加減溫膽湯醫(yī)案3例

齊歡 黃濤 張兆元

【摘要】? 溫膽湯最早記載在唐·王燾《外臺秘要》 之“集驗(yàn)溫膽湯”。隨著“百病皆因痰作祟”的思想出現(xiàn)，溫膽湯的組成、計(jì)量與適應(yīng)證逐漸發(fā)生變化，其主治功效也發(fā)生微小變化，隨證加減用法則多。后世醫(yī)家在臨床應(yīng)用中將其用于不寐、顫證、痤瘡等病癥的治療?，F(xiàn)舉例加減溫膽湯醫(yī)案3例，以供臨床參考。

【關(guān)鍵詞】? 溫膽湯；不寐；顫證

中圖分類號? R249? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2023）11--03

溫膽湯是《外臺秘要》[1]中治療傷寒少陽病證的經(jīng)典驗(yàn)方，由半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮、甘草、茯苓等藥物組成，有理氣化痰、和胃利膽之效。筆者在跟師過程中，觀察到導(dǎo)師擅用經(jīng)方治療各種疾病，現(xiàn)列舉應(yīng)用溫膽湯治驗(yàn)三則，以拓寬辨證應(yīng)用思路。

1? 腎性蛋白尿

患者，男，45歲，2021年3月9日初診。主訴：雙下肢水腫2周?，F(xiàn)病史：患者“慢性腎小球腎炎”病史2年余，現(xiàn)復(fù)查尿常規(guī)2+，腰酸，雙下肢水腫。既往史：高血壓病史5年，否認(rèn)藥敏史。查體：血壓150/80mmHg，心率72次/min，律齊?？淘\：雙下肢水腫，泡沫尿，情緒不佳時(shí)加重。腰酸，大便稀，舌淡暗，舌邊紅，苔薄黃，脈沉弦。診斷：尿濁（肝郁氣滯，腎氣不固證）。病機(jī)：肝郁氣滯，樞機(jī)不利。治法：疏肝理氣，固腎止脫。處方：生柴胡25g、黃芩12g、酒大黃6g、陳皮10g、茯苓10g、炒枳殼10g、赤芍10g、清半夏12g、生姜10g、大棗10g、補(bǔ)骨脂10g、益智仁10g，7劑，水煎服，日1劑。后續(xù)患者復(fù)診，在前方基礎(chǔ)上增減藥物，口服3個(gè)月后24小時(shí)尿蛋白定量明顯減少。

按語：蛋白質(zhì)屬于人體的“精微物質(zhì)”，人體之精來源于父母，化生于水谷，經(jīng)脾胃轉(zhuǎn)輸心肺，通絡(luò)全身 [2]。精微的正常輸布有賴于氣機(jī)正常的升降出入，若脾氣不升，胃氣不降，下焦不能封藏，則見尿濁。飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，《素問·六節(jié)藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”，由此可見人體精微物質(zhì)離不開脾之升清、腎之閉藏的生理功能。現(xiàn)認(rèn)為脾腎功能虧虛是蛋白尿產(chǎn)生的根本病機(jī)，但肝膽失疏亦是本病的重要病機(jī)，肝氣上升，膽氣下降，心腎水火才能正常交通，腎的機(jī)能才能正常運(yùn)行。腎性蛋白尿是因腎氣封藏不固，樞機(jī)不利，身體精微物質(zhì)漏出而發(fā)生。方用溫膽湯加減，其中柴胡苦平，入肝膽經(jīng)，透泄少陽之邪，疏氣機(jī)郁滯；黃芩苦寒，清少陽半里之熱，柴胡升散，黃芩降濁，一升一降，和解少陽，暢通氣機(jī)；清半夏、陳皮、炒枳殼寬胸理氣；生姜、大棗扶助正氣；茯苓健脾化濕；久病入絡(luò)，血為氣之母，赤芍活血以行氣；補(bǔ)骨脂、益智仁補(bǔ)腎固脫，共奏疏肝理氣固脫之功。丁世勇等[3]通過研究發(fā)現(xiàn)小柴胡湯可以通過調(diào)節(jié)慢性腎小球腎炎少陽病患者機(jī)體免疫紊亂而改善炎癥，證明和解少陽理論可以用于治療慢性腎小球腎炎炎癥，起到減輕蛋白尿的作用。王新芳[4]發(fā)現(xiàn)小柴胡湯可以改善慢性腎小球腎炎患者免疫紊亂的情況，減少蛋白尿，從而改善腎功能，提高臨床療效。

