA-Ⅱ又稱維生素K 缺失和拮抗劑Ⅱ誘導(dǎo)的蛋白質(zhì)，其表達一般不受慢性肝病影響，在診斷早期肝細胞癌時有一定特異度，同時在輔助診斷原發(fā)性肝癌及篩查肝細胞癌高危人群時有較高價值［16-17］。Feng 等［18］研究中，肝癌病人PIVKA-Ⅱ水平高于良性肝病病人及健康對照者，且PIVKA-Ⅱ和甲胎蛋白聯(lián)合提高了肝細胞癌的診斷效率。本研究結(jié)果顯示，ICC 病人血清中PIVKA-Ⅱ水平更高，且PIVKA-Ⅱ在鑒別診斷ICC 時有一定的價值，其特異度為81.00%。進一步說明其水平檢測可用于輔助診斷肝臟腫瘤。

既往研究表明，血清指標與影像學手段聯(lián)合可能有助于原發(fā)性肝癌的鑒別診斷［19-20］。本研究結(jié)果顯示，LR-M類三個特征聯(lián)合血清HSP90α、PIVKA-Ⅱ診斷ICC 的AUC 最高，診斷效能最佳，且特異度為99.0%，靈敏度為80.0%。提示將血清標志物與超聲造影LR-M 類特征綜合運用可更有效地提升ICC 診斷準確率，彌補了超聲造影存在的操作者依賴性等不足，且提高了診斷的特異度。盡管臨床診療實踐中診斷病理學仍是最終依據(jù)和金標準，然而其檢測中也可能存在組織取材不規(guī)范、病理標本制作操作不規(guī)范以及病理診斷主觀性較強的問題，且是一種有創(chuàng)性操作。而本研究超聲造影LR-M 類特征聯(lián)合血清HSP90α、PIVKA-Ⅱ均為無創(chuàng)性操作，且操作簡便、快捷，病人接受度較高，較易普及，用于肝細胞癌和ICC疾病的篩查和鑒別，及早區(qū)分高風險人群。

綜上所述，超聲造影LR-M 類特征聯(lián)合血清HSP90α、PIVKA-Ⅱ有助于對肝細胞癌和ICC進行鑒別診斷。然而本研究存在ICC病例相對較少的局限性，因此本研究結(jié)論需要大樣本的前瞻性研究驗證。