2? 不寐

患者，男，43歲。2020年11月20日初診。主訴：失眠5年，加重1月余?，F(xiàn)病史：患者5年前因情志不暢出現(xiàn)失眠，1月前開始入睡困難，2小時(shí)后方可進(jìn)入睡眠狀態(tài)，多夢。既往中西醫(yī)結(jié)合治療效果不佳。查體：血壓146/75mmHg，心率72次/min，律齊。刻診：入睡困難，多夢。情緒激動后胃脹，咽中如有異物感，伴焦慮狀態(tài)，大便干。舌紅暗，苔薄白，左脈弦右尺弱。診斷：不寐（痰擾心神證）。病機(jī)：陽盛陰衰，陰陽失交。治法：化痰定悸，寧心安神，調(diào)整陰陽。處方：清半夏30g、陳皮20g、茯苓50g、甘草10g、竹茹30g、枳殼10g、大棗10g、威靈仙20g、連翹10g、丹參30g、生龍骨30g、生牡蠣30g、浮小麥100g，7劑，水煎服，日1劑。11月27日復(fù)診：入睡困難有所緩解，現(xiàn)1小時(shí)后可進(jìn)入睡眠狀態(tài)，舌紅少苔，雙脈弦，前方繼服7劑。12月4日復(fù)診：入睡時(shí)間進(jìn)一步縮短，偶胸悶氣短，舌淡暗苔薄黃，脈左略數(shù)右弦澀。前方加當(dāng)歸10g、赤芍10g、川芎10g、生地10g、桃仁10g、紅花10g，守上方14劑，繼服2周。此后繼用原方加減服藥半年，諸癥好轉(zhuǎn)。

按語：不寐以超過3個(gè)月的經(jīng)常性不能獲得正常睡眠為特征[5]，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間少，睡眠深度不足，輕者入睡困難，需5～30分鐘才能入睡；時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能睡，甚至徹夜不寐?！秲?nèi)經(jīng)》稱之“目不瞑”，認(rèn)為是邪氣客于臟腑，衛(wèi)氣行于脈外，陽不能入陰所致?！端貑枴つ嬲{(diào)論》記載“胃不和則臥不安”，《靈樞·邪客》載：“夫邪氣之客人也，或令人目不瞑、不臥出者，何氣使然？……故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉。”，說明呼吸節(jié)律的維持對睡眠較為重要?！峨s癥會心錄》言：“人之形骸，魄也，形骸而能運(yùn)動，亦魄也。”人沉睡但知冷暖，能覺醒，均由肺魄所主，肺魄之為病，睡眠淺薄，易驚多醒?！恶T氏錦囊秘錄》曰：“更有肺金魄弱，肝魂無制，寐中而覺神魂飛揚(yáng)者”，肺魄弱而無所藏，以致神魂外越，夜不成寐?！督饏T要略》云：“虛勞虛煩，不得眠，酸棗仁湯主之”?！毒霸廊珪げ幻隆分校骸皠诰胨紤]太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠”。本病病位在心，勞逸失調(diào)，心神失養(yǎng)，心腎不交，心陽不能下降在腎，腎陰不能上承到心，則陰陽失調(diào)[6]。患者情志不舒，肝木火旺，母病及子，陰虛不納陽，陽盛不入陰，致不寐；痰火擾心，心氣運(yùn)行受阻，故覺心中悸動，氣不上承，故氣短；心為五臟六腑之主，主神志，肝藏血，二者不協(xié)調(diào)可導(dǎo)致焦慮狀態(tài)；痰火旺盛，故大便干；肝主疏泄，肝氣郁滯乘脾則胃脹[7]。主用溫膽湯利膽和胃、補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)整陰陽。方中清半夏、陳皮、茯苓理氣化痰，健脾和胃；竹茹、枳殼相須為用，破氣祛痰熱；威靈仙、連翹化痰散結(jié)，以消無形之痰；生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神，定悸；浮小麥[5]養(yǎng)心陰，益心氣，退虛熱，共奏補(bǔ)養(yǎng)心神，調(diào)整陰陽之效。二診時(shí)，患者入睡困難有緩解，繼守上方。三診患者舌暗脈澀，為瘀血征象，久病入絡(luò)，血瘀于舌脈，故加桃紅四物湯活血化瘀，養(yǎng)血益氣安神。此方以化痰定悸為主，兼以安神，氣血通暢，各行其司，則各臟腑得以滋養(yǎng)，心神安穩(wěn)，諸癥悉除。3個(gè)月后隨診，患者訴癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，期間偶情緒煩躁，囑患者調(diào)情緒、律作息。

3? 顫證

患者，男，70歲。2021年3月19日初診。主訴：左上肢振搖2周?，F(xiàn)病史：患者近日無明顯誘因出現(xiàn)左上肢振搖，顫抖不能自制，頭暈?zāi)垦?，口黏，偶伴左手指關(guān)節(jié)痛，脅肋部悶脹感，眼干。查體：血壓146/85mmHg，心率73次/min，律齊?？淘\：左上肢振搖，頭暈?zāi)垦?，口黏，偶左手指關(guān)節(jié)痛，脅肋部悶脹感，眼干，大便時(shí)干時(shí)稀，舌胖大，有齒痕，舌淡苔白膩，左脈沉右滑。體格檢查：神清語利，心肺查體陰性，腹軟無壓痛反跳痛，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。既往高血壓病史。診斷：顫證（痰濕阻滯證）。病機(jī)：少陽樞機(jī)不利，氣機(jī)運(yùn)行失常，肝風(fēng)內(nèi)動，發(fā)于肢體，筋脈失養(yǎng)，振搖不定。治以和解少陽，化濕除痰，平肝熄風(fēng)通絡(luò)。處方：陳皮10g、柴胡25g、黃芩10g、茯苓12g、黨參10g、清半夏12g、竹茹30g、甘草10g、生姜10g、大棗10g、威靈仙10g、連翹10g、丹參10g、石菖蒲15g、郁金15g、白芍15g、桂枝15g，7劑，水煎服，日1劑。3月26日復(fù)診：左上肢搖動時(shí)間、幅度較前減輕，上方加：仙鶴草60g，繼服1周，后繼用原方加減服藥3月余，左上肢振搖好轉(zhuǎn)，少有復(fù)發(fā)。

按語：顫證病名首見于明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩》?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中雖無“顫證”病名，但相關(guān)描述多，如《素問·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”“諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火”；《扁鵲心書》載有“手顫病”，并提出“手足顫搖不能持物者，乃真元虛損”的病機(jī)；明代·樓英《醫(yī)學(xué)綱目·顫振》：“顫，搖也；振，動也。風(fēng)火相乘，動搖之象?！饼徸澡霸凇都矣昧挤健分姓撌黾斌@風(fēng)時(shí)曰：“凡急驚有八候，不可不知，搐搦掣顫反引竄視是也”。顫證是指頭部或肢體搖動、顫抖為主要臨床表現(xiàn)的一種病證[8]，輕者表現(xiàn)為頭搖動或手足微顫，重者可見頭部振搖，肢體顫動不止，甚則肢節(jié)拘急，失去生活自理能力。病因責(zé)于年老體虛、情志不調(diào)、飲食不節(jié)和勞逸失當(dāng)?；静C(jī)：為肝風(fēng)內(nèi)動，筋脈失養(yǎng)。病位：顫證病在筋脈，與肝、腎、脾等臟關(guān)系密切。明代武之望 《濟(jì)陽綱目·論顫振》中引用薛凱之語，其云：“薛氏曰：肺金克肝木，用瀉白散?！辈⑶姨岢鋈颡?dú)活散可以治療因驚恐相乘，肝膽受邪，上氣不能內(nèi)守正位，導(dǎo)致頭搖，手足顫掉，漸成目昏的顫證。亦有醫(yī)家指出，顫證多見于老年人，蓋因老年人氣血兩虛，其發(fā)病多緩慢，病程多持久，故而治療效果不明顯，如：清代楊乘六《醫(yī)宗己任編·顫振》引用高鼓峰語：“大抵氣血俱虛，不能榮養(yǎng)筋骨，故為之振搖，而不能主持也?！睆?qiáng)調(diào)氣血虧虛是顫證的重要原因，并應(yīng)用補(bǔ)益氣血法治療此證，其曰：“須大補(bǔ)氣血，人參養(yǎng)榮湯用之”。患者年事已高，氣血虧虛，不能榮養(yǎng)筋脈，故頭目眩暈，眼干；痰阻血脈，肝陽上亢，化風(fēng)，行于肢體，發(fā)為顫證。經(jīng)脈阻滯、絡(luò)脈不通，故左手指關(guān)節(jié)痛，致脅肋部悶脹感；肝郁乘脾，則大便時(shí)干時(shí)稀。方中陳皮、半夏、竹茹化痰理氣；柴胡、黃芩和解少陽，樞利氣機(jī)。茯苓、黨參益氣，白芍、甘草酸甘化陰，養(yǎng)筋柔脈；桂枝、威靈仙、連翹通絡(luò)；丹參、石菖蒲和郁金散肝郁，消內(nèi)風(fēng)；生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)。諸藥合用“使氣血得充，髓海得養(yǎng)，筋得濡潤”。

4? 小結(jié)

溫膽湯出自于《三因極一病證方論》，功于清熱化痰。臨床中通過對溫膽湯加減，對腎性蛋白尿、不寐病和顫證等疾病的治療取得了良好的臨床療效，值得進(jìn)一步研究及應(yīng)用。

5? 參考文獻(xiàn)

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[8] 王永炎.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999： 626-627．

[2023-02-24收稿]